Roteiro para Anamnese Psiquiátrica
1. Identificação
- Nome: _________________________________________
- Sexo: __________________________________________
- Idade: __________________________________________
- Estado civil: _____________________________________
- Grupo étnico: ____________________________________
- Procedência: ____________________________________
- Religião: ________________________________________
- Profissão: _______________________________________
2. Queixa Principal
- Descrição da queixa principal: ________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
3. História da Doença Atual
- Início da doença: ___________________________________
- Fatores precipitantes: _______________________________
- Evolução: _________________________________________
- Gravidade: ________________________________________
- Impacto na vida do paciente: __________________________
- Descrição detalhada dos sintomas: _____________________
___________________________________________________
___________________________________________________
4. Antecedentes Médicos e Psiquiátricos
- Doenças prévias: ___________________________________
- Cirurgias: _________________________________________
- Internações: _______________________________________
- Estado atual de saúde: ______________________________
- Mudanças recentes (peso, sono, hábitos intestinais, etc.):
___________________________________________________
- Uso de medicamentos: ______________________________
- Abuso de substâncias: ______________________________
5. História Pessoal
- História Pré-Natal / Nascimento: ______________________
___________________________________________________
- Infância: __________________________________________
___________________________________________________
- Adolescência: _____________________________________
___________________________________________________
- Idade Adulta: ______________________________________
___________________________________________________
6. História Familiar
- Pais: ______________________________________________
___________________________________________________
- Irmãos: ___________________________________________
___________________________________________________
- Problemas de saúde na família: _______________________
___________________________________________________
- História de adoção: _________________________________
- Suicídio: __________________________________________
- Violação da lei: _____________________________________
7. Personalidade Pré-Mórbida
- Atitudes e comportamentos habituais antes da doença:
___________________________________________________
___________________________________________________
- Estado de humor habitual: ___________________________
- Capacidade de expressar sentimentos: _________________
- Competitividade: ___________________________________
- Capacidade para executar planos e projetos: ____________
___________________________________________________
8. Exame Físico
- Sinais vitais: _______________________________________
- Exame geral: _______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
9. Exame Psiquiátrico
Apresentação
- Aparência: [ ] Normal [ ] Desleixada [ ] Outra: ______________
- Psicomotricidade: [ ] Normal [ ] Agitada [ ] Retardada [ ] Outra: ______________
- Situação da entrevista: [ ] Cooperativa [ ] Resistente [ ] Hostil [ ] Outra: ______________
Linguagem e Pensamento
- Característica da fala: [ ] Coerente [ ] Desorganizada [ ] Outra: ______________
- Progressão da fala: [ ] Normal [ ] Lentificada [ ] Acelerada [ ] Outra: ______________
- Forma do pensamento: [ ] Lógica [ ] Desorganizada [ ] Outra: ______________
- Conteúdo do pensamento: [ ] Sem alterações [ ] Obsessões/compulsões [ ] Delírios [ ]
Outra: ______________
- Capacidade de abstração: [ ] Preservada [ ] Prejudicada [ ] Outra: ______________
Senso-Percepção
- Avaliação de percepções: [ ] Sem alterações [ ] Alucinações [ ] Outra: ______________
Afetividade e Humor
- Tonalidade emocional: [ ] Eutímico [ ] Deprimido [ ] Eufórico [ ] Outra: ______________
- Modulação: [ ] Normal [ ] Labilidade emocional [ ] Outra: ______________
- Associação pensamento/afeto: [ ] Adequada [ ] Inadequada [ ] Outra: ______________
- Equivalentes orgânicos: [ ] Ausentes [ ] Presentes [ ] Outra: ______________
Atenção e Concentração
- Manutenção: [ ] Normal [ ] Prejudicada [ ] Outra: ______________
- Focalização: [ ] Adequada [ ] Difusa [ ] Outra: ______________
- Desatenção seletiva: [ ] Ausente [ ] Presente [ ] Outra: ______________
Memória
- Remota: [ ] Preservada [ ] Prejudicada [ ] Outra: ______________
- Recente: [ ] Preservada [ ] Prejudicada [ ] Outra: ______________
- Imediata: [ ] Preservada [ ] Prejudicada [ ] Outra: ______________
Orientação
- Autopsíquica: [ ] Autopsíquica [ ] Desorientada [ ] Outra: ______________
- Alopsíquica: [ ] Alopsíquica [ ] Desorientada [ ] Outra: ______________
Consciência
- Estado geral: [ ] Alerta [ ] Sonolento [ ] Estuporoso [ ] Coma [ ] Outra: ______________
Capacidade intelectual
- Avaliação geral: [ ] Normal [ ] Prejudicada [ ] Outra: ______________
Juízo Crítico da Realidade
- Descrição: [ ] Preservado [ ] Prejudicado [ ] Outra: ______________
#### Conclusão
- Impressão diagnóstica: _______________________________
___________________________________________________
- Plano terapêutico: ___________________________________
___________________________________________________
Resumo:
### 1. Identificação
- **Nome**: Espaço para registrar o nome completo do paciente.
- **Sexo**: Opções para registrar o sexo do paciente (masculino/feminino/outro).
- **Idade**: Idade atual do paciente.
- **Estado civil**: Estado civil atual do paciente (solteiro, casado, divorciado, etc.).
- **Grupo étnico**: Etnia ou grupo étnico do paciente, se relevante.
- **Procedência**: Local de origem do paciente.
- **Religião**: Religião ou crenças espirituais do paciente.
- **Profissão**: Ocupação ou profissão atual do paciente.
### 2. Queixa Principal
- **Descrição da queixa principal**: Espaço para o paciente descrever o motivo principal da
consulta psiquiátrica.
- Exemplos: "Tristeza persistente", "Ansiedade excessiva", "Alucinações auditivas", entre
outros.
### 3. História da Moléstia Atual
- **Início da doença**: Data ou período em que os sintomas atuais começaram.
- **Fatores precipitantes**: Eventos ou situações que podem ter desencadeado ou agravado
os sintomas.
- **Evolução**: Como os sintomas têm progredido desde o início.
- **Gravidade**: Nível de impacto dos sintomas na vida diária do paciente.
- **Impacto na vida do paciente**: Como os sintomas têm afetado o funcionamento pessoal,
social, profissional, etc.
- **Descrição detalhada dos sintomas**: Detalhes específicos sobre os sintomas relatados
pelo paciente.
### 4. Antecedentes Médicos e Psiquiátricos
- **Doenças prévias**: Condições médicas anteriores relevantes para a saúde do paciente.
- **Cirurgias**: Procedimentos cirúrgicos anteriores que o paciente possa ter realizado.
- **Internações**: Histórico de internações hospitalares do paciente.
- **Estado atual de saúde**: Condição de saúde atual do paciente.
- **Mudanças recentes (peso, sono, hábitos intestinais, etc.)**: Variações recentes em
aspectos físicos ou comportamentais do paciente.
- **Uso de medicamentos**: Medicamentos atuais ou recentes utilizados pelo paciente.
- **Abuso de substâncias**: Histórico ou uso atual de substâncias psicoativas, incluindo
álcool e drogas.
### 5. História Pessoal
- **História Pré-Natal / Nascimento**: Informações sobre a gestação e nascimento do
paciente.
- **Infância**: Eventos ou desenvolvimentos significativos durante a infância do paciente.
- **Adolescência**: Experiências ou eventos marcantes durante a adolescência do paciente.
- **Idade Adulta**: Aspectos relevantes da vida adulta do paciente.
### 6. História Familiar
- **Pais**: Informações sobre os pais do paciente, incluindo saúde física e mental.
- **Irmãos**: Dados sobre irmãos do paciente, se aplicável.
- **Problemas de saúde na família**: Histórico familiar de condições médicas ou
psiquiátricas relevantes.
- **História de adoção**: Informações se o paciente foi adotado ou se houve adoção na
família.
- **Suicídio**: História familiar de tentativas ou suicídios consumados.
- **Violação da lei**: Histórico familiar de problemas legais ou criminais.
### 7. Personalidade Pré-Mórbida
- **Atitudes e comportamentos habituais antes da doença**: Características
comportamentais e emocionais típicas do paciente antes do surgimento dos sintomas
atuais.
- **Estado de humor habitual**: Estado emocional predominante do paciente antes dos
sintomas atuais.
- **Capacidade de expressar sentimentos**: Habilidades do paciente em comunicar e lidar
com suas emoções.
- **Competitividade**: Atitude do paciente em relação a desafios competitivos ou confrontos.
- **Capacidade para executar planos e projetos**: Habilidades do paciente em planejar e
implementar metas pessoais ou profissionais.
### 8. Exame Físico
- **Sinais vitais**: Dados como frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, etc.
- **Exame geral**: Avaliação física geral do paciente, incluindo aparência física e saúde
geral.
### 9. Exame Psiquiátrico
##### Apresentação
- Aparência:
- **Normal**: O paciente apresenta uma aparência adequada para a situação.
- **Desleixada**: O paciente parece descuidado em relação à sua higiene ou aparência
pessoal.
- **Outra**: Você pode especificar qualquer outra observação relevante sobre a aparência
do paciente.
- Psicomotricidade:
- **Normal**: Movimentos corporais e coordenação motora estão dentro dos padrões
esperados.
- **Agitada**: O paciente apresenta movimentos excessivos ou inquietos.
- **Retardada**: Há lentidão evidente nos movimentos do paciente.
- **Outra**: Qualquer observação adicional sobre o comportamento psicomotor do
paciente.
- Situação da entrevista:
- **Cooperativa**: O paciente colabora de forma positiva durante a entrevista.
- **Resistente**: O paciente mostra resistência em cooperar com as perguntas ou a
interação.
- **Hostil**: O paciente demonstra hostilidade ou agressividade durante a entrevista.
- **Outra**: Qualquer outra observação sobre o comportamento geral do paciente durante
a entrevista.
##### Linguagem e Pensamento
- Característica da fala:
- **Coerente**: O discurso do paciente é lógico e organizado.
- **Desorganizada**: Há dificuldade em seguir um padrão lógico na fala do paciente.
- **Outra**: Observações adicionais sobre como o paciente se expressa verbalmente.
- Progressão da fala:
- **Normal**: O ritmo da fala é adequado e constante.
- **Lentificada**: O paciente fala de maneira mais lenta do que o usual.
- **Acelerada**: Há um aumento significativo na velocidade da fala do paciente.
- **Outra**: Qualquer outra observação sobre a velocidade ou ritmo da fala.
- Forma do pensamento:
- **Lógica**: O pensamento do paciente segue um padrão lógico e compreensível.
- **Desorganizada**: Há falta de organização ou coerência no pensamento expresso pelo
paciente.
- **Outra**: Observações adicionais sobre a estrutura ou organização do pensamento do
paciente.
- Conteúdo do pensamento:
- **Sem alterações**: O conteúdo do pensamento do paciente não apresenta
anormalidades significativas.
- **Obsessões/compulsões**: O paciente relata pensamentos obsessivos ou compulsivos.
- **Delírios**: O paciente tem crenças fixas e irracionais que não correspondem à
realidade.
- **Outra**: Qualquer outra descrição do conteúdo dos pensamentos do paciente.
- Capacidade de abstração:
- **Preservada**: O paciente é capaz de entender conceitos abstratos normalmente.
- **Prejudicada**: O paciente demonstra dificuldade em compreender ou lidar com
conceitos abstratos.
- **Outra**: Observações adicionais sobre a capacidade do paciente de lidar com
abstrações.
##### Senso-Percepção
- Avaliação de percepções:
- **Sem alterações**: Não há relatos de alterações perceptivas significativas.
- **Alucinações**: O paciente percebe estímulos sensoriais que não têm origem externa.
- **Outra**: Outras observações relacionadas à percepção do paciente.
##### Afetividade e Humor
- Tonalidade emocional:
- **Eutímico**: O humor do paciente está dentro do esperado para a situação.
- **Deprimido**: O paciente apresenta humor deprimido ou triste.
- **Eufórico**: Há uma elevação anormal e inapropriada do humor do paciente.
- **Outra**: Qualquer outra descrição do estado emocional geral do paciente.
- Modulação:
- **Normal**: O paciente consegue modular suas emoções de acordo com o contexto.
- **Labilidade emocional**: Há flutuações rápidas e intensas no estado emocional do
paciente.
- **Outra**: Observações adicionais sobre a variação emocional do paciente.
- Associação pensamento/afeto:
- **Adequada**: A expressão emocional do paciente é congruente com seu pensamento.
- **Inadequada**: Existe uma desconexão entre o conteúdo do pensamento e a emoção
demonstrada.
- **Outra**: Qualquer outra observação sobre a associação entre pensamento e emoção
do paciente.
- Equivalentes orgânicos:
- **Ausentes**: Não há sinais de sintomas orgânicos que possam afetar o estado
emocional do paciente.
- **Presentes**: Há sintomas orgânicos que podem estar influenciando a apresentação
emocional do paciente.
- **Outra**: Observações adicionais sobre sintomas físicos que podem estar relacionados
ao estado emocional do paciente.
##### Atenção e Concentração
- Manutenção:
- **Normal**: O paciente mantém a atenção de forma adequada durante a entrevista.
- **Prejudicada**: Há dificuldade evidente em manter a atenção por períodos prolongados.
- **Outra**: Observações sobre a capacidade de manter a atenção ao longo da entrevista.
- Focalização:
- **Adequada**: O paciente consegue se concentrar em tarefas específicas conforme
solicitado.
- **Difusa**: Há dificuldade em manter o foco em tarefas específicas ou mudanças
frequentes de assunto.
- **Outra**: Qualquer outra observação sobre a capacidade de foco do paciente.
- Desatenção seletiva:
- **Ausente**: Não há evidências de desatenção seletiva durante a entrevista.
- **Presente**: O paciente mostra dificuldade em se concentrar em aspectos específicos
da entrevista.
- **Outra**: Observações adicionais sobre a seletividade da atenção do paciente.
##### Memória
- Remota:
- **Preservada**: O paciente consegue lembrar-se de eventos e informações do passado
de forma adequada.
- **Prejudicada**: Há dificuldade em lembrar-se de eventos distantes no tempo.
- **Outra**: Observações sobre a memória remota do paciente.
- Recente:
- **Preservada**: O paciente retém informações recentemente aprendidas de maneira
eficaz.
- **Prejudicada**: Há dificuldade em lembrar-se de eventos recentes ou informações
recentemente apresentadas.
- **Outra**: Observações sobre a memória de curto prazo do paciente.
- Imediata:
- **Preservada**: O paciente consegue recordar informações imediatamente após serem
apresentadas.
- **Prejudicada**: Há dificuldade em reter informações imediatas ou em curto prazo.
- **Outra**: Observações sobre a memória imediata do paciente.
##### Orientação
- Autopsíquica:
- **Autopsíquica**: O paciente está orientado quanto aos próprios dados pessoais e
identidade.
- **Desorientada**: Há confusão ou falta de orientação em relação aos próprios dados
pessoais.
- **Outra**: Observações sobre a orientação pessoal do paciente.
- Alopsíquica:
- **Alopsíquica**: O paciente está orientado quanto à localização e ambiente circundante.
- **Desorientada**: Há confusão ou falta de orientação em relação ao ambiente externo.
- **Outra**: Observações sobre a orientação espacial do paciente.
##### Consciência
- Estado geral:
- **Alerta**: O paciente está plenamente consciente e alerta durante a entrevista.
- **Sonolento**: Há sonolência evidente, mas o paciente pode ser despertado e interagir.
- **Estuporoso**: O paciente apresenta respostas mínimas e reduzidas à estimulação.
- **Coma**: O paciente está inconsciente e não responsivo.
- **Outra**: Qualquer outra descrição do estado geral de consciência do paciente.
##### Capacidade intelectual
- Avaliação geral:
- **Normal**: O funcionamento intelectual do paciente está dentro dos padrões esperados.
- **Prejudicada**: Há evidências de comprometimento intelectual ou cognitivo.
- **Outra**: Observações adicionais sobre a capacidade intelectual do paciente.
##### Juízo Crítico da Realidade
- Descrição:
- **Preservado**: