SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL CRF-RJ
CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA N°Protocolo Geral
DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – CRF-
RJ
Formulário 1
Ilmo Sr.
Presidente do Conselho Regional de Farmácia do Estado do Rio de Janeiro
Formulário de Inscrição/ Reativação Pessoa Física
Atenção
Todos os campos devem ser preenchidos de forma legível ou em letra de forma.
Não será aceito formulário fora do padrão, desconfigurado, com rasuras ou com complementação à caneta.
Nome: N°CRF-RJ:
Endereço: N° Compl.
Bairro: Cidade: Estado: Cep:
E-mail: Tel: Cel:
Data de Nascimento: Estado Civil: Naturalidade:
Nacionalidade: CPF: Reservista:
RG: Orgão Expedidor: Data de Expedição:
Título de Eleitor: Zona: Seção: Estado:
Nome do Pai:
Nome da Mãe: Tipo
Doador de órgãos e tecidos: ( ) Sim ( ) Não
Requer, nos termos da Lei 3820, de 11/11/1960 e da Resolução CFF 638 de 24/03/2017: .
Inscrição Provisória Inscrição Definitiva Inscrição Provisória para Definitivo
Renovação de Provisório Reativação da Inscrição por: ( ) Renovação de provisória ( ) Definitiva
Obs: Profissional já teve inscrição em outro CRF ? ( ) Sim ( ) Não Especifique: CRF-
Declaro, que estou ciente de que na ocorrência de declaração falsa no presente documento, sujeitar-me-ei à ação criminal pelo cometimento de crime de
falsidade ideológica, previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, e falta ética prevista no artigo 18, inciso II do Código de ética da Profissão
Farmacêutica.
Declaro, ainda, estar em pleno gozo da minha capacidade civil, bem como, ter bons antecedentes e gozar de boa reputação por minha conduta pública ( Lei
6868, 03/12/1980).
Neste ato, e para todos os efeitos específicos neste requerimento declaro, como TITULAR, estar ciente e de acordo em disponibilizar e autorizar o CRF/RJ,
aqui denominado como CONTROLADOR, a dispor de meus dados pessoais. Os dados pessoais naturais coletados e tratados pelo CRF/RJ decorrem de uma
obrigação legal prevista na Resolução CFF nº 638/2017 ou aquela que vier substituir, Lei nº 3820/1960 e artigos 5º inciso IV; 7º inciso II; 9º; 18º e 23º inciso I,
todos da Lei 13709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados-LGPD). O período de armazenamento e eliminação observarão os dispositivos na Portaria nº
1331/2021, disponível no Portal da Transparência - Atos Normativos.
.
Nestes Termos, peço deferimento:
Rio de Janeiro, de de .
Assinatura do Requerente
Formulário 01 (07/21)
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO
ESTADO DO RIO DE JANEIRO – CRF-RJ
Check List – Formulário de Inscrição / Reativação Pessoa Física
Inscrição Provisória Inscrição Definitiva
FarmacêuticoTécnico FarmacêuticoTécnico
SIM NÃO
1- Requerimento preenchido e assinado
2- Fotos 3x4 iguais e atuais
3- Declaração de Fator RH E Grupo Sanguíneo
4- Certidão/ Declaração do Estabelecimento de Ensino informando data de
conclusão do curso – [Link] 638/2017
5- Diploma original
6- Diploma cópia
7- Comprovante do ato do reconhecimento/ renovação do curso
8- Histórico Escolar
9- Carteira de identidade
10 – CPF
11- Título de eleitor
12- Certificado de Reservista ou Dispensa da Incorporação atualizada
Obs:
Estou ciente de que providenciarei o pagamento da(s) taxa(s) dentro do prazo de vencimento, sob pena de arquivamento do meu processo
e consequente pagamento de taxa de reabertura.
Rio de Janeiro, / /
Assinatura do Requerente
Do: Serviço de Registro Para: Serviço de Secretaria
Documentos conferidos por:
Rio de Janeiro, / /
Assinatura do Funcionário
Do: Serviço de Secretaria Para: Plenário
Encaminhar inscrição para aprovação pelo Plenário Sim Não
Para que possamos encaminhar o processo para aprovação pelo Plenário o(a) requerente deverá:
Rio de Janeiro, / /
Assinatura do Funcionário