GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
352501 106681663
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
05/08/2024 0 1 / 0 2 / 2 0 2 5 5 8 9 7 4 6 6 0
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
0 0 4 8 2 0 6 1 5 1 6 0 0 1 0 0 4 3 1 / 0 3 / 2 0 2 5 Wiliam De Almeida Menegotto 7 0 5 5 0 0 4 9 4 9 2 3 6 1 0 N
Dados do Solicitante
Tra
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
0 0 4 8 Clinica Unimed Poa
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Dra. Patricia Pereira Cardoso C R M 9 9 0 0 4 8 R S 2 2 3 1 1 5
n
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica
scr
E 0 5 / 0 8 / 2 0 2 4
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut.
1 1 6 4 1 0 0 1 0 9 5 Abdome Total (abdome Superior, Pelve E Retroperitonio) 1 1
Dados do Contratado Executante
içã
29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
0 0 4 8 0 0 3 0 3 1 4 6 Tomoclinica Tomografia 3 1 7 7 1 0 6
Dados do Atendimento
o
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
E x 9 5
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43-Via. 44-Tec. 45 - Fator Red/Acresc. 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
0 5 / 0 8 / 2 0 2 4 1 7 : 2 5 1 7 : 3 0 6 4 1 0 0 1 0 9 5 abdome total (abdome superior, pelve e 1 0
t it i )
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
[Link] 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
R S
56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
58 - Observação / Justificativa
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado
CÓD.: 039.01.03 Versão 2 - Agosto 2013