SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO LIVRE ESCOLHA - CHECKLIST
Orientações gerais
Para fins de reembolso de despesas relativas à prestação de serviços de saúde, apenas recibo
(exclusivo para pessoa física) e/ou nota fiscal poderão ser aceitos, conforme a seguir:
A. Ser emitido em papel timbrado;
B. Conter assinatura pelo profissional responsável;
C. Conter o número do registro do profissional no conselho regional da categoria, o CPF ou, no
caso de instituição, o CNPJ;
D. Ser emitido em nome de quem foi atendido, seja do beneficiário titular ou em nome do
dependente (não serão aceitos documentos fiscais em nome pessoas não vinculadas ao plano);
E. Ter sido emitido há menos de 180 dias;
F. Conter a discriminação dos serviços prestados e o relatório técnico do profissional anexado ao
recibo/nota fiscal, com quitação confirmada;
G. Para notas fiscais que contemplem cobrança de mais de um profissional, deverá ser
especificado o valor individualizado;
H. Não conter rasuras, a exemplo de: documentação preenchida a lápis, uso de corretivo,
qualquer informação sobreposta ou riscada, uso de diferentes caligrafias no mesmo
documento, indício de recorte/cola ou qualquer outra forma de adulteração;
I. Solicitações, relatórios médicos, planos terapêuticos e formulários devem conter data,
identificação do profissional e assinatura.
Entende-se por reembolso o ressarcimento de serviço já realizado e desembolsado pelo
beneficiário. Por esta razão, documentos fiscais contendo cobrança de procedimentos ainda
não realizados e/ou materiais e medicamentos ainda não utilizados, não serão reembolsados
com antecedência. Serão aceitas assinaturas manuscritas ou digitais (desde que possuam QR
Code ou código de verificação/ certificação digital).
Eventualmente poderá ser exigida a evidência do desembolso, por meio de comprovação de
transações bancárias (exs.: PIX, DOC, TED, entre outros) e comprovante de transação de cartão
de crédito ou débito.
A falta de um dos referidos documentos impossibilitará o processamento do reembolso.
Em todos os casos, outros documentos podem ser ocasionalmente exigidos para
complementar a análise.
Para consultar os documentos necessários, clique na página a seguir no item referente ao
serviço ou procedimento desejado:
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Versão 29
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Sumário
1. Acupuntura ............................................................................................ 3
2. Anestesia .............................................................................................. 3
3. Auxílio Cuidador Idoso, PAE e PAD ............................................................... 3
4. Auxílio equipamento PAD .......................................................................... 3
5. Avaliação neuropsicológica ........................................................................ 3
6. Consulta ................................................................................................ 3
7. CPAP .................................................................................................... 4
8. Equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda
vesical de demora e coletor de urina ............................................................ 4
9. Exames Odontológicos............................................................................... 4
10. Exames de imagem ou laboratoriais .............................................................. 4
11. Fisioterapia domiciliar não PAD ................................................................... 4
12. Honorário médico – Cirurgião principal, auxiliar e instrumentador ....................... 4
13. Honorário médico - Laqueadura e vasectomia ................................................. 5
14. Honorários Parto Normal ou Cesariana .......................................................... 5
15. Internação – Despesas hospitalares (diárias, taxas, materiais e medicamentos) ........ 5
16. Lente intraocular – Cirurgia de Facectomia (catarata) ....................................... 5
17. Materiais e medicamentos .......................................................................... 5
18. Medicamento para Viscossuplementação ........................................................ 5
19. Métodos e técnicas para tratamento do Transtorno Global do Desenvolvimento ........6
20. Odontologia – Consulta/emergência .............................................................. 6
21. Odontologia – Tratamento .......................................................................... 6
22. Ortodontia – Manutenção mensal ................................................................. 7
23. Psicoterapia – Avaliação inicial .................................................................... 7
24. Psicoterapia – Sessão de tratamento ............................................................. 7
25. Prótese externa ocular ou ortopédica para membros superiores e inferiores) ......... 7
26. Quimioterapia e radioterapia ...................................................................... 7
27. Recurso educacional PAE ........................................................................... 7
28. Remoção terrestre (em ambulância) ............................................................. 7
29. Tiras reagentes (glicofitas) e sensor de glicemia .............................................. 8
30. Toxina botulínica – Botox ........................................................................... 8
31. Tratamento Seriado (Fisioterapia, RPG, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) -
Consultas e Sessões .................................................................................. 8
32. Visita hospitalar ........................................................... .......................... 8
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Acupuntura
Recibo ou nota fiscal, contendo a descrição do serviço prestado, quantidade e data das
sessões realizadas;
Solicitação médica da terapia a ser realizada, descrevendo a indicação clínica e
quantidade de sessões previstas para o tratamento;
Obs.: o procedimento de acupuntura configura ato exclusivo da medicina. Portanto, só pode
ser realizado por médico especialista em acupuntura e a solicitação deve partir de médicos
(CRM). Tratamentos realizados por outras categorias, a exemplo de fisioterapeuta,
enfermeiro(a) quiropraxista, entre outros, não serão aceitos para reembolso.
Anestesia
Recibo ou nota fiscal com a descrição do serviço prestado
Relatório médico datado detalhando o procedimento realizado, emitido pelo médico
cirurgião ou boletim anestésico, desde que este possua informações detalhadas do
procedimento
Auxílio Cuidador Idoso, PAE e PAD
Recibo ou nota fiscal, emitido em nome do titular ou beneficiário atendido, contendo a
descrição do serviço prestado, nome, assinatura do cuidador e período de referência;
Avaliação prévia da equipe Saúde Petrobras.
Obs.: a nota não poderá ser emitida em nome de familiar não inscrito no plano. Em caso de
beneficiário curatelado em que o recibo ou nota for emitido em nome do curador, caberá
apresentação do termo de curatela anexado à cada solicitação de reembolso.
Auxílio equipamento PAD
Recibo, nota fiscal ou nota de locação, emitido em nome do titular ou beneficiário
atendido, contendo a descrição do equipamento, período de referência (em caso de
aluguel);
Avaliação prévia da equipe Saúde Petrobras.
Obs.: a nota não poderá ser emitida em nome de familiar não inscrito no plano. Em caso de
beneficiário curatelado em que o recibo ou nota for emitido em nome do curador, caberá
apresentação do termo de curatela anexado a cada solicitação de reembolso.
Avaliação neuropsicológica
Recibo ou nota fiscal, datado, com a discriminação do serviço realizado;
Pedido médico constando a hipótese diagnóstica e justificativa da solicitação, com data
de emissão igual ou inferior a 180 dias.
Obs.: este tipo de serviço compreende um conjunto de sessões/avaliações/testes. Em caso de
pagamento parcelado, caberá o agrupamento dos recibos/notas fiscais em um único protocolo
no valor total.
Consulta
Recibo ou nota fiscal contendo a data da consulta, a especialidade do profissional
executante e a descrição do serviço prestado
Obs.: em caso de consulta com enfermeiro(a) obstetra habilitado em seu conselho
profissional, faz-se necessário envio de solicitação por escrito pelo médico assistente que
coordena o cuidado na equipe.
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CPAP
Nota fiscal de compra do CPAP;
Laudo da polissonografia;
Pedido médico contendo a indicação clínica;
Registro de uso do equipamento por, no mínimo, oito semanas, comprovando a
adaptação, ou relatório médico atestando boa adaptação do paciente ao aparelho.
Equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda
vesical de demora e coletor de urina
Nota ou cupom fiscal de aquisição do material informando a marca, modelo,
fabricante e registro ANVISA;
Formulário de solicitação de equipamento/adjuvantes de estomias com data de
emissão igual ou inferior a 1 ano (este documento deverá ser preenchido e assinado
pelo médico assistente). Acesse aqui o formulário.
Obs.1: Pacientes com quadro de colostomia definitiva não necessitam de novo formulário a
cada ano.
Obs.2: os acessórios relacionados, a exemplo do gel, lenço ou spray removedor de
adesivos, plug, etc., possuem cobertura e seu reembolso será calculado com base no valor
previsto nas tabelas SIMPRO/BRASÍNDICE.
Exames de imagem ou laboratoriais
Nota fiscal com a descrição do serviço prestado e valor pago por exame;
Pedido médico ou de nutricionista, contendo o nome de cada exame e indicação
clínica, com data de emissão igual ou inferior a 180 dias (pedidos sem data não
serão aceitos).
Obs.: nos casos em que seja necessário o uso de materiais/ medicamentos, não serão
aceitos demonstrativos que descrevam apenas valor de pacote, sem claro detalhamento
dos itens e seus respectivos valores.
Exames Odontológicos
Recibo ou Nota fiscal com a descrição do serviço prestado e valor pago por exame;
Pedido médico ou odontológico, contendo o nome de cada exame e indicação
clínica, com data de emissão igual ou inferior a 180 dias (pedidos sem data não
serão aceitos).
Fisioterapia domiciliar não PAD
Recibo ou nota fiscal contendo a descrição do serviço prestado e a informação de
"domicílio", quantidade e data das sessões realizadas;
Solicitação médica e justificativa para realização da fisioterapia em domicílio,
contendo data de emissão igual ou inferior a 180 dias.
Honorário médico – Cirurgião principal, auxiliar e instrumentador
Recibo ou nota fiscal com a descrição do serviço prestado;
Folha de sala com a descrição cirúrgica devidamente datada e legível, contendo o
timbre do hospital ou relatório médico datado e detalhado, contendo todas as
informações do procedimento realizado, emitido pelo médico cirurgião.
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Honorário médico - Laqueadura e vasectomia
Recibo ou nota fiscal com a descrição do serviço prestado;
Relatório médico detalhado pelo médico cirurgião contendo a indicação para
realização do procedimento;
Termo de esterilização voluntária.
Honorários Parto Normal ou Cesariana
Recibo ou nota fiscal com a descrição do serviço prestado;
Relatório médico datado detalhando o procedimento realizado;
Partograma em papel timbrado do hospital, datado e carimbado pelo profissional
que prestou a assistência ou, na ausência deste, o obstetra deverá emitir relatório
detalhando em horas o acompanhamento ao trabalho de parto, quando este
acontecer, e justificar a impossibilidade de preenchimento do partograma;
No caso de cesárea programada, o relatório médico deve conter a indicação médica
e, se for a pedido, estar acompanhado do termo de consentimento livre e
esclarecido.
Obs.: em caso de cesárea não eletiva, caberá envio de partograma em papel timbrado do
hospital, se cobrado o honorário de assistência ao trabalho de parto.
Internação – Despesas hospitalares (diárias, taxas, materiais e medicamentos)
Somente nota fiscal
Detalhamento da conta hospitalar discriminando todos os itens, valores e quantidade
individuais para as cobranças de: taxas, materiais e medicamentos, honorários,
exames, etc.;
Folha de sala com a descrição cirúrgica devidamente datada e legível, contendo o
timbre do hospital;
Relatório emitido pelo médico cirurgião, contendo indicação clínica do
procedimento realizado, datado e detalhado, e todas as demais informações do
procedimento realizado.
Obs.: não serão aceitos demonstrativos que descrevam apenas valor de pacote, sem claro
detalhamento dos itens e seus respectivos valores.
Lente intraocular – Cirurgia de Facectomia (catarata)
Somente nota ou cupom fiscal (recibos não serão aceitos) de aquisição da lente
informando a marca, modelo, fabricante e registro Anvisa;
Relatório médico detalhando o olho operado e informando o uso do material.
Materiais e medicamentos
Somente nota ou cupom fiscal (recibos não serão aceitos) de aquisição do material
ou medicamento informando a marca, modelo, fabricante e registro Anvisa;
Relatório médico detalhado, justificando o uso do material e/ou medicamento
Obs.: não se refere ao Benefício Farmácia.
Medicamento para Viscossuplementação
Somente nota ou cupom fiscal (recibos não serão aceitos) de aquisição do material
ou medicamento informando o registro ANVISA;
Relatório médico detalhado, justificando o uso do material e/ou medicamento;
Laudo de exame de imagem da ressonância magnética, com emissão igual ou
inferior a 180 dias.
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Métodos e técnicas para tratamento do Transtorno Global do Desenvolvimento (TGD)
Recibo ou nota fiscal, contendo a descrição do serviço prestado, obrigatoriamente
informando a terapia e a metodologia aplicadas no tratamento, quantidade e data
das sessões realizadas;
Solicitação médica da terapia a ser realizada, informando o diagnóstico, CID, o
método e/ou a técnica a ser aplicado(a) no tratamento (ABA, DENVER, BOBATH,
SENSORIAL, outros) e número de sessões/ frequência necessários, com data de
emissão igual ou inferior a 01 ano;
Na ausência de informações precisas na solicitação médica (tais como: método a ser
aplicado, número de sessões e frequência necessária), deverá ser apresentado também:
Formulário de Métodos e Técnicas, disponibilizado pela Saúde Petrobras,
devidamente preenchido pelo profissional executante e com ciência do beneficiário
responsável, com data de emissão igual ou inferior a 01 ano (Acesse aqui o
formulário), ou;
Planejamento terapêutico emitido pelo profissional executante, contendo o método
e/ou a técnica a ser aplicado(a) no tratamento (ABA, DENVER, BOBATH, SENSORIAL,
outros) e número de sessões/frequência necessário, com data de emissão igual ou
inferior a 01 ano.
Obs.1: o Formulário de Métodos e Técnicas foi criado exclusivamente com o intuito de
reunir as informações imprescindíveis para composição da análise de maneira simples e
otimizada, por isso sugerimos a utilização deste em substituição do planejamento
terapêutico.
Obs. 2: Nas situações em que haja conflito entre o método solicitado em pedido
médico e o descrito pelo profissional executante no planejamento terapêutico,
formulário de Métodos e Técnicas ou documento fiscal, caberá a revisão documental.
Odontologia – Consulta/emergência
Recibo ou nota fiscal, datado, contendo descrição do serviço prestado e valores
individuais do tratamento realizado.
Obs.: nos casos em que, na consulta de urgência, haja realização de algum procedimento
odontológico concomitante, deverão ser encaminhados descritivos do serviço prestado e
imagem radiográfica, quando aplicável.
Odontologia – Tratamento
Recibo ou nota fiscal, datado, contendo descrição e valores individuais do
tratamento realizado;
Plano de tratamento/orçamento, datado, com descrição dos procedimentos
realizados, tipo de material utilizado, número do dente/região e face;
Radiografia inicial e final (implantes, próteses, tratamento de canal, ortodontia,
etc.);
Documentação ortodôntica com fotos, laudos e radiografias (no planejamento e na
conclusão do tratamento);
Formulários disponíveis no site da Saúde Petrobras. Acesse os documentos nos casos
de: implantodontia (Plano de tratamento e Termo de esclarecimento) e ortodontia
(Termo de compromisso).
Obs.: em caso de pagamento parcelado, caberá o agrupamento dos recibos/ notas fiscais
em um único protocolo contendo o valor total para reembolso, ao final do tratamento.
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Ortodontia – Manutenção Mensal
Recibo ou nota fiscal, datado, contendo descrição do serviço prestado (manutenção
ortodôntica) e o mês de referência.
Obs.: Este tipo de serviço se aplica aos tratamentos já iniciados, cujo reembolso da
primeira parcela já tenha sido realizado pela Saúde Petrobras. Em caso de início de
tratamento, caberá envio de toda documentação necessária prevista em checklist.
Psicoterapia – Avaliação inicial
Recibo ou nota fiscal, contendo a descrição do serviço prestado, quantidade e data
das sessões de avaliação realizadas.
Psicoterapia – Sessão de tratamento
Recibo ou nota fiscal, contendo a descrição do serviço prestado, quantidade e data
das sessões realizadas;
Documento informando o diagnóstico/quadro clínico ou CID ou DSM (Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais). O referido documento deverá
descrever a modalidade do tratamento (individual, familiar, grupo, etc.) e
periodicidade das sessões (contendo data de emissão igual ou inferior a um ano).
Prótese externa ocular ou ortopédica para membros superiores e inferiores)
Nota ou cupom fiscal com a descrição da compra (recibos não serão aceitos),
contendo descrição do material de que é constituída, marca e modelo;
Relatório médico detalhado com a solicitação da prótese contendo sua descrição
completa, material de que é constituída, marca e modelo;
Apresentação de três cotações, devendo ser adquirida a prótese de menor valor,
respeitadas as características e qualidades do produto.
Quimioterapia e radioterapia
Nota fiscal contendo a descrição do serviço prestado;
Plano de tratamento/ relatório médico detalhando o quantitativo de ciclos
proposto, dosagem/ miligramagem, periodicidade dos mesmos e estadiamento da
neoplasia;
Laudo histopatológico do tumor;
Laudos de exames de estadiamento (exame de imagens realizados).
Recurso educacional PAE
Nota fiscal ou boleto bancário contendo o mês de referência, CNPJ da instituição e
comprovante de quitação.
Obs.: declaração de quitação emitida pela escola não será aceita.
Remoção terrestre (em ambulância)
Somente nota fiscal com a descrição da cobrança (recibos não serão aceitos),
contendo a discriminação dos locais de origem e de destino, distância percorrida
(km), tipo de ambulância e tempo de espera;
Relatório médico justificando a solicitação, com indicação do tipo de ambulância e
equipe.
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Tiras reagentes (glicofitas) e sensor de glicemia
Nota ou cupom fiscal referente às despesas com a aquisição das tiras reagentes ou
do sensor de glicemia;
Receita médica com a prescrição de insulina e carimbo do médico, com data de
emissão igual ou inferior a um ano;
Formulário de solicitação de reembolso de tiras reagentes ou sensor glicemia, com
data de emissão igual ou inferior a um ano. Acesse aqui o formulário.
Toxina botulínica – Botox
Nota ou cupom fiscal com clara descrição do valor da medicação e serviço médico
prestado (recibos não serão aceitos);
Pedido médico, solicitado por profissional médico (CRM), contendo a indicação
clínica;
Relatório médico, contendo as regiões abordadas, quantidade de pontos, unidades
de botox utilizadas, executado por médico (CRM), não podendo ser executado por
nenhum outro profissional de saúde;
Termo de esclarecimento responsabilidade assinado pelo paciente ou responsável
legal.
Tratamento Seriado (Fisioterapia, RPG, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) -
Consultas e Sessões
Recibo ou nota fiscal, contendo a descrição do serviço prestado, quantidade e data
das sessões realizadas;
Solicitação médica da terapia a ser realizada, com data de emissão igual ou inferior
a um ano;
Planejamento terapêutico do profissional executante, contendo o diagnóstico com
as modalidades de terapias a serem empregadas nas sessões e a previsão do tempo
necessário para o tratamento (duração e número de sessões por semana), com data
de emissão igual ou inferior a um ano.
Visita hospitalar
Recibo ou nota fiscal com a descrição do serviço prestado;
Relatório médico com a justificativa, quantidade e as datas das visitas.
Atenção! Os termos e formulários encontram-se disponíveis também no nosso site e foram
criados exclusivamente com o intuito de reunir as informações imprescindíveis para
composição da análise de maneira simples e otimizada. Acesse:
[Link]
Salientamos que se, por objeção do médico assistente, o formulário sugerido pela Saúde
Petrobras não for preenchido, todas as informações previstas no modelo disponibilizado
deverão ser descritas em receituário próprio.
Para mais informações sobre o plano, consulte nossas cartilhas de reembolso, cobertura
médica, cobertura odontológica, Programa de Atenção Domiciliar (PAD) e Programa de
Assistência Especial (PAE).
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