FORMULÁRIO Nº 07
REQUERIMENTO DE AVERBAÇÃO DE CERTIFICADOS, REGISTRO DE
TÍTULOS E PARA ATUAÇÃO EM ÁREAS ESPECÍFICAS
Todos os campos devem ser preenchidos de forma legível e sem rasuras.
Ilmo. Presidente do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo - CRF-SP
Declaro, sob as penas da lei, que os dados abaixo são verdadeiros. Declaro, ainda, estar em pleno gozo da
minha capacidade civil, bem como, ter bons antecedentes e gozar de boa reputação por minha conduta pública
(Lei nº 6868, 03/12/1980).
Nome: Nº CRF-PF:
Endereço: Nº: Compl.
Bairro: Cidade: Estado:
CEP: Fone: Cel.:
E-mail:
Pelo presente, venho requerer o que abaixo discrimino:
1. ☐ Registro de título de especialista profissional farmacêutico (concurso de título), mestre ou doutor/
Averbação de certificado de pós-graduação (lato sensu/residência) ou curso livre;
2. Registro para atuação em áreas/atividades específicas regulamentadas por Resoluções do CFF:
☐ Exercer atividades de preparo dos antineoplásicos e demais medicamentos na oncologia
☐ Exercer atividades de preparo dos radiofármacos
☐ Exercer as atividades de citopatologia ou citologia clínica
☐ Prestar serviço de vacinação
☐ Atuar clinicamente na floralterapia
☐ Atuar nas áreas de acupuntura, ozonioterapia, perfusão sanguínea ou saúde estética
☐ Atuar como responsável técnico ou farmacêutico substituto de farmácia ou laboratório industrial
homeopático que manipule ou industrialize os medicamentos e insumos homeopáticos
☐ Prescrever medicamentos sujeitos à obrigatoriedade de prescrição emitida por profissional habilitado
(medicamentos tarjados)
☐ Atuar em PICS no âmbito da Auriculoterapia/Auriculoacupuntura ou Hipnoterapia
☐ Atuar na área de Tricologia.
, de de
Cidade Dia Mês Ano
Documentos conferidos por:
Assinatura do profissional
Carimbo e / ou nome legível Assinatura do funcionário
Serviços para o Profissional - Formulário 07 - versão 01/2024