CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Os cuidados pós-operatórios iniciam-se ao final do procedimento e continuam na sala de recuperação e ao longo da
internação até o período de alta. Preocupações críticas imediatas são proteção das vias respiratórias, controle de
líquidos e pressão arterial, prevenção de tromboembolia, controle da dor, estado mental e cicatrização de feridas.
Outras preocupações importantes são náuseas e vômitos pós-operatórios, retenção urinária e obstipação. Para os
pacientes com diabetes, as concentrações de glicose no sangue são rigorosamente monitoradas pelo exame da
ponta de dedo a cada 1 a 4 horas, até que o paciente esteja acordado e se alimentando, pois o controle glicêmico
melhora o resultado.
Exame físico
Vias respiratórias e função respiratória
• A maioria dos pacientes intubados é extubada antes de sair da sala de cirurgia e rapidamente limpa as
secreções de suas vias respiratórias. Pacientes não devem deixar a sala de recuperação até serem capazes de
limpar e proteger suas vias respíratórias (a menos que sejam encaminhados para unidade de terapia
intensiva).
• Após a entubação, os pacientes com pulmões normais e traqueia podem apresentar tosse leve por 24h após
a extubação; em fumantes e pacientes com antecedentes de bronquite, a tosse pós-extubação pode durar
mais. A maioria dos pacientes que foram entubados, em especial os fumantes e pacientes com doenças
pulmonares, se beneficiam de inspirometria de incentivo.
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• A dispneia no pós-operatório pode ser secundária à dor em decorrência de incisões torácicas ou abdominais
ou por hipoxemia
• Hipoxemia secundária a disfunção pulmonar costuma ser acompanhada de dispneia, taquipneia, ou ambas.
Entretanto, a sedação excessiva pode causar hipoxemia, mas dispneia abrupta, taquipneia ou ambas. Assim,
pacientes sedados devem ser monitorados com oximetria de pulso ou capnometria.
• A dispneia por hipóxia pode resultar de atelectasias ou especialmente em pacientes com história de
insuficiência cardíaca ou doenças renais crônicas e sobrecarga de líquidos. A oximetria de pulso e, às vezes, a
gasometria arterial devem ser utilizadas para determinar se a dispneia está associada ou não à hipóxia,
algumas vezes gasometria arterial e a radiografia de tórax ajudam a diferenciar sobrecarga hídrica de
atelectasias.
• A dispneia por hipóxia é tratada com O2.
• Dispneia não associada à hipóxia pode ser tratada com ansiolíticos e analgésicos.
Líquidos e estado hemodinâmico
• O controle volêmico e o monitoramento hemodinâmico são aspectos cruciais dos cuidados perioperatórios
que influenciam os resultados dos pacientes após a cirurgia.
• As diretrizes da Society of Thoracic Surgeons (STS) e da European Society of Anaesthesiology (ESA)
recomendam técnicas minimamente invasivas para monitoramento hemodinâmico, como análise do
contorno do pulso (p. ex., análise da forma de onda arterial) e ecocardiografia transesofágica (ETE)
• O uso de parâmetros dinâmicos também é recomendado, como variação do volume sistólico (VVS) e
variação da pressão de pulso (VPP).
• Esses parâmetros podem ajudar a identificar a responsividade a líquidos e orientar a administração de
líquidos, reduzindo o risco de complicações como lesão renal aguda e complicações respiratórias.
Profilaxia para tromboembolia
• O risco de TVP após cirurgia é pequeno, mas devido às consequências serem graves e o risco ainda ser
superior a da população em geral, recomenda-se a profilaxia. A cirurgia por si só aumenta a coagulabilidade
e geralmente requer imobilização prolongada, que é outro fator de risco para trombose venosa profunda
(ver Embolia pulmonar e Trombose venosa profunda). A profilaxia para TVP geralmente começa na sala de
cirurgia ou mais cedo. Alternativamente, a heparina pode ser iniciada logo após a cirurgia, quando o risco de
sangramento diminuiu. Os pacientes devem deambular ou fazer fisioterapia para facilitar a mobilização
assim que isso for seguro.
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Antibioticoterapia
• Uso de antibióticos em cirurgia é comum seja para prevenir infecção em pacientes de risco, seja para
tratamento de infecções instaladas, que demandaram o procedimento cirúrgico ou que surgiram como
complicações PO.
• No primeiro caso (prevenir infecção) fica restrita ao período pré-operatório. Pacientes operados por infecção
podem necessitar a manutenção da droga no PO
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Controle da dor
• O controle de dor é necessário assim que o paciente esteja consciente. O tratamento multimodal da dor é
geralmente utilizado, incluindo analgésicos opioides e não opioides.
• Opioides, que devem ser utilizados por um período mais curto e na mais baixa dose possível, são
normalmente administrados por via oral para dor moderada.
• Para dor intensa, ocasionalmente administra-se por IV injeção controlada pelo paciente.
• Se o paciente não apresentar doença renal ou história de sangramento gastrointestinal, administrar anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs) em intervalos regulares pode reduzir a dor episódica e intensa,
permitindo a redução da dosagem de opiáceos.
Estado mental
• Todos os pacientes quando retornam da anestesia ficam brevemente confusos. Opioides, administrados no
pós-operatório, também podem contribuir para delirium, assim como medicamentos anticolinérgicos e altas
doses de bloqueadores de H2.
• Os idosos, em especial, os que apresentam demência, têm risco de delirium no período pós-operatório, o
que pode retardar a alta e aumentar o risco de morte. Anticolinérgicos são administrados geralmente antes
ou durante a cirurgia, para diminuir a secreção das vias respiratórias superiores, mas devem ser evitadas
sempre que possível. O estado mental de pacientes idosos deve ser avaliado com frequência durante o
período pós-operatório. Se o delirium ocorrer, a oxigenação deve ser avaliada e os medicamentos não
essenciais devem ser suspensas.
• Pacientes devem ser mobilizados quando forem capazes e devem ser corrigidos os desequilíbrios de líquidos
e eletrólitos.
Retenção urinária e obstipação
• Retenção urinária e obstipação são comuns após a cirurgia. As causas incluem
o Anticolinérgicos
o Opioides
o Imobilidade
o Menor ingestão oral
• Deve-se monitorar o débito urinário. Geralmente é necessário cateterismo reto para pacientes com bexiga
distendida e que relatam desconforto, ou que não urinaram durante 6 a 8 horas após a cirurgia. Após a
cirurgia, muitos pacientes permanecem com um catéter vesical de demora até que possam caminhar. No
entanto, deve-se remover o catéter de demora o mais rápido possível para diminuir o risco de infecção.
• A retenção urinária crônica é tratada de modo mais adequado evitando-se os medicamentos causadores e
mantendo o paciente sentado o máximo possível.
• A obstipação é comum e geralmente secundária a anestésicos, cirurgia intestinal, imobilidade no pós-
operatório e opioides. Trata-se a obstipação intestinal minimizando o uso de opioides e outros
medicamentos para obstipação, iniciando a deambulação pós-operatória precocemente e, se o paciente não
foi submetido a uma cirurgia gastrointestinal, pela administração de laxantes estimuladores
Cuidados com ferimentos
• O cirurgião deve individualizar o tratamento de cada ferida, mas os curativos estéreis colocados na sala
cirúrgica, geralmente, permanecem por 24 a 48 horas, a menos que se desenvolvam sinais de infecção (p.
ex., dor crescente, eritema, drenagem). Depois que o curativo cirúrgico for removido, o local deve ser
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verificado duas vezes ao dia em busca de sinais de infecção. Se ocorrerem, são necessários exploração da
ferida e drenagem de abscessos, antibióticos sistêmicos ou ambos. Os antibióticos tópicos geralmente não
têm utilidade.
• Suturas, grampos cutâneos e outros métodos de fechamento geralmente permanecem no local por 7 dias ou
mais, dependendo do local e do paciente. Os ferimentos de face e pescoço podem cicatrizar
superficialmente em 3 dias; ferimentos nos membros inferiores podem levar semanas para cicatrizar de
forma similar.
• Um tubo de drenagem, se presente, deve ser monitorado para verificar a quantidade e a qualidade de
líquido coletado. Entretanto, deve-se remover os tubos de drenagem o mais rápido possível porque podem
funcionar como um local de infecção e podem não manifestar sinais de efeitos adversos, como sangramento
ou extravasamento anastomótico.
Febre
• Uma causa comum de febre pós-operatória é a resposta inflamatória ou hipermetabólica à cirurgia. Outras
causas incluem pneumonia, infecção do trato urinário (ITU), infecção da ferida e tromboembolia venosa
(trombose venosa profunda [TVP] ou embolia pulmonar [EP]). Outras possibilidades são febre induzida por
fármacos e infecções de dispositivos implantáveis e drenos. As causas comuns da febre durante os dias ou as
semanas após a cirurgia são:
o Infecção da ferida operatória
o Água (p. ex., infecções do trato urinário)
o Vento (p. ex., atelectasia ou pneumonia)
o Andar (p. ex., TVP)
o Fármacos suspeitos (p. ex., febre medicamentosa)
o Aparelhos (p. ex., dispositivos implantáveis, drenos)
• O cuidado otimizado no pós-operatório (p. ex., deambulação precoce e remoção da sonda vesical, cuidado e
drenagem rigorosos da ferida) pode diminuir o risco de tromboembolia, infecção do trato urinário e infecção
da ferida. A espirometria de incentivo e a tosse cinética periódica podem ajudar a reduzir o riso de
pneumonia e devem ser encorajadas por até 10 vezes, uma vez a cada hora.
Retorno à atividade normal
• Os pacientes devem ser incentivados a sentar-se na cama, transferir-se para uma cadeira, levantar-se e
exercitar-se contanto que e tão logo seja seguro para sua condição cirúrgica e médica. Fisioterapia ou
reabilitação mais extensa pode ser necessária para alguns pacientes, dependendo do procedimento e seu
estado de desempenho pré-operatório.
• Perda de massa muscular (sarcopenia) e de força ocorrem em todos os pacientes que necessitam de repouso
prolongado no leito. Com o repouso completo no leito, os adultos jovens perdem cerca de 1% da massa
muscular/dia, mas os idosos perdem até 5% por dia, em razão das concentrações do hormônio de
crescimento diminuir com a idade. Evitar a sarcopenia é essencial para a recuperação. Deficiências
nutricionais também podem contribuir para a sarcopenia. Assim, a ingestão nutricional de pacientes com
repouso acamado deve ser melhorada. Deve-se incentivar a alimentação por via oral, e pode ser necessária
alimentação por sonda ou, raramente, nutrição parenteral.
Precauções na alta
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• Antes de alta do hospital ou de outra unidade cirúrgica, os pacientes devem estar livres de dor intensa e
devem ser capazes de pensar claramente, respirar normalmente, beber, andar e urinar.
• Se sedativos (opiáceos, benzodiazepinas) forem utilizados durante um procedimento em paciente
ambulatorial, o paciente não deve deixar o hospital desacompanhado. Mesmo após o efeito de o anestésico
ter desaparecido, os pacientes têm probabilidade de estar fracos e apresentar efeitos residuais sutis que
desaconselham a dirigir. Muitos pacientes necessitam de opioides para a dor. Pacientes idosos podem ficar
desorientados temporariamente em razão da associação dos efeitos da anestesia e do estresse cirúrgico.
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