HIV CAPÍTULO

Quando uma pessoa se infecta com o HIV, caso o

ASPECTOS/GERAIS tratamento não seja iniciado, a doença segue seu
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana curso e o paciente pode encontrar-se em uma destas
(HIV) é responsável por causar a síndrome da três fases:
1. Infecção aguda ou fase sintomática
imunodeficiência adquirida (SIDA ou AIDS ). É uma
inicial
doença que leva a uma redução dos linfócitos T CD4+,
ou síndrome retroviral aguda (SRA).
também chamados de linfócitos T auxiliares ou T
É uma doença mono-like (semelhante à
helper. Eles exercem um papel central na imunidade
mononucleose) autolimitada. A carga viral é elevada e
adaptativa.
os níveis de linfócitos decrescem.
A infecção pelo HIV, com a consequente redução
2. Fase de latência clínica.
dessas células, leva o paciente a uma
Essa é a fase de controle parcial da infecção com
imunossupressão com risco aumentado de diversas
queda da carga viral (CV) e aumento dos LT-CD4+.
infecções. Por esse motivo, o acompanhamento dos
Com o passar dos anos, os linfócitos voltam a cair.
pacientes é feito a partir da contagem dos linfócitos T-
3. Síndrome da imunodeficiência
CD4+ (valor normal de 500 a 1.400 células/mm3) e a adquirida
carga viral (CV). (AIDS).
A transmissão do HIV ocorre, principalmente, por Nessa fase, a carga viral volta a subir e os LT-CD4+
meio de relação sexual desprotegida. Outras formas caem bastante. O que define se o paciente está nessa
de contágio ocorrem por meio de exposição a sangue fase é a presença de linfócitos T CD4 < 200
contaminado ou transmissão perinatal. células/mm3 ou a presença de alguma doença
Alguns fatores de risco associados a uma maior definidora de AIDS, como pneumonia por
transmissão do HIV são: Pneumocystis jirovecii, candidíase esofágica ou
• Carga viral elevada. de traqueia, brônquios ou pulmões, tuberculose
• Comportamento sexual (o tipo de exposição sexual, pulmonar e extrapulmonar, sarcoma de Kaposi,
quantidade de parceiros e uso ou não de neurotoxoplasmose, linfoma não Hodgkin de
preservativos).
células B ou primário do sistema nervoso central e
Como podemos ver na tabela abaixo, o sexo anal
carcinoma cervical invasivo.
receptivo é o que mais tem risco de transmissão:
• Presença de outras infecções sexualmente Neste gráfico, você consegue visualizar a evolução
transmissíveis (por exemplo, a presença de úlcera da carga viral e a contagem de linfócitos T-CD4+ ao
genital aumenta em cerca de 4 vezes a chance de longo de cada uma das fases da infecção:
infecção). Isso já caiu em prova! Gráfico: Evolução da carga viral e contagem de linfócitos T CD4+
ao longo da evolução natural do HIV.
Para a transmissão ocorrer, um material
biológico que pode transmitir o HIV (veja a tabela
abaixo) deve entrar em contato com uma mucosa
ou com a pele não íntegra ou de forma
percutânea.

A epidemiologia do HIV ainda não foi cobrada no

Revalida, por isso serei bem breve. A respeito desse
tópico, é importante você saber o seguinte:

Perceba uma coisa interessante: existe manifestações

decorrentes da infecção pelo próprio vírus HIV,
observadas, principalmente, na fase inicial da doença,
como a SRA, e, à medida que a doença evolui, o
quadro clínico da fase mais tardia da doença (fase
HISTÓRIA NATURAL DA aids) passa a ser característico das doenças
DOENÇA E QUADRO oportunistas que o paciente apresentar.

CLÍNICO
DIAGNÓSTICO detectam a formação da ligação antígeno-anticorpo.
No caso do HIV, o teste pode fazer a busca tanto de
LABORATORIAL anticorpos na amostra quanto de antígenos e, se
houver ligação entre eles, dizemos que o teste é
Agora, que você já sabe a evolução natural da
reagente. Um exemplo desse teste é o ELISA (do inglês
infecção pelo HIV e qual é a clínica que o paciente
enzyme-linked immunosorbent assay), que
pode apresentar, vamos discutir como fazer esse
usa uma
diagnóstico.
enzima que muda a cor da solução do teste, caso haja
Já começo com uma pergunta: se a doença demora
a ligação antígeno-anticorpo.
para demonstrar sinais de imunossupressão e nem
Esses imunoensaios foram se aperfeiçoando ao
todo paciente com a infecção aguda manifesta
longo do tempo e através de gerações. Atualmente,
sintomas, como podemos, de forma precoce,
usamos os imunoensaios de 3ª e 4ª gerações, pois
diagnosticar a infecção pelo HIV? Simples, devemos
são mais sensíveis e específicos. Os testes de 1ª e 2ª
oferecer (não podemos coagir!) a testagem para o HIV
gerações detectavam apenas anticorpos da classe IgG.
e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) a
todas as pessoas com vida sexual O teste de 3ª geração passou a detectar o IgM e o
ativa quando comparecerem em teste
consultas de rotina, independentemente da de 4ª geração, além de detectar anticorpos, detecta,
presença de sintomas. simultaneamente, o antígeno p24 (aquele que fica
Além disso, todo paciente com diagnóstico de no núcleo do vírus, lembra?), reduzindo a janela
tuberculose deve ser testado para HIV; afinal, ela é a imunológica para, em média, 15 dias. Esses testes
principal causa de óbito em pessoas vivendo com HIV/ demoram cerca de 4 horas para serem realizados.
AIDS e o diagnóstico precoce tem um impacto positivo
WESTERN/BLOT
na evolução das duas doenças. INDO MAIS

FUNDO!
Uma vez indicada a investigação da infecção pelo Esse teste é bastante usado para confirmar o
HIV, o diagnóstico é bem simples. Como essa doença diagnóstico da infecção pelo HIV, já que é mais
traz um impacto grande na vida do paciente, devemos específico que os testes prévios. Ele detecta a
minimizar erros, pois resultados falso- presença de anticorpos produzidos contra diferentes
positivos podem acontecer na presença de antígenos do vírus.
alguma doença autoimune ou na gestação. Como Ele funciona da seguinte forma: imagine uma
fazemos para reduzir o risco desses resultados falso- membrana que está impregnada de proteínas do HIV
reagentes? Pedindo sempre dois testes que foram separadas por eletroforese. A amostra de
consecutivos. soro ou plasma do paciente é incubada nessa
Existem vários tipos de testes e vou explicar um membrana e lá, se houver algum anticorpo contra
pouco sobre cada um deles para que você os entenda. alguma das proteínas do HIV, ocorrerá a ligação
antígeno-anticorpo.
TESTES/RÁPIDOS
Essa ligação é detectada por anticorpos secundários,
Os testes rápidos (TR) são testes simples, que, de
o que resulta na formação de “bandas” nos locais em
forma visual, demonstram a ligação do antígeno (que
que os antígenos estão. Dessa forma, conseguimos
fica “grudado” na placa) com o anticorpo (que pode
saber exatamente contra que antígenos os pacientes
estar presente na amostra). Esses exames fornecem o
apresentam anticorpos
resultado em até 30 minutos. Podem ser realizados
fora do ambiente laboratorial, com amostra de TESTE/MOLECULAR
sangue obtida por punção digital ou fluido oral. Esses Também chamado de carga viral, esse exame é o
testes ajudaram bastante a ampliar o diagnóstico da que detecta a infecção pelo HIV de
infecção pelo HIV, por causa da facilidade de forma mais precoce. Ele identifica o RNA do
obtenção da amostra. Eles possuem uma janela vírus, que é o primeiro marcador a aparecer.
imunológica que pode variar de 1 a 3 meses, portanto É um teste útil para ser usado quando não é possível a
não são muito sensíveis para detecção de infecção detecção de anticorpos, como no caso do diagnóstico
aguda. da infecção pelo HIV em crianças menores de 18
meses (os anticorpos da mãe são adquiridos pelas
IMUNOENSAIOS
crianças e podem falsear o resultado).
Os imunoensaios são testes que também
 IMUNE (IRIS)
A SIRS é uma condição que pode ocorrer após
o início do tratamento da infecção pelo HIV. Alguns
pacientes podem apresentar uma piora clínica após o
início da TARV, o que pode decorrer de infecções que
estavam mascaradas e, com o retorno da imunidade,
manifestam-se. Reações inflamatórias passam a
ocorrer onde havia infecção e o paciente pode
adoecer
DIAGNÓSTICO
por conta disso. A SIRS é uma condição autolimitada
na maioria das vezes, porém, caso o paciente tenha
alguma infecção subclínica no sistema nervoso
central,
pode falecer ou ter sequelas graves.

Alguns patógenos que podem causar SIRS

são, por exemplo, Mycobacterium tuberculosis,
MAC (Mycobacterium avium complex),
Cryptococcus
neoformans e citomegalovírus.
TRATAMENTO Pacientes com linfócitos T-CD4+ muito baixos no
Uma vez que a infecção pelo HIV foi confirmada, início da TARV ou com uma carga viral muito alta têm
está indicado o tratamento! Ele independe da um risco maior de desenvolverem SIRS. Os sintomas
contagem de linfócitos T-CD4+ e da tendem a apresentar-se dentro de uma semana a
carga viral. O esquema atual preconizado pelo alguns meses após início da TARV.
Ministério da Saúde contém três drogas e é o
seguinte:
Em algumas doenças oportunistas, devemos
iniciar a TARV após o início do tratamento de cada
uma
delas. Isso ocorre exatamente para evitarmos uma
reconstituição imune. As doenças mais graves, para
as quais devemos aguardar mais tempo para iniciar a
Nesse esquema, o paciente toma 2 comprimidos TARV, são a neurotuberculose e a neurocriptococose,
por dia, já que o TDF e o 3TC são coformulados em um afinal uma reconstituição imune causada por elas
comprimido único e o DTG em outro comprimido. pode
Existem diversas classes de antirretrovirais ser muito grave e o paciente pode evoluir para o
além desses que fazem parte do esquema inicial de óbito.
tratamento. Nesta tabela abaixo, anotei somente os Para facilitar seu aprendizado, veja a tabela abaixo
pontos mais importantes a respeito deles: com atenção e perceba essas diferenças sobre quando
Nesse esquema, o paciente toma 2 comprimidos iniciar a TARV em pacientes virgens de tratamento:
por dia, já que o TDF e o 3TC são coformulados em um
comprimido único e o DTG em outro comprimido. INFECÇÕES
Existem diversas classes de antirretrovirais
além desses que fazem parte do esquema inicial de OPORTUNISTAS
tratamento. Nesta tabela abaixo, anotei somente os
pontos mais importantes a respeito deles: PNEUMOCISTOSE
A pneumocistose é uma doença causada pelo
SÍNDROME Pneumocystis jirovecii. Em geral, ela manifesta-
se
INFLAMATÓRIA DA quando a contagem de linfócitos T-CD4+ está abaixo
RECONSTITUIÇÃO de 200 células/microL. Clinicamente, o paciente
apresenta-se com um quadro subagudo de tosse seca,
febre, dispneia e hipoxemia. Geralmente, a banca lesões cerebrais hipodensas, com realce anelar
associa o quadro pulmonar à presença de candidíase ou
oral, que é um marcador de imunossupressão, para nodular após uso do contraste, associadas a um
sugerir um diagnóstico de pneumocistose. De exames edema
laboratoriais, a elevação do lactato desidrogenase perilesional. São encontradas em qualquer topografia,
(LDH) é bem característica. HIV + dispneia subaguda mas são mais comuns nos gânglios da base.
+ hipoxemia = pneumocistose. O diagnóstico é presuntivo e é feito com a
O diagnóstico da pneumocistose é geralmente associação do quadro clínico ao exame de imagem.
presuntivo. A associação da história clínica com Para diagnóstico definitivo, precisaríamos realizar uma
exames de imagem e laboratório é a maneira mais biópsia da lesão cerebral, o que não está indicado de
usada para isso. A radiografia de tórax pode vir rotina.
normal ou com um infiltrado intersticial bilateral ou Não há indicação de rotina para
pneumotórax espontâneo. Já na tomografia de tórax, realização de punção lombar com análise
é frequente o encontro de infiltrados intersticiais em do liquor nesses pacientes, afinal
vidrofosco. muitos deles apresentam desvio de linha média com
Uma alteração que fala contra o diagnóstico da risco de herniação. Esse exame é indicado quando
pneumocistose é a presença de derrame pleural. houver suspeita de alguma outra doença neurológica
concomitante ou para investigar causas não
infecciosas.
O tratamento é feito por 6 semanas (42 dias) e pode
ser realizado com qualquer uma das opções:
• Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. Caso o
paciente seja alérgico à sulfa, devemos trocar a
sulfadiazina pela clindamicina e suspender o ácido
folínico.
• Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP)
Como o diagnóstico é presuntivo, após 10 a 14 dias
devemos repetir o exame de imagem e, caso tenha
ocorrido uma melhora da lesão concomitante a uma
melhora clínica do paciente, podemos confirmar o
diagnóstico da neurotoxoplasmose.

Caso o paciente não melhore, devemos

pensar em outra hipótese diagnóstica,
como o linfoma
primário de sistema nervoso central
(LPSNC).
NEUROTOXOPLASMOSE Além dos antibióticos, pode ser usado corticoide, caso
A toxoplasmose é uma infecção causada por
haja efeito de massa importante na TC de crânio ou
um protozoário intracelular chamado de
edema cerebral difuso. Não se indica uso profilático
Toxoplasma
de anticonvulsivantes.
gondii. Ela geralmente reativa quando a contagem
de
linfócitos T-CD4+ fica abaixo de 100 células/mm 3. NEUROCRIPTOCOCOSE
É a doença neurológica associada a lesões A neurocriptococose é uma doença causada por
expansivas cerebrais, mais comum em pacientes com um fungo chamado de Cryptococcus
infecção pelo HIV. A doença tem um curso subagudo e neoformans e
o paciente pode apresentar febre com algumas acomete aqueles pacientes com contagem de
alterações neurológicas, como convulsões, alteração linfócitos T-CD4+ abaixo de 100 células/mm3. É a
do estado mental e sinais focais, como hemiparesia, doença fúngica invasiva com risco de óbito que mais
hemiplegia e disfasia. ocorre nesses pacientes.
Na tomografia computadorizada (TC) de crânio Clinicamente, o paciente apresenta sinais e
desses pacientes, tipicamente podemos encontrar sintomas de meningite e hipertensão
intracraniana, epiteliais com inclusões basófilas no citoplasma e
como cefaleia, náuseas e vômitos, rigidez de nuca, eosinofílicas dentro do núcleo, formando uma
edema de papila, paralisia do VI par craniano (por ter imagem de “olho de coruja”. O CMV também pode
um trajeto longo) e confusão mental. causar infecções em outros locais, como a retina e o
No exame da punção lombar, evidencia-se um sistema nervoso central.
aumento da pressão de abertura (> 20 cmH2O ou 200
Um achado laboratorial que pode ser visto nos
mmH 2O). O liquor pode apresentar uma
pacientes com CMV é a pancitopenia.
quimiocitologia normal ou com uma celularidade um
O tratamento de todas essas doenças é feito com
pouco aumentada às custas de linfomononucleares,
ganciclovir. Sobre as úlceras herpéticas, elas são
proteínas um pouco elevadas e glicose um pouco
causadas principalmente pelo HSV-1. Decorrem do
baixa. O grande marcador que confirma o diagnóstico
rompimento de vesículas que coalescem e formam
é a tinta da China positiva em amostra do
úlceras pequenas, geralmente menores do que 2 mm.
liquor.
São bem circunscritas e são parecidas com um
Assim que o diagnóstico for feito, está indicado o “vulcão”. O tratamento desses casos deve ser feito
tratamento, que é realizado em três fases: com aciclovir.
1. Indução: é a fase inicial e devemos fazer
PREVENÇÃO
a associação de anfotericina com 5-
flucitosina ou Prevenir-se do HIV é possível? Sim!
fluconazol. A duração é em torno de 2 semanas Existem três formas medicamentosas de
prevenção: a profilaxia pós-exposição (PEP), a
2. Consolidação: deve ser iniciada em seguida à
profilaxia pré-exposição (PrEP) e a prevenção da
indução, com fluconazol em doses altas por 8
transmissão vertical.
semanas.
Vamos entender um pouco sobre a estratégia da
3. Manutenção: após a consolidação, reduzimos prevenção combinada e, logo em seguida, falarei
a dose do fluconazol, que deve ser mantido por pelo sobre
menos um ano. cada uma dessas profilaxias, já que são assuntos bem
Nos pacientes que não estavam em uso da TARV, frequentes nas provas do Revalida.
devemos aguardar em torno de 2 a 10 semanas para 9.1 PREVENÇÃO COMBINADA
iniciar essas medicações. Precisamos esperar esse Quando falamos de prevenção combinada,
tempo para evitar a síndrome da reconstituição nada mais é do que uma associação de medidas de
imune. prevenção do HIV e outras ISTs (infecções
8.4 CANDIDÍASE ORAL E sexualmente
ESOFÁGICA transmissíveis), que reúne medidas de prevenção
A candidíase oral é uma doença que se manifesta primária e secundária. Somente uma medida não
clinicamente com a presença de placas basta
esbranquiçadas na cavidade oral que para a prevenção, devendo haver uma associação
podem ser removidas com uma entre elas. É também importante saber que o cuidado
espátula. Essa informação é importante para você écontínuo.
diferenciá-la da leucoplasia pilosa oral. Essa é uma
Três eixos de intervenções devem ser combinados:
doença causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV) que,
• Intervenções biomédicas, que têm o foco
clinicamente, apresenta-se da mesma forma que a
na redução da transmissão direta, como a PEP, a PrEP
candidíase. A diferença é que não conseguimos
e a
remover a placa com uma espátula.
prevenção da transmissão vertical.
ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR • Intervenções comportamentais, com o
objetivo de orientar o sexo seguro com o uso de
HERPES VÍRUS
preservativo.
O agente viral mais associado a
• Intervenções estruturais, com o objetivo
úlceras
esofágicas em pacientes com HIV é o de realizar a testagem regular das pessoas com vida
CMV. As sexual
úlceras são confluentes e lineares ou longitudinais. ativa, diagnosticar e realizar seu tratamento.
No anatomopatológico há a identificação de células Com base nessas intervenções, o Ministério da Saúde
fez uma mandala com as principais medidas de contato com roedores, enchentes, banhados ou
prevenção dessas doenças. Fiz aqui uma adaptação: esgotos é considerada de risco para leptospirose. Essa
informação usualmente está presente no enunciado
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO das questões que envolvem a doença.
(PREP) Figura 1: A transmissão da leptospirose pode ocorrer após
Ao contrário da PEP, que é feita após a exposição imersão prolongada em água contaminada com urina de roedores
ao risco, a PrEP consiste no uso profilático de infectados.
tenofovir com entricitabina (droga que é
muito parecida com a lamivudina) no intuito de DADOS CLÍNICOS
reduzir o risco de infecção pelo HIV. As indicações são Leptospirose é uma doença que pode apresentar duas
as seguintes: fases: a fase precoce e a tardia.
Devemos manter a orientação do uso de
[Link]/PRECOCE
preservativo, pelo risco de infecção por outras
A maioria dos pacientes terá apenas manifestações da
doenças
fase precoce (leptospirêmica). O quadro clínico dessa
sexualmente transmissíveis. No caso de casais
fase é resultado da infecção em si, ou seja, da ação
sorodiscordantes, eles podem
direta da Leptospira sobre o organismo. Dura
ter relação sexual sem preservativo e o parceiro não
aproximadamente 3 a 7 dias e caracteriza-se por um
infectado não precisa de PrEP se o indivíduo infectado
quadro febril agudo de início súbito, associado a
preencher os seguintes critérios:
cefaleia, mal-estar e mialgia, muitas vezes semelhante
- Uso regular da terapia antirretroviral (tarv) e boa
a um quadro gripal. Além desses sinais e sintomas
adesão;
inespecíficos, há outros que são sugestivos de
- Carga viral indetectável há pelo menos seis meses;
leptospirose e frequentemente fazem parte de
- Ausência de outras infecções sexualmente
questões sobre o tema. Veja abaixo quais são:
transmissíveis; e
- Sem realização de práticas sexuais com outras
parcerias.(3TC)(DTG)
A duração da PEP é de 28 dias.
Indicações da PrEP
Homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas
LEPTOSPIROSE
trans e profissionais do sexo, se tiverem
qualquer uma das indicações abaixo:
DADOS • Relação sexual desprotegida.
• Episódios recorrentes de ISTs.
EPIDEMIOLÓGICOS • Uso frequente da PEP.
CAPÍTULO
A leptospirose é transmitida por meio de contato de Parcerias sorodiscordantes se:
urina de animais infectados pela Leptospira spp. • Relação sexual desprotegida.
em pele lesionada, mucosa ou pele íntegra (desde que
imersa em água por período prolongado). Os
principais animais envolvidos em sua transmissão são
roedores urbanos, em especial a ratazana (Rattus
norvegicus) e o rato preto (Rattus rattus).
Outros animais também podem transmitir a
leptospirose, como
cães e animais de criação (bois, cavalos, porcos,
ovelhas). Com essas informações, fica fácil entender
que a exposição a esgotos, enchentes
ou banhados é um importante fator de risco para a
doença. Muitas vezes, a questão informa a profissão
ou ocupação do paciente como indicativo de risco de
exposição. Pessoas que trabalham em coleta de lixo,
manutenção de esgotos, construção civil ou FASE TARDIA
agricultura são alguns exemplos possíveis. Cerca de 15% dos casos desenvolverão a fase tardia
Dica número 1: Qualquer situação que favoreça o (ou imune) da leptospirose. Essa é a fase grave da
doença e é consequência da
resposta imune à Leptospira. A quimioprofilaxia só é indicada para pessoas com
A apresentação clássica dessa fase é a síndrome de exposição prolongada e de alto risco em regiões
Weil, que consiste na tríade de icterícia (“rubínica” - endêmicas. A medicação utilizada
tom alaranjado), insuficiência é a doxiciclina na dose de 200mg uma vez por semana
renal (oligúrica e hipocalêmica) e hemorragia. A enquanto durar a exposição.
hemorragia pulmonar é a principal causa de óbito na
leptospirose.

ARBOVIROSE

INTRODUÇÃO
Arboviroses são infecções virais transmitidas por
insetos. O nome é derivado do termo arthropod-
borne virus (vírus transmitido por artrópode, em
inglês). Comentaremos neste resumo sobre dengue,
zika e chikungunya. Febre amarela também é uma
arbovirose, mas será abordada no livro de síndromes
febris íctero-hemorrágicas.

Os vírus dengue e zika fazem parte da família

Flaviviridae (gênero Flavivirus), enquanto o vírus
chikungunya pertence à família Togaviridae
(gênero Alphavirus). Esses três vírus possuem
material genético composto por RNA.
5

2.0/TRANSMISSÃO
O mosquito Aedes aegypti é o grande transmissor
DIAGNÓSTICO de dengue, chikungunya e zika no Brasil. O Aedes
O diagnóstico de leptospirose é realizado com albopictus é outra espécie presente em nosso país
métodos sorológicos (ELISA-IgM e microaglutinação). e que pode transmitir esses vírus, mas seu papel como
É importante lembrar-se de que os vetor no Brasil ainda não foi comprovado.
anticorpos só costumam ser detectados a partir da O Aedes aegypti é um mosquito de hábitos
segunda semana de doença. diurnos. Proliferase principalmente em áreas
urbanas com más condições sanitárias
TRATAMENTO E de regiões tropicais ou subtropicais.

PROFILAXIA DENGUE
O tratamento da leptospirose é muito simples: todo Dengue é certamente a arbovirose mais cobrada em
paciente deve receber terapia antimicrobiana. Quanto provas. Você precisa saber identificar o quadro clínico,
mais cedo for iniciada, estabelecer o diagnóstico etiológico, categorizar a
maior será sua eficácia. Veja abaixo os detalhes do doença conforme a classificação de risco e definir a
tratamento: conduta terapêutica. Além disso, é importante
Fase precoce Fase conhecera epidemiologia e fisiopatologia da doença.
É a arbovirose com maior prevalência no FASE/CRÍTICA
Brasil e nas Américas. Há cinco sorotipos de dengue A fase crítica é importantíssima para o entendimento
(DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5). O dos casos graves da dengue. Essa fase ocorre após
DENV-5 é o único que ainda não foi detectado no a fase febril. Quando a febre melhora, duas
Brasil. coisas podem acontecer: ou o paciente se recupera,
Casos de dengue são descritos em todo o ou entra na fase crítica. Na fase crítica, ocorre o
território brasileiro, mas concentram-se mecanismo mais significativo da fisiopatologia da
principalmente nas regiões Sudeste e dengue: a disfunção endotelial com
Centro-Oeste. A menor incidência ocorre na aumento da permeabilidade vascular.
região Sul. O aumento da permeabilidade vascular resulta no
3.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E extravasamento do plasma do intravascular para o
FISIOPATOLOGIA espaço extravascular (figura 5). A redução do volume
Cerca de 75% dos casos de dengue são plasmático pode resultar em choque por hipovolemia
assintomáticos. Os pacientes que desenvolvem (e não por hemorragia). O extravasamento plasmático
sintomas podem apresentar desde quadros leves até pode ser evidenciado pela hemoconcentração
casos graves. Podemos dividir a doença em três fases: (elevação do valor do hematócrito), presença de
febril, crítica e de recuperação. derrames cavitários (ascite, derrame pleural ou
pericárdico) ou redução dos níveis séricos de
3.3 FASE FEBRIL
albumina.
É nessa fase que os sintomas clássicos da dengue
aparecem, sendo consequência da resposta
inflamatória sistêmica à viremia.
Caracteriza-se pelo início súbito de febre elevada
(acima de 390C), associada à prostração, cefaleia
retro-orbitária, mialgia e artralgia. É uma
doença que causa sintomas tão intensos que é
chamada popularmente de “febre quebra ossos”. 10
Resposta
Manifestações gastrointestinais, como
Choque é a principal causa de óbito
náuseas, vômitos e diarreia, também são comuns.
por dengue. Resulta diretamente do
Veja a imagem abaixo para memorizar os principais
extravasamento plasmático. É mais comum entre o
sintomas da fase febril da dengue:
quarto e o quinto dia após o início da doença, logo
depois da redução da febre. Tem como característica
a rápida evolução, podendo levar ao óbito em poucas
horas, ou ser controlado rapidamente, caso a terapia
adequada seja instituída.
Outra manifestação possível de casos graves de
dengue é a ocorrência de sangramentos, que
podem surgir devido à disfunção endotelial,
trombocitopenia e/ou coagulopatia de consumo.

CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE –
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE (OMS)
A classificação de dengue do Ministério da Saúde foi
atualizada em 2014, com base na da OMS, de 2009. A
classificação antiga, que categorizava a doença em
dengue clássica, febre hemorrágica da dengue e
dengue com complicações, não será abordada neste
resumo.
Focaremos na classificação atual, que é muito mais
cobrada em provas. Podemos dividir essa arbovirose
em dengue sem sinais de alarme, dengue com sinais
de alarme e dengue grave.
3.6.1 DENGUE (SEM SINAIS DE
ALARME)
Contempla os pacientes que apresentam sintomas da DENGUE – DIAGNÓSTICO E
fase febril, sem sinais de alarme ou de choque da
dengue. Veja a seguir como é definido o caso suspeito
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Há duas maneiras de identificar-se laboratorialmente
de dengue (sem sinais de alarme) da Vigilância
a infecção por dengue: por meio da detecção do vírus
Epidemiológica.
ou de anticorpos. A viremia dura até o quinto dia de
DENGUE COM SINAIS DE ALARME sintomas, e os anticorpos tornam-se detectáveis a
Compreende os casos que entram na fase crítica e partir do sexto dia de doença. Com base nessas
apresentam sinais de alarme. É realmente muito informações, fica fácil entender o momento ideal para
importante que você saiba de cor os sinais de alarme a coleta de cada exame.
da dengue. Para facilitar sua vida, você deve decorar o 3.8.1 EXAME SOROLÓGICO
mnemônico SILVA 3H. Veja a seguir: O exame sorológico utiliza o método ELISA
(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Detecta anticorpos IgM e deve ser solicitado a
partir do sexto dia após o início dos
sintomas. Esse é o método mais frequentemente
empregado para diagnóstico de dengue.
3.8.2 DETECÇÃO VIRAL
Exames que detectam o vírus devem utilizar amostras
coletadas até o quinto dia de sintomas. Os
mais utilizados são: pesquisa de
antígeno NS1 e RT-PCR. É importante que
DENGUE GRAVE você saiba que o teste rápido para dengue utiliza a
A dengue grave é caracterizada por choque ou metodologia de pesquisa de antígeno NS1.
desconforto respiratório devido ao
extravasamento plasmático, sangramento
grave e/ ou volumoso (hematêmese, melena,
metrorragia ou sangramento em sistema nervoso
central) ou comprometimento grave de
órgãos, como hepatite grave (AST ou ALT > 1.000),
miocardite, encefalite (evento pouco comum em
dengue), entre outros.

DENGUE – TRATAMENTO
O tratamento é baseado em hidratação, prescrição de
paracetamol ou dipirona para alívio dos sintomas e
repouso. Você precisa conhecer a classificação de
risco da doença, pois a conduta é definida de acordo
com o grupo (A, B, C ou D).
 TRATAMENTOS CONTRAINDICADOS
NA DENGUE
• Comorbidades e condições especiais Importantíssimo: lembre-se de que anti-
e/ou de risco: inflamatórios não esteroidais e ácido
• Idade < 2 anos ou > 65 anos. acetilsalicílico (AAS) são
• Gestantes. contraindicados, pois podem desencadear ou
• Hipertensão arterial sistêmica ou doenças acentuar sangramentos. Além disso, o uso de AAS em
cardiovasculares graves. pacientes com dengue está relacionado à síndrome de
• Diabetes mellitus. Reye. A homeopatia não é recomendada pelo
• Doença pulmonar obstrutiva crônica. Ministério da Saúde nem como terapia, nem como
• Doença renal crônica. profilaxia para dengue.
• Doença ácido péptica.
• Hepatopatias. CHIKUNGUNYA
• Doenças autoimunes CAPÍTULO
Chikungunya é um tema menos cobrado em provas do
que dengue, mas, ainda assim, é importante para seu
estudo. As questões
focam principalmente nas manifestações clínicas.
Resumiremos aqui as principais informações que você
precisa saber para ter um bom
desempenho nas provas.
4.1 CHIKUNGUNYA -
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre chikungunya caracteriza-se por ser uma doença
febril aguda que causa poliartralgia intensa.

HIDRATAÇÃO PARA PACIENTES COM

FASE/AGUDA
DENGUE
Os sintomas típicos dessa fase são febre elevada
A hidratação é o princípio básico do tratamento da
(> 38,50C) e poliartralgia intensa,
dengue. Deve ser realizada por via oral para pacientes
podendo estar acompanhados de exantema, cefaleia,
do grupo A e B, e por via parenteral para aqueles dos
mialgia (normalmente menos intensa que a artralgia)
grupos C e D. Para crianças com choque e acesso
e fadiga. Também podem estar presentes conjuntivite
venoso de difícil obtenção, é indicado o acesso
não purulenta (em 30% dos casos), náuseas, vômitos e
intraósseo. Veja a seguir como deve ser prescrita a
dor abdominal.
hidratação para adultos com dengue:
O acometimento articular típico é poliarticular,
bilateral e simétrico, incidindo em pequenas e
grandes articulações. A artralgia pode estar
acompanhada de edema e atinge mais de método sorológico (ELISA) para detecção de
frequentemente as articulações distais. anticorpos (a partir do sexto dia).
O exantema acomete cerca de metade dos pacientes
com chikungunya. É macular ou maculopapular e não CHIKUNGUNYA - TRATAMENTO
poupa as regiões palmar e plantar. Cerca de um O tratamento da febre chikungunya fundamenta-se
quarto dos pacientes com exantema apresentam em repouso, hidratação e uso de medicamentos para
prurido. controle dos sintomas. Os medicamentos indicados
variam de acordo com a fase da doença.
Complicações graves na fase aguda não são comuns, 4.3.1 FASE AGUDA
mas podem ocorrer. O acometimento do sistema Pacientes na fase aguda devem ser tratados com
nervoso pode resultar emmalterações, como analgésicos comuns (dipirona e/ou
meningoencefalite, síndrome de Guillain-Barré e paracetamol). Se apenas um dos analgésicos não for o
neuropatias. Das manifestações atípicas, essas são as suficiente, os dois podem ser administrados de forma
mais importantes. Também podem ser afetados os intercalada. Se ainda assim o controle da dor não for
olhos (neurite óptica, uveíte, retinite, episclerite), a adequado, há indicação de opioides (tramadol,
pele (ulcerações, bolhas ou vesículas, lesão por codeína ou oxicodona)
fotossensibilidade), o coração (miocardite,
pericardite, insuficiência cardíaca, arritmias) e os rins
(nefrite e insuficiência renal aguda).
4.1.2 FASE SUBAGUDA
A fase subaguda (ou pós-aguda) nada mais é que uma
fase de transição entre as fases aguda e crônica.
O paciente que chega na fase subaguda deixa de ter
febre, mas mantém os sintomas articulares. Pode
ocorrer tenossinovite hipertrófica em articulações das
mãos, levando, com certa frequência, à síndrome do
túnel do carpo.
4.1.3 FASE CRÔNICA
A cronificação da febre chikungunya é uma FASE SUBAGUDA
característica muito peculiar e por isso explorada em É recomendado o uso de anti-inflamatórios
provas de Residência Médica. Até 50% dos casos não esteroidais, como ibuprofeno ou
podem evoluir para essa fase. Veja abaixo quais são os naproxeno. Se a resposta não for adequada, utiliza-se
fatores de risco: Nessa fase, o paciente não apresenta corticosteroide em dose anti-inflamatória
febre, e o acometimento articular adquire (prednisona 0,5 mg/kg/dia ou outro em dose
características de artropatia crônica. Além de equivalente).
artralgia, é comum a restrição de movimento e a
rigidez matinal. Alguns casos podem até evoluir para FASE CRÔNICA
lesão articular semelhante à artrite reumatoide ou O foco do tratamento da fase crônica é o controle da
psoriática. Os sintomas articulares da fase crônica inflamação. Para isso, é recomendado o uso de anti-
costumam envolver as mesmas articulações afetadas inflamatórios e/ou imunomoduladores.
na fase aguda. Além das manifestações articulares, os Otratamento deve ser realizado de forma escalonada,
pacientes com chikungunya na fase crônica podem conforme o esquema a seguir.
desenvolver sintomas diversos, como: fadiga,
alterações neuropsiquiátricas (depressão, cefaleia,
parestesias, distúrbios cerebelares, alterações de
memória) e manifestações cutâneas (exantema,
alopecia, prurido, fenômeno de Raynaud). ZIKA
Zika é uma infecção que chegou ao Brasil mais
CHIKUNGUNYA – DIAGNÓSTICO recentemente do que as demais arboviroses: foi
O diagnóstico de chikungunya pode ser feito por meio
detectada transmissão autóctone pela primeira vez
de detecção de material genético por RT-PCR
em 2015. Suas manifestações clínicas costumam ser
enquanto dura a viremia (até o oitavo dia) ou através
mais brandas do que as das outras arboviroses. No
entanto, há uma característica muito marcante dessa
doença: o risco de malformação fetal.

ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Diferentemente das outras arboviroses, a febre não é
um sintoma tão importante em casos de zika. Nessa
doença, a febre pode ser de baixa intensidade ou
mesmo ausente. O principal sintoma de zika é o
exantema, que geralmente surge logo no início do
quadro.

PREVENÇÃO DE
ARBOVIROSES
CAPÍTULO
quadro clínico usualmente é menos intenso e A principal forma de prevenção das arboviroses é o
limitante quando comparado aos de dengue e de controle do [Link] forma de evitar dengue, zika
chikungunya. A febre de zika é usualmente baixa e chikungunya é a proteção individual, que pode ser
(inferior a 38,50C) e com duração entre 2 e 7 dias. realizada por meio de métodos de barreira
Mialgia e artralgia (leve a moderada) podem fazer contra o mosquito (telas, mosquiteiros e uso de calças
parte do quadro. Discreto edema periarticular é compridas e camisas de manga longa) ou por
frequente. O acometimento conjuntival não purulento aplicação de repelente. Nenhum repelente
ocorre em cerca de 50% a 90% dos casos. (à base de DEET, IR3535 ou icaridina) é contraindicado
para gestantes.
ZIKA – DIAGNÓSTICO
6.1 VACINA PARA DENGUE
LABORATORIAL Não há vacina contra chikungunya ou zika, mas existe
O diagnóstico de infecção por zika não foge à regra
para dengue. É uma vacina quimérica que utiliza o
das outras arboviroses: são utilizados métodos de
vírus atenuado da febre amarela modificado para
detecção do vírus ou de anticorpos.
produzir proteínas dos quatro vírus da dengue. Está
A viremia de zika dura em torno de 5 dias, período em
aprovada em um esquema de três doses para
que o RT-PCR é capaz de identificar o vírus em sangue.
indivíduos entre 9 e 45 anos de idade que já tiveram
Contudo, há um detalhe importante: o material
dengue (sorologia positiva). Não é uma vacina
genético do vírus também pode ser detectado em
disponibilizada pelo Sistema Único de Saúde. Por ser
urina até o 15º dia de sintomas.
composta por vírus vivos, é contraindicada para
imunossuprimidos, gestantes ou nutrizes.
6.1.1 TRANSMISSÃO SEXUAL DE ZIKA
O vírus zika pode ser detectado no sêmen durante
meses após a infecção. Homens infectados que
residem ou estiveram em área com transmissão de
zika devem usar preservativos durante qualquer
relação sexual com gestante ou mulher com
possibilidade de engravidar. A Organização Mundial
da Saúde recomenda a manutenção desses cuidados
por três meses após infecção ou exposição de risco.
PARACOCCIDIOIDOMICO
MICOSES SE (BLASTOMICOSE
INTRODUÇÃO À SUL-AMERICANA)
MICOLOGIA ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
A paracoccidioidomicose é uma micose invasiva
Os fungos são microrganismos eucariotos
(atinge órgãos extracutâneos), endêmica (restrita
(possuem material genético organizado em um
a algumas regiões) e crônica (alto tempo de
núcleo), heterotróficos (não produzem seu
latência entre a infecção e a manifestação dos
próprio alimento) e podem ser unicelulares ou
primeiros sintomas). Ela é causada por duas espécies
multicelulares.
de fungos endêmicos da América do Sul: o
Esses microrganismos não têm apenas uma
Paracoccidioides brasiliensis e o
membrana celular organizada, também possuem uma
Paracoccidioides lutzii. Cerca de 80% dos
parede celular espessa, que oferece a eles uma
casos sul-americanos são encontrados no Brasil,
capacidade de escaparem da resposta imunológica do
particularmente nos estados de Minas Gerais,
hospedeiro e até de sobreviverem em condições
São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio
adversas, como clima seco, úmido, frio ou quente.
Grande do Sul.
Essa parede celular é composta predominantemente
por polissacarídeos (quitina), matriz amorfa, ECOLOGIA, TRANSMISSÃO E
glicoproteínas e glucanas. FATORES DE/RISCO
O ergosterol (um alvo farmacêutico importante) é
O P. brasiliensis e o P. lutzii são comumente
componente da membrana celular dos fungos. Nessa
encontrados em solos profundos. Você se
membrana celular, também encontramos uma enzima
lembra de que vimos que o P. brasiliensis era um
transmembrana importante: a β-1,3-glucana sintase,
fungo dimórfico? Isso explica muito sobre sua
que atuará na produção e excreção da β-1,3
ecoepidemiologia. Na temperatura de 25°C, o P.
glucana,
brasiliensis tem a forma filamentosa, enquanto em
componente essencial da parede celular dos fungos e
temperaturas mais altas (35ºC a 37°C) ele tem a forma
um dos alvos diagnósticos e terapêuticos adiante.
de levedura e produz mais esporos. Logo, essa doença
Veja abaixo uma representação da estrutura da
é encontrada em regiões mais
parede celular fúngica:
subtropicais e úmidas, que permitem a
TESTES DE ANTÍGENO sobrevivência da matriz filamentosa desse fungo,
Eles identificam componentes de superfície da explicando o motivo de vermos a
parede celular fúngica e podem ser solicitados paracoccidioidomicose com menor frequência no
em diversas amostras, indicando doença ativa Amazonas ou no Pará, por exemplo. A transmissão
disseminada e – eventualmente – evitado um para seres humanos ocorre através da inalação
procedimento diagnóstico invasivo, como uma dos artroconídeos (esporos) desse fungo, e
broncoscopia. Veja a seguir os disponíveis será constantemente relacionada às profissões
que envolvem o manejo do solo
comercialmente:
profundo (úmido).
TESTES SOROLÓGICOS
São representados pelos testes que dosam IgM e IgG
contra determinada espécie de fungo. Como são
testes que medem anticorpos, eles são
inespecíficos e não servem para o diagnóstico de
doenças fúngicas, mas para avaliar exposição do
paciente a micoses endêmicas. Veja mais detalhes
sobre o uso deles no livro-texto de Micoses Invasivas infecção será adquirida normalmente quando o
paciente tiver entre 10 e 20 anos,
permanecendo latente por um longo
período
em linfonodos pulmonares. No entanto, há
uma polarização da resposta imunológica de Th1 A paracoccidioidomicose pode ser dividida em três
(competente em controlar a infecção latente) formas:
para Th2 (incapaz de controlar a infecção) em adultos Infecção assintomática (ou forma
entre os 30 e 50 anos, levando à reativação dos residual): é o que acontece com a maior parte dos
focos latentes e desenvolvimento da pacientes, que desenvolverá um foco latente de
doença ativa. infecção que nunca reativará (geralmente um
linfonodo peri-hilar calcificado que dificilmente será
FISIOPATOLOGIA
visualizado em radiografias de tórax);
Antes de entendermos as formas clínicas da Forma aguda/subaguda (também
paracoccidioidomicose, precisamos entender como chamada de forma juvenil): é a
funciona a resposta imunológica contra essa infecção. apresentação clínica com maior morbimortalidade na
Após a inalação de artroconídios, a primeira paracoccidioidomicose. Ela nunca é leve, sempre
reposta que teremos será a resposta inata no moderada ou grave.
epitélio alveolar, em que macrófagos, células Forma crônica (também chamada de
dendríticas, forma adulta): pode ser classificada entre leve,
proteínas do complemento e células NK realizarão a moderada e grave.
primeira resposta antifúngica. 3.4.1. PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Como a fagocitose e a produção de exotoxinas
AGUDA (FORMAJUVENIL)
A forma aguda acontece na minoria dos casos
não serão suficientes para controlar essa infecção,
(5% a 25%), sendo mais encontrada em regiões
nosso organismo lançará mão da resposta
altamente endêmicas para essa doença. Ainda bem,
adaptativa através da polarização de
pois é a forma mais grave. Ela predomina em
linfócitos auxiliares Th1 e Th2. Caso
jovens e adultos até 40 anos (por isso
tenhamos uma resposta Th1 exuberante(o que
recebe o nome juvenil).
ocorrerá com a maior parte dos pacientes), o
Essa forma clínica é catastrófica e evolui de forma
hospedeiro desviará sua imunidade para a expansão
bem rápida e destrutiva, predominando o
de linfócitos T CD4+ e T CD8+, gerando uma
acometimento do sistema retículoendotelial:
resposta citotóxica/celular capaz de formar
linfonodomegalia múltipla (que pode
granulomas e
inclusive apresentar fistulização
controlar a infecção.
difusa),hepatoesplenomegalia,
Já quando a resposta é desviada para o eixo Th2
(o acometimento de agregados linfoides
que ocorrerá em pacientes adoecidos gastrointestinais, causando dor abdominal, obstrução,
com a forma aguda ou crônica da náuseas, vômitos e diarreia. Essa fase frequentemente
doença), o hospedeiro desenvolverá uma resposta se apresentará com lesões mucocutâneas
predominantemente humoral às custas de linfócitos B (veja mais sobre paracoccidioidomicose cutânea no
CD19+. livro de Dermatologia).
Como o problema é um fungo, anticorpos serão Como é uma forma hiperinflamatória e que consome
insuficientes para controlar a infecção, levando ao muita energia, a febre será marca dessa fase e
adoecimento do hospedeiro. Sem uma resistência sintomas constitucionais (como caquexia e
imunológica, formas invasivas de Paracoccidioides perda ponderal) também podem estar
brasiliensis e P. lutzii invadirão o sistema retículo- presentes, levando até os clínicos mais experientes a
endotelial pulmonar. Não restrita somente ao pulmão, confundirem-na com doenças
essa invasão progredirá para o sistema linfático, linfoproliferativas (como os linfomas).
gerando linfadenopatias, O hemograma de pacientes na fase aguda será
eventual linfedema e esplenomegalia febril, muitas marcado por intensa eosinofilia (presente em até
vezes sendo confundida com a síndrome da 50% dos casos). Como essa reação inflamatória estará
mononucleose infecciosa. Além de a disseminação no começo (lembra? Ainda na resposta
linfática ser a mais comum, uma disseminação inata.), não teremos anticorpos
hematogênica (através da corrente sanguínea) presentes, sendo os testes de
também poderá ocorrer, gerando focos imunofluorescência direta e indireta
granulomatosos no sistema nervoso central e negativos nessa fase. Veja ao
em adrenais, por exemplo. lado uma figurinha para você não se esquecer dessa
apresentação:

PARACOCCIDIOIDOMICOSE CRÔNICA
(FORMA ADULTA)
Essa forma é a mais comum e mais cobrada
em provas, sendo responsável por até 75% dos
casos. Acomete pacientes entre 30 e 60 anos, sendo
mais predominante em homens por motivos que já
citamos anteriormente.
Diferentemente da evolução catastrófica da forma
aguda, a paracoccidioidomicose crônica tem
evolução granulomatosa e crônica, com
progressão lenta e meses de duração. O marcante
dessa forma é o acometimento pulmonar
(que ocorrerá em 90% dos pacientes) e o
acometimento de múltiplos órgãos após disseminação
linfática e hematogênica: sistema nervoso
central, pulmões, ossos e glândulas
adrenais.
Além de caquexia e desnutrição, o paciente com essa
forma clínica pode apresentar tosse
expectorada (eventualmente com laivos
sanguinolentos), dor torácica pleurítica e
febre. Os que têm acometimento de ossos e Alguns exames complementares serão essenciais na
articulações podem ter dor óssea com piora avaliação inicial do paciente com
mecânica e palpatória, restrição articular e até paracoccidioidomicose: o hemograma poderá
pseudotumorações ósseas. Os pacientes apresentar-se com moderada eosinofilia,
com acometimento de adrenal frequentemente o VHS habitualmente será aumentado, as
apresentarão insuficiência adrenal transaminases pré-tratamento sempre deverão
primária, com habitual inapetência, dor ser coletadas (pois antifúngicos são
abdominal, fadiga e tonturas. frequentemente hepatotóxicos e precisamos saber o
Como nem tudo são flores nessa vida, casos graves “basal” do paciente), além da função renal (para
ainda assim são possíveis. Os casos graves são ajuste de doses de antifúngicos) e radiografia de
considerados nos pacientes com perda ponderal tórax (para diferenciar entre formas
intensa, acometimento extrapulmonar agudas e crônicas).
e linfadenopatia difusa. A alteração radiológica da paracoccidioidomicose
dependerá da fase da doença que você
está vendo, portanto, muito cuidado.
Na fase latente (infecção assintomática),
teremos complexos primários (linfonodos) calcificados
em região peri-hilar, dificilmente identificados pela
radiografia de tórax. Logo, não são percebidos de
rotina.
Na fase crônica da doença, veremos um
envolvimento de parênquima pulmonar bilateral, peri-
hilar, com preenchimento alveolar em
campos médios. O principal: poupa bases
e ápices pulmonares. Esse infiltrado é
frequentemente descrito como imagem “em asa
de borboleta”, como podemos ver na figura
abaixo.
3.6. DIAGNÓSTICO examinador quer que você pense em histoplasmose.
MICROBIOLÓGICO A infecção ocorrerá através da inalação de esporos
contidos no solo, que invadirão o espaço alveolar
O diagnóstico da paracoccidioidomicose é
pulmonar, disseminandose por via linfática e
microbiológico. Isso mesmo: tenho que achar o fungo
hematogênica para órgãos do sistema
em uma amostra de líquido
reticuloendotelial, medula óssea e linfonodos.
ou tecido. As amostras podem ser: escarro,
construções contêm fezes de aves nos telhados, que
biópsia de pele, esfregaço de
aerossolizam esporos de Histoplasma durante sua
linfonodo, biópsia de medula etc.
demolição.
A cultura de fungos não é necessária
para o tratamento da paracoccidioidomicose, já que QUADRO/CLÍNICO
ambos os P. brasiliensis e o P. lutzii A histoplasmose será uma doença frequentemente
são sensíveis ao tratamento de primeira linha assintomática e subclínica na maior
(Itraconazol). parte dos pacientes
imunocompetentes (50% a 90%). Em outras
Dessa forma, a fungoscopia (visualização de palavras, ela aparecerá na sua prova e na sua vida em
elementos no microscópio) será suficiente para o um paciente imunossuprimido (principalmente
diagnóstico. na AIDS com CD4 < 100 células/mm3 e outras
A microscopia evidenciará leveduras coradas pelo imunodeficiências). Alguns pacientes assintomáticos –
KOH 10% ou lactofenol. Elas terão múltiplos especialmente os que vivem em regiões endêmicas –
brotamentos laterais, com o aspecto de “roda de podem apresentar pequenos nódulos
leme”, como vemos na imagem ao lado. sequelares e calcificados no baço e nos
linfonodos mediastinais, que representam uma
TRATAMENTO
infecção latente pelo Histoplasma.

FORMA PULMONAR AGUDA

Essa é a forma mais comum e autolimitada da doença.
Geralmente, o paciente terá uma exposição ambiental
e, aproximadamente 14 dias depois,
apresentará sintomas gripais (febre, tosse seca e dor
HISTOPLASMOSE torácica), com radiografia de tórax mostrando um
4.1. EPIDEMIOLOGIA E RISCO padrão de pneumonia intersticial com
AMBIENTAL linfadenopatia e micronódulos na
A histoplasmose é a micose endêmica mais tomografia de tórax. No entanto, 20% dos
comum no pacientes podem ter sintomas com quadro
mundo. Ela é encontrada difusamente na América autolimitado e radiografias de tórax normais. Veja
do Norte (especialmente na Bacia do Rio abaixo os padrões tomográficos da forma pulmonar
Mississipi), América Central, Caribe e América do aguda.. Essa fase é autolimitada e não se
Sul. Ela é causada pelo Histoplasma beneficiará de tratamento antifúngico.
capsulatum, um fungo dimórfico (que pode ser FORMA PULMONAR CRÔNICA
leveduriforme ou filamentoso
Essa é a forma que se manifestará com sintomas com
a depender da temperatura em que se encontra) que
mais de 6 semanas de duração, levando à
cresce abundantemente em solos ricos em amônia,
ocorrência de infiltrados pulmonares
úmidos e frios. Dessa forma, o fator de risco clássico é
persistentes com eventuais cavitações.
a exposição a fezes de morcegos
Quando presente na sua vida ou nas suas questões,
(que geralmente ocorre durante visitas
ela geralmente apresentará um paciente não-hígido,
turísticas em grutas ou em profissões, como
com doença pulmonar
biólogos, geólogos e espeleologistas) e
estrutural prévia (DPOC, tuberculose
exposição a viveiros de aves e galinheiros.
pulmonar ou câncer de pulmão).
Isso também pode aparecer
indiretamente no enunciado como “pneumonia em
profissional que trabalha com demolição”. Qual é o
sentido disso? Simples: essas Muita atenção,
Corujinha: leu caverna ou morcego, o
 ASPERGILOSE PULMONAR CRÔNICA
A aspergilose pulmonar crônica é encontrada em
pacientes com alguma cavitação pulmonar
preexistente (por exemplo, póstuberculose
pulmonar, infecção por outras micobactérias,
Ao invadir a medula óssea, esse fungo câncer de pulmão e cirurgia torácica prévia). Essa
frequentemente faz uma síndrome doença é mais prevalente em homens entre 30
hemofagocítica. Veja detalhes sobre essa e 50 anos. Terá apresentação com tosse
síndrome, no livro de Hematologia. crônica, dispneia, vômica (expectoração de
grandes quantidades de escarro de
maneira inesperada) e perda ponderal.

A bola fúngica é a lesão mais cobrada em provas. O

aspergiloma (ou bola fúngica) ocorre
quando há uma massa fúngica pedunculada
em uma cavitação preexistente, com aspecto
macroscópico de “couve-flor” (veja na imagem
abaixo).

TRATAMENTO
ASPERGILOSE O tratamento isolado com antifúngicos é
frequentemente ineficaz no tratamento de
PULMONAR aspergilomas, que devem ser ressecados
cirurgicamente, especialmente se forem
A aspergilose pulmonar tem diversas formas clínicas e
grandes ou contíguos com vasos
poderá ser causada por diferentes espécies de fungos
pulmonares.
do gênero Aspergillus. Temos que lembrar que
A droga de escolha é o itraconazol, que deverá
esses fungos são ubíquos, ou seja, encontrados
ser utilizado de 6 a 12 meses, junto ao
normalmente na natureza, especialmente em solo,
tratamento cirúrgico assim que a lesão se reduzir
folhas e madeira em decomposição.
ou estabilizar-se. Outros azólicos podem ser
A aspergilose pulmonar tem três formas clínicas utilizados, como o voriconazol, o posaconazol e o
descritas: a aspergilose pulmonar crônica isavuconazol
(que pode assumir a forma de bola fúngica), a
Aspergilose Pulmonar Invasiva e a ASPERGILOSE ANGIOINVASIVA
aspergilose broncopulmonar alérgica. A aspergilose pulmonar angioinvasiva é a forma
As duas primeiras são as que mais caem nas provas, mais grave de aspergilose pulmonar, com uma
então merecem sua atenção. Todas elas resultam da letalidade variando de 30% a 95%. Essa é a forma de
aspiração de conídios (esporos). Veja um resumo aspergilose mais frequentemente
abaixo das situações que podem acontecer a partir da encontrada em pacientes com
inalação de conídios de Aspergillus: imunodeficiências, e o que determinará o
prognóstico e a letalidade não será somente a carga
fúngica, mas a capacidade do hospedeiro
em gerar uma resposta efetiva contra ela.
Os pacientes irão apresentar-se com tosse
expectorada, dispneia, dor torácica do tipo
pleurítica (piora à inspiração) e hemoptise. Como
essa forma pode desenvolver uma traqueobronquite
ulcerativa, a expectoração de componentes
marrons/necróticos também pode
ser notada.

O melhor exame de imagem para o diagnóstico dessa

doença é a tomografia computadorizada
de tórax. Nele, a aspergilose pulmonar invasiva
poderá apresentar-se de maneira inespecífica como compete por alimento com a Candida spp.) e
nódulos difusos, consolidações e eventuais quebras de barreira (cirurgias com
bronquiectasias, mas o achado clássico que cairá na manipulação de alças intestinais, cateteres
sua prova é o “sinal do halo”. O sinal do halo centrais etc.) podem permitir o
nada mais é que um nódulo consolidativo circundado supercrescimento desse fungo e,
por um halo de vidro fosco. Na prática, o consecutivamente, uma doença local ou invasiva.
nódulo consiste na pneumonia fúngica necrotizante, Outro aspecto importante que devemos salientar é
enquanto o halo corresponde a áreas de hemorragia e que os fungos desse gênero se aderem com facilidade
angioinvasão. Veja um exemplo desse clássico sinal na a superfícies inertes (cateteres, próteses, drenos),
figura abaixo: formando biofilmes de difícil erradicação com
tratamento clínico isolado. Portanto, todos os
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO materiais plásticos, metálicos e
O diagnóstico definitivo sempre deverá ser objetivado biológicos suspeitos de biofilme de
na aspergilose pulmonar, visto que o tratamento Candida deverão ser retirados.
muitas vezes é recheado de toxicidades e interações Desses fungos, de longe, a Candida albicans é a
medicamentosas. O padrão-ouro diagnóstico para a espécie mais isolada e habitualmente sensível à
aspergilose pulmonar angioinvasiva é a maior parte dos antifúngicos disponíveis,
broncoscopia com especialmente os azólicos.
biópsia, ou seja, vou lá na região consolidada, faço
[Link]
uma biópsia e vejo o fungo invadindo o
A suscetibilidade das Candidas aos antifúngicos
espaço alveolocapilar.
disponíveis dependerá da espécie isolada.
No entanto, a fim de se evitar a biópsia (por ser um
A maior parte das Candidas (especialmente
procedimento invasivo com risco de pneumotórax e
a C. albicans) será sensível aos azólicos, às
sangramento), muitas vezes usamos o lavado
equinocandinas (caspofungina, micafungina e
broncoalveolar com fungoscopia, cultura
anidulafungina) e também à anfotericina B.
de fungos e pesquisa de
Como o examinador não deixa barato, ele pede que
galactomanana.
você saiba as situações em que algumas
GALACTOMAMNA +- ASPERGILOSE ANGIOINVASIVA dessas drogas não poderão ser
utilizadas, então se ligue nos macetinhos abaixo:
“Os azólicos pegam geral, menos a KGB” K =
Candida krusei GB = Candida Glabrata

CANDIDÍASES
INVASIVAS
As leveduras do gênero Candida spp. são
amplamente
colonizantes do nosso organismo. Elas são
encontradas comumente no trato
gastrointestinal, pele e ,eventualmente, até
em pequenas 6.4.3. CANDIDÍASE INVASIVA
quantidades na região genital como A candidíase invasiva, também chamada de
comensais. Atuam como colaboradoras em candidemia, é uma situação relativamente
diversas situações, auxiliando na manutenção do comum em ambientes de terapia intensiva e de
pH local do organismo e no metabolismo de pacientes imunossuprimidos, tendo uma
aminoácidos e carboidratos. letalidade de até 30%. A Candida
No entanto, condições adversas, como: alteração albicans é a principal espécie envolvida nessa
de pH (como no uso de inibidores de bomba de síndrome clínica.
prótons ou duchas vaginais de repetição), redução 6.5. FATORES DE RISCO E
da flora bacteriana comensal (que APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Os fatores de risco para as candidemias é semelhante primário cirurgicamente, o controle da candidemia
aos que vimos acima, mas vale frisar os fatores de raramente será possível.
risco presentes no Candida score (que veremos a
TUBERCULOSE
seguir), como aqueles mais sensíveis para o
diagnóstico de candidemia. A apresentação clínica é
semelhante à da sepse: taquicardia, ASPECTOS/GERAIS
taquipneia, com ou sem hipotensão A tuberculose é uma doença muito importante no
arterial, febre e múltiplas disfunções de Brasil e no mundo. Ela é causada por qualquer uma
órgãos e sistemas. Embora seja um evento das sete espécies de micobactérias
incomum, até 10% dos pacientes com candidemia irão que fazem parte do complexo Mycobacteria
apresentar-se com coriorretinite, que poderá se tuberculosis (MTB). Elas têm lipídios na sua parede
manifestar na maior parte das vezes de forma celular, como o ácido micólico e, por causa
assintomática ou com dor e vermelhidão disso, são resistentes a diversos
ocular, com eventual fotofobia e moscas volantes. antibióticos e também aos álcool-ácidos
Endocardite, embora um evento incomum, (são bacilos álcool-ácidos resistentes – BAAR).
deverá ser considerada em todos os pacientes,
especialmente naqueles com válvulas TRANSMISSÃO
protéticas prévias, usuários de drogas A tuberculose é uma doença transmitida
injetáveis e naqueles com hemoculturas principalmente pela via aérea por meio da
persistentemente positivas. geração de aerossóis quando o paciente
6.6. DIAGNÓSTICO infectado
A base do diagnóstico das candidemias é a tosse, fala ou espirra. Preste atenção no quadro a
hemocultura, que será positiva apenas seguir:
em 40% a 50% dos casos. Portanto,
amostras
subsequentes deverão ser coletadas na suspeita
diagnóstica, visando a aumentar a sensibilidade do
método.
A cultura de fungos com antifungigrama é essencial?
Sim! Repare: a infecção é grave, é no sangue, pode
grudar nas valvas cardíacas, afetar olhos e sistema PATOGÊNESE
nervoso central, portanto: não posso errar. Entenda aqui comigo um pouco sobre como a pessoa
Tenho que ter na mão a espécie da Candida e pode adoecer por tuberculose.
osantifúngicos aos quais ela é sensível. A depender da resposta imunológica do hospedeiro, o
E o principal, querido Estrategista: a maior parte das paciente infectado pode eliminar a infecção,
candidemias hospitalares são infecções de desenvolver a tuberculose primária ou evoluir para
corrente sanguínea associadas a um quadro de latência que, em seguida, pode ou não
cateteres. Como a Candida tem um alto se reativar. Veja com atenção este ciclo abaixo:
potencial de biofilme, todos os cateteres vasculares
suspeitos deverão ser prontamente removidos, caso
contrário o foco jamais será controlado.
Candidemia + suspeita de infecção
associada a cateteres: Retirar o cateter
imediatamente, enviando a ponta para cultura
junto a uma amostra de hemocultura. Agora acorde,
Estrategista. Onde a Candida mora naturalmente?
Nas alças de intestino delgado ou grosso. Portanto,
você deverá perguntar-se sempre “a candidemia
poderá ter uma fonte abdominal?”. Pode
ser um divertículo perfurado, uma
neoplasia colônica, uma deiscência de
anastomose de alças ou até coleções
intra-abdominais. Se não controlar o foco
 O tratamento da tuberculose deve ser feito em
duas fases:
• Fase intensiva (ataque): rifampicina
(R) + isoniazida (I ou H) + pirazinamida (P ou Z) +
etambutol (E).
Deve ser feito por 2 meses.
QUADRO CLÍNICO DA • Fase de manutenção. rifampicina (R) +
isoniazida (I ou H). É iniciado após a fase de
TB PULMONAR ataque e dura, no
Vou resumir aqui o quadro clínico da TB pulmonar. mínimo, 4 meses, a depender da apresentação
Preste atenção!
Existem três manifestações clínicas da TB pulmonar:
clínica da tuberculose. Sabendo dessas fases, o
• a TB primária, que ocorre no primeiro contato esquema básico de tratamento da TB
com o bacilo, geralmente na infância; pulmonar e extrapulmonar é o
• a TB pós-primária ou secundária, que é seguinte:
decorrente de uma reativação dos bacilos que ficaram Tratamento da tuberculose
latentes dentro dos macrófagos após pulmonar e extrapulmonar em
a infecção;
maiores de 10 anos:
• a TB miliar, que ocorre quando o bacilo alcança a
corrente sanguínea e se dissemina para vários órgãos. RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por
Ela pode ser resultado de 4 meses = total de 6 meses de
uma TB primária ou da reativação de um foco latente tratamento
de TB com disseminação hematogênica. Ela é mais Nos pacientes com TB meningoencefálica ou
comum em pacientes com AIDS, osteoarticular, o tratamento é o seguinte (o que
numa fase avançada de imunossupressão. muda é o tempo da fase de manutenção):
Sobre o quadro clínico dessas três manifestações,
coloquei tudo descrito na tabela abaixo, porque você
Tratamento da tuberculose
já aproveita e faz a comparação pulmonar meningoencefálica ou
entre elas. Grifei em negrito algumas palavras-chave osteoarticular:
importantes: RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH
por 10 meses = total de 12
meses de tratamento.
Sífilis