R E S P O S TA E N D Ó C R I N O - M E TA B Ó L I C A

AO TRAUMA
P R O F. T O M Á S C O E L H O

JULHO DE 2021
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INTRODUÇÃO:

PROF. TOMÁS
COELHO
Olá, Estrategista.
Meu nome é Tomás e serei seu professor de Cirurgia. Sou
formado pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
e fiz Residência em cirurgia geral na UERJ e, depois, em cirurgia
oncológica no Hospital de Câncer de Barretos/SP.
Hoje vamos falar de RESPOSTA ENDÓCRINO-
METABÓLICA-INFLAMATÓRIA AO TRAUMA (REMIT). Eu já estive
na sua posição, lendo sobre esse assunto, e recordo o quanto
o odiei! Era muita “decoreba”, muito detalhe chato, e ninguém
parecia fazer questão de passar o conhecimento sobre esse tema.
Meu objetivo neste resumo é fazer com que você ENTENDA
a resposta ao estresse, seus desdobramentos e consequências;
dessa forma, construindo o conhecimento, você perceberá, assim
como eu percebi, como esse tema é extremamente útil na prática
clínica.
Com este resumo, você será capaz de responder a quase
90% das questões sobre o tema: você verá que elas sempre
perguntam a mesma coisa!!!

@proftomascoelho Estratégia
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O tema é pouco cobrado nas provas, o que se reflete também em nosso banco de questões: temos pouco mais
de 60 questões sobre o tema.

2,9%

23,5%
Resposta endócrina Resposta inflamatória

Resposta metabólica Fases EBB/Flow

7,4%

66,2%

Vamos lá?

“A educação tem raízes amargas, mas seus frutos são doces.”

Aristóteles

/estrategiamed Estratégia MED

@estrategiamed [Link]/estrategiamed
Estratégia
MED
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SUMÁRIO

1.0 FASES DA RESPOSTA AO ESTRESSE CIRÚRGICO 6

1 .1 FASE EBB 7

1 .2 FASE FLOW 7

2.0 RESPOSTA NEUROENDÓCRINA E HORMONAL 9

3.0 RESPOSTA METABÓLICA 11
3 .1 METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS 12

3 .2 METABOLISMO DOS LIPÍDIOS 12

3 .3 METABOLISMO DAS PROTEÍNAS 12

4.0 RESPOSTA INFLAMATÓRIA 13

5.0 LISTA DE QUESTÕES 15
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 16
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 17

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Vamos começar falando sobre as fases da resposta ao estresse cirúrgico.

CAPÍTULO

1.0 FASES DA RESPOSTA AO ESTRESSE CIRÚRGICO

David Cuthbertson, médico escocês, propôs em 1942 que a resposta ao estresse fosse dividida em três fases:

(a) fase de refluxo hipodinâmico (choque), em que o corpo humano tenta limitar a perda de sangue e manter a perfusão para os órgãos
vitais. Essa fase recebe o nome de fase EBB;
(b) fase de fluxo hiperdinâmico, caracterizada por aumento do fluxo sanguíneo, que visa remover produtos residuais e permitir que os
nutrientes cheguem ao local da lesão para reparo. Essa fase recebe o nome de fase FLOW.
(c) fase de recuperação (fase ANABÓLICA), que dura meses e tenta fazer o corpo humano retornar ao seu nível anterior ao trauma.
Em geral, a fase EBB é de aumento da produção de combustível, enquanto a fase FLOW é de aumento da taxa metabólica, catabolismo
e utilização do combustível.
Vamos falar separadamente sobre as fases EBB e FLOW.

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1.1 FASE EBB

FASE EBB

• Curta duração → 24-72 horas após o estresse cirúrgico;

• Aumento dos hormônios contrarreguladores da insulina (catecolaminas, cortisol, glucagon), com aumento da
resistência insulínica;

• Hiperglicemia secundária a aumento da gliconeogênese e da lipólise;

• Diminuição da taxa metabólica basal e do consumo de O2;

• Vasoconstrição e aumento da resistência vascular periférica, com diminuição do débito cardíaco;

• Aumento da contratilidade e frequência cardíacas.

Vamos conversar agora sobre a fase FLOW.

1 .2 FASE FLOW

A fase FLOW caracteriza-se por ser HIPERMETABÓLICA.

FASE FLOW

• Pode durar até 8 semanas ou mais em traumas graves;

• Hipermetabólica, com aumento da temperatura corporal basal;

• Balanço nitrogenado negativo, com perda proteica acentuada e baixa síntese de proteínas;

• Hiperglicemia, com baixos níveis de insulina e resistência insulínica periférica;

• Os níveis de cortisol, glucagon e catecolaminas mantêm-se elevados nessa fase;

• Aumento da retenção hídrica pelo efeito dos hormônios antidiuréticos e aldosterona.

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Para ficar mais fácil a memorização das principais características de cada fase, vamos fazer um quadro comparativo entre elas:

FASE EBB FASE FLOW

Curta duração → 24-72 horas após o estresse cirúrgico Pode durar até 8 semanas ou mais em traumas graves

Diminuição da taxa metabólica basal e do consumo do Hipermetabólica, com aumento da temperatura corporal
consumo de O2 basal e do consumo de O2

Hiperglicemia secundária a aumento da gliconeogênese Hiperglicemia + balanço nitrogenado negativo, com

e da lipólise perda proteica acentuada e baixa síntese de proteínas

Aumento dos hormônios contrarreguladores da insulina

Os níveis de cortisol, glucagon e catecolaminas
(catecolaminas, cortisol, glucagon), com aumento da
mantêm-se elevados nessa fase
resistência insulínica

Vasoconstrição e aumento da resistência vascular Na fase flow, há aumento do débito cardíaco pelo
periférica, com diminuição do débito cardíaco associado aumento da retenção hídrica, secundária à ação do
a aumento da contratilidade e frequência cardíacas hormônio antidiurético e da aldosterona.

Como você pode observar, a resposta ao estresse cirúrgico envolve a ação de hormônios e citocinas e alterações no metabolismo
energético. Para entendermos como a resposta se processa, iremos dividi-la em:
• Resposta neuroendócrina;
• Resposta imunológica-inflamatória;
• Resposta metabólica.
Como sempre, começaremos pela resposta mais importante e a mais cobrada nas provas: a resposta neuroendócrina.

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CAPÍTULO

2.0 RESPOSTA NEUROENDÓCRINA E HORMONAL

Como ocorre a ativação da resposta neuroendócrina?

Os principais estímulos para a ativação dessa resposta são as fibras nervosas aferentes nociceptivas no local lesado. A partir da
estimulação dessas fibras, o impulso viaja ao longo das vias nervosas somáticas e autonômicas, chegando ao hipotálamo.
O hipotálamo, após processar os estímulos advindos das vias aferentes, responde por duas vias diferentes:

• Uma via rápida, representada pela ativação do sistema • Uma via lenta, representada pela ativação do eixo
nervoso autônomo simpático e estimulação da glândula adrenal, hipotálamo-hipófise, que leva à liberação de hormônios (como o
com a liberação das catecolaminas (principalmente, adrenalina hormônio do crescimento – GH) e esteroides. Com isso, há uma
e noradrenalina) e do sistema renina-angiotensina-aldosterona. diminuição da secreção de insulina e aumento da resistência a
O principal objetivo dessa via é a manutenção do suprimento sua ação.
sanguíneo para os órgãos vitais;

Vamos ver um resumo com os principais hormônios nessa fase e, principalmente, quais se elevam e quais diminuem.

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Hormônio ↑ Ação

Estimula a lipólise, proteólise, gliconeogênese hepática

ACTH/Cortisol ↑ Aumenta a resistência periférica à insulina
Inibe o acúmulo de macrófagos e neutrófilos

Estimula a glicogenólise, gliconeogênese e lipólise

Estimula a liberação de aminoácidos e ácidos graxos
Aumenta a contratilidade miocárdica, a vasoconstrição e a frequência cardíaca
Catecolaminas ↑
Promove broncodilatação
Estimula a produção de renina, vasopressina e do ACTH
Inibe a produção de insulina pelo pâncreas

Aldosterona permite a reabsorção de sódio e de bicarbonato

Maior excreção de potássio (hipocalemia) e hidrogênio
Renina/aldosterona ↑
Resultado = urina ácida com baixo volume, alta densidade, excreção
aumentada de potássio, excreção diminuída de sódio

Aumenta a reabsorção de água, diminuindo a diurese

Hormônio antidiurético/
↑ Promove vasoconstrição esplâncnica
vasopressina
Estimula a gliconeogênese e a glicólise

Hormônio do Inibe a captação e a utilização de glicose pelas células

↑
crescimento Estimula a lipólise e a glicólise

Glucagon ↑ Estimula a glicogenólise, a lipólise e a gliconeogênese hepática

Hormônio ↓ Ação

Produção é inibida pela ação α2-adrenérgica nas células β-pancreáticas

Insulina ↓ Aumento na resistência periférica a sua ação
Excreção aumentada pela urina

Redução na conversão periférica do T4 em T3

Diminuição da depuração da forma inativa (T3 reverso)
T3 ↓
Falha no mecanismo de feedback
Inibição da ligação dos hormônios tireoidianos à albumina

Testosterona/estrogênio ↓ Aumento na resistência a sua ação

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As questões que misturam o que se eleva e o que diminui são comuns e são as perguntas que mais caem nas
provas.

Glicogenólise, gliconeogênese, lipólise, proteólise.... Se você ficou encucado, fique tranquilo...

No próximo capítulo, vamos discutir um pouco sobre o metabolismo energético na resposta ao estresse cirúrgico.

CAPÍTULO

3.0 RESPOSTA METABÓLICA

A resposta metabólica é um tema “frio” nas provas de Residência. No entanto, acho importante você
entender o básico e os termos que já utilizamos à exaustão quando falamos da resposta endócrina.

Como vimos, a resposta ao estresse cirúrgico produz um estado de hipermetabolismo e catabolismo intenso, em que há necessidade
de grande mobilização de substratos energéticos para manter esse estado. Como nosso principal combustível é a GLICOSE, nosso organismo
irá adequar-se para gerar mais glicose, que virá tanto do metabolismo dos carboidratos quanto dos lipídios (gordura) e das proteínas,
principalmente dos músculos, o grande reservatório de proteína corporal.

A HIPERGLICEMIA é um dos marcos da resposta ao estresse cirúrgico.

Com uma resposta tão exacerbada, nosso paciente pode ficar desnutrido no pós-operatório. Isso é especialmente grave, visto que a
desnutrição calórico-proteica compromete a função imunológica e a cicatrização de feridas.

Vamos começar falando sobre o metabolismo dos carboidratos.

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3.1 METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS

O principal substrato energético do corpo humano é a GLICOSE. O organismo tem várias formas diferentes de converter outros
substratos energéticos em glicose. Vamos ver as principais vias de metabolismo dos carboidratos?

Metabolismo dos carboidratos Definição

Fase inicial da respiração aeróbica: formação de duas moléculas de ATP durante a

Glicólise
quebra da glicose em piruvato

Formação de glicogênio, estimulada pela insulina, quando há excesso de glicose

Glicogênese
no sangue

Quebra do glicogênio para fornecimento de glicose

Glicogenólise
Estimulada pelas catecolaminas, glucagon e cortisol

Formação de glicose por meio de diversos substratos (aminoácidos, glicerol,

Gliconeogênese
lactato)

3 .2 METABOLISMO DOS LIPÍDIOS

O processo pelo qual há a mobilização dos depósitos de gordura para a geração de substratos energéticos é chamado de LIPÓLISE. Nela,
os triglicerídeos são convertidos em ácidos graxos livres e glicerol. Os principais estímulos para a lipólise são oriundos das catecolaminas, do
cortisol e do hormônio do crescimento; o principal inibidor da lipólise é a insulina, porém já vimos o que acontece com ela nesse período.
O glicerol, como acabamos de ver, é utilizado pelo fígado na geração de glicose por meio da gliconeogênese. Já os ácidos graxos livres
entram em um pool em que eles podem ser oxidados no fígado, sendo convertidos em cetonas (β-hidroxibutirato, acetoacetato e acetona)
ou reesterificados.

3 .3 METABOLISMO DAS PROTEÍNAS

O principal estímulo para a quebra das proteínas, a PROTEÓLISE, é dado pelo cortisol. A principal reserva de proteínas utilizadas
como substrato energético é proveniente da musculatura esquelética, tanto que a perda de massa muscular evidencia o grau intenso de
hipermetabolismo e hipercatabolismo.

Os principais aminoácidos disponibilizados são a ALANINA e a GLUTAMINA.

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Vamos falar do ciclo da alanina-glicose, também chamado de ciclo de Felig, e do ciclo do lactato-glicose,
também chamado de ciclo de Cori.
Esse é o principal tema cobrado sobre a proteólise e gliconeogênese hepática.

Em razão do estímulo do glucagon, o fígado transforma a alanina em piruvato. Esse último entra na via da gliconeogênese e é
transformado em glicose. Esse é o ciclo de Felig ou ciclo da alanina-glicose.
Já o lactato é um subproduto do glicólise anaeróbica, sendo um importante marcador de hipoperfusão tecidual e hipóxia celular. Ele
é captado pelo fígado, onde é convertido em piruvato e, finalmente, em glicose, pela gliconeogênese. Esse ciclo é conhecido como ciclo de
Cori ou ciclo do lactato-glicose. A transformação de lactato em glicose requer grande quantidade de energia, que é fornecida pela oxidação
dos lipídios e pela lipólise.

Estamos chegando no fim do nosso resumo. Vamos conversar sobre a resposta inflamatória e seus principais agentes: as
CITOCINAS.

CAPÍTULO

4.0 RESPOSTA INFLAMATÓRIA

Um dos principais mediadores da resposta inflamatória são as citocinas. O que são elas?

As citocinas são glicoproteínas heterogêneas de baixo peso molecular, essenciais para as respostas imunes e adaptativas do organismo,
desempenhando um papel na iniciação, perpetuação e, por fim, regulação negativa da resposta inflamatória.
Elas são liberadas pela lesão tecidual local e são sintetizadas por diferentes células, exercendo a maior parte dos seus efeitos localmente
(parácrinos), sendo que algumas citocinas também exercem seu efeito de forma sistêmica (endócrina).
Podemos entender a atividade das citocinas como um cabo de guerra:

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Figura: Citocinas pró-inflamatórias X citocinas anti-inflamatórias.

De um lado, temos citocinas que promoverão e perpetuarão Já do outro lado, temos citocinas cuja ação antagoniza
a inflamação. Portanto, elas têm ação INFLAMATÓRIA. As principais os efeitos das citocinas pró-inflamatórias, sendo assim as
citocinas desse grupo são: responsáveis por frear a resposta inflamatória: são as citocinas
• Fator de necrose tumoral (TNF ou FNT); ANTI-INFLAMATÓRIAS. As principais representantes desse grupo
• Linfotoxina-alta (LT-α); são:
• Interleucina-8 (IL-8); • Interleucina-4 (IL-4);
• Interleucina-6 (IL-6); • Interleucina-10 (IL-10);
• Interleucina-1 (IL-1); • Interleucina-11 (IL-11);
• Interferon-gama (IFN-γ). • Interleucina-13 (IL-13);
• Fator de crescimento transformador beta (TGF-β).

As questões sobre citocinas costumam ser bem diretas: elas querem que você saiba quais são pró-inflamatórias e quais são
anti-inflamatórias.
Dê mais uma olhada na imagem!!!

Chegamos ao fim do nosso resumo estratégico de REMIT. Você verá que, com ele, é possível responder à
maioria das questões sobre o tema, desde as mais simples até algumas mais complexas.
Hora de tomar uma água, dar uma levantada e se preparar para as questões sobre o tema!

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Aqui, neste espaço, deixarei as principais referências utilizadas para a elaboração do livro, bem como artigos de interesse para
aqueles que desejam aprofundar o estudo sobre alguns assuntos.

1. Townsend, C. M.; Beauchamp, R. D.; Evers, B. M.; Mattox, K. L. (2017). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern
Surgical Practice, Elsevier Saunders.
2. Brunicardi, F. C.; Andersen, D. K.; Billiar, T. R.; Dunn, D. L.; Hunter, J. G.; Matthews, J. B.; Pollock, R. E. (2014). Schwartz's Principles of Surgery,
10th edition, McGraw-Hill Education.
3. Desborough, J.P. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000 Jul;85(1):109-17. doi: 10.1093/bja/85.1.109. PMID:
10927999.
4. Arnold, J.; Little, R. Stress and Metabolic Response to Trauma in Critical Illness. Current Anaesthesia & Critical Care 2 (1991): 139-148.
5. Yang, S.; Zhang, L. Glucocorticoids and vascular reactivity. Curr Vasc Pharmacol. 2004 Jan;2(1):1-12. doi: 10.2174/1570161043476483.
PMID: 15320828.
6. Barton, R.N. The neuroendocrinology of physical injury. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1987 May;1(2):355-74. doi: 10.1016/s0950-
351x(87)80067-8. PMID: 3327496.
7. Medeiros, A.C.; Dantas Filho, A.M. Resposta metabólica ao trauma. J Surg Cl Res [Internet]. 2017Nov.3 [cited 2021Jun.29];8(1):56-. Available
from: [Link]
8. Burton, Deborah. (2004). Endocrine and metabolic response to surgery. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 4. 144-
147. 10.1093/bjaceaccp/mkh040.
9. Weissman, C. The metabolic response to stress: an overview and update. Anesthesiology. 1990 Aug;73(2):308-27. doi: 10.1097/00000542-
199008000-00020. PMID: 2200312.
[Link], C.C.; Mabvuure, N.T.; Ali, A.; Kozar, R.A.; Herndon, D.N. The surgically induced stress response. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013
Sep;37(5 Suppl):21S-9S. doi: 10.1177/0148607113496117. PMID: 24009246; PMCID: PMC3920901.
[Link], P.V.; Dinopoulos, H.; Chalidis, B.; Hall, G.M. Surgical stress response. Injury. 2006 Dec;37 Suppl 5:S3-9. doi: 10.1016/S0020-
1383(07)70005-0. Erratum in: Injury. 2007 Oct;38(10):1224. PMID: 17338909.

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CAPÍTULO

7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Chegamos ao fim do nosso resumo. De forma direta e objetiva, aqui estão presentes os principais conceitos sobre a RESPOSTA AO
ESTRESSE CIRÚRGICO.
É fundamental que você resolva muitas questões sobre o tema para sedimentar o conhecimento e pôr em prática os conceitos presentes
aqui.
VEJO VOCÊ NA PRÓXIMA AULA! UM GRANDE ABRAÇO E UM FORTE BEIJO!!

“A persistência é o caminho do êxito.”

Charles Chaplin

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