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P R O F . A N T O N I O R I V A S
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T R AU M A : C H O Q U E
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CIRURGIA Prof. Antonio Rivas | Trauma: Choque 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. ANTONIO
RIVAS

m
co Estrategista, trauma é o assunto mais prevalente nas
questões de Cirurgia e está presente em mais de 20% delas, e o
s.
choque é a principal causa de morte evitável na vítima de trauma.
Após a leitura deste resumo, para obter sucesso na
maioria esmagadora das questões, você deverá ter o completo
domínio sobre os seguintes tópicos:
♥
eo

• Tipos de choque.
o

• Apresentação clínica e classificação do choque

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hemorrágico.
ro

• Tratamento inicial do choque hemorrágico e terapia

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com hemoderivados.
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@[Link] @estrategiamed

Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed [Link]/estrategiamed

Estratégia
MED
 CIRURGIA Trauma: Choque Estratégia
MED

SUMÁRIO

1.0 TIPOS DE CHOQUE 4

1.1 CAUSAS DE CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO 5

1.2 CHOQUE HEMORRÁGICO 6

2.0 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HEMORRÁGICO. 8

2.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 8

m
2.2 CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE 8

3.0 TRATAMENTO INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO E TERAPIA COM

co
HEMODERIVADOS. 10
4.0 LISTA DE QUESTÕES 13
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14
s.
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 15
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Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 3

 CIRURGIA Trauma: Choque Estratégia
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CAPÍTULO

1.0 TIPOS DE CHOQUE

O choque é um evento frequente nas vítimas de trauma e 3. Choque obstrutivo: secundário a alguma condição mecânica
constitui a principal causa de morte evitável nesses pacientes. que impeça o enchimento adequado das câmaras cardíacas, como
Em um contexto traumático, existem quatro classes de acontece no pneumotórax hipertensivo e no tamponamento
cardíaco.
choque que precisamos conhecer. São elas:
4. Choque distributivo: secundário a um distúrbio vasomotor
1. Choque hipovolêmico: secundário à redução do volume
que leva à redução da resistência vascular periférica com
intravascular. No trauma, é representado pelos casos de
diminuição da pressão de perfusão tecidual. Os representantes
hemorragia.
dessa classe no trauma incluem o choque neurogênico e o
2. Choque cardiogênico: secundário à falência ou ao mal
choque séptico.

m
funcionamento da bomba cardíaca. No trauma, é representado
pela contusão miocárdica e infarto do miocárdio.

HIPOVOLÊMICO

co
Redução do volume
circulante efetivo
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CARDIOGÊNICO OBSTRUTIVO
Falha da bomba Obstrução ao enchimento
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cardíaca do ventrículo direito

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A partir das etiologias do choque, podemos fazer uma divisão Falaremos a seguir sobre cada uma delas, mas é importante
didática em duas classes: que você saiba que a hemorragia é a principal causa de choque nas
• Choque não hemorrágico. vítimas de trauma e, justamente por isso, daremos mais enfoque
• Choque hemorrágico. ao choque hemorrágico.

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1.1 CAUSAS DE CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO

CHOQUE NEUROGÊNICO: é provocado nos casos em que há A apresentação clínica do tamponamento é caracterizada
lesão medular cervical ou torácica alta (acima de T7). A causa do pela tríade de Beck, composta por:
choque é a redução do tônus simpático, que leva à vasodilatação e • Hipofonese de bulhas cardíacas.
consequentemente à hipotensão. • Turgência jugular.
• Hipotensão.
Sua apresentação clínica é caracterizada por hipotensão,
É importante destacar que a tríade completa só está
associada à vasodilatação cutânea, sem taquicardia
presente na minoria dos casos. O tratamento de escolha para essa
compensatória.
condição é a toracotomia de emergência.
Devemos lembrar que é frequente a associação desse
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: o pneumotórax
tipo de choque à hipovolemia. Portanto, o manejo inicial deve

m
hipertensivo decorre do aumento da pressão dentro da cavidade
incluir a administração de volume. Caso não haja melhora após
pleural. Esse evento leva à insuficiência respiratória, mas também a
essa medida, está indicado o uso de vasopressores, como a

co
um quadro de choque do tipo obstrutivo.
noradrenalina.
O tratamento dessa condição consiste em descompressão
CHOQUE SÉPTICO: esse tipo de choque é secundário à
torácica digital ou toracocentese com agulha no 5º espaço
liberação de substâncias pró-inflamatórias com efeito vasodilatador.
intercostal, seguida imediatamente pela drenagem torácica
Trata-se de uma causa incomum de choque nas vítimas de trauma.
s.
tubular em selo d’água.
TAMPONAMENTO CARDÍACO: o tamponamento cardíaco
CONTUSÃO MIOCÁRDICA: a contusão miocárdica geralmente
é um evento mais comum em ferimentos penetrantes, mas que
é secundária a um impacto de alta energia sobre a região anterior
também pode ocorrer nos traumas torácicos contusos.
do tórax. Sua apresentação clínica pode variar desde arritmia
♥
eo

Essa afecção é caracterizada pela restrição do enchimento

cardíaca até choque refratário.
o

cardíaco secundária ao acúmulo de sangue no saco pericárdico.

ub
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DICA PARA A PROVA

o
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• De forma prática, você deve considerar causas não hemorrágicas de choque sempre que houver estigmas de trauma acima
do nível do diafragma.
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• Vale lembrar que, nos casos em que existam ferimentos acima do diafragma, nada impede que a causa de choque seja
Có

hemorrágica ou que haja a sobreposição de mais de uma etiologia de choque.

• Na maioria das vezes em que os ferimentos estão isolados abaixo do diafragma, a causa de choque é exclusivamente
hemorrágica.
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Prof. Antonio Rivas | Resumo Estratégico | 2023 5

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1.2 CHOQUE HEMORRÁGICO

O choque hemorrágico é a principal etiologia de choque cirúrgica da causa de sangramento.

no trauma e, também, é a principal causa de morte evitável em Nos casos em que há dúvida, a confirmação do sangramento
pacientes politraumatizados. na cavidade pode ser feita durante a avaliação primária, através
Portanto, ao avaliarmos um politraumatizado com sinais de do ultrassom focado para assistência no trauma (FAST) ou através
choque, sempre devemos considerar a hemorragia como principal do lavado peritoneal diagnóstico.
causa. Vale lembrar que a laparotomia exploradora está autorizada
Desse modo, devemos investigar se existem focos de sem a realização de nenhum exame complementar nas seguintes
hemorragia externa, além de pesquisar os 5 focos principais de situações envolvendo choque e trauma abdominal:
sangramento interno. Veja abaixo. • Estigmas de trauma contuso associados à hipotensão, sem

m
FOCOS DE HEMORRAGIA EXTERNA: outros focos de sangramento prováveis.
• Hipotensão associada a ferimentos penetrantes que
Os focos de hemorragia externa podem ser facilmente

co
ultrapassam a fáscia anterior da parede abdominal.
identificados durante a avaliação primária e devem ser tratados
2. RETROPERITÔNIO
através de compressão direta do ferimento.
O retroperitônio, assim como a cavidade abdominal, pode
Nos casos em que há sangramento de extremidades,
represar grandes quantidades de sangue. Entretanto, o diagnóstico
sem possibilidade de controle através de compressão, devemos
s.
pode não ser tão simples.
considerar a aplicação de um torniquete.
Isso acontece porque o lavado peritoneal diagnóstico não
O uso de pinças hemostáticas às cegas nunca é recomendado
é elucidativo para os casos de sangramento retroperitoneal
para o controle de hemorragia externa, pelo risco de lesão nervosa
exclusivo. Além disso, o ultrassom focado para assistência no
♥
eo

e de isquemia do membro.
trauma (FAST) também não faz, com facilidade, o diagnóstico de
o

FOCOS DE HEMORRAGIA INTERNA:

ub

sangramentos retroperitoneais.
1. CAVIDADE ABDOMINAL
ro

É válido lembrar que um dos elementos clínicos que sugere o

A cavidade abdominal pode represar grandes volumes de
sangramento retroperitoneal é a equimose na região dos flancos.
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sangue. Na maioria dos casos em que há foco de sangramento

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abdominal associado a choque, há indicação de abordagem

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Imagem ilustrativa da equimose de flancos, que pode ser sugestiva de sangramento retroperitoneal.

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3. TÓRAX primária para controle do sangramento pélvico é a imobilização

O tórax também é uma cavidade capaz de comportar grandes dos ossos da pelve com lençol, tala flexível ou cinturão pélvico.
volumes de sangue. O hemotórax é uma causa relativamente 5. OSSOS LONGOS
comum de choque hipovolêmico. As fraturas de ossos longos também são grandes fontes
4. PELVE de sangramento oculto. Ossos como a tíbia e o úmero, quando
As fraturas de pelve podem levar a sangramentos dramáticos, fraturados, podem levar à perda de até 750ml. Já os sangramentos
com a depleção de quase toda volemia do paciente. provenientes do fêmur podem atingir volumes de até 1500ml.
A medida emergencial utilizada durante a avaliação

ATENÇÃO PARA A PROVA:

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Focos de hemorragia externa devem ser inicialmente tratados através de compressão direta.

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CAPÍTULO

2.0 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E CLASSIFICAÇÃO DO

CHOQUE HEMORRÁGICO.

2.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Os sinais clínicos de choque hemorrágico podem ser divididos indicativos de um baixo índice cardíaco.
em precoces e tardios. As provas adoram perguntar “quais são os A existência de mecanismos de compensação permite que
sinais precoces e quais são os sinais tardios”. Então, aprenda: os níveis pressóricos se mantenham estáveis, mesmo quando as
São considerados sinais clínicos precoces de hipovolemia: perdas de sangue atingem até 30% da volemia.

m
1. Taquicardia: o aumento da frequência cardíaca é um Desse modo, temos os dois sinais clínicos tardios relacionados
mecanismo compensatório que permite que o débito cardíaco à hipovolemia. São eles:

co
se mantenha constante mesmo diante de determinadas perdas • Hipotensão: a hipotensão é um sinal clínico tardio do
volêmicas. choque. Afinal, se os mecanismos compensatórios estão
2. Palidez cutânea: a liberação de catecolaminas leva à preservados, a redução dos níveis tensionais só acontece após a
vasoconstrição da circulação cutânea, visceral e muscular. perda de 30% da volemia ou mais.
s.
3. Pressão de pulso: a pressão de pulso é definida pela • Alteração do nível de consciência: o rebaixamento do nível
diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica. Ou seja, de consciência também é uma alteração perceptível apenas
Pressão de pulso = (Pressão sistólica – Pressão diastólica). quando as perdas volêmicas superam 30%.
Valores de pressão de pulso inferiores a 30mmHg podem ser
♥
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ATENÇÃO PARA A PROVA:

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Taquicardia, palidez cutânea e redução da pressão de pulso são sinais precoces do choque hipovolêmico. Por outro lado, a
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hipotensão e a alteração do nível de consciência são sinais tardios.

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2.2 CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE

Baseado no volume de sangue perdido e nas características sinais clínicos tipicamente são ausentes ou discretos.
clínico-laboratoriais da perda volêmica, o ATLS divide os sintomas e Hemorragia Classe II: compreende as perdas de sangue
sinais de hemorragia em quatro classes. entre 15 e 30%. São as hemorragias consideradas não complicadas
Hemorragia Classe I: compreende as perdas de sangue de e tipicamente são resolvidas com a administração de cristaloides,
até 15% da volemia. É considerada como sangramento mínimo e os apenas.

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Hemorragia Classe III: compreende as perdas de sangue que pode levar à morte em minutos se não for contornado. Nesses
entre 31 e 40%. São hemorragias consideradas complicadas casos, está indicada a reposição de hemoderivados em protocolo
e tipicamente requerem a administração de cristaloides e de transfusão maciça. – Discutiremos o protocolo de transfusão
hemoderivados. maciça no capítulo a seguir.
Hemorragia Classe IV: compreende as perdas de sangue Logo abaixo, encontra-se a tabela de sinais e condutas
superiores a 40%. Trata-se de um evento extremamente grave e conforme a classe da hemorragia.

SINAIS E SINTOMAS DE HEMORRAGIA CONFORME PERDA VOLÊMICA (ATLS 10a EDIÇÃO)

PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

m
Perda sanguínea <15% 15–30% 31–40% >40%

co
Frequência cardíaca ↔ ↔/↑ ↑ ↑/↑↑

Pressão arterial ↔ ↔ ↔/↓ ↓

s.
Pressão de pulso ↔ ↓ ↓ ↓
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Frequência respiratória ↔ ↔ ↔/↑ ↑

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Débito urinário ↔ ↔ ↓ ↓↓
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Escala de coma de
↔ ↔ ↓ ↓
o

Glasgow
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Base défice (gasometria) 0 to –2 mEq/L –2 to –6 mEq/L –6 to –10 mEq/L –10 mEq/L ou menos
Có

Necessidade de Protocolo de
Monitorar Possível Transfundir
me

transfusão transfusão maciça

Legendas:
↔: O parâmetro pode ou não apresentar alterações.
↓ : Abaixo da faixa de normalidade.
↓↓ : Muito abaixo da faixa de normalidade.
↑ : Acima da faixa de normalidade.
↑↑ : Muito acima da faixa de normalidade.

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CAPÍTULO

3.0 TRATAMENTO INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO

E TERAPIA COM HEMODERIVADOS.
As medidas para o manejo do choque hemorrágico são subclávia.
adotadas durante a etapa “C- Circulation” do ATLS. Todas as ações • Dissecção venosa: o vaso de escolha é a safena magna ao
adotadas nesta etapa giram em torno de dois princípios básicos: nível do tornozelo.
• Diagnosticar e conter os focos de hemorragia. 2. Coleta de amostras de sangue
• Repor o volume de sangue perdido. Imediatamente após a obtenção do acesso vascular, devem
Baseados nesses princípios, vamos elencar as seis medidas ser colhidas amostras de sangue para realização de tipagem
sanguínea, provas cruzadas e teste de gravidez.

m
que devem ser adotadas durante essa etapa do atendimento à
vítima de trauma. São elas: Fique atento: os níveis de hemoglobina e hematócrito não

co
1. Obtenção de um acesso vascular: têm relevância para o diagnóstico ou classificação do choque nas
O ATLS preconiza que o acesso preferencial em adultos seja vítimas de trauma agudo.
feito através de punção periférica com dois cateteres calibrosos, 3. Reposição volêmica inicial:
ou seja, com diâmetro igual ou mais calibroso que 18 gauge. Pacientes com diagnóstico de choque devem receber uma
s.
Caso um acesso periférico não esteja disponível, as reposição volêmica inicial com solução isotônica (cristaloides,
alternativas para reposição volêmica em adultos incluem: preferencialmente ringer lactato), em bolus de 1000ml. Para
• Punção intraóssea. crianças com menos de 40Kg, a dose de reposição deve ser de
• Acesso venoso central. 20ml/Kg de peso.
♥
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• Dissecção venosa. Vale lembrar que a reposição volêmica inicial está indicada
o

Em adultos, a via alternativa de escolha para o acesso para todos os subtipos de choque!
ub

vascular depende da experiência do médico que está prestando o Após essa medida, devemos observar qual é o tipo de
ro

atendimento. resposta apresentada pelo paciente. Nesse contexto, existem 3

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é

Entretanto, em crianças, existe uma ordem de prioridade tipos de resposta possíveis. São elas:
o

para a obtenção de acesso, que está disposta logo abaixo, em • Resposta rápida à reposição.
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ordem decrescente. • Resposta transitória à reposição.

• Acesso periférico por punção (duas tentativas). • Resposta mínima ou ausente à reposição.
a
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• Acesso intraósseo: os sítios de punção incluem a porção As apresentações relativas a cada uma dessas respostas,
Có

anteromedial da tíbia e o fêmur distal. assim como as condutas relacionadas a elas, encontram-se na
• Acesso venoso central de veia femoral.
tabela abaixo.
• Acesso venoso de veia jugular (interna ou externa) ou
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PADRÕES DE RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL

RESPOSTA RESPOSTA MÍNIMA

TIPO DE RESPOSTA RESPOSTA RÁPIDA
TRANSITÓRIA OU AUSENTE

SINAIS VITAIS Tornam-se normais Melhora transitória Mantêm-se alterados

PERDA DE SANGUE Moderada e/ou Grave (superior a

Mínima – inferior a 15%
contínua (15 a 40%) 40%)

m
ESTIMADA

co
NECESSIDADE DE SANGUE Baixa Moderada a alta Imediata

NECESSIDADE DE CIRURGIA Possível Provável Extremamente alta

s.
4. Reposição de hemoderivados indicação de reposição volêmica com hemoderivados em caráter
A reposição de hemoderivados deve ser baseada na precoce.
♥
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classificação da hemorragia, assim como na resposta à reposição Visto isso, precisamos discutir duas estratégias de
o
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volêmica inicial. Portanto, pacientes com hemorragia classe III, ressuscitação volêmica que são frequentemente cobradas em
ro

classe IV, respondedores transitórios e não respondedores têm prova e que você precisa conhecer. Veja no quadro abaixo.
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ATENÇÃO PARA A PROVA:

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Protocolo de transfusão maciça (PTM)

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O PTM está indicado nas seguintes situações:

Có

• Choque hemorrágico classe IV.

• Choque hemorrágico classe II ou III, com resposta transitória ou sem resposta à reposição volêmica inicial.
• ABC Score maior ou igual a 2 pontos *
me

Segundo o ATLS, considera-se transfusão maciça a administração de mais de 10 concentrados de hemácia nas primeiras
24 horas subsequentes ao trauma ou 4 concentrados de hemácias em uma hora.
Vale lembrar que, na transfusão maciça, é recomendada a administração de concentrados de hemácias juntamente a
plasma e plaquetas na proporção de 1:1:1. Essa abordagem é chamada de ressuscitação volêmica balanceada ou hemostática
e está associada à redução da mortalidade.

* Um score bastante aplicado nos cenários de trauma, para definição da necessidade de transfusão maciça, é chamado

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ABC SCORE. Ele leva em consideração os seguintes aspectos e atribui a cada um deles um ponto.
• Trauma penetrante em tronco (tórax ou abdome) – 1 ponto
• FAST positivo – 1 Ponto
• Pressão arterial sistólica igual ou abaixo de 90 – 1 ponto
• Frequência cardíaca igual ou acima de 120 – 1 ponto
2 ou mais pontos já indicam necessidade de transfusão maciça.

Hipotensão permissiva
A hipotensão permissiva prevê a administração endovenosa de fluidos ou hemoderivados de maneira que seja apenas
o suficiente para manter a pressão arterial sistólica acima de 70.
Segundo alguns autores, essa medida melhora o prognóstico em pacientes com choque hemorrágico, especialmente

m
nos casos em que a causa do sangramento é secundária a ferimentos penetrantes de tronco.
Essa estratégia não é recomendada para pacientes com traumatismo cranioencefálico, à medida que a hipotensão

co
pode reduzir a perfusão cerebral e aumentar a mortalidade.

5. Administração de ácido tranexâmico • 1g IV em bolus (em 10 minutos), que deve ser realizada
s.
Essa droga está formalmente indicada em até três horas preferencialmente na cena do trauma.
após o trauma nos casos em que a frequência cardíaca está acima • 1g IV ao longo das próximas 8 horas, iniciada logo após a
primeira dose.
de 110bpm ou a pressão arterial sistólica abaixo de 90.
♥
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Sua administração é feita da seguinte forma:

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6. Passagem de sonda vesical de demora (SVD) ◦ 0,5 ml/Kg/h para adultos.

A cateterização urinária é um elemento muito útil em dois ◦ 1ml/Kg/h para crianças acima de 1 ano de idade.
aspectos: ◦ 2ml/Kg/h para crianças com menos de 1 ano de idade.
• O débito urinário é o indicador mais fidedigno para • A sondagem urinária é capaz de diagnosticar lesões das
avaliarmos perfusão tecidual e reposição volêmica. vias urinárias, que se manifestam através de hematúria após esse
O débito urinário esperado é de: procedimento.

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CAPÍTULO

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition - Student Course Manual
2. [Link]
earch_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
3. [Link]
result&selectedTitle=6~150&usage_type=default&display_rank=6

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CAPÍTULO

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Querido aluno, este é um dos temas mais relevantes no trauma e é muito importante que você o domine. Isso fará muita diferença na
sua vida prática e na prova. Sempre fique muito atento às informações em negrito e aos quadros de dica de prova.
O ATLS é minha segunda paixão dentro do vasto universo da Cirurgia e ficarei muito feliz se puder ajudá-lo a dominar esse tema tão
importante para as provas!
Conte comigo no Fórum de Dúvidas. Fico à disposição para esclarecer quaisquer questões que eventualmente venham a surgir.
Lembre-se: para dicas, notícias e atualizações sobre os concursos de Residência Médica, siga o perfil do Estratégia MED nas mídias
sociais! Você também poderá seguir meu perfil pessoal no Instagram, @[Link].
E não se esqueça:

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“O trabalho duro vence o talento quando o talento não trabalha duro”.
Até a próxima e um forte abraço.

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