Revista QualidadeHC
Miocardite na Sala de Urgência
Autores e Afiliação:
Pedro Paes Leme Gonçalves. Médico Assistente da Divisão de Emergências Clínicas do Depar-
tamento de Clínica Médica da FMRP - USP.
Área:
Unidade de Emergência / Subárea: Clínica Médica.
Data da última alteração: Segunda-feira, 24 de julho de 2017
Data de validade da versão: Sábado, 01 de dezembro de 2018
Definição / Quadro Clínico:
Miocardite (MC) é definida como uma doença inflamatória do miocárdio, secundária a agen-
tes infecciosos, autoimunes ou tóxicos, caracterizada por um processo histopatológico reve-
lando inflamação do miocárdio com necrose e degeneração de miócitos na ausência de is-
quemia miocárdica.
ETIOLOGIA
Diversos agentes etiológicos podem provocar miocardite, destacam-se em nosso meio:
INFECCIOSOS:
1-) Virais: Cocksackie vírus Ae B, Adenovírus, Vírus da hepatite C, Vírus da Dengue, Vírus da
Febre Amarela, Influenza, Vírus da Imunodeficiência Humana, Parvovírus B-19, Citomegaloví-
rus, Herpes Vírus 6, Herpes Simplex Vírus, Varicela-Zoster, Epstein Barr, etc;
2-) Bacterianos: Estafilococos, Penumococo, Meningococo, Hemófilo tipo B, Lepstospirose,
Doença de Lyme, etc;
3-) Protozoários: Entamoeba Hystolitica, Trypanosoma Cruzi (Doença de chagas).
IMUNOMEDIADOS
1-) Alérgenos: Vacinas, Doença do soro, Alergias a drogas (penicilinas, cefalosporinas, isonia-
zida, sulfonamidas, diuréticos, etc);
2-) Autoantígenos: Lupus Eritematoso Sistêmico, Miocardite periparto, Artrite Reumatóide,
Poliangeíte Granulomatosa Eosinofílica (Churg-Strauss), Poliangeíte Granulomatosa (Wege-
ner), etc;
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TÓXICOS
1-) Drogas: Lítio, Tetraciclina (Doxorrubicina, Epirrubicina, Daunorrubicina, etc), Trastuzumab,
Cocaína, Clozapina, Etanol, Anfetaminas etc;
2-) Agentes físicos: Radiação, Eletrochoque;
3-) Miscelânea: Escorpionismo, Deficiência de Tiamina (Béri-Béri), Sarcoidose.
QUADRO CLÍNICO
Quadro clínico bastante variado, podendo a apresentar desde fadiga, dor torácica leve, insufi-
ciência cardíaca (IC) aguda, morte súbita, até choque cardiogênico franco ou arritmias amea-
çadoras a vida. Pode afetar indivíduos de todas as idades, sendo mais comum em pacientes
jovens. A diversidade das apresentações clínicas implica que o diagnóstico de MC requer alto
grau de suspeição por parte do médico.
Insuficiência cardíaca: Muitos casos se apresentam com IC e miocardiopatia dilatada, as mani-
festações iniciais podem ser fadiga, diapnéia aos esforços mas podem evoluir rapidamente
para choque cardiogênico. Quando há predominância de falência de ventrículo direito obser-
vamos turgência jugular, hepatomegalia dolorosa e edema periférico; quando o ventrículo
esquerdo é mais acometido observamos congestão pulmonar, ortopnéia, dispnéia (em repou-
so ou aos esforços), edema agudo de pulmão.
Dor torácica: a MC pode se apresentar com dor torácica como sintoma mais proeminente e
pode significar acometimento pericárdico associado (Mio pericardite). A dor pode mimetizar
síndromes coronarianas, particularmente em pacientes jovens.
Morte súbita: A primeira manifestação de um MC pode ser a morte súbita, presumivelmente
devido a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular.
Arritmias: O eletrocardiograma pode ser normal ou revelar alterações inespecíficas. Na fase
aguda são mais comuns as alterações de repolarização e bloqueios atrioventriculares.
. Alguns padrões são sugestivos de isquemia miocárdica com infra ou supradesnivelamento
do segmento ST e a presença de onda Q patológica indica pior prognóstico. Bloqueios de alto
grau são incomuns, mas arritmias ventriculares e supraventriculares são comuns. Na fase su-
baguda ou crônica predominam sinais de remodelamento cardíaco tais como sobrecargas de
câmaras e bloqueios de ramo, sobretudo bloqueio de ramo esquerdo (indica pior prognósti-
co). Em algumas apresentações o ECG se assemelha às alterações típicas de pericardite (su-
pradesnivelamento difuso do segmento ST com infradesnivelamento do segmento PR), deno-
tando acometimento pericárdico, ou baixa voltagem que pode sugerir derrame pericárdico.
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Diagnóstico:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Por se tratar de doença com espectros clínicos bastante variáveis o diagnóstico diferencial é
bastante amplo. Deve-se excluir causas de disfunção miocárdica, tais como valvopatias, mio-
cardiopatias congênitas, miocardiopatia isquêmica, doenças de depósito com acometimento
cardíaco (Hemocromatose, amiloidose), displasia arritmogênica de ventrículo direito, cor
pulmonale (DPOC, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar primária).
DIAGNÓSTICO
O padrão ouro no diagnóstico da MC é a biópsia endomiocárdica, no entanto não é recomen-
dado que todo paciente com suspeita de MC seja submetido a biópsia, ficando a mesma re-
servada para casos selecionados (indicações de biópsia na tabela 1). Não se recomenda a
pesquisa sorológica viral de rotina por possuírem baixa sensibilidade e especificidade, apre-
sentando correlação de 4% do teste sorológico com a infecção viral miocárdica. Considerar
teste sorológico para Doença de Chagas.
Exames Complementares:
EXAMES LABORATORIAIS
Devem ser solicitados para todos os paciente com suspeita de MC exames gerais (hemogra-
ma, eletrólitos, função renal, PCR, VHS). Considerar dosagem de BNP ou NT-pro-BNP para
casos selecionados.
(suspeita de IC com diagnóstico incerto).
Biomarcadores cardíacos: Elevação de biomarcadores cardíacos revelam ocorrência de necro-
se miocárdica, e são vistos em uma minoria de pacientes com MC. A Troponina possui uma
sensibilidade de cerca de 34% e especificidade de cerca de 89% no diagnóstico da MC. A CK-
MB tem baixíssima sensibilidade e especificidade na MC, não devendo ser dosada de rotina.
EXAMES DE IMAGEM
Eletrocardiograma: Deve ser realizado para todos os pacientes suspeitos.
Radiografia de Tórax: Deve ser realizado para todos os pacientes suspeitos, pode ser normal
ou revelar congestão pulmonar, derrame pleural ou cardiomegalia.
Ecocardiograma: Exame de suma importância em nosso meio por ser não invasivo, ampla-
mente disponível e bastante eficaz para detecção de disfunção miocárdica. Achados incluem
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dilatação ventricular, alterações geométricas (forma esferoidal) e anormalidades contráteis
da parede ventricular, geralmente difusas, mas podem ser focais. Pode também revelar aco-
metimento pericárdico com ou sem derrame pericárdico.
Ressonância magnética cardíaca: Método que permite identificar as diversas fases da injúria
miocárdica (aguda, subaguda e lesões cicatriciais), as diferentes técnicas utilizadas (sequência
em T2, realce global precoce e realce tardio) quando associadas fornecem um valor preditvo
positivo de 91%. Recomendamos solicitar para todos os casos suspeitos, onde há disponibili-
dade do exame.
Angiotomografia de tórax: Pode ser utilizada em casos selecionados para descartar coronari-
opatia , em pacientes de baixo risco para coronariopatia.
Cateterismo cardíaco: Exame padrão ouro para excluir coronariopatia, além disso, é o método
que possibilita realização da biópsia endomiocárdica.
Tratamento:
O tratamento da IC deve ser o mesmo já estabelecido para outras formas de IC aguda e crôni-
ca (vide protocolos de IC aguda e crônica), trataremos aqui, portanto de tratamentos especí-
ficos de diferentes formas de MC.
IMUNOSSUPRESSÃO: tem como objetivo controlar o processo inflamatório e modular a res-
posta autoimune, com consequente melhora clínica e da função ventricular, há escassa evi-
dência científica para determinar se há aumento da sobrevida dos pacientes com a terapia
imunossupressora.
É indicada somente nos casos onde o paciente apresenta IC crônica com miocardite ativa e foi
descartada infecção viral. A terapia comumente preconizada associa prednisona com azatio-
prina por 6 meses. Indicações na tabela 2.
ANTIVIRAIS: Pode ser utilizada a infusão subcutânea de interferon-β e imunoglobulina endo-
venosa. Indicações na tabela 3.
ANTIPARASITÁRIOS: Na MC aguda chagásica está indicado o uso de benzonidazol.
Referências Bibliográficas:
1. Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites – Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Supl.1): 1-
36.
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2. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myo-
carditis:a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myo-
cardial and Pericardial Diseases - European Heart Journal (2013) ; 34 : 2636–2648.
Anexos:
Tabela 1: Indicações de biópsia miocárdica *
* Todas as tabelas e fluxogramas foram retirados da I Diretriz Brasileira de Miocardites e Peri-
cardites - Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Su
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Tabela 2: Indicações de terapêutica imunossupressora na miocardite *
* Todas as tabelas e fluxogramas foram retirados da I Diretriz Brasileira de Miocardites e Peri-
cardites – Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Su
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Tabela 3: Recomendações da terapêutica antiviral com imunoglobulina na miocardite *
* Todas as tabelas e fluxogramas foram retirados da I Diretriz Brasileira de Miocardites e Peri-
cardites – Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Su
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Fluxograma 1: Fluxograma de avaliação diagnóstica *
* Todas as tabelas e fluxogramas foram retirados da I Diretriz Brasileira de Miocardites e Peri-
cardites – Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Su
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Fluxograma 2: Tratamento direcionado*
* Todas as tabelas e fluxogramas foram retirados da I Diretriz Brasileira de Miocardites e Peri-
cardites – Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Su