Infectologia I

Malária

Introdução

-> A malária é uma doença infecciosa cujo agente etiológico é um parasita do gênero
Plosmodium.

-> Os vetores são do gênero Anopheles e geralmente têm hábitos noturnos.

-> O período de incubação varia de 7 a 28 dias.

-> O principal reservatório é o homem, cujo tratamento é fundamental para o controle da

doença.

-> Modo de transmissão: Ocorre por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles,
infectada pelo Plasmodium. Os vetores são mais abundantes nos horários crepusculares, ao
entardecer e ao amanhecer. Todavia, são encontrados picando durante todo o período
noturno, porém em menor quantidade em algumas horas da noite. Não há transmissão direta
da doença de pessoa a pessoa. Raramente pode ocorrer a transmissão por meio de
transfusão de sangue contaminado ou do uso compartilhado de seringas contaminadas.
Mais rara ainda é a transmissão vertical.

Ciclo de vida

-> Tudo começa com a picada do mosquito fêmea (o macho não vive tempo suficiente para
que se complete o ciclo). Este, antes de sugar o sangue, injeta a sua saliva, que contém a forma
infectante (esporozoíto). Esses esporozoítos desaparecem rapidamente da corrente sanguínea
(cerca de uma hora) e vão para os hepatócitos, onde ocorre o ciclo de reprodução.

-> Os esporozoítos dividem-se e formam uma célula gigante multinucleada que se divide em
várias células - merozoítos levando ao rompimento e lesão do hepatócito. Então, esses
merozoítos voltam a entrar em novos hepatócitos, e o processo se repete. Isto corresponde a
uma fase de incubação (duas a quatro semanas, em média) na qual o doente não apresenta
sintomas e que varia de espécie para espécie: sete a dez dias para o P. falciparum e dez a
dezessete dias para o P. ovale e P. vivax.

-> Alguns destes merozoítos, em vez de entrarem para os hepatócitos, vão para a corrente
sanguínea e parasitam os eritrócitos. Passamos a tertrofozoítos em forma de anel de sinete.
Este trofozoíto inicial vai amadurecer e sofrer processo de reprodução semelhante ao que
ocorreu nos hepatócitos. Passamos a ter, então, uma célula gigante multinucleada que se
divide em merozoítos, que acabam por romper e lesar os eritrócitos. Estes merozoítos vão
entrar em novos eritrócitos, e o ciclo se repete.

-> Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns trofozoítos ficam em estado de latência no
hepatócito. São, por isso, denominados hipnozoítos (do grego, hipnos: sono). Esses
hipnozoítos são responsáveis pelas recaídas da doença, que ocorrem após períodos variáveis
de incubação (geralmente dentro de seis meses).

-> Os hipnozoítos (vivax) são responsáveis pelas recaídas, e não são presentes no ciclo de
vida do P. falciparum.
-> Alguns dos trofozoítos não entram para os eritrócitos e sofrem diferenciação em
gametócitos. O mosquito, quando pica alguém infectado com malária, aspira sangue contendo
gametócitos. No intestino do mosquito, ocorre a fusão entre o macrogâmeta (masculino) e o
microgâmeta (feminino), e inicia-se o ciclo sexuado do parasita no interior do mosquito, ou
seja, o mosquito é o hospedeiro definitivo e o humano é apenas um hospedeiro intermediário.

-> É da lise dos eritrócitos que provém a maioria dos sintomas da malária, que corresponde às
fases de crise: febre, arrepios, tremores, mialgias intensas e mal-estar geral, que dura entre 15
minutos a 1 hora.

Diagnostico

-> Baseia-se no encontro de parasitos no sangue. O método mais utilizado é o da microscopia

da gota espessa de sangue (parasitológico direto), colhida por punção digital e corada pelo
método de Walker

-> O exame cuidadoso da lâmina é considerado o padrão-ouro para a detecção e identificação

dos parasitos da malária.

-> É possível detectar densidades baixas de parasitos (5-10 parasitos por pL de sangue),
quando o exame é feito por profissional experiente

-> Em regiões não endêmicas, recomenda-se o TR para malária.

-> O exame da gota espessa permite diferenciação das espécies de Plasmodium e do estágio
de evolução do parasito circulante. Pode-se ainda calcular a densidade da parasitemia em
relação aos campos microscópicos examinados. A gota espessa também é utilizada para
controle de tratamento

Quadro clinico

-> O quadro clínico típico é caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese
profusa e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos.

-> Inicialmente, apresenta-se o período de infecção, que corresponde à fase sintomática inicial,
caracterizada por mal-estar, cansaço e mialgia.

-> O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado, com
duração de quinze minutos a uma hora.

-> Na fase febril, a temperatura pode atingir 41°C. Esta fase pode ser acompanhada de
cefaleia, náuseas e vômitos. É seguida de sudorese intensa.

-> Contudo, novos episódios de febre podem acontecer em um mesmo dia ou com intervalos
variáveis, caracterizando um estado de febre intermitente. O período toxêmico ocorre se o
paciente não receber terapêutica específica, adequada e oportuna.

Malária não complicada

-> O período de incubação da malária varia de 7 a 14 dias, podendo, contudo, chegar a vários
meses em condições especiais, no caso de P. vivax e P. malariae.

-> A crise aguda da malária caracteriza-se por episódios de calafrios, febre e sudorese. Tem
duração variável de seis a doze horas e pode cursar com temperatura igual ou superior a 40°C.
Em geral, esses paroxismos são acompanhados por cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos. Após
os primeiros paroxismos, a febre pode passar a ser intermitente.

-> O quadro clínico da malária pode ser leve, moderado ou grave, dependendo da espécie do
parasito, da quantidade de parasitos circulantes, do tempo de doença e do nível de imunidade
adquirida pelo paciente. As gestantes, crianças e primoinfectados estão sujeitos a maior
gravidade, principalmente por infecções pelo P. falciparum, que podem ser letais.

-> O diagnóstico precoce e o tratamento correto e oportuno são os meios mais adequados
para reduzir a gravidade e a letalidade por malária.

-> A tomada de decisão de tratar um paciente por malária deve ser baseada na confirmação
laboratorial da doença, pela microscopia da gota espessa de sangue ou por testes rápidos
imunocromatográficos.

Malária grave e complicada

-> Para o diagnóstico de malária grave, algumas características clínicas e laboratoriais devem
ser observadas atentamente. Se presentes, conduzir o paciente de acordo com as orientações
para tratamento da malária grave, que geralmente é causada pelo Plasmodium falciparum.

-> Maior parasitemia, produção de proteínas de aderência à hemácia e

hipoglicemia/hiperlactatemia por consumo são motivos para a malária mais grave.
-> O maior fator responsável pela gravidade da malária é o bloqueio microvascular, devido ao
sequestro de hemácias parasitadas nos capilares de órgãos como cérebro, rins, pulmão e
placenta. Este fenômeno é somente encontrado na malária por P. falciparum. A maior adesão
das hemácias parasitadas às células endoteliais dos capilares e vênulas faz com que elas
comecem a se aderir umas às outras, formando "rosetas" (hemácias não parasitadas em volta
de hemácias parasitadas). A obstrução microcirculatória é um dos fatores que ajuda a explicar
a malária cerebral, renal e as manifestações pulmonares.

Principais alterações clínico-patológicas presentes na malária grave

 Tratamento

-> O tratamento tradicional da malária visa atingir o parasita em pontos-chave de seu ciclo
evolutivo, os quais podem ser resumidos em:

 interrupção da ruptura dos eritrócitos, responsáveis pela doença e manifestações clínicas

da infecção;
 destruição de formas latentes do parasita das espécies P. v/vox e P. ovale, os quais ficam
em estado de latência nos hepatócitos, evitando assim as recaídas tardias;
 interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o
desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitas (gametócitos).

-> A droga utilizada depende da espécie do parasita, da gravidade da doença e da pessoa

infectada. As mais utilizadas no tratamento convencional são cloroquina e mefloquina, sendo
que se sabe que o Plasmodium falciparum já desenvolveu resistência a ambos os
medicamentos.
-> Devido à resistência do parasita desenvolvida em relação às drogas tradicionais, tem-se
estudado uma nova droga, a artemisinina, hoje utilizada para o tratamento do P. falciparum e
malária grave.

-> Objetivo do tratamento: zerar parasitemia, atuar na esquizogonia hepática e eliminar

hipnozoítos e gametócito.

-> A decisão de como tratar o paciente com malária deve ser precedida de informações sobre
os seguintes aspectos:

-> Infecções pelo P. vivax ou P. ovale: cloroquina por três diase primaquina por sete dias
(esquema curto).

-> Infeccções pelo Plasmodium falciparum (sem critérios de gravidade): combinação fixa de
artemeter + lumefantrina por três dias.

Malária grave

-> Qualquer paciente portador de exame positivo para malária falciparum, que apresente um
dos sinais e/ ou sintomas relacionados à gravidade, deve ser considerado portador de
malária grave e complicada.

-> A malária grave deve ser considerada uma emergência médica. Portanto, a permeabilidade
das vias aéreas deve estar garantida, e os parâmetros da respiração e circulação, avaliados.

-> A associação de Artesunato endovenoso e clindamicina é a opção para tratamento dessas

formas graves.
 Prevenção

-> Não há vacina contra a malária. A prevenção se dá pelo uso de medidas de proteção contra
infecção transmitida por insetos.

-> Uma medida de prevenção da malária é a quimioprofilaxia (QPX), que consiste no uso de
drogas antimaláricas em doses subterapêuticas, a fim de reduzir formas clínicas graves e o
óbito devido à infecção por P. falciparum.

-> A quimioprofilaxia deve ser reservada para situações específicas, na qual o risco de adoecer
de malária grave por P. falciparum seja superior ao risco de eventos adversos graves
relacionados ao uso das drogas quimioprofiláticas.