Intervenção em crise

A Rede de Atenção Psicossocial

(RAPS) e os pontos estratégicos na
atenção à crise e urgência

Profa. Me. Paola Luduvice

 A Rede de Atenção Psicossocial - RAPS

RAPS
Manicômio e rede de atenção do SUSs

Lei nº 10.216/2001:
Dispõe sobre a proteção e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em saúde
mental.
 Lei 10216/2001. Art. 4. A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os
recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
§ 1º O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu
meio.
§ 2º O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência
integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência
social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
§ 3º É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com
características asilares

A Reforma Psiquiátrica brasileira é compreendida como um conjunto de

transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é um
processo histórico em curso, mas com bases sólidas, apresentando
diretrizes políticas e um modelo organizativo consistente, enraizados no
SUS e como política pública de Estado.
 Em 2011, foi instituída pela Portaria GM/MS n. 3088 a RAPS, dando o acabamento, o desenho e as
diretrizes para a organização e a articulação da RAPS com as demais redes do SUS.
Atenção à crise
A Rede de Atenção Psicossocial como um todo acolhe as crises, mas o acesso ampliado e a
intervenção precoce também evita que as crises evoluam para formas de apresentação mais
graves, em que ocorrem rupturas de laços familiares ou sociais.
Essas crises mais graves e complexas são caracterizadas no modelo médico como urgência ou
emergência e o sujeito é rotulado habitualmente como “perigoso para si e os outros1”.
intervenção mais complexa que envolverá o segmento específico e estratégico da RAPS
(CAPS) e a rede de urgência e emergência.
RAPS para atender às crises mais graves e situações
de urgência e emergência < RAPS e RUE >
Centros de Atenção Psicossocial (CAPSs) - lugar estratégico:
serviço comunitário de base territorial, com acolhimento sem barreiras de acesso ou agendamento,
que oferece cuidado às pessoas em intenso sofrimento ou com transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas e/ou da ambiência
Deve ofertar apoio matricial às Equipes de Saúde da Família.
Cabe também aos CAPSs oferecer apoio matricial em saúde mental aos pontos de atenção às
urgências, em seu território de abrangência, seja por meio de orientações sobre a história e as
necessidades dos usuários já conhecidos, seja pelo acompanhamento do atendimento, se
corresponsabilizando pelo cuidado em seu território de abrangência.
Equipe multiprofissional e desenvolve suas ações pautadas no vínculo com usuários e famílias e
articuladas a Projetos Terapêuticos Singulares (PTSs)
RAPS para atender às crises mais graves e situações
de urgência e emergência < RAPS e RUE >
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU
ponto de atenção destinado ao atendimento móvel de urgências e emergências nos territórios,
incluindo aquelas de saúde mental, conforme as Portarias GM no 1600/2011 e no 3088/2011.
atende ou agencia o atendimento mediato ou imediato.
Esse ponto de atenção opera intervenções imediatas em situações de maior complexidade e
circunstanciais: no domicílio, na rua ou em locais em que o usuário demande esse cuidado, tendo
como mandato principal a avaliação clínica, o manejo da situação e a condução do usuário para o
CAPS de referência, Unidade Básica de Saúde, serviço de urgência/emergência ou UPA mais
próximos.
RAPS para atender às crises mais graves e situações
de urgência e emergência < RAPS e RUE >
Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e Pronto-Socorro
As UPAs e os Pronto-Socorros (portas hospitalares de urgência) realizam o atendimento das
demandas de urgência e emergência, incluindo aquelas consideradas de saúde mental.
Devem realizar acolhimento, classificação de risco e intervenção imediata nas situações e
agravamentos que assim o requeiram, minimizando riscos e favorecendo seu manejo.
RAPS para atender às crises mais graves e situações
de urgência e emergência < RAPS e RUE >
Componente de atenção hospitalar: leitos ou enfermaria de saúde mental no hospital geral
Trata-se de leitos de Saúde Mental em enfermarias de clínica médica, pediatria ou obstetrícia, ou
enfermarias de Saúde Mental em Hospital Geral habilitado para oferecer suporte hospitalar,
quando necessário.
Esse ponto de atenção deve se configurar como retaguarda aos demais pontos de atenção da
RAPS, especialmente aos CAPS e aos pontos de atenção do componente de urgência, para
situações cujo agravamento clínico requeira acesso à tecnologia hospitalar.
Provê intervenções de curta ou curtíssima duração para o restabelecimento de condições clínicas,
elucidação diagnóstica, ou investigação de comorbidades responsáveis por situações de
agravamento.
 A crise no território
Se a crise emerge e é gerada em um complexo sistema de relações sociais e humanas, quando
nossos serviços entram em ação, passamos a fazer parte dessa crise

1. Usuário-centrado
2. Trabalho em rede
A crise no território
A saúde mental deve ser incorporada nas ações de todos os serviços e estratégias do sistema
de saúde, desde a atenção básica à rede hospitalar e de urgência geral.
Toda estação ou serviço da rede de saúde deve estar preparada para acolher as crises em
saúde mental.
Diretrizes e estratégias de cuidado da crise e urgência
na RAPS
1. LEITURA DA CRISE: risco e vulnerabilidade
a. Sistema de avaliação de risco
b. Avaliações clínicas do estado geral físico e mental, a sequência básica de verificação das funções
vitais necessárias ao suporte da vida;
2. CONTINÊNCIA: São intervenções que, desde a entrada em cena visam modular, atenuar e reduzir o
risco, a tensão, o conflito e o sofrimento ali presentes. O manejo dos aspectos verbais e não verbais da
comunicação, a atenção e o manejo da delicada dimensão espaço temporal da crise e a utilização de
táticas de resolução e gerenciamento de conflitos e problemas.
a. operam na contracorrente das ações de força e contenção, prevenindo intervenções de risco para
o usuário e para a equipe.
b. medidas de contenção, não importa se utilizados os meios físicos, mecânicos ou medicamentosos,
são procedimentos de último recurso.
Avaliação da cena da crise
A avaliação de cena é a análise imediata que se deve fazer em uma cena de urgência para detectar,
pela leitura da composição e articulação de seus elementos, indícios do ocorrido e riscos ali presentes,
inclusive para a equipe de abordagem.
Necessidade de articular risco e vulnerabilidade
o “risco para si e para outrem”, em termos de agressão e violência, como o eixo principal de
determinação do grau de urgência.
vulnerabilidade da pessoa em sofrimento mental: suicídio, à autoagressão em geral, à
negligência e autonegligência, bem como aos fenômenos relacionados ao preconceito,
discriminação e processos de exclusão a que estão sujeitas essas pessoas.

A vulnerabilidade, muito mais do que o

conceito de risco, expressa com maior rigor o
contexto básico da experiência histórica e
social da pessoa que apresenta sofrimento
mental em nossa sociedade.
Abordagem da crise
Abordagem da crise

Avaliar o território: características materiais, sociais e políticas, vias de entrada e saída, fluxo materiais
e humanos.
Avaliar moradia e arredores: o que contribui para analisar a crise e a rede social e familiar envolvida.
aspectos específicos do risco: acesso aos meio de suicídio e violência (altura, vias movimentadas,
frascos e embalagens de venenos, cartelas de medicamentos vazias, armas ou objetos que podem
virar armas, entre outros)
presença de álcool e drogas ou indícios de seu uso (cachimbos para o uso de crack, seringas,
garrafas vazias, entre outros)
aspectos da casa e de relações humanas: indícios de autonegligência ou negligência no cuidado
de quem apresenta sofrimento mental.
Avaliar aspectos demográficos e sociais da cena: composição da família e da rede social, renda,
trabalho, condições de vida, nível educacional. V
Variáveis como sexo, gênero, faixa etária e ciclo de vida, que possuem influência e relação com
fenômenos como agressividade, violência, suicídio e prevalência de determinados transtornos
Abordagem da crise

Avaliar Crise e Conflito no laço social e o fato de que os elementos da rede social e familiar são muito
importantes para determinar os aspectos de urgência de uma crise, modulando o grau de gravidade,
risco e vulnerabilidade e os resultados da crise.
As relações familiares da pessoa em sofrimento mental, o nível de conflito, hostilidade e o padrão de
envolvimento emocional são fatores determinantes, por exemplo, para taxa de crises, recaídas e
hospitalização.

Ao entrar em cena, a equipe passa a fazer parte dela.

Analisar a estrutura da demanda, quem a formulou, as expectativas geradas.
Equipe passa a ser um elemento decisivo para o curso da crise e sua superação.
Abordagem da crise

Avaliar o estado de alerta e resposta ao meio, tais como avaliadas na Escala de Coma de Glasgow.
procedimento é algo já incorporado, por exemplo, na prática dos profissionais do SAMU e serviços
de urgência que trabalham com Sistemas de Triagem e Classificação de Risco.
Alteração do nível de consciência é uma variável de primeira ordem para determinar o grau de
urgência e a prioridade clínica.
Aspecto mais decisivo da consciência, quando se fala de crise e urgência. Trata-se da posição do
sujeito diante de sua situação: como uma pessoa que vivencia uma crise, decerto, mas também
como um sujeito de direitos e deveres, protagonista de sua própria existência em relação com o
mundo.
Essa dimensão determinará o nível de consciência em relação ao seu contexto de crise, seu
sofrimento, o seu teste de realidade, interferindo, assim, na capacidade de escolha e no
consentimento e adesão às propostas e ofertas de cuidado e assistência da equipe
Abordagem da crise

Aspectos que acentuam o risco e vulnerabilidade:

AGRESSIVIDADE: violência sofridas ou cometidas, seja atual, ocorrendo no momento da
abordagem, ou na história anterior imediata ou no passado
Componente clássico da avaliação de risco, o qual tem que ser ampliado para as questões
relativas à vitimização e vulnerabilidade por pessoas com sofrimento mental
É muito importante, na avaliação da cena, saber que a agressividade que se observa tem uma
história e, pode ser reativa a diversas formas de violência sofrida em momentos anteriores.
AUTOAGRESSÃO: manifesta na forma de suicidalidade (ideação, plano, atos preparatórios,
tentativa e suicídio) ou lesões autoinfligidas sem aparente ideação ou comportamento suicida.
pessoas com sofrimento mental grave têm no suicídio a principal causa de morte e a sua
prevalência é muito maior do que a da população geral.
ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS: (intoxicação, havendo dependência ou não, uso abusivo,
dependência e abstinência) se correlacionam com aumento importante no risco e vulnerabilidade,
seja para a urgência em saúde mental, seja para o âmbito da urgência em geral.
impacto nas crises no campo da saúde mental são hoje evidentes, em termos de prevalência e
como um fator de incremento de fenômenos como violência, agressividade e suicídio na
população em geral e por pessoas com sofrimento mental
CASO CLÍNICO NOÉ (pgs. 45-47)
Leitura e atividade em grupo:
Grupo 1: Avaliação da Cena (ACENA) - pgs. 33-36
Analisar o ambiente de Noé e como isso influencia sua crise.
Discutir como o isolamento social e a falta de uma rede de apoio contribuem para a
vulnerabilidade de Noé.
Grupo 2: Continência da Crise - pgs. 36-41
Discutir quais seriam as melhores estratégias de postura e comunicação para abordar Noé.
Considerar como o manejo do espaço e do tempo pode ser realizado de forma a respeitar a
subjetividade de Noé.
Grupo 3: Comunicação e Interação - pgs 41-45
Explorar as particularidades da comunicação com uma pessoa em estado delirante, como
no caso de Noé.
Discutir como a equipe pode ajustar sua comunicação verbal e não verbal para garantir que
Noé se sinta compreendido e respeitado.
CASO CLÍNICO NOÉ (pgs. 45-47)
Leitura e atividade em grupo:
Atividade Prática:
Cada grupo deve criar uma simulação ou um roteiro de como abordaria Noé, considerando
os aspectos discutidos. Os grupos podem depois compartilhar suas estratégias com a
classe, permitindo uma análise crítica e colaborativa das diferentes abordagens.
Recomendações sobre continência das crises:
a) Relativas à entrada em cena e postura da equipe
Recomendações sobre continência das crises:
b) Relativas à interação, comunicação e resolução de
conflitos e problemas
Recomendações sobre continência das crises:
b) Relativas à interação, comunicação e resolução de
conflitos e problemas
Recomendações sobre continência das crises:
c) Relativas ao manejo das dimensões espaço-temporais
Análise das dimensões da crise:
Novos sentidos e predicados no campo da crise
A crise é individual e social, objetiva e subjetiva
A crise é um fenômeno complexo, composto por dimensões interconectadas que interagem, com
influências mútuas, produzindo vetores, forças, oposições e antagonismos que convivem entre si e
formam um todo que é maior e revela uma complexidade que não pode ser vislumbrada pelo
simples somatório das partes
Há na crise uma alteração aguda do funcionamento psíquico em um indivíduo, porém, ocorrida no
contexto de sua rede social. Ela é produzida em rede e perturba ou modifica o relacionamento do
indivíduo com essa rede
Estratégia principal é criar as condições de possibilidade para que a fala, a palavra, as histórias, os
sentidos possam destacar o sujeito da crise > potencialidade da crise como momento de
remodelagem, ressignificação e superação da crise.
A configuração da demanda e a urgência
Para determinar a gravidade e o grau de urgência de uma crise relacionam-se à inserção do sujeito
na sua rede social, ao grau de conflito, à ameaça de ruptura e à posição do sujeito diante da crise.
Diferencial da Reforma Psiquiátrica: passar da urgência segundo o social, das demandas sociais e
da ordem pública para a urgência do singular da pessoa em crise.
O agente que demanda, quase sempre tem pressa, urge, exige intervenção imediata, daí a
urgência
Novos sentidos e predicados no campo da crise
A emergência
Emergem sintomas, conflitos, eventos, sofrimentos que desestabilizam o laço social, um objeto,
sistema ou organização. Algo de novo se agrega ao sistema de relações existentes com potencial
desestruturador, instalando uma crise, sendo que os recursos para o manejo e resolução se
afiguraram, nesse momento, como ineficazes, insuficientes ou inexistentes.
A crise pode ser, às vezes, a única forma de superar um estado de coisas que se mostrou incapaz
de responder às exigências da vida de um sujeito e de sua rede social.
Novos sentidos e predicados no campo da crise
A crise como “perigo para si e para os outros”
A imputação de periculosidade e risco à loucura nasceu com as primeiras formulações da
psiquiatria no século XIX (FOUCAULT, 2006) e acabou ganhando espaço na cultura e no
imaginário social. Foi um elemento determinante do preconceito e estigma, justificando
historicamente processos de exclusão e segregação sofridos por pessoas em sofrimento mental.
“perigosa para si e para outrem”: Esse enunciado, tipicamente manicomial, autorizaria as
intervenções de força e a internação involuntária ou compulsória
A violência que pode advir de pessoas em sofrimento mental não pode ser dissociada daquela
existente nos locais e sociedades em que elas estão inseridas
alto índice de violência cometida contra pessoas em sofrimento mental. Além da violência simbólica
e subjetiva, elas também são vítimas de violência grave e direta em uma escala maior das que
possam cometer contra os outros. > Vitimização
Superar as discussões simplistas em que uns acentuam a violência cometida por pessoas com
sofrimento mental e outros argumentam que essa imputação não passa de estigma e preconceito.
Referências
Campos, P. J. (2015). A rede de atenção Psicossocial (RAPS) e os Pontos
estratégicos na atenção à crise e urgência. In: Zeferino M. T.; Rodrigues, J & Assis,
J. T. Crise e urgência em saúde Mental: organização da atenção psicossocial à crise
em rede de cuidados. Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, Edição
3.
Obrigada!
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