Módulo: Dispneia INFERIORES → Pensar em deficiência de
Discente: Émile de C. M. Fraga alfa-1-antitripsina.
Fisiopatologia
TUTORIAL 3
A fisiopatologia da DPOC acontece em várias etapas
“FALTA DE AR E CIGARRO” e a forma em que o dano tecidual acontece depende
da etiologia
Doença Pulmonar
● 1°: Exposição a partículas e gases tóxicos
Obstrutiva Crônica ● 2°: Prejuízo ao transporte mucociliar e quebra
de barreira epitelial
● 3°: Chegada de neutrófilos, macrófagos e
linfócitos TCD8. >>> que geram radicais
livres de oxigênio junto com as partículas
● 4°: Citocinas pró-inflamatórias, elastase
neutrofílica, metaloproteases.
● 5°: Tudo isso gera DANO TECIDUAL
O dano tecidual então gera diferentes alterações de
acordo a patologia subjacente, por exemplo:
● Bronquite Crônica:
- Inflamação das vias aéreas
- hipersecreção de muco
Definição - fibrose subepitelial
● Doença comum, prevenível e tratável; - hipertrofia de músculo liso
● Caracterizada por sintomas respiratórios - neovascularização
crônicos; ● Enfisema:
● Limitação persistente ao fluxo aéreo - destruição dos septos interalveolares
● Progressiva, o principal fator de risco é o - coalescência dos espaços aéreos
Tabagismo
● Períodos de piora da doença são chamados Esses acontecimentos geram:
de exacerbações. - Alteração da difusão
Epidemiologia
-
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- Obstrução heterogênea ao fluxo aéreo
HIPOXEMIA
● 3ª causa de morte no mundo (OPAS)
● Declínio na mortalidade em alguns países;
● Altas taxas de subdiagnóstico
● Prevalência em São Paulo de 15,8%
(PLATINO);
● Prevalência é proporcional à do tabagismo;
● Índia e China: metade dos casos no mundo
Fatores de risco
● Ambientais: tabagismo (principal – 90%),
exposições ocupacionais, poluição do ar
externo, exposição à queima de biomassa
(madeira / lixo / combustíveis fósseis).
- É possível ter DPOC sem tabagismo
(mas geralmente acontece de forma
mais leve)
- Apenas uma minoria dos tabagistas
(cerca de 20%) desenvolverá a QUADRO CLÍNICO
doença. Sintomas
- Mulheres tendem a ser mais graves Os sintomas mais comuns são:
● Individuais: genético (melhor documentado: ● Tosse: quase em todos os pacientes,
deficiência de alfa-1 antitripsina), asma e geralmente o primeiro sintoma.
hiper-reatividade brônquica, tuberculose, HIV, ● Dispneia crônica e progressiva: sintoma
baixo nível socioeconômico. cardinal da DPOC, maior causa de perda
funcional e ansiedade.
⚠️DPOC em paciente JOVEM, NÃO TABAGISTA,
com HISTÓRICO FAMILIAR DE DPOC PRECOCE e
● Expectoração: pode ter tempos de piora e
melhora
ENFISEMA COM PREDOMÍNIO EM CAMPOS
● Outros sintomas: sibilância, opressão no prazo, cursar com Cor Pulmonale que, em última
tórax, fadiga, perda de peso, anorexia, análise, é a insuficiência ventricular direita
ansiedade e depressão secundária à hipoxemia crônica.
● A DPOC é uma doença de acometimento
sistêmico!
● Os sintomas nem sempre guardam relação
direta com a função pulmonar.
Exame Físico
O exame físico apresenta baixa sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico de DPOC e
encontra-se alterado principalmente em casos
avançados.
Uma gama de sinais ao exame físico pode estar
presente. Entretanto, a ausência de tais achados
NÃO EXCLUI DPOC!
DIAGNÓSTICO
Suspeitar sempre na presença de sintomas
respiratórios clássicos + fatores de risco.
A espirometria é necessária para o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
● ASMA (principal): Não progressiva,
inflamação eosinofílica, CD4+, doença de via
aérea, declínio funcional leve, boa resposta ao
corticoide inalatório.
● Tuberculose: Sem distinção de idade, locais
de alta prevalência, febre vespertina, sudorese
noturna.
● IC: Cardiomegalia, congestão pulmonar,
restrição na pletismografia, sem obstrução ao
fluxo aéreo.
● Bronquiectasia: Escarro purulento de grande
monta, associado a infecções de repetição,
tomografia com dilatação do brônquio central.
Atenção: as entidades podem coexistir!
● Bronquiolite obliterativa: Jovem, não
tabagista, histórico de artrite reumatóide
(+comum), também observado após
transplante pulmonar ou de medula óssea.
Aprisionamento aéreo na tomografia em
Ademais, diversos outros fenótipos da doença têm expiração.
sido descritos que não apenas os dois já consagrados ● Panbronquiolite difusa: Predomínio em
na literatura, tais como ASMA+DPOC, DPOC + pacientes do sexo masculino e não tabagistas,
apneia do sono, DPOC + bronquiectasia, entre maioria portador de rinossinusite crônica,
outros. nódulos centrolobulares difusos na tomografia
de tórax.
A presença de baqueteamento digital não é um sinal Exames complementares
da DPOC, é mais sugestivo de neoplasia ou
doenças supurativas do pulmão, como abscesso Espirometria (prova de função pulmonar)
ou bronquiectasia, ou eventualmente da progressão O diagnóstico da DPOC é feito com critérios clínicos
para fibrose pulmonar idiopática (FPI). associados à espirometria com relação VEF1/CVF
PÓS-BRONCODILATADOR < 0,7, o que denota
O paciente portador da DPOC por hipoxemia crônica, OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO.
em especial aquele com exame físico ● DPOC com resposta ao broncodilatador na
compatível com o paciente “blue bloater”, pode evoluir espirometria não significa que o paciente seja
com vasoconstrição hipóxica e, em longo portador de asma.
● DPOC sem resposta ao broncodilatador na ● Vale lembrar que a arritmia mais característica
espirometria não significa que ele não da DPOC é a taquicardia atrial multifocal
responderá ao tratamento com (TAM)
broncodilatador.
Ecodopplercardiograma
Avalia a disfunção de câmaras direitas e avalia o grau
de contribuição do coração esquerdo na dispneia.
Exames Laboratoriais:
● Dosagem de alfa-1-antitripsina: GOLD/OMS
– Solicitar dosagem de alfa-1-antitripsina para
TODOS OS PACIENTES COM
DIAGNÓSTICO DE DPOC.
● Hemograma: A depender da gravidade da
doença, recomenda-se a solicitação de
hemograma com quantificação de eosinófilos
no sangue periférico (preditor de resposta ao
corticoide inalatório). Avalia também a
presença de policitemia como gravidade da
hipoxemia.
● Gasometria arterial: Solicitar gasometria
arterial quando saturação parcial de O2 ao ar
ambiente <92%. Oximetria em toda consulta.
AVALIAÇÃO/ESTADIAMENTO
Para classificar adequadamente o paciente,
precisamos de três dados:
1- VEF1 pós broncodilatador;
Raio-x de tórax 2- Sintomatologia do paciente (grau de
● Retificação das hemicúpulas diafragmáticas; dispneia);
● Hipertransparência pulmonar; 3- Frequência e gravidade das exacerbações
● Coração alongado (“em gota”); nos últimos 12 meses
● Aumento da distância entre os espaços
intercostais; Classificação espirométrica
● Aumento do recesso retroesternal (>2,5 cm). Não deve ser usada para indicar terapia
farmacológica.
⚠️
⚠️* Radiografia de tórax não diagnostica DPOC;
* Não espere alterações na radiografia de tórax
Classificação sintomática
para suspeitar de DPOC ou enfisema
● Modified Medical Research Council
(mMRC): leva em conta apenas a dispneia.
Tomografia comp. de tórax
São consideradas variações significativas as ≥
Função: diagnóstico diferencial, screening de nódulo
1 ponto.
pulmonar em situações especiais e planejamento de
conduta cirúrgica. Não tem finalidade diagnóstica
na DPOC!
ECG
Nos casos que cursam com Cor pulmonale,
observamos onda P apiculada (onda P Pulmonale)
com desvio do eixo cardíaco para a direita.
Tratamento não farmacológico
Cessação tabágica
● Abordar em toda consulta
● Única medida que contribui diretamente para a
redução do declínio anual da VEF1, mudando
a evolução natural da doença.
● Interfere na sobrevida
Vacinação
1. Anti-influenza (gripe): Para todos os
portadores de DPOC. Reduz exacerbação e
● COPD Assessment Test (CAT score): leva
óbito. Frequência: Anual.
em conta mais variáveis que não apenas a
2. Antipneumocócica Polivalente (Pneumo 13
dispneia. Varia de 0 a 40. São consideradas
e Pneumo 23): para todos ≥ 65 anos. A
variações significativas as ≥ 2 pontos.
Pneumo 23 está indicada também para
Pacientes com CAT ≥ 10 pontos são os
pacientes mais jovens portadores de DPOC
pacientes mais sintomáticos.
com comorbidades. Deve-se esperar um
intervalo de pelo menos cinco anos entre a
Classificação combinada
primeira e a segunda dose.
O estadiamento da doença é composto por dois itens:
3. COVID-19: A recomendação é a de que os
a classificação do grau de obstrução (VEF1 pós-BD),
pacientes com DPOC devem seguir as
associada à combinação de sintomas e exacerbações
orientações conforme as agências de saúde
nos últimos 12 meses.
locais.
4. DT: recomenda-se a vacinação contra o
pertussis em pacientes com DPOC que não
tenham sido vacinados na adolescência.
5. Zoster: a vacina contra varicela zoster é
recomendada para pacientes com DPOC e
mais de 50 anos.
6. Vírus sincicial respiratório: a vacina é
recomendada para indivíduos com mais de 60
anos.
Reabilitação pulmonar
A reabilitação pulmonar tem impacto na DISPNEIA,
SITUAÇÃO DE SAÚDE E TOLERÂNCIA AOS
ESFORÇOS em pacientes portadores da DPOC
estável.
● O programa é um conjunto de medidas
focadas no cuidado multiprofissional e está
indicado para pacientes portadores de doença
GOLD B, e E
Oxigenoterapia domiciliar prolongada(odp)
● PaO2 menor ou igual a 55mmHg ou SatO2
menor ou igual a 88%;
● PaO2 entre 56-59 mmHg ou SatO2 89% COM
* Pacientes “exacerbadores”, sintomáticos ou não, a Hipertensão Pulmonar, cor pulmonale ou
partir do GOLD 2023 são chamados simplesmente de poliglobulia (Hematócrito >55%).
GOLD E.
* Pacientes com pouco sintoma e que não exacerbam Bilevel domiciliar
são o GOLD A. ● Deve ser considerada para pacientes que
* Já os pacientes que não exacerbam, mas que estão internados por insuficiência respiratória
apresentam dispneia significativa, são chamados de crônica agudizada, com hipercapnia diurna
GOLD B. persistente (PaCO2≥ 52 mmHg).
TRATAMENTO
Objetivos: aumentar a sobrevida, tratar sintomas, CIrurgia de redução volumétrica pulmonar
reduzir chance de exacerbação. Cirurgia em que parte do volume pulmonar é
ressecado para reduzir a hiperinsuflação, facilitando
No contexto do tratamento de manutenção, os assim o recolhimento elástico pulmonar.
broncodilatadores estão para a DPOC como o ● Bem indicada em pacientes com enfisema
corticoide inalatório está para a ASMA. extenso, predominante em campos
pulmonares superiores, especialmente MRC 0, podemos apenas deixar um
naqueles com VEF1≤20% do predito e com broncodilatador de curta ação; caso o paciente
baixa tolerância aos esforços pós-programa de seja MRC 1, talvez seja interessante preferir
reabilitação pulmonar. um broncodilatador de longa ação, para que o
paciente se torne MRC 0.
Transplante pulmonar
DPOC é a principal doença pulmonar em número de Grupo B (sintomático, não exacerbação): a terapia
trasnpalntes pulmonares. inicial deve compreender a associação de
● Cerca de 70% são transplante duplo broncodilatadores (LABA + LAMA).
(transplanta ambos os pulmões).
● Sobrevida média pós-transplante de 5,5 anos. Grupo E (exacerbador, independentemente de ter
sintomas ou não): são os pacientes mais GRAVES,
Terapia farmacológica por isso requerem um tratamento mais agressivo.
Possui pouco impacto na sobrevida, está mais ● A terapia inicial deve ser iniciada com um
relacionada a melhora dos sintomas e qualidade de LAMA+LABA e caso haja eosinofilia > 300
vida. cel/mm³, associar o corticoide inalatório, ou
seja, fazer a terapia tripla.
● SABA - Short-Acting Beta2-Agonist (Beta 2
Agonista de Curta Ação): Fenoterol, Caso o paciente esteja com terapia tripla, se indicada,
Salbutamol e ainda com exacerbações, considerar as três opções
● LABA - Long-Acting Beta2-Agonist (Beta 2 que se seguem:
Agonista de Longa Ação): Formoterol, 1. Roflumilast (inibidor de fosfodiesterase 4):
Salmeterol, Indacaterol, Olodaterol VEF1<50% do predito, bronquite crônica,
● SAMA - Short-Acting Muscarinic especialmente se o paciente foi internado por
Antagonist (Antagonista Muscarínico de exacerbação nos últimos 12 meses.
Curta Ação): Brometo de Ipratrópio 2. Macrolídeo (azitromicina 500mg em dias
● LAMA - Long-Acting Muscarinic Antagonist alternados ou 250mg/dia, contínuo): não
(Antagonista Muscarínico de Longa Ação) tabagistas (benefício mais bem documentado),
Tiotrópio, Glicopirrônio, Umeclidínio enfisematosos, baixo risco cardiovascular
● ICS - Inhaled Corticosteroids (Corticoide (taquiarritmia).
Inalatório) Budesonida, Fluticasona 3. Considerar descontinuar corticoide
inalatório
Outras terapias farmacológicas
● Xantinas (teofilina, bamifilina, aminofilina):
exerce um discreto efeito broncodilatador no
contexto da DPOC estável e está associada
também a uma melhora sintomática discreta.
Raramente usadas.
● N-acetilcisteína: pode ser utilizada como
antioxidante, com discreto efeito na redução
de exacerbação e discreta melhora funcional.
Deve ser adicionada à terapia inalatória
otimizada.
● Alfa-1-antitripsina: pacientes com
deficiência documentada, o tratamento de
eleição é a reposição da enzima, em pacientes
com obstrução moderada ao fluxo aéreo, a
despeito da terapia otimizada.
● Em TODOS OS GRUPOS, temos a presença
de ao menos um broncodilatador! EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC (EADPOC)
● SABA de resgate deve ser prescrito para As EADPOC são, por definição, toda piora da
TODOS OS GRUPOS como terapia de dispneia e/ou tosse e/ou expectoração há menos de
resgate! 14 dias, desde que devida investigação adicional seja
feita para excluir outros diagnósticos, mesmo que a
Grupo A (pouco sintomático, não exacerbação): EADPOC seja o diagnóstico mais provável desde o
● pode ser de curta ou de longa ação, início.
anticolinérgicos ou Beta 2-agonistas
inalatórios. Os sintomas cardinais definidos em 1987 que
● Essa terapia deve ser continuada caso o sugerem infecção são:
paciente apresente benefício documentado. ● PIORA DA DISPNEIA
● Uma maneira prática de pensarmos no ● PIORA DO VOLUME DA EXPECTORAÇÃO
tratamento desse grupo é: se o paciente é
● PIORA DO ASPECTO DA EXPECTORAÇÃO
(SE TORNA PURULENTA) ** Indicações de ventilação não invasiva na EADPOC
● Acidose respiratória (pH ≤ 7,35 e/ou pCO2 ≥
Classificação: 45mmHg)
● Leve: tratada com broncodilatador de curta ● Dispneia severa com sinais de fadiga
ação, apenas muscular, uso de musculatura acessória,
● Moderada: tratada com broncodilatador + movimento abdominal paradoxal ou retração
corticoide oral e/ou antibiótico, sem intercostal.
internação. ● Hipoxemia refratária à despeito da
● Grave: com necessidade de internação suplementação adequada
hospitalar ou sala de emergência
Oxigenoterapia
Em EADPOC bacterianas, o microorganismo mais ● Alvo oximétrico na faixa de 88-92%
comum é o Haemophilus influenzae, seguido pelo ● Máscara de venturi (MV)
Streptococcus pneumoniae e a Moraxella ● Cateter nasal de baixo fluxo: usar menor
Catharralis. titulação possível para atingir alvo.
Viral: Rhinovirus, Influenza. Parainfluenza. Indicações de IOT na EADPOC
Coronavirus, Adenovirus, Virus sincicial respiratório. ● Incapacidade de tolerar VNI ou falência à VNI
● Pós parada cardiorespiratória
Indicações de internação na EADPOC - enfermaria ● Broncoaspiração de grande monta ou vômitos
● Insuficiência Respiratória Aguda incoercíveis
● Suporte domiciliar insuficiente ● Instabilidade hemodinâmica grave sem
● Comorbidades graves (Ex: Insuficiência resposta ás medidas
Cardíaca, arritmia etc) ● Arritmias graves (ventriculares ou
● Novo achado ao exame físico (ex:cianose, supraventriculares)
edema) ● Hipoxemia ameaçadora à vida em pacientes
● Gravidade dos sintomas (taquipneia, incapazes de tolerar VN
dessaturação, confusão mental)
● Ausência de resposta (ou resposta parcial) às
medidas iniciais
Critérios de internação na EADPOC - UTI
● Dispneia grave, que não respondeu às
medidas iniciais
● Alteração no estado mental (confusão,
letargia, coma)
● Necessidade de ventilação mecânica invasiva
● Piora persistente da hipoxemia a despeito da
suplementação de oxigênio / acidose
respiratória grave ou em piora
● instabilidade hemodinâmica - necessidade de
vasopressor
Mnemônico que segue, com os pilares do tratamento
da EADPOC, o ABCD da DPOC:
A → Antibioticoterapia
B → Broncodilatador
C → Corticoterapia
D → “Dois níveis de pressão” BiLevel (nome
comercial: BiPap).
Quando usar antibiótico na exacerbação aguda da
DPOC:
● Três sintomas cardinais
● Dois sintomas cardinais, sendo um deles a
purulência do escarro
● Internação hospitalar e/ou ventilação
mecânica (invasiva ou não)
* Usualmente, a terapia empírica inicial é com
aminopenicilina + inibidor de betalactamase ou
macrolídeo.