Asma
Introdução:
• Doença inflamatória crônica caracterizada pela hiperresponsividade das vias aéreas
inferiores com limitação variável e reversível do fluxo aéreo (resposta
broncoconstritora exagerada a estímulos que apresentam pouco ou nenhum efeito
nos indivíduos normais);
• A resolução da obstrução das vias aéreas na asma é um aspecto crítico que a distingue
da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
• Costuma-se definir o quadro asmático A PARTIR DOS 2 ANOS DE IDADE. Isso porque
é difícil diferenciar, até essa idade, um quadro de bronquiolite de um quadro asmático.
• EPIDEMIOLOGIA:
▪ Segundo dados obtidos no DATASUS, ocorrem, em média, 350 mil internações
anuais por asma, constituindo-se a quarta causa de hospitalização no Sistema
Único de Saúde (SUS) e a terceira causa entre crianças e adolescentes;
▪ É a doença crônica mais frequente na infância em todo o mundo.
Fisiopatologia:
• Interação de fatores genéticos e ambientais que contribuem para o desenvolvimento
da hiper-responsividade brônquica e edema de vias aéreas;
• O estreitamento episódico das vias aéreas que constitui a crise asmática resulta de
obstrução do lume das vias aéreas ao fluxo de ar. Três processos biopatológicos são
responsáveis por essa obstrução:
1) Constrição da musculatura lisa das vias aéreas.
2) Espessamento do epitélio das vias aéreas.
3) Presença de líquido dentro dos limites do lume das vias aéreas.
• A histamina é um agente broncoativo endógeno potente produzido pelos mastócitos,
os quais são numerosos nos tecidos das vias aéreas.
• A maioria das pessoas tem a cascata inflamatória mediada por eosinófilos.
FATORES AMBIENTAIS IMPORTANTES:
• Alérgenos, em especial os aeroalérgenos: com ênfase nos ácaros da poeira domiciliar,
Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis, nos epitélios de animais como
os gatos e nos insetos como a barata;
• Agentes infecciosos: principalmente os vírus, importantes desencadeadores de crises
nos primeiros anos de vida, com destaque para o vírus sincicial respiratório e o
rinovírus, além do vírus influenza, adenovírus e parainfluenza;
• Irritantes: especialmente os poluentes externos, resultantes da queima de
combustíveis em automóveis e indústrias;
• Fumo: um dos agentes mais deletérios ao pulmão, cujas inúmeras substâncias tóxicas
contribuem para lesão pulmonar direta, piora de hiper-responsividade brônquica e
aumento de secreção;
• Exercício físico/estresse;
• Doença do refluxo gastroesofágico;
• Baixa aderência ao tratamento.
Quadro clínico:
• TRÍADE CLÍNICA: DISPNEIA, OPRESSÃO TORÁCICA E SIBILÂNCIA;
• A TOSSE é um sintoma comum que pode acompanhar o quadro clínico da asma.
• Tosse, rouquidão, dificuldade de dormir a noite toda (sinais de sintomas da asma).
• Existe uma variação de sintomas pela mudança de temperatura (mais frio mais
estreitamento da via aérea).
• Vale lembrar que o paciente asmático é atópico, por isso apresentará outros sintomas
alérgenos.
• Na maioria das vezes o quadro asmático começa na infância.
• A asma apresenta um padrão cíclico (períodos de ativação X remissão).
• A história familiar é importante, pois filhos de asmáticos tem maior probabilidade de
serem asmáticos.
EXAME FÍSICO:
• Aumento da FR (ente 25 a 40 irpm) → crise aguda.
• Pulso paradoxal (queda exagerada da pressão sistólica
durante a inspiração).
• INSPEÇÃO → utilização dos músculos acessórios na
inspiração.
▪ Caixa torácica hiperinsuflada;
▪ Pele retraída para dentro dos espaços intercostais.
• PERCUSSÃO → Hipertimpanismo com perda da variação normal de macicez devida ao
movimento diafragmático.
• AUSCULTA → Sibilos.
▪ Sibilos polifônicos, pois mais de uma tonalidade pode ser auscultada em um
determinado momento.
▪ Pode haver ruídos adventícios concomitantes:
- Roncos → sugestivo de secreção livre no lume das vias aéreas.
- Estertores → sugestivo de infecção localizada ou IC.
▪ Perda de intensidade ou ausência de som indica obstrução grave do fluxo aéreo.
Diagnóstico:
• O diagnóstico de asma deve-se basear na anamnese, no exame físico e, sempre que
possível, nas provas de função pulmonar e na avaliação da alergia.
• Os exames subsidiários ajudam na definição da doença, principalmente quando existe
dúvida entre mais de uma causa envolvida nos sintomas definidos pelo paciente.
EXAMES LABORATORIAIS:
• Hemograma;
• Dosagem de imunoglobulina E sérica (IgE) em maiores de 1 ano;
• Protoparasitológico seriado — três amostras;
• Provas de função pulmonar;
• Radiografia de tórax anteroposterior e/ou perfil — obrigatório em toda primeira crise
de sibilância;
• Radioallergosorbent test (RAST) para leite de vaca e pesquisa de refluxo
gastroesofágico nas crianças com sintomas sugestivos de mais de um fator para
sibilar;
• Teste cutâneo ou IgE específico para aeroalérgenos;
• Na impossibilidade de realizar tais exames, é muito válido o teste terapêutico.
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR:
• A principal anormalidade na função pulmonar da asma é a diminuição das taxas de
fluxo da capacidade vital.
• Podemos ter um asmático com função pulmonar normal e inclusive que não resposta
ao broncodilatador. Não precisamos de prova de função pulmonar alterada para dar
diagnóstico de asma!
• Se o paciente apresentar distúrbio ventilatório isso já nos apresenta sobre a gravidade
do quadro, ou seja, se faz BD e o pulmão melhora isso nos mostra que tem hiper-
reatividade brônquica (pulmão inflamado).
• Se o asmático tem uma prova de função pulmonar com padrão obstrutivo, isso mostra
que ele está grave, pois já está ocorrendo fibrose, ou seja, o pulmão fica enrijecido e
dificulta a abertura da via aérea.
• Resposta ao BD-VEF1:
▪ Critério brasileiro: melhora de +200ml e 7% pós-BD.
▪ Critério europeu: melhora de +200ml e 12% pós-BD.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA ASMA EM RELAÇÃO AO SIBILO:
• Aspiração (corpo estranho) – Obstrução de vias aéreas superiores;
• Bronquiolite aguda (infecciosa, química);
• Bronquite crônica;
• Estenose brônquica;
• Fibrose cística;
• Insuficiência cardíaca;
• Pneumonia eosinofílica;
• Tosse crônica após processo infeccioso.
Controle da asma:
• O controle das limitações deve ser preferencialmente avaliado em relação às últimas
4 semanas e deve abordar sintomas (diurnos e noturnos), necessidade de medicação
de alívio, limitação de atividades físicas, segundo a diretriz da GINA. A partir desses
parâmetros, a asma pode ser classificada em 3 grupos distintos: asma controlada, não
controlada e parcialmente controlada.
Classificação de gravidade:
• Refere-se à QUANTIDADE DE MEDICAMENTOS NECESSÁRIA PARA ATINGIR O
CONTROLE;
• A classificação da gravidade da asma deve ser realizada após a exclusão de causas
importantes de descontrole, tais como comorbidades não tratadas, uso incorreto do
dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.
• ASMA LEVE: quando o paciente utiliza etapa 1 ou 2 de tratamento;
• ASMA MODERADA: quando o paciente utiliza etapa 3 ou 4 de tratamento;
• ASMA GRAVE: asma não controlada a despeito do tratamento com altas doses de
corticoide inalatório associado ao broncodilatador de longa ação (etapa 5) ou quando
há piora dos sintomas ao reduzir a terapia de doses altas para moderadas. Não pode
ser chamada de grave se há melhora dos sintomas com mudança de fatores
relacionados à técnica inalatória ou aderência ao tratamento. É considerada uma
subdivisão da asma de difícil controle;
• ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE: asma não controlada a despeito do tratamento com
dose moderada ou alta de corticoide inalatório associado a uma segunda medicação
(habitualmente um broncodilatador de longa ação); ou quando necessita de
manutenção de corticoide oral; ou se requer alta dose de corticoide inalatório
associado ao broncodilatador de longa ação para manter bom controle dos sintomas
e reduzir exacerbações. Muitas vezes, está relacionada à técnica inalatória
inadequada, baixa aderência ao tratamento, persistência de tabagismo, comorbidades
descompensadas ou diagnóstico incorreto de asma.
Tratamento:
• O OBJETIVO DO MANEJO DA ASMA É A OBTENÇÃO DO CONTROLE DA DOENÇA.
Controle refere-se à extensão com a qual as manifestações da asma são suprimidas,
espontaneamente ou pelo tratamento, e compreende 2 domínios distintos: o controle
das limitações clínicas atuais e a redução dos riscos futuros (exacerbação, efeitos
adversos do tratamento e perda funcional).
• Avaliar por 3 meses antes de diminuir ou aumentar a dose. Antes de aumentar ou
diminuir a dose é necessário avaliar se o paciente está usando a medicação de forma
correta em todas as consultas.
• Na asma é importante TRATAR AS COMORBIDADES que podem agravar ainda mais o
quadro. Como por exemplo, tabagismo, DRGE, obesidade (inflamação), alergia, rinite
etc.
• ATENÇÃO: A base do tratamento da asma é o CORTICOIDE INALATÓRIO, e a última
atualização da GINA orienta preferencialmente o uso de formoterol associado a
corticoide inalatório em baixas doses como terapia de resgate e manutenção em todas
as etapas de tratamento.
• A partir da GINA 2021, houve uma mudança importante no tratamento da asma. No
conceito atual, há uma distinção das etapas de tratamento a depender da medicação
de resgate escolhida: formoterol associado a corticoide inalatório em baixas doses ou
β2-agonista de curta ação inalatório.
FLUXOGRAMA USANDO FORMOTEROL + CI EM BAIXAS DOSES PARA RESGATE:
FLUXOGRAMA USANDO B2-AGONISTA (SABA) DE CURTA DURAÇÃO COMO RESGATE:
SEGUIMENTO DO PACIENTE:
• Idealmente, a reavaliação deve ser feita de 1 a 3 meses após início ou mudança do
tratamento, e a cada 3 a 12 meses posteriormente.
• Caso o paciente NÃO ESTEJA CONTROLADO, deve ser feito o incremento do esquema
terapêutico, aumentando-se as doses e/ou as classes de medicamentos, passando
para a etapa seguinte de tratamento.
• Se o CONTROLE ESTIVER MANTIDO POR PELO MENOS 3 MESES, o paciente deve ser
avaliado para possível redução do tratamento atual;
• Se a asma estiver PARCIALMENTE CONTROLADA, o médico deve julgar a passagem
para a etapa seguinte, considerando aspectos, como satisfação do paciente com o
nível de controle, efeitos adversos dos medicamentos a serem prescritos, atividades
do paciente, presença de comorbidades e história de asma quase fatal.
Crise aguda de asma:
• Segundo o GINA 2019, exacerbação de asma é um episódio caracterizado por um
aumento progressivo nos sinais e sintomas: tosse, sibilos, sensação de aperto no peito
e dispneia, com risco de causar insuficiência respiratória.
• Toda exacerbação de asma requer uma revisão no tratamento habitual daquele
paciente, e pode acontecer também como a primeira apresentação de asma
GATILHOS PARA A CRISE DE ASMA:
• Infecções respiratórias virais;
• Exposição a alérgeno (Ex.: pólen, ácaro);
• Alergia a alimentos;
• Poluição do ar;
• Mudanças sazonais;
• Má adesão (principalmente ao corticoide inalatório).
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA:
• Crise leve:
▪ Completa frases, paciente sentado/ deitado/ não agitado.
▪ Aumento de FR, sem uso de musculatura acessória.
• Crise severa:
▪ Frases ou palavras entrecortadas, prefere estar sentado (posição tripoidal).
▪ Paciente agitado.
▪ Taquipneia, FR > 30irpm com uso de musculatura acessória.
▪ FC > 120bpm
▪ Dessaturação ou ameaça à vida (sonolento e confuso)
▪ Não se ausculta sibilo → brônquio está completamente fechado).
CONDUTA:
• Crise leve a moderada: B2 de curta duração (Salbutamol- Aerolin), de 4 a 10 puffs,
com espaçador, repetido a cada 20 minutos por 1 hora; prednisolona para adultos na
dose de 40 a 50 mg e para crianças na dose de 1 a 2 mg/kg (máximo 40 mg); se
disponível, controlar oxigênio para manter saturação de O2 entre 93 e 95% para
adultos e 94 e 98% para crianças;
• Crise grave: manter as condutas para crise leve a moderada além da possibilidade de
associar o uso de brometo de ipratrópio (SAMA- antagonista muscarínico) 40 gotas a
cada 20 minutos e transferir para UTI assim que possível.
▪ Avaliar se precisa ser intubado. Se não responde ao B2 agonista e corticoide →
sulfato de magnésio 2g EV – infundir em 20 min (20 ml de MgSO4 10% + 200
ml de SF0,9% em BIC) – apenas uma vez.