FORMULÁRIO
FOR 03 - ISG 01.06
07/07/202
DADOS PARA EMISSÃO DA CAT E Revisão 02
3
ANÁLISE DO ACIDENTE
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DADOS DO ACIDENTADO
NOME: 1.2.- CARGO: 1.3.- TEMPO NO CARGO:
1.4- ENDEREÇO COMPLETO: 1.5- CEP: 1.6- CIDADE/ESTADO:
1.7- Nº IDENTIDADE/RG:
DADOS DO ACIDENTE
2.1- DATA DA OCORRÊNCIA DO 2.2- HORA DA 2.3- LOCAL DA
ACIDENTE: OCORRÊNCIA: OCORRÊNCIA:
2.4- TIPO DO ACIDENTE: 2.5- OBJETO CAUSADOR: 2.6- SITUAÇÃO
( ) Típico ( ) CAUSADORA:
Trajeto
2.7- PARTE DO CORPO ATINGIDA: 2.8- TIPO DE LESÃO: 2.9- Nº DE DIAS DO
( ) CABEÇA ( ) TRONCO ( ATESTADO:
) FACE
( ) OLHO ( ) BRAÇO DIR ( )
BRAÇO ESQ
( ) MÃO DIR ( ) MÃO ESQ (
) DEDOS
( ) PERNA DIR ( ) PERNA ESQ
( ) PÉ DIR ( ) PÉ ESQ
BREVE RELATO DO ACIDENTE:
- QUAL ATIVIDADE O TRABALHADOR ESTAVA REALIZANDO NO MOMENTO
DO ACIDENTE?
R:
- QUAIS
FERRAMENTAS E MATERIAIS O TRABALHADOR ESTAVA UTILIZANDO
NO MOMENTO DO ACIDENTE?
R:
- QUAIS OS EPI`S O TRABALHADOR ESTAVA UTILIZANDO NO MOMENTO DO
ACIDENTE?
R:
- DESCREVA COMO OCORREU O ACIDENTE;
R:
PREENCHER EM CASO DE ACIDENTE DE TRAJETO
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DADOS PARA EMISSÃO DA CAT E Revisão 02
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ANÁLISE DO ACIDENTE
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O acidente ocorreu no percurso: Sim ( ) Não ( )
( ) da residência para o trabalho. Sim ( ) Não ( )
( ) do trabalho para sua residência. Sim ( ) Não ( )
Endereço completo do local do acidente:
Rua / Nº:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Nº do BO:
FOTOS DO LOCAL E DA LESÃO
3.1 - FOTO DO AMBIENTE DO ACIDENTE 3.4 - FOTO DA PARTE DO CORPO
LESIONADA
06-DADOS DO ATENDIMENTO MÉDICO
06 - LOCAL DE ATENDIMENTO: 6.1 - DIA DO ATENDIMENTO: 6.2 - HORA:
6.3 - NOME DO MÉDICO: 6.4 - CRM/ESTADO: 6.5 - CID:
07 - DADOS DA EMPRESA / OBRA
7.1 - CNPJ: 7.2 - ENDEREÇO:
08- DADOS ADICIONAIS
8.1 - ÚLTIMO DIA TRABALHADO: 8.2 -OCORRÊNCIA 8.3 - MORTE?
POLICIAL/N° BO?
8.4- NOME E ASS: DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES:
- RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES (NOME COMPLETO POR EXTENSO:
Nome: Função Assinatura
Téc. de Segurança do
Trabalho
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Vice Presidente da CIPA
Mestre / Encarregado
Testemunha