INVENTÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO PARA ADULTOS DE 60 ANOS OU MAIS (OASR)

Nº de Identificação

NOME COMPLETO: TIPO DE TRABALHO (ocupação habitual), mesmo que você

_____________ - _____________ não esteja trabalhando no momento. Favor especificar - por
exemplo: mecânico de automóveis, professor(a) de ensino médio,
SEXO IDADE ETNIA OU COR DE PELE dona de casa, operário, vendedor de sapato, sargento do exército.
 Masculino Seu trabalho:___________________________________________
Feminino Trabalho do(a) esposo(a) ou companheiro(a): __________________
DATA DE HOJE DATA DE NASCIMENTO
POR FAVOR, ASSINALE SUA ESCOLARIDADE MÁXIMA
 1. Analfabeto ou Ensino  6. Ensino Superior Completo (4
Dia ___
25 Mês ___
8 Ano _____
2023 Dia ___ Mês ___ Ano _____ Fundamental incompleto ou mais anos)
Favor preencher esse questionário de acordo com  2. Ensino Fundamental completo  7. Pós-graduação incompleta
 3. Ensino Médio completo  8. Mestrado
seu ponto de vista, mesmo que outras pessoas não  4. Ensino Superior incompleto  9. Doutorado
concordem. Você não precisa gastar muito tempo  5. Ensino Superior Tecnológico  Outro (especifique):
com nenhum item. Comentários adicionais são bem completo (curso de 2 anos) ___________________________
vindos. FAVOR RESPONDER TODOS OS ITENS.
I. AMIGOS:
A. Aproximadamente quantos(as) amigos(as) próximos(as) você tem? (Não incluir pessoas da família)
 Nenhum 1  2 ou 3  4 ou mais
B. Aproximadamente quantas vezes por mês você tem contato com qualquer um dos(as) seus(suas)
amigos(as) próximos(as)? (Incluir contatos pessoalmente ou através de telefonemas, cartas e e-mails)
 Menos de 1  1 ou 2  3 ou 4  5 ou mais
C. Até que ponto você se dá bem com seus(suas) amigos(as) próximos?
 Não se dá bem  Na média  Acima da média  Bem acima da média
D. Aproximadamente quantas vezes por mês amigos ou familiares visitam você?
 Menos de 1  1 ou 2  3 ou 4  5 ou mais
II. ESPOSO(A) OU COMPANHEIRO(A):
Qual é o seu estado civil?  Nunca fui casado(a)  Casado, mas separado do esposo(a)
 Casado e vivendo com o esposo(a)  Divorciado(a)
 Viúvo(a)  Outro – Por favor, descreva: ___________

Em algum momento nos últimos seis meses, você viveu com seu/sua esposo(a) ou companheiro(a)?

 Não – Favor pular os próximos itens e ir para a página 2.

 Sim – Circule 0, 1 ou 2 ao lado das afirmações A-H para descrever o seu relacionamento nos últimos seis meses:

0 = NÃO É VERDADEIRA 1 = UM POUCO VERDADEIRA OU 2 = MUITO VERDADEIRA OU

ALGUMAS VEZES VERDADEIRA FREQUENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 A. Eu me dou bem com meu(minha) esposo(a) ou 0 1 2 D. Eu e meu(minha) esposo(a) ou companheiro(a)
companheiro(a) gostamos de atividades semelhantes
0 1 2 B. Eu e meu esposo(a) ou companheiro(a) temos 0 1 2 E. Eu tenho problemas com a família do meu(minha)
dificuldades em dividir as responsabilidades esposo(a) ou companheiro(a)
0 1 2 C. Eu me sinto satisfeito(a) com meu(minha) 0 1 2 F. Gosto dos amigos do meu(minha) esposo(a) ou
esposo(a) ou companheiro(a) companheiro(a)

Favor verificar se todos os itens foram respondidos.

Copyright 2004 T. Achenbach & P. Newhouse Versão brasileira do “Older Adult Self-Report for
ASEBA, University of Vermont ages 60 and above” traduzida por: MM Rocha,
1 South Prospect St., Burlington, VT 05401-3456 RF Pereira & EFM Silvares (2011)
[Link] asebabrasil@[Link]
REPRODUZIDA SOB LICENÇA Nº 207-12-04-06. PROIBIDA A REPRODUÇÃO NÃO AUTORIZADA.
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 FAVOR RESPONDER TODOS OS ITENS.
III. Logo abaixo você encontrará uma lista de itens que descrevem pessoas. Para cada afirmação, por favor, circule
0, 1 ou 2 para descrever você nos últimos dois meses. Por favor, responda todos os itens o melhor que puder,
mesmo que alguns deles não pareçam aplicar-se a você.
0 = NÃO É VERDADEIRA 1 = UM POUCO VERDADEIRA OU 2 = MUITO VERDADEIRA OU
ALGUMAS VEZES VERDADEIRA FREQUENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 1. Faço bom uso do meu tempo 0 1 2 34. Sinto-me irrequieto ou agitado
0 1 2 2. Discuto muito 0 1 2 35. Gosto que as coisas sejam do meu jeito
0 1 2 3. Tenho dificuldade para terminar as coisas 0 1 2 36. Escuta sons ou vozes que outras pessoas
0 1 2 4. Cuido da minha aparência acham que não existem (descreva): __________
0 1 2 5. Uso muitos remédios _______________________________________
0 1 2 6. Tenho autoconfiança 0 1 2 37. Ajo sem pensar
0 1 2 7. Tenho dificuldade para me concentrar ou 0 1 2 38. Prefiro ficar sozinho do que ficar na
prestar atenção companhia dos outros
0 1 2 8. Não consigo tirar certos pensamentos da 0 1 2 39. Faço coisas que outras pessoas não gostam
cabeça; obsessões (descreva): ______________ 0 1 2 40. Sou nervoso(a) ou tenso(a)
_______________________________________ 0 1 2 41. Tenho movimentos nervosos ou tiques
0 1 2 9. Tenho dificuldade para parar sentado(a) (descreva): _____________________________
(descreva): _____________________________ _______________________________________
_______________________________________ 0 1 2 42. Falta-me autoconfiança
0 1 2 10. Sou muito dependente dos outros 0 1 2 43. As outras pessoas não gostam de mim
0 1 2 11. Sinto-me sozinho(a) 0 1 2 44. Sou capaz de fazer algumas coisas melhor
0 1 2 12. Fico confuso(a) ou desorientado(a) do que outras pessoas
0 1 2 13. Choro muito 0 1 2 45. Sou medroso(a) ou ansioso(a)
0 1 2 14. Preocupo-me muito com estar 0 1 2 46. Tenho tontura
envelhecendo 0 1 2 47. Sou incomodado(a) por uma consciência
0 1 2 15. Sou maldoso(a) com os outros pesada
0 1 2 16. Fico sentado(a) sem fazer muita coisa 0 1 2 48. Sinto-me cansado(a) sem motivo
0 1 2 17. Machuco-me de propósito ou já tentei me 49. Tenho problemas físicos de fundo
matar emocional (sem causa médica):
0 1 2 18. Tento chamar muita atenção 0 1 2 a. Tenho dores (exceto de cabeça e de
0 1 2 19. Estrago ou destruo coisas estômago).
0 1 2 20. Esqueço o nome das pessoas 0 1 2 b. Tenho dores de cabeça
0 1 2 21. Preocupo-me acerca do meu futuro 0 1 2 c. Tenho náuseas ou enjôo
0 1 2 22. Não me dou bem com outras pessoas 0 1 2 d. Não consigo ver bem, mesmo usando óculos
0 1 2 23. Sinto-me muito culpado(a) (descreva): _____________________________
0 1 2 24. Sinto ciúme ou inveja dos outros _______________________________________
0 1 2 25. Não me dou bem com minha família 0 1 2 e. Tenho coceiras ou assaduras
0 1 2 26. Tenho medo de certas situações ou lugares 0 1 2 f. Tenho dores de estômago ou cólicas
(descreva): _____________________________ 0 1 2 g. Tenho vômitos
_______________________________________ 0 1 2 h. Meu coração dispara ou bate muito forte
0 1 2 27. Minhas relações com os vizinhos são 0 1 2 i. Partes do meu corpo ficam com
insatisfatórias formigamento ou dormência
0 1 2 28. Tenho medo de que possa pensar ou fazer 0 1 2 j. Tenho falta de ar ou respiração pesada
alguma coisa ruim ou errada 0 1 2 k. Outros problemas físicos não listados
0 1 2 29. Tenho dificuldade para preparar minhas (descreva): _____________________________
refeições _______________________________________
0 1 2 30. Acho que ninguém se preocupa comigo 0 1 2 50. Ataco fisicamente as pessoas
0 1 2 31. Acho que os outros me perseguem 0 1 2 51. Preocupo-me com minha aparência
0 1 2 32. Sinto-me sem valor ou inferior 0 1 2 52. Deixo incompleta as coisas que deveria
0 1 2 33. Sinto-me doente a maior parte do tempo fazer
0 1 2 53. Poucas coisas me dão prazer
POR FAVOR, CONFIRA SUAS RESPOSTAS E VERIFIQUE SE TODOS OS ITENS FORAM RESPONDIDOS.
VERSÃO BRASILEIRA DO “OLDER ADULT SELF-REPORT FOR AGES 60 AND ABOVE” TRADUZIDA POR: MM ROCHA RF PEREIRA & EFM SILVARES (2011).
E-MAIL: asebabrasil@[Link] – REPRODUZIDA SOB LICENÇA Nº 207-12-04-06. PROIBIDA A REPRODUÇÃO NÃO AUTORIZADA.
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 FAVOR RESPONDER TODOS OS ITENS.

0 = NÃO É VERDADEIRA 1 = UM POUCO VERDADEIRA OU 2 = MUITO VERDADEIRA OU

ALGUMAS VEZES VERDADEIRA FREQUENTEMENTE VERDADEIRA
0 1 2 54. Meu desempenho nas tarefas é insatisfatório 0 1 2 83. Falo demais
0 1 2 55. Sou desastrado(a), desajeitado(a) (má 0 1 2 84. Pareço irritar as pessoas
coordenação motora) 0 1 2 85. Perco a calma
0 1 2 56. Evito conversar 0 1 2 86. Penso demais em sexo
0 1 2 57. Repito as mesmas ações várias vezes seguidas; 0 1 2 87. Ameaço machucar as pessoas
compulsões (descreva): _____________________ 0 1 2 88. Gosto de ajudar os outros
_________________________________________ 0 1 2 89. Preocupo-me demais em estar limpo(a) e bem
0 1 2 58. Tenho dificuldade para fazer ou manter arrumado(a)
amigos 0 1 2 90. Tenho problemas com o sono
0 1 2 59. Grito ou berro muito 0 1 2 91. Penso demais no passado
0 1 2 60. Sou reservado(a), fechado(a), não conto 0 1 2 92. Não tenho muita energia
minhas coisas para ninguém 0 1 2 93. Sou infeliz, triste ou deprimido(a)
0 1 2 61. Vejo coisas que outras pessoas acham que 0 1 2 94. Sou mais barulhento(a) que os outros
não existem (descreva): ___________________ 0 1 2 95. Gosto de fazer os outros rirem
_______________________________________
0 1 2 96. Tento ser justo com os outros
0 1 2 62. Fico sem jeito na frente das pessoas com
0 1 2 97. Sinto que não posso ser bem sucedido(a)
facilidade, preocupado(a) com o que os outros
0 1 2 98. Gosto de experimentar coisas novas
vão pensar de mim
0 1 2 99. Evito me envolver com os outros
0 1 2 63. Estou sendo punido(a) por alguma coisa que
0 1 2 100. Preocupo-me muito
fiz
0 1 2 101. Acordo muito cedo
0 1 2 64. Cumpro com minhas responsabilidades para
0 1 2 102. Preocupo-me demais com minha saúde
com os outros
0 1 2 103. Tenho pesadelos
0 1 2 65. Gosto de me exibir
0 1 2 104. Tenho dificuldade para me vestir
0 1 2 66. Sou muito acanhado(a) ou tímido(a)
0 1 2 67. Comporto-me de maneira irresponsável 0 1 2 105. Não gosto de usar o telefone
0 1 2 68. Durmo mais do que a maioria das pessoas 0 1 2 106. Tenho dificuldade para tomar banho ou me
durante o dia arrumar
0 1 2 69. Tenho dificuldade para tomar decisões 0 1 2 107. Sinto-me como se fosse mais novo do que a
0 1 2 70. Tenho dificuldade para falar minha idade
0 1 2 71. Luto pelos meus direitos 0 1 2 108. Gosto de ler
0 1 2 72. Preocupo-me com minha família 0 1 2 109. Preocupo-me muito com a morte
0 1 2 73. Roubo coisas 0 1 2 110. Tenho dificuldade para lembrar o que me
0 1 2 74. Faço coisas que outras pessoas acham dizem
estranhas (descreva): _____________________ 0 1 2 111. Tenho acidentes de descontrole de fezes
_______________________________________ 0 1 2 112. Preparo minhas próprias refeições
0 1 2 75. Tenho pensamentos que outras pessoas 0 1 2 113. Lavo minhas próprias roupas
achariam estranhos (descreva): _____________ 0 1 2 114. Se não anoto, esqueço as coisas
_______________________________________ 0 1 2 115. Estou entediado(a)
0 1 2 76. Sou teimoso(a), mal humorado(a) ou fácil de 0 1 2 116. Faço minhas próprias compras
irritar 0 1 2 117. Fico cansado(a) demais fazendo minhas
0 1 2 77. Meu humor ou meus sentimentos mudam de tarefas rotineiras
repente 0 1 2 118. Sou uma pessoa feliz
0 1 2 78. Gosto de estar com as pessoas 0 1 2 119. Acredito que as pessoas confiam em mim
0 1 2 79. Sou desconfiado(a) 0 1 2 120. Sei aproveitar as oportunidades que me
0 1 2 80. Tomo muita bebida alcoólica ou fico bêbado(a) aparecem
0 1 2 81. Penso em me matar 0 1 2 121. Sinto que sou um peso para os outros
0 1 2 82. Faço coisas que podem me causar problemas 0 1 2 122. Preocupo-me demais com minha memória
com a lei (descreva): ______________________ 0 1 2 123. Tenho um bom senso de humor

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 FAVOR RESPONDER TODOS OS ITENS.

124. Nos últimos dois meses, aproximadamente quantas vezes por dia você usou cigarro/tabaco (incluindo fumo de
mascar)?
______________ vezes por dia.
125. Nos últimos dois meses, quantos dias você tomou cinco ou mais doses de bebida alcoólica?
______________ dias.
126. Nos últimos dois meses, quantos dias você ficou bêbado(a)?
______________ dias.
127. Nos últimos dois meses, quantos dias você usou drogas para fins não medicinais (incluindo maconha, cocaína,
anfetamina e outras drogas, exceto álcool e nicotina)?
______________ dias.

IV. Você tem alguma doença ou deficiência?  Não  Sim – por favor, descreva:

V. Por favor, marque a alternativa que descreve onde você mora:

 Sua própria casa  Casa de parente
 Casa de repouso  Residência assistida
 Outro – por favor, descreva:

VI. Por favor, descreva quaisquer preocupações que você tenha sobre moradia, relacionamentos ou outras
coisas:  Não tenho preocupações

VII. Por favor, descreva suas qualidades, seus pontos positivos:

VIII. Por favor, escreva qualquer outra coisa que descreva seus sentimentos, comportamentos, interesses,
experiências espirituais ou outras coisas que sejam importantes para você:

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