DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO
Definições
Diabetes Mellitus (DM) representa um conjunto de distúrbios metabólicos caracterizados por
hiperglicemia consequente à deficiência insulínica. Essa deficiência pode ser decorrente da
produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou da resistência periférica ao
hormônio.
Considerando o período gravídico-puerperal, é possível a ocorrência de hiperglicemia tanto em
mulheres já sabidamente diagnosticadas como portadoras de DM previamente à gestação
quanto em gestantes sem esse diagnóstico prévio.
A hiperglicemia inicialmente detectada em qualquer momento da gravidez deve ser
categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na gestação (do inglês Overt Diabetes ou
Diabetes Mellitus pré-existente) ou em Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
Pode-se, portanto, definir:
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira
vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios
diagnósticos para DM.
• Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes ou Diabetes pré-existente):
mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis
glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação.
Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional
Diagnóstico universal: deve-se proporcionar a todas as gestantes a possibilidade de
diagnóstico de DMG.
Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método
diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região.
Teste com melhor sensibilidade/especificidade: considera-se que o teste com melhor
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o TOTG com 75g.
Diagnóstico de DMG (Diagnosticando 100% dos casos)
Início do pré-natal < 20 semanas - realizar glicemia de jejum:
se Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl Diabetes Mellitus Pré-Existente
se Glicemia de jejum de 92 a 125 mg/dl Diabetes Mellitus Gestacional
se Glicemia de jejum < 92 mg/dl fazer TTOG com 24-28 semanas.
Início do pré-natal entre 20-28 semanas - fazer TTOG 75g (jejum, 1º hora e 2° hora) entre 24-
28 semanas:
se ao menos um resultado do TTOG 75g der alterado: Jejum entre 92 a 125 mg/dl ou
1° hora ≥ 180 mg/dl ou 2° hora: 153 a 199 mg/dl Diagnosticar como DMG.
se valor de jejum der ≥126 mg/dl ou valor de 2°hora ≥200 mg/dl Diagnosticar como
Diabetes Mellitus Pré-Existente.
Início do pré-natal após 28 semanas - fazer TTOG 75g imediatamente:
Se ao menos um resultado do TTOG 75 g der alterado: Jejum entre 92 a 125 mg/dl ou
1° hora ≥ 180 mg/dl ou 2° hora: 153 a 199 mg/dl Diagnosticar como DMG.
se valor de jejum der ≥126 mg/dl ou valor de 2°hora ≥200 mg/dl Diagnosticar como
Diabetes Mellitus Pré-Existente.
Caso não tenha disponível TTOG 75g, fazer rastreio apenas com Glicemia
de Jejum (86% de taxa de detecção)
Fatores de risco para hiperglicemia na gravidez
• Idade (aumento progressivo do • Hipertensão arterial sistêmica
risco com o aumentar da idade);
• Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ • Acantose nigricans
25Kg/m2);
• Antecedentes familiares de DM • Doença cardiovascular
(primeiro grau); aterosclerótica
• HbA1c ≥ 5,7% (método HPLC) • Uso de medicamentos
hiperglicemiantes
• Síndrome dos ovários • Hipertrigliceridemia
policísticos
Antecedentes obstétricos como fatores de risco
• Duas ou mais perdas gestacionais prévias • Macrossomia (recém-nascido anterior com
peso ≥ 4000g)
• Diabetes Mellitus gestacional • Óbito fetal/neonatal sem causa
determinada
• Polidrâmnio • Malformação fetal
Conduta no Diabetes Mellitus Pré-gestacional (DM1 / DM2 / Overt
Diabetes)
1) Avaliar co-morbidades: retinopatia, nefropatia, HAS, tireóide e neuropatia diabética.
2) Exames de Rotina de pré-natal.
3) Exames adicionais:
Hemoglobina glicada TSH / T4 livre Perfil Lipídico
trimestral
Proteinúria de 24h trimestral Urocultura trimestral Ureia / Creatinina
ECG nas pacientes DM 1 e 2 Fundo de Olho Ácido úrico
Avaliação Fetal (Todos os tipos de DM)
Ultrassonografia (USG) precoce e, entre 11-14 semanas, avaliar translucência nucal.
USG morfológico para DM pré-gestacional entre 20 – 24 semanas.
Avaliação do crescimento fetal com USG obstétrico mensal, a partir de 28 semanas
(avaliar macrossomia e polidrâmnio). Objetivo: circunferência abdominal fetal <
percentil 75.
DOPPLER a partir de 28 semanas nos casos de Síndromes Hipertensivas, suspeita de
insuficiência placentária ou vasculopatia estabelecida.
Cardiotocografia (CTG) ou, preferencialmente, Perfil Biofísico Fetal (PBF), se disponível:
• Pacientes em dietoterapia, a partir de 34 semanas.
• Pacientes em insulinoterapia a partir de 32 semanas.
• Pacientes com vasculopatia e/ou síndromes hipertensivas, a partir de 28 semanas.
PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOS FETAIS – MOBILOGRAMA: a partir de 32
semanas. A gestante deve escolher um período do dia para realizar a contagem dos
movimentos fetais e se alimentar antes do início do registro. Em posição semissentada
com a mão sobre o abdome, deve registrar os movimentos do feto, anotando o
horário de início e de término do registro. A contagem deve ser realizada por um
tempo máximo de uma hora. Registrando seis movimentos por um período de tempo
menor, não é necessário manter a observação durante uma hora completa. Se
decorrido uma hora, a gestante não foi capaz de contar seis movimentos, deverá
repetir o procedimento. Se na próxima hora ela não sentir seis movimentos
novamente, deverá procurar imediatamente a Maternidade. A avaliação da saúde
fetal através do mobilograma apresenta uma SENSIBILIDADE de 45,4% e
ESPECIFICIDADE de 95,4%.
Conduta terapêutica
1. Dieta + Atividade Física (Respeitando as contraindicações obstétricas para exercícios físicos).
2. DMG sem terapia medicamentosa: consulta com nutrição e perfil glicêmico após 1 semana
de dieta domiciliar conforme orientações da nutrição:
- Metas adequadas (ver tabela abaixo) *: manutenção de terapia não farmacológica.
- Metas inadequadas: terapia farmacológica conforme perfil glicêmico.
METAS*
GJ: < 92mg/dl GPP 1h: < 140mg/dl
GPP 2h: < 120mg/dl Cir. Abdome fetal < p.75
Se controle adequado: Glicemia de Jejum (GJ) e Glicemia 2h Pós-Prandial (GPP) em 1
mês ou a intervalos menores de 2 a 3 semanas em caso de fatores de risco associados.
Se 1° Perfil glicêmico alterado, internar paciente na enfermaria obstétrica para início
de insulinoterapia e solicitar para todas as pacientes diabéticas: EAS + Urocultura +
USG obstétrico.
3. DM pré-gestacional com glicemia jejum > 140mg/dl ou 2h > 200mg/dl, independente se pós-
prandial ou após sobrecarga com TOTG 75G: internação com insulinoterapia e perfil glicêmico
após 72h.
Insulinoterapia:
Dose inicial de 0,3-0,5 UI/Kg de NPH fracionada em duas aplicações: 2/3 pela manhã e
1/3 antes do jantar.
Caso não ocorra controle com esquema habitual, fracionar em três doses iguais: 1/3
manhã, 1/3 antes do almoço e 1/3 às 22h.
Não ultrapassar a dose de 1 UI/kg de NPH. Nestes casos, solicitar avaliação em
conjunto com endocrinologia.
Se for necessário, insulina regular será introduzida antes das refeições, dependente do
perfil glicêmico.
Seguimento ambulatorial
Paciente em dietoterapia e atividade física:
Acompanhamento com glicemia de jejum (GJ) e glicemia pós-prandial (GPP) mensal
até 34 semanas; após 34 semanas, fazer acompanhamento semanal.
Internação para perfil glicêmico mensal no P.A obstétrico.
Paciente em insulinoterapia:
Acompanhamento quinzenal com GJ e GPP após ajuste das doses.
Auto-monitorização diária, nos casos de a paciente possuir glicosímetro. (Horários
propostos para monitoração: jejum, 2h após o café, 2h após o almoço e 2h após o
jantar).
Internação no P.A obstétrico para perfil mensal ou quando necessário.
Interrupção da Gestação
Pacientes em dietoterapia controlada sem complicações clínicas/obstétricas
aguardar trabalho de parto até 40 semanas.
Pacientes DMG com doses baixas de insulina, com perfil glicêmico adequado e sem
necessidade de ajustes importantes parto até 39 semanas.
Pacientes com DM tipo 1 e/ou vasculopatia e/ou controle metabólico insatisfatório
parto deve ocorrer até 38 semanas.
Pacientes com necessidade de introdução de insulina a partir de 37 semanas
discutir parto (controle metabólico insatisfatório).
Pacientes com necessidade de grandes ajustes de insulina a partir de 37 semanas
discutir parto (controle metabólico insatisfatório).
Via de parto depende de cada caso, cesariana não é imperativa.
Trabalho de Parto/Parto
Glicemia de 2/2hrs, valores normais entre: 70 e 140 mg/dl.
Paciente mantida em jejum, utilizar SG 5% 60 ml/h.
Paciente em insulinoterapia: realizar 1/3 da dose de NPH da manhã.
Correção de hiperglicemia com insulina regular (IR) sempre mantendo o SG 5%, utilizar
seguinte Protocolo de IR:
• 140 – 180 mg/ dl = 02UI
• 181 – 220 mg/dl = 04UI
• > 220 mg/dl = 06 UI
Em caso de hipoglicemia aumentar gotejamento do SG 5%.
Se cesariana eletiva: dose usual de insulina no dia anterior e 1/3 da dose de NPH da
manhã. Não usar insulina regular.
Avaliação do DM pós-parto
Casos de DM1 e DM2: retornar ao esquema de insulinoterapia ou hipoglicemiante oral
prévio à gestação.
Casos de DMG: retirar insulina NPH e controlar glicemia com insulina regular conforme
dextro.
A reclassificação deve ser feita, idealmente, seis semanas após o parto para todas as
mulheres que tiveram DMG, utilizando-se os critérios padronizados para a população
em geral.
A realização do TOTG com 75g de glicose, seis semanas após o parto, é considerado o
padrão ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação.
O diagnóstico de DM é estabelecido, fora da gestação, se a glicemia em jejum for ≥ 126
mg/dL ou 2 horas após sobrecarga de 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL.
Se a glicemia de jejum for de 100 a 125, diagnostica-se a glicemia de jejum alterada.
Caso o jejum seja inferior a 126 mg/dL mas a glicemia na 2ª hora após a sobrecarga
com 75 g tenha valores de 140 a 199, têm-se o diagnóstico de intolerância à glicose.
AUTORES
Diego Ilkiu Francelino
José Meirelles Filho
REVISORES
Dalton Ferreira
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL NO BRASIL;2017.
Disponível em: [Link]
[Link]
Gestação de alto risco: manual técnico 5ª edição ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde;
2012
Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2016;39, Suppl 1:S13-22.