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ÍNDICE

SÍNDROME CORONARIANA SEM SUPRA DE ST 3

(SCASSST)

- PONTOS IMPORTANTES 3

- DEFINIÇÃO 4

- DIAGNÓSTICO 4

- ALGORITMO 7

- TRATAMENTO NA SALA DE EMERGÊNCIA 8

- PRESCRIÇÃO 16

- CID 18

- CONCLUSÃO - TAKE HOME MESSAGES 18

Bibliografia 19

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SÍNDROME CORONARIANA SEM SUPRA

DE ST (SCASSST)

PONTOS IMPORTANTES

Galera, é imprescindível saber diagnosticar e diferenciar angina instável

de IAM sem supra (ambas fazem parte do espectro da SCA sem supra ST).

Na sequência é de suma importância entendermos (e depois aplicar na

nossa prática médica) os seguintes tópicos do tratamento:

• Oxigênio

• Controle da dor

• Controle de glicemia

• Betabloqueador

• AAS

• Segundo antiplaquetário

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• Anticoagulante

• Estatina

• IECA

DEFINIÇÃO

• Quando falamos em síndrome coronariana aguda (SCA) estamos

nos referindo a 3 possíveis condições:

◦ IAM com supra ST (supra ST ou BRE novo no ECG)

◦ IAM sem supra ST (sem supra mas com troponina positiva)

◦ Angina estável (sem supra e com troponina negativa)

DIAGNÓSTICO

Quadro clínico

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• Dor definitivamente anginosa: retroesternal, precipitada pelo

esforço, com irradiação para ombro, pescoço ou braço esquerdo e
atenuada por repouso ou nitrato.

• Dor provavelmente anginosa: apresenta a maior parte das

características de uma SCA.

• Dor provavelmente não anginosa: dor atípica, com poucos

comemorativos de SCA.

• Dor definitivamente não anginosa: sem sinais e sintomas

indicativos de SCA.

Equivalentes anginosos

• Dispneia

• Dor epigástrica

• Fraqueza

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• Diaforese

• Náuseas

• Dor abdominal

• Síncope

Exame físico

• Útil para excluir outras causas de dor torácica.

Eletrocardiograma

• Em até 10 minutos. Sempre realizar as derivações especiais: V7-V9 e

V3r e V4r (especialmente nos ECGs inconclusivos e alta suspeita de
IAM).

• Alterações principais: infra-ST (persistente ou transitório), alterações

de onda T ou até ECG normal.

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Marcadores de necrose

• Se tiver troponina ultrassensível = não pedir CK-MB e nem

nenhum outro biomarcador.

ALGORITMO

SCA suspeita? Coletar troponina e fazer ECG.

• ECG com supra, angina refratária, instabilidade hemodinâmica ou

elétrica, edema agudo de pulmão → Internação hospitalar +
monitorizar + CATE assim que possível.

• Troponina negativa com >3-6 horas de dor e ECG normal = calcular

HEART score.

◦ HEART ≤3 = ALTA para ambulatório (não é IAM e se for AI é de

baixo risco).

◦ HEART ≥4 = Tratar como SCA Internar para estratificação.

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• Troponina negativa e ECG normal, mas dor <3-6 horas ou dúvida =

repetir troponina em 1 hora (se for ultrassensível)

◦ Tropo ainda negativa e sem aumento importante = Calcular

HEART score

◦ Tropo positiva ou aumento importante (em geral >30-50%) =

IAM. Tratar como SCA e internar

◦ Troponina positiva = repetir em 1 hora para avaliar curva

▪ Elevação da troponina = IAM. Tratar como SCA e internar

▪ Troponina igual = considerar outras causas de elevação

de troponina

TRATAMENTO NA SALA DE EMERGÊNCIA

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Oxigênio

• Objetivo: SaO2 ≥90%

Controle da dor

• 1ª opção: nitratos (se não houver hipotensão, choque, uso de

sildenafil ou tadalafila).

◦ Isordil (Dinitrato de isossorbida) 5 mg/comprimido sublingual.

Repetir até 3x a cada 5 minutos

◦ Nitroglicerina (tridil): não reduzir a PA em mais de 30%

• 2ª opção: morfina IV 2-4mg. Provavelmente diminui o efeito dos

antiplaquetários.

Controle de glicemia

• Manter glicemia < 180mg/dl com insulina e evitar hipoglicemia.

Betabloqueador

• Não usar EV de rotina. Não é uma emergência. Podemos esperar

algumas horas para o início.

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• O uso precoce (nas primeiras 24 horas) é indicado para pacientes

com sintomas de isquemia em andamento ou FE < 40% (ICFER).

• NÃO FAZER em pacientes com PAS < 90mmHg, FC < 50bpm,

congestão ou outros sinais de choque.

◦ Atenolol 25mg 12/12 horas VO

◦ Carvedilol 3,125 ou 6,25mg VO 12/12 horas

◦ Propranolol 10mg VO 12/12 horas

AAS

• Fazer para TODAS as SCA e na sala de emergência.

◦ Aspirina 300mg VO agora + 100mg 1x/dia

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Segundo antiplaquetário

• Não há benefício em fazer a medicação na sala de emergência se

comparado a fazer no laboratório de hemodinâmica.

◦ Paciente vai fazer cateterismo em < 24 horas? NÃO realizar

pré-tratamento na sala de emergência.

◦ Paciente não vai fazer cateterismo em < 24 horas (por

ausência de indicação ou questão logística)? Fazer o pré-
tratamento.

▪ Clopidogrel 300mg VO agora (vai receber mais 300mg

no cateterismo).

▪ Ticagrelor 180mg VO agora (melhor que clopidogrel).

▪ OBS: o prasugrel só está indicado para os pacientes que

vão para cateterismo de urgência (é necessário conhecer
a anatomia antes) e nos pacientes sem história de AVC
ou AIT.

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Anticoagulantes

• Assim que possível e mantida por 8 dias, até alta ou até

estratificação invasiva, o que ocorrer antes.

◦ Heparina não fracionada: indicada para ClCr <15.

▪ 60UI/kg EV agora (máximo 4000UI) e manter em bomba

12UI/kg monitorando pelo TTPA.

◦ Enoxaparina: melhor do que a HNF.

▪ 1mg/kg 12/12 horas SC. Se ClCr entre 15-29, 1mg/kg 1x/dia.

◦ Fondaparinux: diretriz europeia coloca como melhor opção.

Não fazer se ClCr <20. Se for para o CATE, tem que fazer
heparina antes.

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▪ 2,5mg SC 1x/dia.

Estatina

• Indicada estatina de alta potência com início assim que possível.

◦ Atorvastatina 80mg VO agora.

IECA

• Existe a indicação, principalmente para aqueles com disfunção

ventricular esquerda, hipertensão ou DM. O ideal é iniciar nas
primeiras 24 horas. Também sem emergência para fazer.

◦ Captopril 12,5mg 8/8 horas.

◦ Enalapril 2,5mg 12/12 horas.

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Estratificação invasiva

• Quem e quando deve ser encaminhado para cateterismo? Para isso,

devemos calcular o score de GRACE (melhor e mais usado).

◦ Muito alto risco = Encaminhar imediatamente (CATE

Imediato).

▪ Instabilidade hemodinâmica, elétrica ou choque

cardiogênico.

▪ Angina recorrente ou persistente e refratária ao

tratamento clínico.

▪ Pós-PCR.

◦ Alto risco = Encaminhar em até 24 horas (invasiva precoce).

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▪ Troponina positiva, ou seja, TODO IAM.

▪ Alteração dinâmica do segmento ST.

▪ GRACE > 140.

◦ Intermediário risco = Encaminhar em até 72 horas.

▪ DM ou insuficiência renal.

▪ IC prévia.

▪ Revascularização prévia (percutânea ou cirurgia).

▪ GRACE entre 109-140.

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◦ Baixo risco = tratamento conservador.

E o trombolítico!?

• NÃO há indicação do uso de trombolítico em pacientes sem supra-

ST. O uso já foi testado inclusive para PCR, sem benefício. Não fazer.

PRESCRIÇÃO

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Tabela 2. Prescrição de medicamentos no tratamento de Síndrome Coronariana sem Supra de ST

SCAsSST. Fonte: Adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável

e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arq. Bras. Cardiol. 2021;117(1):

181-264.

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CID

• I21.0 - Infarto agudo do miocárdio

• I24.8 - Outras formas de doença isquêmica aguda do coração

• I24.9 - Doença isquêmica aguda do coração não especificada

CONCLUSÃO - TAKE HOME MESSAGES

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Bibliografia

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