Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ____________________________________, portador do RG nº _________, residente em
____________________, bairro ___________________________, CEP: _______________, telefone
(______) ________________, e-mail: (se houver)_________________________________, abaixo
assinado, responsável por _____________________________________(se menor de idade, etc) dou
meu consentimento livre e esclarecido para participar de atendimento psicológico, oferecido pelo
Serviço Escola de Psicologia e sob a responsabilidade do(s) terapeuta(s)/estagiário(s):
___________________________________________________________________________________
e do Supervisor ____________________________ - CRP: 06/______________.
Assinando este Termo de Consentimento, estou ciente de que:
1. O Serviço-Escola de Psicologia – Unisa é um serviço que tem como objetivo formar psicólogos. Oferece
atendimento psicológico à Comunidade que é realizado por terapeutas estagiários com a supervisão de
psicólogos, professores do Curso de Psicologia da Universidade Santo Amaro.
2. O objetivo do atendimento psicológico é o de promover a saúde mental. Para tanto, serão levantados
dados sobre a minha vida que permitam tanto a elaboração de diagnóstico a partir da queixa
apresentada, como também de proposta de intervenção, e/ou pesquisa.
3. Durante o atendimento participarei de entrevistas individuais ou coletivas, que poderão ser
observadas por estagiários e/ou professores-supervisores.
4. Durante as entrevistas, estou ciente de que poderei sentir algum desconforto em relação aos
conteúdos abordados. Caso isso aconteça, sei que posso interromper as entrevistas imediatamente.
5. Poderei ser submetido a avaliações e/ou testes psicológicos, quando necessários.
6. Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha
participação no atendimento.
7. Estou livre para interromper a qualquer momento a minha participação no atendimento, a não ser
que esta interrupção seja contraindicada para a manutenção de minha saúde mental.
8. Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo. Os resultados gerais do atendimento serão utilizados
apenas para alcançar o objetivo exposto acima, incluindo a sua publicação na literatura científica
especializada.
9. Poderei entrar em contato com o psicólogo responsável, sempre que julgar necessário pelo telefone:
2141-8870.
10. Este Termo de Consentimento é feito em duas vias sendo que uma permanecerá em meu poder e a
outra com o estagiário responsável.
São Paulo, _____/_______________/________.
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Assinatura do Voluntário ou do Responsável Legal Assinatura do estagiário
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Assinatura do Professor-Supervisor Assinatura do estagiário
Rua Comendador Elias Zarzur, 149 - Santo Amaro, São Paulo - SP
Telefones: (11) 2141-8870 / 2141-8811
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AUTORIZAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO PSICOTERAPÊUTICO DE CRIANÇAS
E ADOLESCENTES (MENORES DE 18 ANOS)
Eu,_____________________________________________, data de
nascimento:____/____/____, portador (a) do documento de identidade
nº:_____________________________, domiciliada(o)
à:____________________________________________________________________
________________, responsável legal pela(o)
criança/adolescente:_____________________________________________________
____, data de nascimento:_____/_____/_____, portador(a) do documento de identidade
nº:__________________________________, autorizo a(o) profissional
____________________________________, psicóloga(o), sob registro
CRP___/__________a realizar acompanhamento psicoterapêutico e os
encaminhamentos cabíveis. Todas as intervenções e documentos produzidos serão
regidos pelos dispositivos legais vigentes, em especial pelo disposto na Resolução CFP
nº 10, de 2005 (Código de Ética Profissional do Psicólogo), bem como pelas demais
Resoluções da Psicologia relacionadas ao exercício da profissão. Em especial, serão
garantidos à(s) criança(s) ou adolescente(s) o sigilo das informações e a preservação da
dignidade e da intimidade durante a prestação dos serviços de que trata esta
autorização.
_______________, ____/____/______
(Cidade) / (Data)
__________________________________________
Responsável Legal pela Criança ou Adolescente
__________________________________________
Nome Completo com Registro e o carimbo da(o) Psicóloga(o)
Rua Comendador Elias Zarzur, 149 - Santo Amaro, São Paulo - SP
Telefones: (11) 2141-8870 / 2141-8811
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TERMO DE ASSENTIMENTO DO ADOLESCENTE
PROTOCOLO: Atendimento Psicológico
Você _____________________________________, portador do RG:_____________ está sendo convidado a
participar de um atendimento psicológico oferecido pelo Serviço Escola de Psicologia da Universidade Santo
Amaro. As sessões serão semanais, durante o período de 50 minutos, cujo qual será abordado temas
referentes à sua rotina e experiências. Esses temas serão falados com o estagiário que terá um contrato de
sigilo com você, ou seja, tudo que vocês conversarem ficará apenas entre vocês. Durante os atendimentos
poderá acontecer de estagiário propor a você questionários, atividades, brincadeiras, e/ou testes
psicológicos, bem como entrevistas e conversas com seus responsáveis, respeitando sempre a questão do
sigilo. Os questionários e atividades em que você produza algo, não terão o seu nome, apenas as iniciais para
preservar sua identificação e garantir o sigilo. A produção, bem como os registros dos atendimentos poderão
ser utilizados em pesquisas futuras, sempre preservando o sigilo e sua identificação. Em algum momento
pode ser que você se sinta incomodado, se isso acontecer você poderá desistir de participar dos
atendimentos sem que isso te traga nenhum problema com o estagiário/terapeuta. Sua participação não é
obrigatória, e a qualquer momento você poderá desistir de participar e retirar seu consentimento. Em
qualquer momento você poderá procurar o estagiário responsável pelo atendimento para responder suas
dúvidas ou dar mais informações sobre o atendimento.
A (O) estagiária/terapeuta responsável é a (o) aluna (o)__________________________
____________________________________, sob supervisão do (a) Psicólogo (a) Professor
(a)__________________________________ CRP _______________, que poderão ser encontrados na
Universidade de Santo Amaro, no curso de Psicologia, Rua Isabel Schimidt, 349, Santo Amaro, São Paulo –
SP, ou pelo telefone (11) 2141-8870.
Uma via deste Termo de Assentimento ficará em seu poder.
São Paulo, ___/___/_____
______________________________ _________________________
Assinatura do Voluntário Assinatura Estagiário
______________________________ _________________________
Assinatura do Professor Supervisor: Assinatura Estagiário
Rua Comendador Elias Zarzur, 149 - Santo Amaro, São Paulo - SP
Telefones: (11) 2141-8870 / 2141-8811
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DECLARAÇÃO DE ASSENTIMENTO DO ADOLESCENTE
Eu li e discuti com o estagiário/terapeuta responsável pelo atendimento psicológico os detalhes descritos
neste documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que posso interromper a minha
participação a qualquer momento sem dar uma razão. Eu concordo que os dados coletados para o estudo
sejam usados para o propósito acima descrito. Eu entendi a informação apresentada neste TERMO DE
ASSENTIMENTO. Eu tive a oportunidade para fazer perguntas e todas as minhas perguntas foram
respondidas. Eu receberei uma cópia assinada e datada deste documento DE ASSENTIMENTO INFORMADO.
Se você concordar em participar desta pesquisa assine as informações abaixo.
São Paulo, ____ de ______________ de 20____ .
_____________________________________
Assinatura do Adolescente
_____________________________________
Assinatura do Pesquisador
Declaramos que obtivemos de forma apropriada e voluntária o ASSENTIMENTO DO ADOLESCENTE para a
participação neste estudo, conforme preconiza o Estatuto da Criança e do adolescente e a Resolução CNS
466, de 12 de dezembro de 2012, IV.3 a 6.
São Paulo, ___/___/_____
________________________________ _________________________
Assinatura do Voluntário Assinatura Estagiário
______________________________ _________________________
Assinatura do Professor Supervisor Assinatura Estagiário
CRP
Rua Comendador Elias Zarzur, 149 - Santo Amaro, São Paulo - SP
Telefones: (11) 2141-8870 / 2141-8811
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