UNIDADE II

FISIOTERAPIA EM
TERAPIA INTENSIVA
Profa. Ma. Telma Di Pietro
 Desmame do ventilador mecânico

 É um processo de transição entre a ventilação artificial e a espontânea em pacientes que

perduram na ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas.

 Processo gradual, ocupa 40% do tempo de VMI

 Problemas relacionados a VMI x desmame precoce

Definições em desmame

 Desmame simples: o paciente é aprovado no primeiro teste de respiração espontânea

(TRE) e é extubado com sucesso.
 Desmame difícil: há falha no primeiro TRE e necessita de até três tentativas de TRE em
um período de até 7 dias.
 Desmame prolongado: há falha em pelo menos três tentativas de TRE ou necessita de
mais de 7 dias para passar no TRE.
 Ventilação mecânica prolongada: é a necessidade do suporte ventilatório invasivo por
um tempo maior que 21 dias por mais de 6 horas por dia.
Definições em desmame

 Sucesso de desmame: quando o paciente é aprovado no TRE e pode dar continuidade

com a extubação.
 Falha de desmame: quando o paciente é reprovado no TRE.
 Extubação: procedimento onde é retirado da via aérea do paciente o tubo endotraqueal.
 Sucesso de extubação: quando o paciente consegue permanecer em ventilação
espontânea nas primeiras 48 horas.
 Falha de extubação: quando há a necessidade de retorno ao suporte ventilatório
invasivo nas primeiras 48h pós extubação.
 Critérios clínicos para o desmame

 Causa que levou o paciente a necessitar de suporte ventilatório invasivo resolvida ou

controlada;
 PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 92% com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 10 cmH2O;
 pH ≥ 7,30;
 Estabilidade hemodinâmica nas últimas 24 horas
 Paciente capaz de permanecer em modo ventilatório espontâneo;
 Nível de consciência adequado (paciente deve estar calmo, alerta e colaborativo);
 Critérios clínicos para o desmame

 Hemoglobina ≥ 8 a 10 mg/dL;
 Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas;
 Temperatura corporal ≤ 38 a 38,5º C (ausência de febre);
 Ausência de procedimento cirúrgico programado para as próximas 24 horas.
 Teste de respiração espontânea (TRE)

 Modalidades Convencionais:
- Pressão de suporte
 Pressão de suporte: 5 a 8 cmH2O;
 PEEP: ≤10 cmH2O;
 FiO2: ≤40%;
 Duração: 30 a 120 minutos
- Tubo T: vantagens e desvantagens
- CPAP

Fonte: livro texto

 Teste de respiração espontânea (TRE)

 PAV (ventilação assistida proporcional): modalidade em que a pressão inspiratória é titulada

a cada ciclo respiratório pelo ventilador, proporcionalmente ao fluxo inspiratório (esforço)

 NAVA (assistência ventilatória ajustada neurologicamente): uma sonda com eletrodos distais
muito sensíveis é introduzida através da cavidade oral ou nasal até o esôfago e posicionado
em sua porção distal, captando os sinais de estímulos neurais do diafragma

Fonte: livro texto

 Índices preditivos de desmame

 PImáx
 Capacidade vital Índices Valores limites
 P0,1
Pressão inspiratória máxima
 IRRS (PImáx) -20 a -30 cmH2O
Capacidade Vital > 10 a 15ml/kg
Pressão de oclusão da via
aérea < 0,4
Índice de respiração rápida e < 105
superficial respirações/minuto

Mobilidade > 1cm

Ultrassonografia Fração de
diafragmática espessamento > 30%

Fonte: livro texto

 Interatividade

Um paciente está em processo de desmame no TRE, consciente, estável hemodinamicamente

e com seguintes índices: volume corrente: 200 ml e frequência respiratória: 30 rpm. Calcule o
IRRS e proponha uma conduta fisioterapêutica.
 Resposta

Um paciente está em processo de desmame no TRE, consciente, estável hemodinamicamente

e com seguintes índices: volume corrente: 200 ml e frequência respiratória: 30 rpm. Calcule o
IRRS e proponha uma conduta fisioterapêutica.
Regredir o processo, pois o IRRS (f/Vt = 30/0,2) resultante é 150, inadequado para o processo
de retirada da cânula.
 Procedimentos de desmame e extubação

 Importância do protocolo de desmame

 Nível ótimo de sedoanalgesia
 Identificação de pacientes elegíveis para o TRE – parâmetros clínicos
 Realização do TRE e monitorização
Monitorização do paciente em TRE

 Troca gasosa adequada :SpO2 ≥ 90% com FiO2≤ 40%; ausência de hipercapnia com
repercussão no pH
 Estabilidade hemodinâmica: frequência cardíaca ≤ 120-140 bpm ou aumento maior que
20% da frequência basal; pressão arterial sistólica < 180 mmHg e > 90 mmHg.
 Conforto respiratório: ausência de uso de musculatura acessória; frequência respiratória
≤ 35 rpm
 Nível de consciência adequado: manutenção da atenção e ausência de agitação
psicomotora ou rebaixamento do nível de consciência, Escala de coma de Glasgow > 8.
Sinais de falha no TRE

Fonte: livro texto

 Principais causas de falha no TRE

 Causas respiratórias: alterações de complacência e resistência

 Cardíacas
 Neuromusculares
 Neuropsicológicas: ansiedade e depressão
 Renais
 Nutricionais
 Sucesso no TRE

- Fatores que indicam proteção das vias aéreas:

 Nível de consciência
 Tosse eficaz: Pico de fluxo expiratório > 60 lpm
 Teste do cartão branco (cartão a 1 ou 2 cm da entrada da cânula)
 Teste de permeabilidade da via aérea
 Teste de permeabilidade de vias aéraes

 Indicações
 Realização do teste
1. Ajuste a ventilação para a modalidade assisto-controlada a volume com volume corrente 6 ml/Kg
2. Ainda com o balonete insuflado, observe se o volume corrente inspirado e expirado são semelhantes
3. Desinsufle o balonete
4. Observe o volume corrente expirado durante 6 ciclos respiratórios
5. Se o volume corrente expirado for 24 % menor que o volume corrente inspirado, considera-se sucesso no teste

Fonte: livro texto

 Procedimentos de extubação

1. Separar o material
2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal elevado (acima de 30°)
3. Realize a aspiração
4. Corte ou descole a fixação
5. Desinsufle o cuff
6. Solicite uma inspiração profunda
7. Retire a cânula orotraqueal – é comum o paciente tossir em seguida.
8. Solicite uma tosse espontânea e instale a oxigenioterapia
9. Orientação e monitorização
 Desmame difícil ou prolongado

 Multifatorial
 Demanda ventilatória aumentada
 Disfunção diafragmática/fraqueza muscular respiratória
 Isquemia miocárdica/disfunção cardíaca
 Manutenção do quadro infeccioso
 Agitação/delirium
 Desnutrição
 Desmame da traqueostomia

 Retirada do suporte ventilatório – avaliação diária

 Parâmetros clínicos
 TRE em nebulização (30 a 120 minutos)
 Monitorização da troca gasosa, hemodinâmica e conforto do paciente
 Se houver fraqueza (PImáx < 60 % do previsto): treinamento muscular
- Dispositivo de carga linear pressórica (30 a 60% PImáx)
- FES

Fonte: livro texto

 Decanulação

 Independência da VM por 24 horas

 Desinsuflação do cuff (24 horas)→ troca da plástica para metálica → retirada total
Fatores preditores de sucesso na decanulação

Quantitativos  Tosse efetiva – PEmax ≥ 40 cmH20 e PFT > 160

L/min
 Oclusão da traqueostomia > 24 h

 Nível de consciência - alerta

 Deglutição adequada
 Secreção pulmonar fluída
Semi-  PaCO2 < 60 mmHg
quantitativos  Estenose traqueal < 50% (avaliada pela
broncoscopia)
 Idade < 70 anos
 Ausência de comorbidades
Fonte: livro texto
 Mobilização precoce

 Fraqueza muscular
 Estabilidade clínica
 Avaliação da força muscular: preensão palmar e MRC

Fonte: livro texto

 Mobilização precoce

 Mobilização passiva e alongamento no leito

 Exercícios ativos e ativo-assistidos
 Treino de mudanças posturais no leito
 Sedestação beira-leito e poltrona
 Treino de ortostatismo e deambulação
 Cicloergômetro (passivo ou ativo)
 Estimulação elétrica funcional

Fonte: livro texto

 Interatividade

• Um paciente traqueostomizado está em nebulização há uma hora e apresenta: desconforto

respiratório e instabilidade hemodinâmica. Medida a PImáx: -15 cmH2O e retorno ao
ventilador mecânico. O que este quadro sugere e como agir?
 Resposta

Um paciente traqueostomizado está em nebulização há uma hora e apresenta: desconforto

respiratório e instabilidade hemodinâmica. Medida a PImáx: -15 cmH2O e readaptado ao
ventilador mecânico. O que este quadro sugere e como agir?
Sugere que há uma fraqueza muscular ventilatória e há necessidade de treinamento muscular
respiratório, 2x/dia, com carga 30 a 60% da PImáx, em séries de repetições e alternar com
períodos de nebulização.
 Ventilação mecânica não invasiva (VNI)

 Consiste no emprego de um suporte ventilatório, com pressão positiva, sem ser necessária a
utilização de métodos invasivos.
 Tratamento de pacientes com insuficiência respiratória
 Vantagens e desvantagens

Fonte: [Link]
interior-usam-tecnologia-para-tratamento-de-covid-19
 Indicações da VNI

 Taquipneia - quando o paciente apresenta uma frequência respiratória aumentada;

 Dispneia - sensação de “falta de ar”; aumento do trabalho da musculatura respiratória.
 Retenção de CO2 – quando há aumento dos valores de CO2 no organismo – acidose
respiratória
 Hipoxemia – quando há diminuição dos valores de oxigênio no organismo;
Contraindicações da VNI

Fonte: livro texto

 Modalidades de VNI

 Aparelhos específicos e adaptados Parâmetro Ventilador convencional Ventilador específico para VNI

A ventilação é prejudicada na Desenvolvido para tolerar uma

Tolerância ao vazamento presença de vazamentos certa porcentagem de vazamento
aéreo aéreos. aéreo.
Devido ao sistema não Boa sincronia se ajustado
Sincronia paciente- comportar vazamentos, pode corretamente.
ventilador haver assincronia paciente-
ventilador.
Valor Possui um valor mais elevado Valor menor do que o ventilador
no mercado. convencional
Modos ventilatórios Apresenta maior variedade de Possui restrição de alguns modos
modos ventilatórios ventilatórios.
disponíveis.
Alarmes Maiores ajustes de alarmes. Alarmes limitados

Possui este recurso ajustável Não possui este ajuste, a

Ajuste de FiO2 entre 21% a 100% de FiO2. oxigenioterapia deve ser um
recurso externo ao aparelho.

Interface para circuito duplo. Permite o a utilização de

Interface máscaras com orifício para
exalação ou válvula expiratória
integrada.

Fonte: livro texto

Tipos de ventiladores

Fonte:
[Link]
santa-helena-adquiriu-equipamentos-de-respiracao-nao-
invasiva-vni/
 Aparelhos específicos: CPAP

 Pressão positiva contínua nas vias aéreas

 Fluxo contínuo e um nível de pressão: PEEP
 Efeitos da PEEP, mas não aumenta o volume minuto
 Apneia obstrutiva do sono

Fonte: própria
 Aparelhos específicos: binível (BIPAP)

 Dois níveis de pressão: IPAP e EPAP

 IPAP BiPAP
Função Modo Frequência Pressão Indicação
 EPAP
Respiratória
 Variação: Vt Pacientes capazes
 Tipos de função S Espontâneo Não Dois de normoventilar.
níveis
Pacientes que
S/T Espontâneo Sim Dois possuam
Temporizado níveis frequência
respiratória porém
hipoventilem.
Pacientes
T Temporizado Sim Dois traqueostomizados
níveis que utilizam para
suporte de vida.

Fonte: livro texto

BIPAP

Fonte: livro texto

Fonte:[Link]
philips-respironics-bipap-vision-
repair/
 Principais diferenças entre CPAP e BIPAP

 Indicação
 Níveis de pressão
 Ação
 Interatividade

• Paciente 70 anos, 60kg, deu entrada no Pronto-socorro trazido por familiares, com esforço
respiratório e uso de musculatura acessória. Havia história prévia de gripe há 1 semana,
evoluindo com tosse produtiva e prostração nas últimas 48 horas. O exame físico
demonstrou: PA: 130 x 80 mmHg, FC:124 bpm, f: 32 rpm, SpO2: 85% em ar ambiente, febril.
A radiografia de tórax em incidência anteroposterior (AP) mostrava opacidades alveolares
bilaterais, e a gasometria arterial em oxigenioterapia de 6L/min: pH 7,30, PaCO2: 55mmHg,
PaO2 :54mmHg, HCO3: 22, BE: 0, SaO2: 85% Justifique uma conduta fisioterapêutica.
 Resposta

• Aliada ao tratamento médico, a conduta fisioterapêutica deve estar baseada na tentativa de

tratar a insuficiência respiratória e evitar a intubação e para isso:
- posicionamento elevado no leito
- Aspiração das vias aéreas
- VNI com dois níveis de pressão (binível) para aumentar a ventilação, diminuir a acidose
respiratória. Diminuir o desconforto respiratório e melhorar a hipoxemia.
 Adaptação da ventilação não invasiva
 Tipos de máscara:
- Nasal
- Facial
- Facial total
- Capacete
 Máscara nasal e facial
 Vantagens e desvantagens

Fonte: livro texto

 Máscara facial total e capacete

 Vantagens e desvantagens

Fonte: livro texto

 Pronga nasal

 Ambiente domiciliar

Fonte: livro texto

 Cuidados com a pele

 Lesão por pressão a necrose de pele

 Locais de maior lesão
 Consequências:
- Desconforto
- Infecção
- Aumento dos gastos
- Interrupção da VNI
 Estratégias

Fonte: livro texto

 Uso da VNI em condições específicas

 DPOC: desconforto respiratório e acidose

- Diminui a necessidade de IOT e mortalidade
 Asma
- Utilizar associado a terapia médica
 Edema agudo de pulmão cardiogênico
 Pós-operatório

Fonte: livro texto

 Aplicação prática

 Indicações e contraindicações
 Tempo de aplicação
 Sinais de ausência de resposta
 Na dúvida solicitar a intubação do paciente
ATÉ A PRÓXIMA!