RESPOSTA RÁPIDA 325/2014
Síndrome de La Tourette
SOLICITANTE Drª Herilene de Oliveira Andrade
Juíza de Direito Comarca de Itapecerica
NÚMERO DO
PROCESSO 0335.14.1280-8
DATA 18/06/2014
Solicito parecer acerca do(s) insumo(s) em uso pela parte autora quanto
ao fornecimento e substituibilidade, no prazo de quarenta e oito horas,
conforme documentos médicos que seguem anexos.
Atenciosamente,
SOLICITAÇÃO
Herilene de Oliveira Andrade
Juíza de Direito
Comarca de Itapecerica
Síndrome de Tourette (ST) é uma desordem neurológica que se
RESPOSTA
manifesta por tiques motores e fônicos com início na infância.
- A base genética da TS permanece indefinida, mas vários loci foram
identificados como regiões candidato suscetibilidade. A etiologia
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permanece obscura, mas a doença é familiar na maioria dos casos.
- Os tiques são a marca clínica da TS. O início do TS é tipicamente entre
2 e 15 anos de idade e ocorre em 11 anos de idade, em 96 por cento dos
pacientes. No entanto, o diagnóstico pode ser retardado até os 21 anos. Os
tiques, geralmente, resolvem aproximadamente aos 18 anos de idade em
cerca de metade dos pacientes com TS. Embora tiques podem persistir até
a idade adulta, sua gravidade geralmente diminui gradualmente ao longo
do tempo. A prevalência de TS é aproximadamente 7,7 por 1000 crianças.
- Comorbidades comuns em TS incluem déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH), transtorno obsessivo compulsivo (TOC), controle
de impulso desordenado e outros problemas comportamentais.
- O diagnóstico de TS é baseado nas características clínicas,
particularmente a presença de múltiplos tiques motores e vocais, com
início antes dos 21 anos. O diagnóstico é muitas vezes apoiados pela
coexistencia de distúrbios comportamentais como TDAH e / ou TOC, e
uma história familiar de sintomas semelhantes.
- Vocalizações involuntários, que vão desde ruídos simples para
coprolalia (palavras obscenas), ecolalia (repetição de palavras) e palilalia
(repetição de uma frase ou palavra com o aumento da rapidez), ocorrem
com freqüência. Coprolalia ocorre em aproximadamente 40 por cento dos
casos. Muitos pacientes também experimentam copropraxia (gestos
obscenos), ecopraxia (imitando gestos), pensamentos e idéias bizarras,
pensei fixação, ruminações compulsivas e fantasias sexuais perversas.
Aproximadamente metade dos pacientes têm queixas de sono, incluindo
agitação, insônia, enurese, sonambulismo, pesadelos e bruxismo.
- O diagnóstico de TS é baseado nas características clínicas da doença,
em particular a presença de múltiplos tiques motores e vocais, com início
antes dos 18 anos ou 21 anos, dependendo de quais critérios são usados. A
presença de tiques vocais como grunhir é necessária para o diagnóstico.
-É importante estabelecer o diagnostico de certeza, pois se tratando de
paciente adulta (srª) é esperada a regressão da sintomatologia. São
diversas patologias que entram no diagnostico diferencial.
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Tratamento
O padrão de cuidados é o manejo sintomático, comportamental e clínico.
A abordagem ao tratamento é multidisciplinar. Educação sobre TS é
importante para o paciente, família, professores, empregadores e todos os
que interagem com o paciente. Este deve ser o primeiro passo no manejo
de TS. Informações e recursos estão disponíveis on-line a partir da
Associação Síndrome de Tourette em [Link].
- O passo seguinte é estabelecer se há presença de transtornos
psiquiátricos comórbidos, e avaliar o grau de impacto dos mesmos na
capacidade funcional da criança em casa, na escola e entre os pares. O
objetivo geral primário do tratamento é otimizar a qualidade de vida do
paciente e dar suporte a uma trajetória de desenvolvimento positiva. É
importante lembrar que os sintomas psiquiátricos comórbidos geralmente
requerem mais atenção e tratamento que os tiques. Se transtorno de deficit
da atenção com hiperatividade (TDAH), transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC), transtornos de ansiedade ou de humor não relacionados ao TOC
estiverem presentes, o encaminhamento para um psiquiatra de crianças e
adolescentes é apropriado para avaliação adicional e tratamento.
Frequentemente, o tratamento da comorbidade clínica pode reduzir os
tiques secundariamente.
A farmacoterapia é indicada quando os sintomas de TS estão interferindo
com as interações sociais, na escola ou desempenho no trabalho, ou
atividades da vida diária. Tratamento específico da TS é guiada pela
necessidade de tratar os sintomas mais incômodos.
Existem várias opções farmacológicas para o tratamento dos tiques, a
partir do momento em que se opta pelo uso de farmacoterapia. A
monoterapia na dose eficaz mais baixa é geralmente recomendada,
embora o tratamento deva ser personalizado para cada paciente individual
de acordo com suas necessidades.
A farmacoterapia de primeira linha para tiques leves a moderados é
geralmente um agonista alfa-2,por exemplo, clonidina.
Para os pacientes com ST e tiques incômodos (moderados a graves),
primeira linha de tratamento são drogas como flufenazina a partir de 1
mg por dia, pimozida a partir de 2 mg por dia ou haloperidol. O
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haloperidol e a pimozida são os únicos medicamentos aprovados pela
Food and Drug Administration dos EUA.
Com o advento dos neurolépticos atípicos (2ª geração)*, os sintomas
extrapiramidais, embora ainda possíveis, são menos prováveis;
consequentemente, o uso de neurolépticos atípicos ultrapassou o uso do
haloperidol e da pimozida.
Dentre este grupo foram feitos estudos com o uso de risperidona e
olanzapina. Outros medicamentos atípicos não foram estudados de
maneira tão completa.
Para os pacientes com Sindrome de Tourette que têm apenas alteração
motora focal ou tiques vocais, a recomendação é o tratamento com
injeções de toxina botulínica nos músculos afetados.
Para os pacientes com ST e tiques incômodos que ou preferem um
tratamento não farmacológico ou que não tenham tolerado ou respondido
a intervenções farmacológicas, a recomendação é terapia
comportamental com formação de reversão de hábito sempre que
disponíveis.
Para os pacientes que têm TS e Transtorno Deficit de Atenção e
Hipercinetico (TDAH), a recomendação são estimulantes como o
metilfenidato a partir de 5 mg por dia ou dextroamfetamina a partir de 5
mg por dia.
Para os pacientes que têm TS e sintomas comportamentais predominantes,
problemas de controle de impulso e particularmente ataques de raiva, a
recomendação é clonidina a partir de 0,1 mg por dia.
Para os pacientes que têm ST e Transtorno Obssessivo-Compulsivo, a
recomendação são medicamentos serotoninérgicos como a fluoxetina a
partir de 20 mg por dia.
Aristab® : Medicamento produzido pela Aché do Brasil, cujo princípio ativo é
o Aripiprazol.
O Aripiprazol é um antipsicótico atípico (ou de segunda geração) que, assim
como os demais, tem sua ação terapêutica associada principalmente a
estimulação de receptores dopaminérgicos. Age também sobre receptores
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serotoninérgicos. Seu mecanismo de ação ainda não é completamente
conhecido.
É autorizado pela ANVISA para tratamento de esquizofrenia (episódios
agudos e terapia de manutenção a longo prazo) e de transtorno afetivo bipolar
(episódios agudos de mania ou misto e tratamento de manutenção).
A maior parte dos estudos científicos envolvendo o Aripiprazol é de curto
prazo, não sendo possível ainda estabelecer conclusões em relação a sua
eficácia e efeitos colaterais em longo prazo. São necessários ensaios
randomizados de médio e longo prazo para determinar com melhor clareza sua
posição na prática clínica diária.
Conclusão
O padrão de cuidados é o manejo sintomático, comportamental e
clínico.
A abordagem ao tratamento é multidisciplinar. Educação sobre
TS é importante para o paciente, família, professores,
empregadores e todos os que interagem com o paciente. Este deve
ser o primeiro passo no manejo de TS. Informações e recursos
estão disponíveis on-line a partir da Associação Síndrome de
Tourette em [Link].
É importante estabelecer o diagnostico de certeza, pois se tratando
de paciente adulta (srª) é esperada a regressão da sintomatologia.
Não foram encontradas na literatura evidencias minimamente
consistentes de benefícios de aripiprazol no tratamento da
Sindrome de la Tourette.
Não há indicação de bula, ou autorização da Anvisa pra o uso do
aripiprazol no tratamento da Sindrome de la Tourette.
Apesar de não haver indicação de bula, apenas os antipsicoticos
atipicos - olanzapina e risperidona apresentam, em estudos,
alguma evidencia de beneficio no tratamento da ST.
Referencia
Tourette syndrome Author Joseph Jankovic, MDSection Editor Douglas R
Nordli, Jr, MD Deputy Editor John F Dashe, MD, PhDLiterature review current
through: May 2014. Uptodate
BMJ Best Practice - Syndrome de Tourette
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* Ex. de antipsicoticos de segunda geração: olanzapina, quetiapina,
risperidona, ziprazidona e aripiprazol.
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