FICHA DE ANAMNESE
Nome:_______________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/______ CPF:_______________________
Por gentileza assinale SIM ou NÃO
Faz uso de Roaucutan ( )sim ( )não Anemia? ( )sim ( )não
Grávida? ( )sim ( )não HIV? ( )sim ( )não
Glaucoma? ( )sim ( )não Diabetes? ( )sim ( )não
Hemofilia? ( )sim ( )não Dermografismo? ( )sim ( )não
Cancer? ( )sim ( )não Depilação com luz pulsada?( )sim ( )não
Amamentação? ( )sim ( )não Faz dieta? ( )sim ( )não
Tomou aspirina? ( )sim ( )não Cardiopata? ( )sim ( )não
Fumante? ( )sim ( )não Psoríase? ( )sim ( )não
Menstruada/período? ( )sim ( )não Problemas respitários? ( )sim ( )não
Problema renal? ( )sim ( )não Depressão? ( )sim ( )não
Problema circulatório? ( )sim ( )não Cirurgia plástica? ( )sim ( )não
Epilepsia? ( )sim ( )não Hipertensão? ( )sim ( )não
Bronzeamento artificial? ( )sim ( )não Medicamento? ( )sim ( )não
Doença crônica? ( )sim ( )não Tratamento de pele? ( )sim ( )não
Alergia? ( )sim ( )não Sessões de laser? ( )sim ( )não
Já utilizou ácidos no rosto? ( )sim ( )não Queloide? ( )sim ( )não
Na face: pintas ( ) verrugas ( ) marcas de expressão ( ) manchas ( ) cicatrizes ( )
Já realizou micropigmentação nas sobrancelhas? ___________________________
Afirmo que as informações acima são verdadeiras
Afirmo que fui devidamente informado a respeito do processo que realizarei de nanipigmentação.
Este processo é uma técnica de implantação de pigmentos exógenos na camada superficial da pele, tendo como finalidade a correção e embelezamento
estético, denominado nanopigmenaçao. Tratando-se de uma técnica superficial, pode ser necessária a realização de um retoque a partir de 30 dias da
primeira aplicação, já que nesse período será percebido um clareamento de aproximadamente 40%, bem como o aparecimento de falhas. O retoque será
de R$ ____,00 no prazo máximo de 45 dias após o 1º procedimento, caso o cliente falte ou desmarque esse retorno, será cobrado conforme tabela de
preço vigente.
Com base do desenho realizada com lápis, está aprovada a realização do procedimento de nanopigmenação nas sobrancelhas.
Confirmo veracidade das informações por mim fornecidas e me comprometo a seguir as recomendações a mim apresentadas e caso não cumpra toma
para mim toda a responsabilidade caso o procedimento não se apresente de forma esperada.
Estou ciente da importância dos cuidados pós procedimentos recomendados, que receberei por escrito.
Se perdi o direito de retoque até 30 dias após o procedimento ou se necessitarei de uma 3º aplicação de pigmento, o mesmo poderá ser
cobrado o valor atual vigente do serviço.
Assim sendo, firmo a presente declaração e autorização
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Assinatura
Avaliação Física (PREENCHIMENTO PELA DERMOPIGMENTADORA)
Trabalho proposto: ____________________________ Data da sessão: ______________________________
Cor aplicada: _________________________________ Lâmina usada: ____________________________ Observações:
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