UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS

FACULDADE DE MEDICINA

ADRIANE GOMES DE SOUZA SILVA

CAROLLINE CAVALCANTE DE MELO

SEPSE

MACEIÓ
2023
 ADRIANE GOMES DE SOUZA SILVA
CAROLLINE CAVALCANTE DE MELO

SEPSE

MACEIÓ
2023
 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Pereira, Gerson Odilon

Urgências e emergências médicas / Gerson Odilon
Pereira ; organização Tauani Belvis Garcez, Maria
Luiza da Silva Veloso Amaro, Sandrele Carla dos
Santos. -- 1. ed. -- São Paulo : Sarvier Editora,
2023.

Bibliografia.
ISBN 978-65-5686-040-4

1. Emergências médicas 2. Emergências médicas -

Manuais, guias, etc 3. Urgências médicas I. Garcez,
Tauani Belvis. II. Amaro, Maria Luiza da Silva
Veloso. III. Santos, Sandrele Carla dos.
IV. Título.
CDD-616.025
23-166323 NLM-WB-100
Índices para catálogo sistemático:

1. Emergências médicas 616.025

Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129

capítulo 54
Sepse
• Adriane Gomes de Souza Silva
• Carolline Cavalcante de Melo

▶▶ INTRODUÇÃO
Sepse é uma síndrome clínica provocada por uma resposta inflamatória exacerbada do
indivíduo a uma infecção, o que promove disfunção orgânica e alto risco de morte.
Essa descrição ficou conhecida através da Terceira Definição do Consenso Internacio-
nal para Sepse e Choque Séptico (SEPSIS-3) em 2016, a qual aboliu o termo “sepse
grave”. Ainda, o SEPSIS-3 traz o conceito de choque séptico como sepse acompanhada
por graves anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes de aumentar
substancialmente a mortalidade.
A sepse é uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia no Brasil,
possuindo grande incidência na realidade das unidades de terapia intensiva (UTIs).
Dentre os fatores de risco para evolução negativa estão imunossupressão, extremos de
idade, uso de cateteres venosos, diabetes e etilismo.
As causas podem ser comunitárias (cerca de 80% dos casos), nosocomiais ou asso-
ciadas a cuidados de saúde. O pulmão é o foco mais comum (64%), seguido de abdome
(20%), corrente sanguínea (15%) e trato genitourinário (14%). Os agentes mais detec-
tados nas culturas são Staphylococcus aureus (gram-positivos), Pseudomonas sp. e Es-
cherichia coli (gram-negativos).
A ocorrência de sepse está relacionada à exacerbação da liberação de mediadores
pró-inflamatórios em resposta a uma infecção. Isso pode ocorrer por fatores do hos-
pedeiro (como suscetibilidade genética) e do microrganismo (como toxinas bacterianas).
Essa inflamação desregulada pode levar à lesão celular, seja diretamente ou por isque-
mia tecidual, que é a responsável pela disfunção de órgãos e sistemas.

▶▶ DIAGNÓSTICO
Pacientes sépticos apresentam-se com sintomas infecciosos, a depender do foco (ex:
em caso de pneumonia, tosse produtiva e dispneia). No exame físico, é possível notar
febre, taquicardia e taquipneia. Deve-se estar atento a sinais de provável choque sépti-
co, como hipotensão, aumento do tempo de enchimento capilar, cianose de extremi-
dades, pele fria, livedo, alterações do estado mental, íleo paralítico e oligúria.

276
 Exames laboratoriais e de imagem podem auxiliar na identificação do foco da in-
fecção, de acordo com os sinais e sintomas. Para todos pacientes suspeitos, é ideal re-
alizar dois pares de hemoculturas, de preferência antes do uso de antibióticos. Para
constatar disfunção orgânica, gasometria arterial, bilirrubinas total e frações, contagem
de plaquetas, creatinina e lactato são relevantes.
O diagnóstico de sepse envolve diversos parâmetros. Foram criados escores de
pontuação com o objetivo de melhor identificar esses pacientes.
O Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) é um dos escores utilizados (tabe-
la 1), com sepse definida quando há ≥ 2 pontos, na presença de infecção suspeita ou
confirmada.

Tabela 1 Escore SOFA.

Sistema 0 1 2 3 4
Respiratório:
≥ 400 < 400 < 300 < 200 < 100
PaO2/FiO2 mmHg
Hematológico:
≥ 150.000 < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000
plaquetas/uL
Hepático:
< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
bilirrubinas (mg/dL)
Cardiovascular Dopamina < 5 Dopamina 5,1-15 Dopamina ≥ 15
(mmHg/μg/kg/ ou Dobutamina ou Noradrenalina ou Noradrenalina
PAM ≥ 70 PAM < 70
min) (qualquer dose) ≤ 0,1 ou > 0,1 ou
Adrenalina ≤0,1 Adrenalina > 0,1
Nervoso central:
Escala de coma de 15 13-14 10-12 6-9 <6
Glasgow (ECG)
Renal:
Creatinina (mg/dL). 3,5-4,9 > 5,0
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4
Débito urinário < 500 < 200
(mL/dia)

O Quick SOFA (q-SOFA) é um escore que permite identificar pacientes graves sem
utilizar exames laboratoriais (tabela 2). Uma pontuação de ≥ 2 é indicativo de disfunção
orgânica (não dá diagnóstico de sepse, bem como não o descarta), devendo seguir inves-
tigação. Entretanto, o Surviving Sepsis Campaign (SSC) de 2021 recomenda contra o uso
do q-SOFA como único instrumento de triagem em unidades de emergência (UEs).

Tabela 2 Escore q-SOFA.

Sistema Escore
Alteração do nível de consciência: ECG 1
Frequência respiratória (FR) ≥ 22/min 1
Pressão arterial sistólica (PAS) ≤100 mHg 1

Par te VIII Urgências e Emergências Infecciosas 277

 Nas antigas definições de sepse, era utilizado o conceito de Resposta Inflamatória
Sistêmica (SIRS). Atualmente, esses são usados como ferramenta para triagem (tabela
3). Pacientes com ≥ 2 pontos possuem alta sensibilidade, mas baixa especificidade para
diagnóstico de sepse.

Tabela 3 Critérios SIRS.

Critérios Valores
Temperatura > 38 ou < 36 C
o

Frequência cardíaca (FC) > 90 bpm

FR > 20 irpm (ou PaCO2 < 32mmHg)
Leucócitos > 12.000 < 4.000 ou > 10% de formas jovens

O National Early Warning Score 2 (NEWS 2) é um escore de alerta precoce que

utiliza parâmetros fisiológicos (tabela 4), possuindo boa acurácia para triagem de
sepse e choque séptico em UEs. Uma pontuação de ≥ 4 indica paciente crítico.

Tabela 4 Escore NEWS 2.

Parâmetro 3 2 1 0 1 2 3
FR (irpm) ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
Saturação O2 (%) ≤ 91% 92-93 94-95 ≥ 96
O2 suplementar Sim Não
T ( C)
o
≤35 35,1-36 36,1-38 38,1-39 ≥ 39,1
PAS (mmHg) ≤90 91-100 101-110 111-219 ≥ 220
FC (bpm) ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
Nível de Alerta Reage a estímulo
consciência verbal, doloroso ou
irresponsivo

Já o choque séptico é diagnosticado quando há a necessidade de vasopressor para

PAM ≥ 65mmHg com lactato > 2mmol/L (18mg/dL), mesmo após adequada reposição
volêmica.

▶▶ TRIAGEM E TRATAMENTO INICIAL

Sendo a sepse uma emergência médica e uma das principais causas de morbimortalida-
de do mundo, seu tratamento deve ser iniciado o mais breve possível. Dessa forma, re-
comenda-se a implementação e uso de programas de melhoria de desempenho para
sepse, incluindo o rastreamento de sepse para pacientes graves, nas instituições de saúde.
O tratamento inicial da sepse consiste em 5 pilares, o mnemônico dos 5 “Cs”: Co-
leta de lactato, Culturas, Correr o antibiótico, Cristalóides e Constritores.

278 EMERGÊNCIAS MÉDICAS

 Inicialmente, para adultos com suspeita de sepse, deve-se medir o nível sérico de
lactato (normal até 2mmol/L), já que este, além de marcador de hipóxia e disfunção
tecidual, é um fator prognóstico importante nesses pacientes. Quando alterado, deve-
-se realizar nova medida a cada 2-4 horas. No entanto, deve-se estar atento, pois o
lactato pode alterar em outras condições, como choque cardiogênico, obstrutivo e
hemorrágico, uso de adrenalina, trauma, PCR, entre outros.
Além disso, antes do início da antibioticoterapia, em até 45 minutos, recomenda-se
coletar 2 pares de hemoculturas em sítios diferentes, de acordo com a suspeição clíni-
ca. As culturas permitirão a identificação do patógeno e direcionamento do antibióti-
co ao longo do curso da doença. Porém, caso não seja possível coletar as culturas em
tempo hábil, não se deve atrasar o início do antibiótico.
O terceiro pilar do tratamento inicial para adultos com possível choque séptico ou
alta probabilidade de sepse, é a administração de antimicrobianos imediatamente,
idealmente dentro de 1 hora após o reconhecimento. Nos casos de ausência de choque
e sepse possível, recomenda-se fazer uma avaliação rápida de diagnósticos diferenciais
de doenças graves, com anamnese, exame físico, testes para doenças infecciosas ou não,
e tratamento para doenças que poderiam mimetizar a sepse em até 3 horas. Após 3
horas, se o risco de infecção persiste, recomenda-se administrar antimicrobianos e,
posteriormente, interromper os antimicrobianos empíricos se uma causa alternativa
da doença for demonstrada ou fortemente suspeitada.
Iniciar com antibioticoterapia de forma racionalizada, considerando a suspeição do
foco da infecção, se é uma infecção comunitária ou associada à assistência à saúde.
Dessa maneira, sugere-se o uso de beta-lactâmicos em infusão prolongada para a ma-
nutenção (após bolus inicial), com curta duração (7 dias) para sepse com controle de
foco adequado. Para adultos com suspeita de sepse ou choque séptico, não há indicação
de solicitar procalcitonina para decidir quando iniciar antibióticos. Já em pacientes
com controle de foco adequado e duração incerta de antimicrobianos, sugere-se o uso
de procalcitonina e avaliação clínica para guiar a duração da antibioticoterapia.
A ressuscitação volêmica inicial deverá ser feita com infusão de pelo menos 30mL/
kg de cristalóide em até 3 horas, sendo preferível o cristalóide balanceado (ringer
lactato) ao invés de solução salina. O uso de albumina é de escolha para pacientes
que necessitem de altos volumes de ressuscitação. Sugere-se guiar a ressuscitação por
variáveis dinâmicas de fluidoresponsividade em relação às variáveis estáticas. No
entanto, a maioria dos serviços não há disponibilidade de variáveis dinâmicas (eco-
cardiograma à beira leito e monitorização hemodinâmica) e, portanto, a ressuscita-
ção pode ser guiada pela redução dos níveis séricos de lactato em pacientes com
hiperlactatemia ou normalização do tempo de enchimento capilar (TEC). Esses dois
últimos parâmetros, lactato e TEC, já foram avaliados em estudos multicêntricos,
Lactate e ANDROMEDA, respectivamente, como benéficos para guiar a reposição
volêmica.
O quinto e último pilar é o uso de constritores – drogas vasoativas (DVA). Após
feita a ressuscitação com cristaloides, se o paciente ainda apresentar PAM < 65mmHg
e/ou lactato > 18mg/dL, deve-se iniciar noradrenalina como primeiro agente em rela-

Par te VIII Urgências e Emergências Infecciosas 279

ção a outras DVA. Recomenda-se iniciar vasopressor em acesso venoso periférico (em
veia proximal à fossa antecubital) para normalizar a PAM ao invés de aguardar até a
passagem de cateter venoso central.
Em casos de choque séptico em uso de noradrenalina em doses de 0,25-0,5 mcg/
kg/min e PAM ainda inadequada, sugere-se adicionar vasopressina (até 0,04 Ul/min)
em vez de aumentar dose de noradrenalina. Se o paciente persistir com PAM inade-
quada, sugere-se adicionar adrenalina ao invés de aumentar os demais. Já em casos de
choque séptico e disfunção cardíaca que mantém hipoperfusão, mesmo com PA e
volemia adequadas, recomenda-se adicionar dobutamina à noradrenalina ou usar
adrenalina isoladamente.
Por fim, é importante destacar que o uso de bicarbonato de sódio é recomendado
em pacientes com choque séptico, acidose metabólica grave (pH < 7,20) e insuficiência
renal aguda (AKIN 2 ou 3), baseado no estudo multicêntrico BICAR-ICU. Além disso,
para doentes em choque séptico e necessidade crescente de vasopressores, sugere-se o
uso de corticosteroides endovenosos, como hidrocortisona 200mg/dia.

▶▶ REFERÊNCIAS
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Science and Business Media LLC. [Link]
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JABER, Samir et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the in-
tensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. The
Lancet, [S.L.], v. 392, n. 10141, p. 31-40, jul. 2018. Elsevier BV. [Link]
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VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem prática. Barueri, SP: Manole, 2019.

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