CIRURGIA Prof.

Renatha Paiva | Abdome agudo inflamatório - Colecistite e Colangite Aguda 2

INTRODUÇÃO:

PROF. RENATHA
PAIVA
Meu querido Aluno, neste resumo estão os principais
pontos que são cobrados sobre colecistite aguda e colangite
aguda. Preparei esse material para você dar aquela última
“revisada” antes da prova. Lembrando que é um resumo e que,
se você quiser se aprofundar no assunto, ou se surgir alguma
dúvida, nosso livro texto está bem completo e detalhado

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Estratégia
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SUMÁRIO
COLECISTITE AGUDA 5
1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 EPIDEMIOLOGIA 5
3.0 FISIOPATOLOGIA 6
4.0 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXAME FÍSICO 7
5.0 EXAMES COMPLEMENTARES 9
5.1 EXAMES LABORATORIAIS 9

5.2 EXAMES DE IMAGEM 9

5.3 ULTRASSONOGRAFIA 9

5.4 CINTILOGRAFIA 10

5.5 TOMOGRAFIA 11

5.6 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 12

6.0 COMPLICAÇÕES 13
6.1 COLECISTITE GANGRENOSA 13

6.2 PERFURAÇÃO 13

6.3 ABSCESSO HEPÁTICO 13

6.4 COLECISTITE ENFISEMATOSA 14

6.5 EMPIEMA DE VESÍCULA BILIAR 15

6.6 FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA 15

6.7 ÍLEO BILIAR 15

6.8 SÍNDROME DE MIRIZZI 18

7.0 DIRETRIZES DE TOKYO 19

8.0 TRATAMENTO 21
8.1 TRATAMENTO SEGUNDO AS DIRETRIZES DE TOKYO 2018 21

8.2 COLECISTECTOMIA ABERTA X COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 23

9.0 COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA 25

10.0 COLECISTITE AGUDA NA GESTANTE 26

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COLANGITE AGUDA 27
11.0 INTRODUÇÃO 27
12.0 EPIDEMIOLOGIA 27
13.0 FISIOPATOLOGIA 27
14.0 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXAME FÍSICO 28
15.0 EXAMES COMPLEMENTARES 29
15.1 EXAMES LABORATORIAIS 29

15.2 EXAMES DE IMAGEM 29

16.0 DIRETRIZES DE TOKYO 32

17.0 TRATAMENTO 34
17.1 DRENAGEM DA VIA BILIAR 34

17.2 TRATAMENTO DA CAUSA DA COLANGITE 37

18.0 LISTA DE QUESTÕES 39

19.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40
20.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 41

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COLECISTITE AGUDA
CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO

Colecistite crônica: infiltração celular inflamatória crônica direito, febre e leucocitose associada à inflamação da vesícula biliar.
da vesícula biliar, observada na histopatologia. Desenvolve-se Na maioria dos casos (90%), a colecistite aguda desenvolve-se em
após repetidos episódios de cólica biliar, que causam inflamação e pacientes com histórico de cálculos biliares sintomáticos, enquanto
estenose no colo vesical e no ducto cístico, levando a uma fibrose e a colecistite acalculosa é responsável por cerca de 5% a 10% dos
espessamento da vesícula biliar. A apresentação clínica é de cólica casos.
biliar, dor em epigástrio ou hipocôndrio direito, que pode irradiar A diferenciação entre cólica biliar e colecistite aguda é o
para a escápula, causada pela obstrução temporária do ducto bloqueio não resolvido do ducto cístico. Na cólica biliar, a obstrução
cístico e tende a ocorrer após as refeições, principalmente as ricas é temporária e, na colecistite é constante, gerando o processo
em lipídios. inflamatório.
Colecistite aguda: síndrome de dor no quadrante superior

CAPÍTULO

2.0 EPIDEMIOLOGIA
Colecistite aguda = complicação mais comum da colelitíase (6% a 11% dos pacientes sintomáticos).
As mulheres são as mais acometidas, com relação de 3:1, mas essa diferença diminui a partir dos 50 anos. Já a colecistite aguda
alitiásica é mais frequente em homens.
Vamos relembrar os principais fatores de risco para a colelitíase! Lembre-se do mnemônico dos 4 Fs, do inglês:
• Sexo feminino (Female)
• Idade > 40 anos (Forty)
• Obesidade/dislipidemia (Fat)
• Gravidez/multiparidade (Fertility)
A colecistite aguda é a segunda causa mais frequente de abdome agudo, não obstétrico, na gravidez. Apenas recordando: a primeira
causa é a apendicite aguda. E, nos idosos, é indicação de cirurgia de urgência mais frequente.

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CAPÍTULO

3.0 FISIOPATOLOGIA

Principal causa da colecistite aguda: obstrução do ducto cístico, geralmente

por cálculo impactado no infundíbulo.
Outro fator importante: ação irritante da lisolecitina, que é produzida a
partir da ação da enzima fosfolipase A2 presente na mucosa da vesícula biliar,
sobre a lecitina, um constituinte normal da bile.

Inflamação da
Lecitina (bile) Foslipase A2 Lisolecitina =
vesícula biliar

A infecção da bile “estagnada” é considerada um fenômeno secundário e nem sempre ocorre. Por isso, no início do quadro, a inflamação
da colecistite é dita “estéril”. As principais bactérias isoladas foram Escherichia coli (41%), Enterococcus (12%), Klebsiella (11%) e Enterobacter
(9 %) e anaeróbios (ex: Bacterioides fragilis).

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CAPÍTULO

4.0 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXAME FÍSICO

Devemos pesquisar se há diagnóstico prévio de colelitíase ou história de cólicas biliares relacionadas à ingesta alimentar.
A dor da colecistite aguda é constante, intensa e geralmente prolongada, superior a 4 horas a 6 horas. Pode irradiar-se para o ombro
direito (sinal de Kehr) ou para a escápula direita. Geralmente vem associada a febre, náuseas, vômitos e anorexia. Aproximadamente 10% dos
pacientes apresentam icterícia leve por edema do colédoco adjacente, coledocolitíase associada ou pela síndrome de Mirizzi (obstrução do
ducto hepático comum causada por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar).

Ao exame físico, pode haver febre, taquicardia, hipersensibilidade à palpação e defesa no quadrante superior direito. O sinal mais
importante no exame físico, e que SEMPRE CAI EM PROVA, é o “SINAL DE MURPHY”, que consiste na interrupção abrupta da inspiração
durante a palpação profunda do rebordo costal direito, ou ponto cístico. Esse sinal tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico
de colecistite aguda.

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COLECISTITE AGUDA
Sinal de Murphy: interrupção abrupta da inspiração profun-
da por dor à palpação do hipocôndrio direito.

COLECISTITE CLÁSSICA
✓ Dor em hipocôndrio direito constante, geralmente após ingesta alimentar
✓ Náuseas e vômitos
✓ Febre baixa
✓ Sinal de Murphy positivo
✓ Leucocitose

Em casos mais avançados, como na necrose e perfuração da vesícula, os pacientes podem apresentar sinais de sepse, peritonite
generalizada, crepitação da parede abdominal (colecistite enfisematosa) e até uma obstrução intestinal (íleo biliar).

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CAPÍTULO

5.0 EXAMES COMPLEMENTARES

5.1 EXAMES LABORATORIAIS

As principais alterações laboratoriais são:

• leucocitose com desvio à esquerda;
• aumento da proteína C reativa (PCR);
• elevações leve a moderada da fosfatase alcalina, amilase sérica, bilirrubinas e transaminases.

5.2 EXAMES DE IMAGEM

SEMPRE é necessário exame de imagem para confirmação diagnóstica através de sinais radiológicos típicos da colecistite aguda, como
o espessamento ou edema da parede da vesícula biliar.

5.3 ULTRASSONOGRAFIA

Na maioria dos casos, o diagnóstico da colecistite aguda é estabelecido com uma ultrassonografia abdominal. Tem sensibilidade e
especificidade de 85% e 95%, respectivamente. Devido a sua baixa invasividade, ampla disponibilidade, facilidade de uso e relação custo-
benefício, a ultrassonografia é recomendada como o método de imagem de primeira escolha para o diagnóstico de colecistite aguda. Além
de detectar a presença de cálculos biliares, pode apresentar os seguintes sinais:

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NA COLECISTITE AGUDA

✓ espessamento da parede vesicular (≥ 4 mm) ou edema (sinal da dupla parede);
✓ cálculo impactado e imóvel no infundíbulo;
✓ aumento da vesícula biliar - hidropsia (eixo longo ≥ 8 cm, eixo curto ≥ 4 cm);
✓ líquido perivesicular (halo hipoecoico);
✓ sinal de Murphy ultrassonográfico: hipersensibilidade na topografia da vesícula notada durante a palpação com o
transdutor do ultrassom;
✓ presença de gás no fundo da vesícula (sinal de Champagne), indicativa de colecistite enfisematosa;
✓ líquido livre na cavidade (perfuração de vesícula com coleperitônio);

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Fonte: prova de acesso direto SUPREMA MG 2020 Fonte: prova de acesso direto HCG 2018

ULTRASSONOGRAFIA = PRIMEIRO EXAME SOLICITADO NA SUSPEITA DE COLECISTITE AGUDA

5.4 CINTILOGRAFIA

A cintilografia é considerado o exame de imagem PADRÃO- dentro de 30 a 60 minutos. Se a vesícula não for visualizada, pode-
OURO na investigação quando a ultrassonografia é duvidosa. se obter imagens tardias, após 3 a 4 horas, ou aplicar morfina, que
Tem sensibilidade e especificidade para colecistite aguda de determina a contração do esfíncter de Oddi, com consequente
aproximadamente 90% a 97% e 71% a 90 %, respectivamente, e refluxo da bile através do colédoco. Se a vesícula biliar for preenchida
é mais confiável em pacientes não ictéricos, com BT < 5 mg/dL. É após 30 minutos da aplicação da morfina, afasta o diagnóstico de
realizada com a injeção intravenosa do ácido iminodiacético (HIDA) colecistite aguda.
marcado com tecnécio 99m, que é absorvido seletivamente pelos Apesar da melhor acurácia em relação ao ultrassom, tem
hepatócitos e excretado na bile. Geralmente, a visualização do como desvantagens: o alto custo; ser um exame demorado; e não
contraste no ducto biliar comum, na vesícula e no duodeno, ocorre estar disponível na maioria das instituições.

CINTILOGRAFIA = PADRÃO-OURO PARA O DIAGNÓSTICO DE COLECISTITE AGUDA

COLECISTITE AGUDA = VESÍCULA NÃO VISÍVEL

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5.5 TOMOGRAFIA

A tomografia computadorizada abdominal não é (perfuração), empiema de vesícula, abscesso hepático, colecistite
rotineiramente necessária para diagnosticar colecistite aguda. enfisematosa ou obstrução intestinal (íleo biliar). Mas lembre-se
Geralmente, é solicitada para descartar complicações de que a tomografia é menos sensível que a ultrassonografia para
colecistite aguda em pacientes com sepse, ou seja, necrose ou o diagnóstico de colecistite aguda. Tem a vantagem de descartar
gangrena da parede vesicular (mais comum), abscesso perivesicular outras patologias, mas pode falhar na detecção de cálculos biliares,
(perfuração bloqueada), peritonite generalizada com coleperitônio pois muitas pedras são isodensas com a bile (cálculos de colesterol).

ACHADOS TOMOGRÁFICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NOS QUADROS DE COLECISTITE AGUDA
✓ edema e espessamento de parede vesicular;
✓ realce da parede da vesícula;
✓ vesícula biliar túrgida, distendida;
✓ cálculo impactado no infundíbulo;
✓ líquido perivesicular ou livre na cavidade (coleperitônio);
✓ bile de alta atenuação;
✓ a presença de interface gás-bile, ou presença de ar em parede vesicular sugere que a bactéria relacionada seja do
gênero Clostridium, indicativa de colecistite enfisematosa;
✓ perdas de contornos da vesícula biliar e realce heterogêneo do parênquima hepático.

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Fonte: acervo pessoal Dra. Renatha Paiva Fonte: prova acesso direto SUPREMA MG 2020

TOMOGRAFIA = AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA COLECISTITE AGUDA

5.6 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Assim como a tomografia, estaria indicada quando o diagnóstico definitivo não é dado pela ultrassonografia e na suspeita de
complicações. Como desvantagem, apresenta o alto custo e disponibilidade limitada na maioria dos serviços.

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CAPÍTULO

6.0 COMPLICAÇÕES

A colecistite aguda pode apresentar uma série de complicações, algumas exigem tratamento cirúrgico de urgência, por isso é importante
saber diagnosticá-las. Complicações como gangrena de parede, perfuração e colecistite enfisematosa são mais comuns na colecistite aguda
alitiásica.

6.1 COLECISTITE GANGRENOSA

É a complicação mais comum da colecistite (até 20%

dos casos), mais frequente na colecistite alitiásica. Acomete,
principalmente, pacientes do sexo masculino, idosos e diabéticos.

Necrose parede vesicular

Fonte: Shutterstock

6.2 PERFURAÇÃO

É uma evolução da necrose da parede e ocorre, principalmente, no fundo da vesícula. Pode haver formação de abscesso perivesicular
ou, se a perfuração for livre para a cavidade, coleperitônio com peritonite difusa, o que aumenta as taxas de mortalidade. A presença de
coleperitônio exige tratamento cirúrgico de urgência (colecistectomia).

6.3 ABSCESSO HEPÁTICO

Ocorre por disseminação direta da infecção biliar (colecistite, colangite), que está presente em 40% a 60% dos casos de abscesso
hepático. As manifestações clínicas típicas do abscesso hepático são febre, presente em 90% dos casos, e dor abdominal. Ultrassom e
tomografia computadorizada são os exames de imagem normalmente usados para identificação de abscesso hepático. O tratamento
consiste em antibioticoterapia e drenagem do abscesso hepático, cirurgicamente (aberto ou laparoscópico), por via percutânea ou via
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.

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Abscesso hepático lobo esquerdo. Volumoso abscesso hepático lobo direito.

Fonte: acervo pessoal Dra. Renatha Paiva. Fonte: acervo pessoal Dra. Renatha Paiva.

6.4 COLECISTITE ENFISEMATOSA

Ocorre nos casos de colecistite aguda com infecção

secundária da parede da vesícula por bactérias formadoras de
gás, como o Clostridium (Ex: Clostridium perfringens, Clostridium
welchii). Outros organismos que podem ser isolados incluem
Escherichia coli (15%), estafilococos, estreptococos, Pseudomonas
e Klebsiella. A clínica é semelhante à da colecistite aguda, com
instalação súbita e evolução rápida, e pode apresentar crepitação
da parede abdominal, sendo este um sinal bastante sugestivo.
Acomete principalmente homens, com idade superior a 60 anos e
diabéticos. A TC de abdome contrastada é o melhor exame para o
diagnóstico de colecistite enfisematosa, que demonstra a presença

Colecistite enfisematosa.
de interface gás-bile, ou ar na parede vesicular.
Fonte: acervo pessoal Dra. Renatha Paiva

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6.5 EMPIEMA DE VESÍCULA BILIAR

O termo “empiema” significa que o conteúdo vesicular é purulento. Normalmente, o paciente apresenta febre, além de massa palpável
e dolorosa no hipocôndrio direito.

6.6 FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA

A fístula colecistoentérica complica 2% a 3% de todos os casos de litíase na vesícula biliar. Resulta da perfuração da vesícula biliar
diretamente na luz intestinal. A maioria das fístulas são colecistoduodenais e aproximadamente 15% são colecistocolônicas (mais na flexão
hepática).

6.7 ÍLEO BILIAR

O íleo biliar é uma complicação rara de litíase vesicular que próximo à válvula ileocecal, causando um quadro de obstrução
ocorre com uma frequência de 0,3% a 0,5% dos casos e 2% a 3% na intestinal alta, com dor e distensão abdominal associadas a vômitos
presença de colecistite aguda. Acomete, principalmente, pacientes biliosos. Apesar do termo “íleo biliar”, o bloqueio mecânico pode
do sexo feminino e idosos. Pode apresentar a síndrome de Mirizzi acometer qualquer parte do intestino, sendo o mais comum o íleo
coexistente. distal, uma vez que este afunila antes de entrar no ceco.
O íleo biliar caracteriza-se pela impactação de um Raramente, o cálculo biliar é impactado dentro do canal
ou mais cálculos no intestino. Decorre da passagem de um pilórico ou duodeno, causando obstrução da saída gástrica
cálculo, geralmente maior que 2,5 cm, através de uma fístula (síndrome de Bouveret). Os sintomas apresentados são início
colecistoduodenal, que geralmente se impacta no íleo terminal, abrupto de dor epigástrica, náuseas e vômitos.

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O diagnóstico é confirmado por exames de imagem, sendo a tomografia o exame de escolha. Os principais achados incluem:

ACHADOS TOMOGRÁFICOS DO ÍLEO BILIAR

✓ Espessamento da parede da vesícula biliar.
✓ Pneumobilia (aerobilia) – 30% a 60% dos pacientes, é um achado inespecífico.
✓ Padrão de obstrução intestinal alta (distensão de alças, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas).
✓ Cálculo biliar > 2,5 cm impactado no íleo terminal.

Aerobilia. Aerobilia. Fonte: acervo pessoal Dra. Renatha Paiva

Cálculo impactado no íleo distal. Cálculo impactado no jejuno.

Fonte: imagem adaptada do UpToDate. Fonte: acervo pessoal Dra. Renatha Paiva.

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A radiografia simples de abdome também possui alguns achados típicos:

ACHADOS RADIOGRÁFICOS DO ÍLEO TERMINAL – TRÍADE DE RIEGLER

✓ Sinais de obstrução intestinal alta (distensão de alças, níveis hidroaéreos, “empilhamento de moedas”).
✓ Pneumobilia (aerobilia) – difícil visualização à radiografia simples.
✓ Cálculo biliar ectópico, geralmente observado na fossa ilíaca direita (topografia do íleo terminal).

Cálculo ectópico (íleo terminal). Aerobilia.

Fonte: prova de acesso direto - FAMEMA 2020. Fonte: imagem adaptada do site [Link].

O tratamento do íleo biliar é cirúrgico de urgência: laparotomia com enterotomia, retirada do cálculo e enterorrafia. Se houver isquemia
ou perfuração do segmento intestinal, é necessária sua ressecção.
A colecistectomia e fechamento da fístula podem ser realizados em um único tempo cirúrgico se o paciente apresentar condições
clínicas favoráveis (ASA I ou II). Já os pacientes graves, de alto risco (ASA III, IV ou V), podem ter o procedimento biliar adiado ou mesmo não
realizado, uma vez que é possível fechamento espontâneo da fístula, principalmente se o ducto cístico estiver patente, ficando reservada a
colecistectomia para sintomas recorrentes.
Na presença da síndrome de Bouveret isolada, em que o cálculo está impactado no piloro ou no duodeno, o procedimento de escolha
é a litotripsia endoscópica do cálculo.

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ÍLEO BILIAR
✓ Mulheres e idosos.
✓ Colelitíase, fístula bilioentérica e obstrução intestinal.
✓ Local mais comum da obstrução: íleo terminal.
✓ Tríade de Riegler (radiografia de abdome): obstrução de delgado, cálculos biliares ectópicos e pneumobilia.
✓ Diagnóstico: geralmente por tomografia (obstrução intestinal alta, cálculo > 2,5 cm no íleo terminal, PNEUMOBILIA).
✓ Tratamento: laparotomia e enterotomia.
✓ Pacientes de baixo risco: acrescentar procedimento íleo-biliar (colecistectomia e fechamento da fístula).

6.8 SÍNDROME DE MIRIZZI

A síndrome de Mirizzi é definida como obstrução do ducto hepático comum, causada por compressão extrínseca de um cálculo
impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar. Pacientes com síndrome de Mirizzi podem apresentar icterícia, febre e dor no
quadrante superior direito.

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CAPÍTULO

7.0 DIRETRIZES DE TOKYO

Nas Diretrizes de Tokyo são estabelecidos critérios diagnósticos e classificação da gravidade da colecistite e colangite aguda, bem como
a conduta terapêutica.
Os critérios de diagnóstico do TG18 para colecistite aguda constituem a combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem
para diagnóstico. Repare que, para o diagnóstico definitivo, SEMPRE é necessário um exame de imagem.

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO TG18 / TG13 PARA COLECISTITE AGUDA

A. Sinais locais de inflamação
1) Sinal de Murphy.
2) Massa QSD*/dor/sensibilidade.
*Quadrante superior direito.
B. Sinais sistêmicos de inflamação
1) Febre.
2) PCR Elevado.
3) Contagem elevada de leucócitos.
C. Resultados da imagem
Achados de imagem característicos da colecistite aguda
Diagnóstico suspeito: um item em A + um item em B.
Diagnóstico definitivo: um item em A + um item em B + C.

A classificação da gravidade da colecistite aguda em grau I (leve), grau II (moderado) e grau III (grave) é considerada fator preditivo
de mortalidade na admissão. Pacientes com classificação grave apresentam maior tempo de internação hospitalar, maior conversão da
laparoscopia para cirurgia aberta, complicações pós-operatórias e mortalidade.

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CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DO TG18 / TG13 PARA COLECISTITE AGUDA

Colecistite aguda grau III (grave): associada à disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos / sistemas:
1) Disfunção cardiovascular: hipotensão que requer tratamento com dopamina ≥ 5 μg/kg por minuto ou qualquer dose de noradrenalina.
2) Disfunção neurológica: diminuição do nível de consciência.
3) Disfunção respiratória: relação PaO 2/FiO 2 < 300.
4) Disfunção renal: oligúria, creatinina > 2,0 mg/dl.
5) Disfunção hepática: PT ‐ INR > 1,5.
6) Disfunção hematológica: contagem de plaquetas < 100.000/mm³.
Colecistite aguda grau II (moderada): associada a qualquer uma das seguintes condições:
1) Contagem elevada de leucócitos (> 18.000/mm³).
2) Massa macia palpável no quadrante abdominal superior direito.
3) Duração das reclamações > 72h.
4) Inflamação local marcada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite
enfisematosa).
Colecistite aguda grau I (leve):
A colecistite aguda "Grau I" não atende aos critérios de colecistite aguda "Grau III" ou "Grau II". Também pode ser definida como colecistite
aguda em um paciente saudável, sem disfunção orgânica e alterações inflamatórias leves na vesícula biliar, tornando a colecistectomia um
procedimento cirúrgico seguro e de baixo risco.

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CAPÍTULO

8.0 TRATAMENTO

A base do tratamento da colecistite aguda é a COLECISTECTOMIA, preferencialmente por via laparoscópica, e o momento da cirurgia
depende da gravidade dos sintomas e do risco cirúrgico do paciente. Além da cirurgia, é primordial os cuidados de suporte com jejum oral,
hidratação intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos, analgesia e antibióticos.

Colecistite aguda não complicada: antibioticoprofilaxia.

Colecistite aguda complicada: antibioticoterapia (4 a 7 dias).

TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA

1- Colecistite aguda - paciente de baixo risco (ASA I e II) = COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA PRECOCE (até 72 horas) e antibioticoprofilaxia.
2- Colecistite aguda - paciente de alto risco (ASA III, IV e V) = antibioticoterapia. Se houver falha no tratamento conservador = drenagem da
vesícula biliar/colecistectomia.
3- Colecistite aguda – paciente instável = COLECISTOSTOMIA (drenagem percutânea da vesícula biliar guiada por exame de imagem – USG
ou TC) e antibioticoterapia. Se houver falha = colecistectomia.
• Colecistectomia após 3 a 6 meses se condições as clínicas forem favoráveis.
• Extração percutânea/litotripsia pela colecistotomia se mantiver alto risco cirúrgico

8.1 TRATAMENTO SEGUNDO AS DIRETRIZES DE TOKYO 2018

CONDUTA SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DE TOKYO

1. BAIXO RISCO (ASA ≤ 2)
TOKYO I: COLECISTECTOMIA PRECOCE.
As Diretrizes de Tokyo propõem que a estratégia de TOKYO II: COLECISTECTOMIA PRECOCE.
tratamento seja considerada e escolhida após a avaliação da TOKYO III SEM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/BT
gravidade da colecistite, do estado geral do paciente e da doença ≥ 2 mg/dl:
subjacente. Para avaliar o risco cirúrgico, utiliza-se como critérios COLECISTECTOMIA PRECOCE (após reanimação).
os fatores preditivos (baseado nas disfunções orgânicas), o status 2. ALTO RISCO (ASA ≥ 3)
físico da ASA e o índice de comorbidade Charlson (ICC). Resumindo, TOKYO I: ATB = PROGRAMAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
se o paciente é capaz ou não de resistir à cirurgia, com base nesses ELETIVA.
critérios. TOKYO II: ATB COM OU SEM COLECISTOSTOMIA = PROGRAMAR
A cirurgia para pacientes com colecistite Tokyo II e III devem COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELETIVA.
ser realizadas em centros avançados e por cirurgiões experientes. TOKYO III COM DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA/RESPIRATÓRIA/ BT
≥ 2 mg/dl: COLECISTOSTOMIA = PROGRAMAR COLECISTECTOMIA
SE HOUVER MELHORA DO RISCO CIRÚRGICO.

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8.2 COLECISTECTOMIA ABERTA X COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

Colecistectomia aberta (incisão de Kocher) – necrose da parede Colecistectomia laparoscópica. Fonte: Shutterstock
vesicular. Fonte: Shutterstock

CARACTERÍSTICAS LAPAROSCOPIA ABERTA

Infecção de ferida operatória ✔

Maior dor pós-operatória ✔

Obstrução tardia por aderências ✔

Formação de hérnia incisional ✔

Retorno precoce às atividades

✔
habituais

Maior tempo de internação ✔

Colecistectomia aberta: incisão subcostal direita (Kocher) é a mais utilizada.

Devido ao intenso processo inflamatório que dificulta a identificação segura da via biliar, pode ser necessário colecistectomia subtotal,
em que a vesícula é seccionada transversalmente e a parede superior da vesícula biliar fica no leito hepático e a mucosa deve ser cauterizada
(técnica de Torek).

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VISÃO CRÍTICA DA SEGURANÇA: é importante na colecistectomia laparoscópica, e consiste na exposição adequada do trígono de
Calot, por meio da tração cranial do fundo da vesícula e ínfero-lateral direita do infundíbulo, dissecando e deixando o trígono livre de todos
os tecidos, exceto o ducto cístico e a artéria, que devem ser identificadas antes da secção.

Apenas relembrando os limites do trígono de Calot:

✓ Superior: borda hepática.
✓ Inferior: ducto cístico.
✓ Medial: ducto hepático comum.
✓ Contém a artéria cística.

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CAPÍTULO

9.0 COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA

O que você precisa saber de colecistite aguda alitiásica é diabetes e imunossupressão. É responsável por aproximadamente
que, geralmente, acomete pacientes gravemente enfermos, que 10% de todos os casos de colecistite aguda e está associada a
necessitam de cuidados intensivos. altas taxas de morbimortalidade, pois há uma maior incidência de
A maioria dos pacientes apresenta múltiplos fatores de risco, complicações (50% podem apresentar gangrena de parede e 10%,
sendo os principais: idade avançada, doenças graves (por exemplo, perfuração).
sarcoidose, LES), trauma, uso prolongado de nutrição parenteral É mais frequente no sexo masculino.
total, pós-operatório de cirurgia não biliar, grandes queimados,

Principais fatores de risco para colecistite aguda alitiásica

Queimaduras Nutrição parenteral total (NPT)

Infecções Diabetes mellitus

Trauma grave Insuficiência cardíaca/doença cardíaca coronária

Sepse/hipotensão Ventilação mecânica

Imunossupressão Doença renal em estágio terminal

Cirurgia não biliar Parto

Geralmente, o diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia, que pode ser realizada na beira do leito, já que a maioria dos pacientes
está em estado crítico. Apresenta alterações semelhantes às da colecistite aguda litiásica, com ausência de cálculos biliares.
O tratamento é semelhante ao da colecistite aguda alitiásica:
• Medidas de suporte: jejum, hidratação, correção hidroeletrolítica, controle da dor e antibioticoterapia de largo espectro (colher
hemocultura antes).
• BAIXO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≤ 2): colecistectomia VLP.
• ALTO RISCO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO (ASA ≥ 3), INSTÁVEIS: COLECISTOSTOMIA (drenagem percutânea da vesícula biliar guiada
por exame de imagem). Aproximadamente 90% dos pacientes melhoram com a drenagem. O dreno pode ser retirado após resolução da
colecistite e drenagem mínima (< 10 ml, geralmente, após 4 a 6 semanas). Como a recorrência é baixa, não está indicada colecistectomia
posteriormente.

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CAPÍTULO

10.0 COLECISTITE AGUDA NA GESTANTE

A colecistite aguda é a segunda causa de abdome agudo não obstétrico na gestante (1-6: 10.000), lembrando que a primeira é a
apendicite.
O tratamento ideal para a colecistite aguda depende da idade gestacional:

GESTANTE COM COLECISTITE

✓ Baixo risco (ASA ≤ 2):
- 1º e 2º trimestre: colecistectomia laparoscópica.
- 3° trimestre: antibióticos, postergar a colecistectomia para o pós-parto (6 semanas), pelo risco de trabalho de parto prematuro.
✓ Alto risco (ASA ≥ 3), instável: drenagem percutânea (colecistostomia).

A colecistectomia laparoscópica, em qualquer trimestre de gestação, é a técnica preferida em mulheres grávidas.

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COLANGITE AGUDA
CAPÍTULO

11.0 INTRODUÇÃO
A colangite aguda ou colangite ascendente é uma síndrome clínica, caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal que se desenvolve
como resultado de obstrução, estase e infecção no trato biliar.

CAPÍTULO

12.0 EPIDEMIOLOGIA
Causas mais frequentes de obstrução biliar:
✓ Cálculos biliares (28% a 70%)
✓ Estenose biliar benigna (5% a 28%)
✓ Malignidade (10% a 57%)

CAPÍTULO

13.0 FISIOPATOLOGIA

OBSTRUÇÃO BILIAR
A colangite aguda é causada principalmente por infecção
bacteriana em um paciente com obstrução biliar. Os organismos
geralmente ascendem do duodeno quando os mecanismos de
barreira à entrada de bactérias no sistema biliar são rompidos.
Outro fator importante: aumento da pressão intraluminal.
Pressões entre 18 cmH2O e 29 cmH2O causam fluxo biliar
retrógrado, permitindo que a bile infectada atinja o sistema venoso
e linfático e deflagre a bacteremia. Pressão normal: 10 a 14 cmH2O.

De um modo geral, a flora bacteriana na colangite aguda é polimicrobiana. A E. coli é a principal bactéria Gram negativa isolada (25% a
50%), seguida pela Klebsiella (15% a 20%) e Enterobacter (5% a 10%). Entre as Gram positivas, a mais comuns são as espécies de Enterococcus
(10% a 20%). Bacilos gram-negativos (Pseudomonas) e anaeróbios, como Bacteroides e Clostridium, também podem estar presentes como
parte de uma infecção mista.

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CAPÍTULO

14.0 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXAME FÍSICO

DECORE a tríade de Charcos e a pêntade de Reynolds, características da colangite aguda.

TRÍADE DE CHARCOT: dor abdominal, febre e icterícia (presente em 50% a 75% dos casos). A dor abdominal não apresenta sinais de
peritonite.
PÊNTADE DE REYNOLDS: dor abdominal, febre, icterícia, hipotensão e alteração do sensório (sonolência, confusão mental, torpor). Presente
na colangite aguda grave.

COLANGITE AGUDA COLANGITE AGUDA GRAVE

DOR ABDOMINAL DOR ABDOMINAL

FEBRE ICTERÍCIA

REYNOLDS Disfunção sistêmica

CHARCOT associada:
SEPSE

FEBRE ICTERÍCIA
HIPOTENSÃO ALTERAÇÃO
(Disfunção hemodinâmica)
DA CONSCIÊNCIA
(Disfunção neurológica)

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CAPÍTULO

15.0 EXAMES COMPLEMENTARES

15.1 EXAMES LABORATORIAIS

As principais alterações laboratoriais são:

✓ leucocitose com desvio à esquerda;
✓ aumento da proteína C reativa (PCR);
✓ elevações da fosfatase alcalina, gama-glutamil transpeptidase e de bilirrubinas (predominantemente a fração direta).
✓ pode haver um aumento importante das transaminases, se houver necrose aguda de hepatócitos e formação de microabscessos no
fígado.

15.2 EXAMES DE IMAGEM

Para o diagnóstico definitivo de colangite aguda, é necessário, obrigatoriamente, exame de imagem que demonstre dilatação da via
biliar ou até mesmo o fator obstrutivo.

COLANGITE AGUDA = história clínica + exame físico + laboratório.

EXAME DE IMAGEM

ULTRASSONOGRAFIA
Na ultrassonografia, as alterações mais importantes incluem a dilatação biliar
e visualização de cálculos no ducto biliar. Geralmente, consideramos um colédoco
dilatado a partir de 6 mm.

Coledocolitíase e dilatação da via biliar.

Fonte: prova de acesso direto USP RP 2011

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia tem alta sensibilidade para identificar a
dilatação do ducto biliar e pode identificar estenose biliar (por
exemplo, carcinoma biliar, câncer de pâncreas ou colangite
esclerosante), mas tem baixa sensibilidade para cálculos do ducto
biliar. É útil no diagnóstico de complicações locais, como abscesso
hepático ou trombose da veia porta. Em alguns casos mais graves, é
possível ver a presença de aerobilia por produção de gás bacteriano
dentro da árvore biliar obstruída.

Colédoco dilatado.
Fonte: prova de acesso direto SES PE 2020.

COLANGIORESSONÂNCIA (CRNM)
A colangiorressonância pode delinear claramente o ducto biliar sem o uso de contraste e POSSUI MAIOR PRECISÃO DIAGNÓSTICA
NA IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA DA OBSTRUÇÃO BILIAR quando comparada à TC e à ultrassonografia. É, geralmente, solicitada quando a
ultrassonografia ou a tomografia computadorizada não fecham o diagnóstico. É um exame que oferece excelente acurácia diagnóstica, com
sensibilidade e especificidade de 87% e 92%, respectivamente, mas tem baixa disponibilidade na maioria dos serviços e não possibilita o
tratamento como a CPRE.

Coledocolitíase. Múltiplos cálculos na via biliar.

Fonte: imagem adaptada do UpToDate.

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ECOENDOSCOPIA – ULTRASSOM ENDOSCÓPICO

A ecoendoscopia tem excelente acurácia para o diagnóstico de coledocolitíase. Apresenta sensibilidade e especificidade de 97% e 90%,
respectivamente. Em relação à colangiorressonância, tem a vantagem de identificar melhor cálculos pequenos (< 6 mm), mas também é um
exame pouco disponível.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA - CPRE

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) utiliza a

endoscopia e a fluoroscopia para injetar contraste por meio da ampola de Vater. É
um exame diagnóstico e terapêutico para drenar a via biliar e retirar de cálculos,
geralmente realizada após confirmação diagnóstica da colangite por exames de
imagem menos invasivos (ultrassom, tomografia, colangiorressonância).
Não se esqueça de que a CPRE é um exame invasivo e apresenta
complicações, como pancreatite aguda (mais comum), colangite, perfuração
duodenal e sangramento, quando a esfincterotomia é realizada (hemorragia
Coledocolitíase.
digestiva alta exteriorizada por hematêmese e/ou melena). Fonte: Shutterstock

Coledocolitíase e dilatação da via biliar:

Via biliar dilatada com múltiplos cálculos. Cálculo grande em colédoco com importante
imagem do “cálice invertido”.
Fonte: prova de acesso direto SURCE 2017. dilatação da via biliar.
Fonte: acervo pessoal dra. Renatha Paiva.
Fonte: imagem adaptada do UpToDate.

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CAPÍTULO

16.0 DIRETRIZES DE TOKYO

Meu querido Aluno, apesar de as provas cobrarem as Diretrizes de Tokyo (TG – Tokyo Guidelines) principalmente em questões referentes
à colecistite aguda, não podemos esquecer que as diretrizes também estabelecem tanto critérios para diagnosticar como para classificar a
gravidade da colangite aguda.

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO TG18/TG13 PARA COLANGITE AGUDA

A. Inflamação sistêmica
1. Febre (> 38 °C) e/ou calafrios.
2. Dados laboratoriais: evidência de resposta inflamatória:
► contagem anormal dos leucócitos: < 4 ou > 10 x 1.000 / μL;
► aumento PCR ≥ 1 mg/dL;
► outras alterações indicando inflamação.
B. Colestase
1. Icterícia (bilirrubina ≥ 2 mg/dL).
2. Dados laboratoriais: marcadores de lesão hepática anormais (FA, GGT, TGO ou TGP > 1,5 vezes o limite superior do normal).
C. Imagem
1. Dilatação biliar.
2. Evidência da etiologia na imagem (estenose, cálculo, stent etc.).
Diagnóstico suspeito: um item em A + um item em B ou C.
Diagnóstico definitivo: um item em A, um item em B e um item em C.

Os critérios de classificação de gravidade do TG18 para a colangite aguda são importantes para prever o prognóstico e determinar
uma estratégia de tratamento, especialmente para identificar pacientes que necessitam de drenagem precoce da via biliar. As taxas de
mortalidade para pacientes com colangite aguda grave é de aproximadamente 20% a 30%.

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CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DO TG18 PARA COLANGITE AGUDA

Colangite aguda grau III (grave): associada ao aparecimento de disfunção, pelo menos em qualquer um dos seguintes
órgãos/sistemas:
1. Disfunção cardiovascular: hipotensão requerendo dopamina ≥ 5 μg/kg por minuto ou qualquer dose de
noradrenalina.
2. Disfunção neurológica: perturbação da consciência.
3. Disfunção respiratória: relação PaO 2 / FiO 2 < 300.
4. Disfunção renal: oligúria, creatinina sérica > 2,0 mg/dl.
5. Disfunção hepática: PT ‐ INR > 1,5.
6. Disfunção hematológica: contagem de plaquetas < 100.000/mm3.
Colangite aguda grau II (moderada): associada a duas das seguintes condições:
1. Contagem de leucócitos anormais (> 12.000/mm3, < 4.000/mm3).
2. Febre alta (≥ 39 °C).
3. Idade (≥ 75 anos).
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥ 5 mg/dl).
5. Hipoalbuminemia (< DST* × 0,7).
Colangite aguda grau I (leve).
A colangite aguda "Grau I" não atende aos critérios de colangite aguda "Grau III (grave)" ou "Grau II (moderado)" no
diagnóstico inicial.
* DST: limite inferior do valor normal.

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CAPÍTULO

17.0 TRATAMENTO
O tratamento da colangite aguda baseia-se em:
✓ Medidas de suporte: jejum, hidratação intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos e controle da dor.
✓ Antibioticoterapia endovenosa: cobrir bactérias Gram negativas, positivas e anaeróbios.
✓ Drenagem da via biliar.

17.1 DRENAGEM DA VIA BILIAR

É comum cair em prova um caso clínico de colangite aguda e questionar sobre o tratamento, que quase sempre envolve drenagem da
via biliar urgente.
A drenagem da via biliar é primordial nos pacientes com colangite aguda. As vias de drenagem mais utilizadas são a endoscópica (CPRE),
transparieto-hepática e a via cirúrgica. Vamos falar um pouco de cada uma.

DRENAGEM ENDOSCÓPICA - CPRE

A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) com drenagem biliar transpapilar é o tratamento de escolha, PADRÃO-
OURO, para a colangite aguda.

CPRE: extração de cálculo impactado no colédoco distal. Fonte: acervo pessoal Dra. Renatha Paiva.

Extração de cálculo pela CPRE.

Fonte: Shutterstock.

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DRENAGEM TRANSPARIETO-HEPÁTICA - DTPH

A drenagem trans-hepática biliar percutânea, guiada por ultrassonografia, é realizada quando a drenagem endoscópica não está
disponível ou é malsucedida ou inacessível (por exemplo, anastomose em Y de Roux ou ressecção de Whipple ou estreitamento duodenal).
No entanto, requer dilatação da via biliar intra-hepática, é mais invasiva em comparação com a CPRE e não deve ser realizada em pacientes
com coagulopatias.

Drenagem trans-hepática percutânea. Prótese trans-hepática percutânea.

Fonte: Shutterstock. Fonte: Shutterstock.

DRENAGEM POR ECOENDOSCOPIA

Outra alternativa para o tratamento da colangite é a colangiopancreatografia guiada por ultrassom endoscópico, com drenagem biliar
e colocação de stent. Indicada para pacientes com alto risco de complicações com a CPRE ou CTPH, na falha destas, na impossibilidade de
acesso endoscópico devido à anatomia cirúrgica alterada (ex. Y de Roux) ou obstrução de tumores duodenais e ampulares.

Drenagem da via biliar por ecoendoscopia

a) hepatogastrostomia; b) coledocoduodenostomia.

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DRENAGEM CIRÚRGICA
A drenagem cirúrgica da via biliar pode ser feita por via aberta ou laparoscópica, mas é reservada para pacientes em que outros
métodos de drenagem biliar (CPRE, DTPH) não podem ser realizados ou falharam.
Por tratar-se de pacientes geralmente graves, a técnica mais realizada é a coledocotomia e colocação de um tubo T (dreno de Kehr).
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, uma colecistectomia e a retirada do cálculo obstrutivo podem ser realizadas ao mesmo tempo.

A - Colangiografia intraoperatória: obstrução B - Coledocotomia e colocação do dreno de C - Colangiografia pós-retirada do cálculo e

distal (cálice invertido). Kehr. drenagem com Kehr.
Fonte: prova de acesso direto FAMEMA 2019. Fonte: Shutterstock.

INDICAÇÃO DERIVAÇÃO BILEODIGESTIVA

✓ Necessária estabilidade hemodinâmica.
✓ Via biliar dilatada (> 2 cm) e/ou com múltiplos cálculos.
✓ Técnicas:
• Hepatoduodenostomia látero-lateral: única anastomose e tem acesso endoscópico posteriormente. Maior
risco de colangite recorrente, processo conhecido como síndrome de Sump (restos alimentares provenientes
do duodeno, que obstruem a anastomose ou ducto pancreático).
• Hepatojejunostomia em Y de Roux: menor risco de refluxo e colangite, mas fica inacessível ao endoscópico.

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HEPATODUODENOANASTOMOSE HEPATOJEJUNOANASTOMOSE

Segundo as diretrizes de Tokyo 2018, o momento da drenagem biliar depende da gravidade da doença.

Colangite grau I (leve): na maioria dos casos, o tratamento inicial incluindo antibióticos é suficiente e a maioria dos pacientes
não necessita de drenagem biliar. No entanto, a drenagem biliar deve ser considerada se um paciente não responder ao tratamento
inicial nas 24 horas iniciais.
Colangite grau II (moderada): é indicada uma drenagem biliar endoscópica (CPRE) ou percutânea trans-hepática precoce.
Colangite grau III (grave - supurativa): é indicada uma drenagem biliar endoscópica (CPRE) ou percutânea trans-hepática
URGENTE (dentro de 24 horas). Melhorar a condição do paciente com tratamento inicial e controle respiratório/circulatório para a
drenagem.
Se for necessário tratamento para a etiologia subjacente, deve ser realizado após resolução da colangite aguda e melhora do
estado geral do paciente.

17.2 TRATAMENTO DA CAUSA DA COLANGITE

A CPRE pode ser efetiva para extração dos cálculos, podendo evitar um procedimento aberto inicial, mas cerca de 50% dos pacientes
podem ter recidiva se não tratados também com colecistectomia. Esta deve ser realizada, preferencialmente, na mesma internação hospitalar.
Posteriormente à resolução da colangite, as opções cirúrgicas para pacientes com obstrução biliar maligna incluem: ressecção (por
exemplo, ressecção de Whipple ou ducto biliar), derivação biliodigestiva e drenagem do ducto com stent biliar.

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Cálculos biliares: colecistectomia eletiva, preferencialmente na mesma internação, após a resolução da colangite, para evitar
recorrência.
Estenose biliar benigna, lesão iatrogênica do ducto biliar: terapia endoscópica ou reparo cirúrgico.
Estenoses maligna: ressecção, biliodigestiva e colocação de stent.

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CAPÍTULO

19.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tratado de Cirurgia – Sabiston 20ª edição

2. Uptodate:
3. As manifestações clínicas e diagnóstico de colecistite
4. Tratamento de colecistite calculosa aguda
5. O diagnóstico e tratamento da colecistite acalculosa
6. Técnicas de colecistectomia.
7. Íleo biliar
8. Abscesso hepático piogênico
9. Colangite aguda: manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento
10. Colangite piogênica recorrente
11. Diretrizes de Tóquio 2018 (TG18):
12. [Link]
13. [Link]
14. [Link]
15. [Link]
16. [Link]
17. [Link]

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CAPÍTULO

20.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Meu querido aluno, Doenças das Vias Biliares, dentre elas a Colecistite e Colangite Aguda, é um tema frequente nas provas de residência
médica. Apesar de ser um resumo, ele está com os pontos mais importantes que você precisa saber para ir bem nas provas
Abraços,
Renatha Paiva

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