DOI: [Link]
2018v22n1p17-21
SOUZA,S.A. et al.
A Eficácia da Eletroestimulação Funcional Associada à Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva em um Paciente com Lesão Medular
The Efficiency of Electrostimulation Functional and Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation on Patient with Spinal Cord Injury
Samer Augusto de Sousa*a; Consuelo Volpato Quilicea; Lucas Renato Franzonia; Sandra Leite Alvesa;
Marluci Benini Bezzana; Ellen Cristina Andradea; Diane Lucce Bonitoa;
Faculdade Anhanguera de Limeira, Curso de Fisioterapia. SP, Brasil.
a
*E-mail: sameraugusto@[Link]
Resumo
A lesão medular é uma alteração incapacitante, caracterizada por interrupção parcial ou total dos estímulos neurológicos através da medula. No
processo de reabilitação, o fisioterapeuta pode se utilizar de vários recursos para melhora funcional do paciente, como as técnicas conhecidas
de eletroestimulação funcional e a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP). O objetivo deste trabalho foi verificar a eficácia da
eletroestimulação funcional (FES) associada à FNP na melhora funcional dos membros superiores de um paciente tetraplégico. Para tal,
um paciente com lesão medular foi submetido a 20 sessões de tratamento com FES, associado à FNP nos membros superiores, duas vezes
por semana, com duração de 40 minutos. Para a obtenção dos resultados, o paciente foi avaliado, inicialmente, pela escala da Ásia para
determinar o nível neurológico da lesão, e pela escala Wolf Motor Function Test (WMFT). Como resultado, observou-se uma melhora bilateral
da capacidade de realizar atividades funcionais, destacando assim as tarefas que exigiram movimentos mais precisos, como dobrar toalhas e
levantar cesta. Conclui-se que, no caso do paciente estudado, a FES associada à FNP proporcionou melhora funcional dos membros superiores
de um paciente com lesão medular.
Palavras-chave: Lesão Medular. FES. FNP. Fisioterapia.
Abstract
Spinal cord injury is a disabling alteration, characterized by partial or total disruption of neurological stimuli through the medulla. In the
rehabilitation process the physiotherapist may use several resources for the patient’s functional improvement, such as the so-called techniques
of electrostimulation functional and proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF). The objective of this work was to verify the influence
of the association of functional electrostimulation (FES) with the PNF in the functional improvement of the upper members of a tetraplegic
patient. For such, a patient with spinal cord injury was submitted to 20 sessions of treatment with FES associated to the PNF in the upper limbs,
twice a week, with duration of 40 minutes. For obtaining the results, the patient was assessed initially by the scale of Asia to determine the
neurological level of the lesion, and by scale Wolf Motor Function Test (WMFT). As results a bilaterally improvement in the ability to perform
functional activities was observed, thus highlighting the tasks that demanded more precise movements, such as to fold towels and raise basket,
where the patient obtained 2 in pre treatment and 4 evaluation in the post-treatment bilaterally. It is concluded that, in the case of the studied
patient, FES associated with PNF gave functional improvements of the patient’s upper members with spinal cord injuries.
Keywords: Spinal Cord Injury. FES. PNF. Physical Therapy.
1 Introdução superficial e profunda e das funções autonômicas. É
considerada, desta forma, uma alteração neurovegetativa,
A medula espinhal tem como função conduzir os impulsos
podendo comprometer total ou parcialmente os segmentos
nervosos do encéfalo ao restante do corpo através das vias
corporais abaixo da lesão (LEE et al., 2013).
aferentes e eferentes. Sendo assim, é considerada a conexão
Lesões na medula, em região cervical, levam a tetraplegia,
entre o Sistema Nervoso Central - SNC e Sistema Nervoso
com comprometimento de membros superiores, tronco,
Periférico - SNP (DANTAS FILHO, 2006).
membros inferiores e órgãos pélvicos, visto que em lesões
O trauma raquimedular - TRM consiste em lesão da acima de C4 ocorre comprometimento da função respiratória.
medula, em qualquer componente da coluna vertebral, sendo Já a paraplegia é observada em lesões medulares abaixo da
esse ósseo, ligamentar, medular, discal, vascular ou radicular região cervical (LUNDY-EKMAN, 2008).
(SILVEIRA, 2000). Segundo Dantas Filho (2006), qualquer De acordo com Venturini, Decésaro e Marcon (2006), nas
alteração no segmento medular pode acarretar em alterações últimas décadas, houve um aumento considerável de pessoas
motoras, da sensibilidade, controle vasomotor, vesical e com lesão medular, em torno de 8.000 casos por ano. Para
esfíncter anal, bem com da função sexual. Siscão et al. (2007), a região cervical é a mais acometida,
A lesão da medula espinhal é uma alteração grave e em média de 56% dos casos, em sequência a transição
incapacitante, ocorrendo desordens neurológicas significativas toracolombar (T11-L2) com 24% e 20% em região lombar.
como comprometimento da função motora, da sensibilidade A Estimulação Elétrica Funcional - FES é utilizada
Ensaio Cienc., v. 22, n. 1, p. 17-21, 2018 17
A Eficácia da Eletroestimulação Funcional Associada à Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva em um Paciente com Lesão Medular
como forma de tratamento fisioterapêutico, nas alterações a melhora da independência funcional (PEIXOTO et al.,
motoras, para promover uma contração funcional através de 2003). Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi verificar
estimulação elétrica dos músculos desprovidos de estimulação a eficácia da associação da FES com a técnica de FNP na
normal (COSTA et al., 2013). melhora funcional dos membros superiores de um paciente
Atualmente, a FES tem sido utilizada a fim de melhorar tetraplégico por lesão medular.
a execução das atividades do dia a dia e aumentar a
2 Material e Métodos
independência funcional dos pacientes lesados medulares.
Seu uso auxilia a execução de várias atividades motoras A presente pesquisa foi realizada no setor de Fisioterapia
por esses indivíduos, tais como: o andar, o ficar em pé e Neurológica da Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade
alcançar/ manipular objetos. Além disso, várias pesquisas Anhanguera de Limeira, após a aprovação do Comitê de
têm demonstrado que o efeito dessa facilitação permanece, Ética e Pesquisa e Mérito Científico sob protocolo nº 022
mesmo após o fim do treinamento com a FES, uma vez que 77512.7.0000.5424. Antes de iniciar o tratamento, o paciente
essa técnica inibe a evolução do déficit neuromotor (HOOK; assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.
GRAU, 2007). Participou da pesquisa um paciente de 29 anos, portador de
A literatura mostra que a utilização da FES em portadores sequelas motoras devido a uma lesão medular. Para participar
de TRM também apresenta como função a melhora dos deste estudo, foi necessário que o paciente preenchesse os
seguintes fatores: retardo de atrofia, reeducação muscular, seguintes critérios de inclusão: apresentar lesão incompleta
inibição da espasticidade e redução/ diminuição de com sequelas motoras e sensoriais no nível de C7 e apresentar
deformidades e edema (NUNES, 2004). Para Lianza (2007), função cognitiva preservada, sendo capaz de entender e seguir
essa eletroestimulação provoca a contração de músculos ordens verbais e demonstrativas. Os critérios de exclusão
paréticos através das vias sensitivas. O autor acrescenta que foram apresentar lesão completa e deformidades instaladas
este tipo de estimulação permite a entrada seletiva e repetitiva nos membros superiores.
aferente até o SNC, ativando não só a musculatura local, mas Para obtenção e comparação dos resultados, o paciente foi
também os mecanismos reflexos necessários à reorganização avaliado antes e após o tratamento pela escala da Ásia (para
da atividade motora. determinar o nível neurológico da lesão), e pela escala Wolf
Os estudos de Hook e Grau (2007) mostraram que o uso Motor Function Test - WMFT (PEREIRA et al., 2011). Esta
da FES, como forma de tratamento, resulta em mudanças em última composta por 15 tarefas ordenadas de acordo com as
longo prazo, no circuito nervoso da medula espinhal, podendo articulações envolvidas (do ombro até os dedos) e nível de
até recobrar parte da função perdida em função do TRM. dificuldade (de atividade motora grossa para fina), avaliando
Seus resultados indicam que a medula espinhal é capaz de se as funções dos membros superiores, por meio de um ou
adaptar aos acontecimentos do meio que cerca o indivíduo múltiplos movimentos articulares e tarefas funcionais. Neste
(incluindo a estimulação elétrica) e ela é sensível ao tipo de trabalho foram utilizados 13 itens dessa escala de avaliação.
estímulo que recebe – não somente o condutor de informações Para qualificar os resultados obtidos, utilizaram-se como
do cérebro e para o cérebro. Essa adaptação é parecida com o resposta as atividades solicitadas a Escala de Habilidade
que ocorre nos tratamentos clínicos usados para corrigir, por Funcional – EHF, na qual os valores variam de 0 a 5. Sendo
exemplo, o pé caído e auxiliar a fase de balanço da marcha que o valor 5 indica movimentos próximos do padrão normal e
durante a locomoção durante a reabilitação física. não há ajuda externa para a execução (MORRIS et al., 2001).
A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva - FNP é uma Foi utilizado um aparelho de eletroestimulação funcional
técnica de tratamento que trabalha cadeias musculares através do modelo Fesvif 995 da marca Quark, eletrodos de borracha
do fenômeno da irradiação, em que o potencial dos músculos com tamanho de 5 x 5 cm, gel condutor e fita adesiva. Os
mais fortes auxilia os mais fracos. São utilizados movimentos parâmetros da FES foram fixados em 250μs, modulados a 100
em espiral e diagonal, semelhantes aos usados nas atividades Hz, [Link] 10s, [Link] de 20s e intensidade conforme a tolerância
básicas de vida diária. Além disso, promove uma reação do paciente.
neuromuscular através dos proprioceptores presentes nas Os materiais utilizados para a aplicação do teste foram
articulações, tendões e músculos, desencadeadas pelo reflexo os solicitados para a execução de cada atividade da escala
de estiramento, levando mais estímulos ao SNC através da WMFT e para registrar a aplicação foi utilizada uma máquina
maior estimulação sensitiva periférica (ADLER; BECKERS; fotográfica Nikon. Para a filmagem do paciente realizando o
BUCK; 2007). teste, inicial e final da escala, a máquina foi posiciona em um
A Fisioterapia exerce um papel fundamental na assistência tripé a 43,5 cm da mesa da aplicação do teste, a parte posterior
imediata e tardia do paciente: o aumento da expectativa de da cadeira na qual o paciente ficou sentado foi posicionada a
vida dos indivíduos acometidos por lesão medular fez com 46 cm da mesa e a 41 cm da lateral da mesa do teste.
que o processo de reabilitação fosse para além da prevenção Por apresentar lesão incompleta no nível de C7, o
dos danos causados pela lesão medular e objetivasse, também, paciente apresentou dificuldade em realizar os movimentos
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SOUZA,S.A. et al.
funcionais abaixo do nível neurológico. Optou-se então, por Figura 1 - Resultados das avaliações pré-tratamento e pós-
estimular um músculo com inervação das raízes de C8 e T1, o tratamento do MSD por meio da escala WMFT
Flexor Profundo dos Dedos, devido sua importante ação nas
atividades funcionais, uma vez que tem como função flexionar
as falanges distais de II a V e auxiliar na flexão de punho.
Após a avaliação inicial, o paciente realizou 20 sessões de
Fisioterapia com FES associado à técnica FNP, no músculo
Flexor Profundo dos Dedos. As sessões foram realizadas
duas vezes por semana, com duração de 20 minutos em cada
membro superior.
No momento em que o aparelho disparava a contração
involuntária, o fisioterapeuta realizava o movimento diagonal Fonte: Dados da pesquisa.
sugerido pela técnica de FNP, direcionando o membro superior
para adução, flexão parcial de cotovelo e flexão de punho e Nas tarefas do membro superior esquerdo, as atividades de
dedos. Em todo arco de movimento existiu o comando verbal, extensão de cotovelo com peso, levantar lápis e virar chave,
proveniente do terapeuta, expondo: “aperte meus dedos e melhorou de 2 para 3, e nas atividades de levantar clipe, virar
puxe-os para baixo, cruzando na frente do tórax”. Em todas as carta, dobrar toalha, e levantar cesta em que pontuou de 2
sessões a técnica foi realizada bilateralmente. para 4, deixando de precisar da assistência do avaliador. Já
nas atividades de alcançar e retroceder, levantar lata, empilhar
3 Resultados e Discussão peças, o paciente pontuou de 3 para 4, saindo de um grau
Após as 20 sessões das intervenções terapêuticas, o influenciado por sinergia para próximo do normal, como no
paciente apresentou melhoras em algumas habilidades dos gráfico da Figura 2.
membros superiores, demonstradas no Quadro 1. Figura 2- Resultados das avaliações pré-tratamento e pós-
Quadro 1 - Resultado da avaliação da EHF em cada tarefa tratamento do MSE por meio da escala WMFT.
realizada (baseada na WMTF) com os membros superiores no
pré-tratamento e pós-tratamento
Atividades da Escala MSD MSE
WMTF Antes Depois Antes Depois
Antebraço na Mesa 4 4 4 4
Antebraço na Caixa 4 4 4 4
Extensão de Cotovelo 4 4 4 4
Extensão de Cotovelo com
3 4 2 3
Peso
Alcançar e Retroceder 3 4 3 4
Levantar Lata 3 4 3 4 Fonte: Dados da pesquisa.
Levantar Lápis 3 3 2 3
Levantar Clipe 2 4 2 4 Destacam-se as tarefas dos membros superiores a de
Empilhar Peças 3 4 3 4 levantar clipe, virar cartas, dobrar toalha e levantar cesta, nas
Virar Cartas 2 4 2 4 quais o paciente pontuou 2 na avaliação pré-tratamento e 4 na
Virar Chave 2 3 2 3
avaliação pós-tratamento.
Dobrar Toalha 2 4 2 4
Cliquet (2003) afirma que pessoas com déficits
Levantar Cesta 2 4 2 4
Fonte: Dados da pesquisa. neurológicos devido ao comprometimento da função motora
podem ser beneficiadas pela neuroplasticidade. Sendo assim,
Observou-se que nas tarefas do membro superior direito, vale submeter o voluntário a estímulos externos como o
as atividades como virar chave melhorou a pontuação de 2 proposto por este trabalho, levando ao benefício de ganhos
para na 3 na EHF e nas atividades de levantar clipe, virar funcionais.
cartas, dobrar toalha e levantar cesta, pontuou de 2 para 4, Hook e Grau (2007) acreditam que a estimulação elétrica
deixando de precisar da assistência do avaliador para realizar pode fornecer uma forma de remoldar os circuitos neurais
as tarefas. Já nas atividades de extensão de cotovelo com peso, remanescentes da lesão espinhal e, dessa forma, restabelecer
alcançar e retroceder, levantar lata e empilhar peças, melhorou o comportamento funcional de modo mais natural. Esse
a pontuação de 3 para 4, saindo de um grau influenciado por sistema elétrico poderia oferecer uma oportunidade da medula
sinergia para próximo do normal. Os gráficos das Figuras espinhal aprender e, assim, melhorar seu desempenho.
1 e 2 ilustram os resultados quantificados pela WMFT e Para Schuster, De Sant e Dalbosco (2007), a
qualificados pela EHF. eletroestimulação é considerada segura e efetiva no tratamento
Ensaio Cienc., v. 22, n. 1, p. 17-21, 2018 19
A Eficácia da Eletroestimulação Funcional Associada à Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva em um Paciente com Lesão Medular
da atrofia de desuso, além de útil na manutenção da amplitude como: levantar, virar e empilhar objetos.
de movimento. Os resultados da presente pesquisa estão em conformidade
Uma vez que o paciente da pesquisa apresenta diminuição com os obtidos por Dantas, Silva e Silva (2013), em estudo
de amplitude de movimento, ocasionando perda das atividades no qual esses autores compararam os efeitos da FNP sobre o
funcionais, acredita-se que determinado aparato poderia rolar de uma paciente com TRM. Além de obterem melhoras
motivar a melhora funcional dos membros superiores do sobre essa atividade motora, os autores verificaram aumento
paciente, e foi o que aconteceu. na força muscular global, no controle e no equilíbrio do tronco
Quanto à duração do pulso, foram utilizados 250 μs, sendo dessa paciente. Esses autores concluíram que o tratamento
eficiente em relação ao conforto e eficácia. Os pesquisadores fisioterápico baseado na aplicação da técnica de FNP foi
Brasileiro et al. (2002) afirmam que pulsos menores mostram também eficaz para promover as condições necessárias à
pouca eficácia no desenvolvimento de uma contração execução do andar, facilitando o desempenho das atividades
uniforme. Em contrapartida, pulsos de longa duração são de vida diária.
desconfortáveis para a prática clínica. Outro estudo com o qual nossos resultados estão em
Para os parâmetros de frequência de pulso, optou-se conformidade é o desenvolvido por Pereira e Silva Junior
pela utilização de pulso em 100 Hz, frequência sugerida por (2003), que concluiram que o método FNP é adequado ao
Kitchen e Bazin (2003), para melhora da funcionabilidade do tratamento dos portadores de hemiparesia crônica. Nesse
membro, pois se acredita que uma frequência de repetição estudo foi verificado que a amplitude de movimento do
de pulso muito baixa não é suficiente para causar contração ombro dos portadores de hemiparesia apresentou melhora
muscular. Porém, uma frequência muito alta pode causar significativa na rotação medial. E quando comparados ao
fadiga muscular (AGNE, 2004). grupo, em tratamento convencional, a melhora foi mais
Tendo em vista não prejudicar a atual condição muscular acentuada nos pacientes submetidos ao tratamento com a FNP.
apresentada pelo paciente, optou-se por estes parâmetros, Como não foi interesse deste estudo comparar as técnicas,
que atingiu o interesse do estudo, que foi proporcionar tão pouco analisar suas eficácias quando isoladas, não se
uma contração muscular efetiva sem ocasionar fadiga da pode atribuir os resultados a nenhuma das técnicas. Não é
musculatura em questão. Mesmo não sendo o objetivo possível perceber se alguma das técnicas colaborou mais
de a pesquisa avaliar o ganho de força, acredita-se que o para o aumento dos resultados, ou até mesmo se os resultados
fortalecimento do músculo Flexor Profundo dos Dedos foi seriam maiores em uma das técnicas, se estas tivessem sido
um dos fatores fundamentais para a melhora funcional do testadas isoladamente. No entanto, pode-se afirmar por meio
membro superior. deste estudo que, quando associadas as duas, promovem a
Concorda-se com Brasileiro, Castro e Parizotto (2002), que melhora funcional dos membros superiores de um paciente
afirmam não existir um protocolo definitivo que inclua todas tetraplégico.
as variações possíveis para um programa de fortalecimento
muscular e melhora funcional. Sendo assim, neste estudo, se 4 Conclusão
adotou os parâmetros de tempo “on” de 10 segundos e tempo Conclui-se que, no caso do paciente estudado, a FES
“off” de 20 segundos. Optou-se por estes valores, a fim de associada à FNP proporcionou melhora funcional dos
evitar fadiga muscular, verificando ao fim da 1º sessão que membros superiores no que se refere às habilidades motoras.
o tempo utilizado foi suficiente para o alcance da contração Esta melhora funcional foi constatada, qualitativamente,
muscular desejada. em função da melhora da seletividade e coordenação dos
Durante toda a pesquisa, utilizou-se associação de movimentos executados.
eletroestimulação funcional e técnica de FNP para obter um
movimento voluntário do paciente. Referências
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funcionais proposta pela escala WMFT, utilizada na pesquisa. Oriom, 2004.
Destacando assim, as tarefas que exigiram movimentos mais BRASILEIRO, J.S.; CASTRO C.E.S.; PARIZOTTO, N.A.
precisos, como dobrar toalhas e levantar cesta, nas quais o Parâmetros Manipuláveis Clinicamente na Estimulação Elétrica
paciente obteve 2 na avaliação pré-tratamento e 4 na avaliação Neuromuscular (EENM). Fisioter. Bras., v.3, n.1, p.16-24, 2002.
pós-tratamento bilateralmente. Essas melhorias corroboram CLIQUET, J.A. Comprehensive Sensorimotor rehabilitation
com a afirmação de Yen et al. (2005), de que as tarefas mais program for spinal cord injured patients using neuromuscular
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difíceis e que requerem maior controle da mão parecem ter PHYSICS AND BIOMEDICAL ENGINEERING. p.24-29,
maior potencial para melhoras. Os autores acrescentam que 2003.
um programa deve ser focado em atividades funcionais mais COSTA, T.D.A. et al. Análise do controle postural após a
complexas, as quais requeiram movimentos combinados, tais aplicação da eletroestimulação funcional no acidente vascular
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