Rev Bras Psiquiatr 2001;23(Supl II):46-8
Processos cognitivos e seu
tratamento no transtorno obsessivo-
compulsivo
Francisco Lotufo Neto e Maria Angelita Baltieri
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
Abstract This article summarized the main characteristics of cognitive and rational emotive therapies and reviews the
main cognitive processes (essential beliefs, rules and schemas) and models in the treatment of obsessive-compulsive
disorder. The main studies on treatment efficacy are also discussed.
Keywords Obsessive-compulsive disorder. Cognitive therapy.
Introdução irracional, procurar evidências se a afirmação irracional segue logi-
Beck et al1 definem terapia cognitiva como uma abordagem camente a verdadeira, formular pensamentos racionais, modifican-
estruturada, ativa, diretiva, limitada no tempo, para tratar alguns do crenças e pensamentos, e planejar como a pessoa deverá agir
transtornos psiquiátricos (p. ex.: depressão, ansiedade, fobias), da próxima vez que se defrontar com a situação desencadeante.
lidando com as cognições que o indivíduo apresenta. Baseiam-
se na visão teórica de que os sentimentos e os comportamen- Terapia cognitiva da pessoa com transtorno obsessivo-
tos do indivíduo estão relacionados ao modo como ele estrutu- compulsivo
ra o mundo por seus pensamentos e crenças. Pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) apresen-
Segundo o modelo cognitivo, pensamentos disfuncionais, tam fenômenos cognitivos que podem contribuir para o desenvol-
sem base integral na realidade, influenciam de forma significativa vimento do transtorno e interferir no tratamento. Os pensamentos
o humor e o comportamento do indivíduo. É interessante notar automáticos negativos desempenham importante papel, influenci-
que a intensidade dos sentimentos depende em grande parte ando a realização e manutenção dos rituais compulsivos. Por exem-
da forma como a situação é avaliada. Uma análise parcial da plo, os rituais de limpeza sofrem influência de cognições sobre
realidade gera sentimentos desproporcionais ou inapropriados contaminação e das antecipações catastróficas sobre as conseqü-
para lidar com a situação e criar uma solução alternativa. ências para si e para outros, caso não sejam realizados. Responsa-
Dois são os principais tipos de cognições: os pensamentos bilidade está por trás das compulsões de verificação.
automáticos e as crenças ou esquemas. Aqueles são palavras, McFall & Wollersheim3 identificaram algumas crenças e regras
idéias, imagens ou lembranças que as pessoas têm a todo presentes nas pessoas com TOC: “existem comportamentos, deci-
instante. Surgem espontaneamente como uma segunda linha sões e emoções certos e errados”; “devo evitar erros para ser uma
de pensamento; em geral passam despercebidos e estão pessoa de valor”; “errar é igual a fracassar, e isto é intolerável”;
associados a emoções intensas e à interpretação dos aconteci- “quem cometer um erro deve merecer crítica”; “devo ter perfeito
mentos. Crenças são atitudes, regras e pressupostos adquiri- controle sobre meu ambiente e sobre mim mesmo”; “perder contro-
dos durante o desenvolvimento, que determinam o modo pelo le é intolerável e perigoso”; “se algo é ou pode ser perigoso, deve-
qual uma pessoa responde aos estímulos em situações particu- se ficar muito preocupado com isto”; “temos poder para iniciar ou
lares (p. ex.: “tudo que faço deve ser perfeito”). prevenir catástrofes mediante rituais mágicos ou ruminações ob-
sessivas”; “se o curso perfeito de ação não estiver claro, é melhor
Terapia racional emotiva não fazer nada”; “sem minhas regras e rituais, ficarei inerte”.
Desenvolvida por Ellis,2 procura ajudar os pacientes a desen- Seis tipos de domínios cognitivos estão associados ao TOC:4
volver consciência de pressupostos ilógicos que, quando ques- (1) responsabilidade, (2) estimativa da ameaça, (3) perfeccionismo,
tionados ou desafiados, ajudam-nos a se sentir melhor. Para Ellis, (4) supervalorização do papel dos pensamentos, (5) controle
os problemas psicológicos se originam de pensamentos errôneos sobre os pensamentos e (6) tolerância por ambigüidade.
ou irracionais que formam um sistema básico de crenças. Nesse Responsabilidade pode ser definida como a crença de que
sistema, as crenças têm relação com imperativos morais que defi- alguém possui poder para provocar ou prevenir acontecimentos
nem o valor humano, confundem desejo e necessidade, e os cruciais. É freqüentemente acompanhada de culpa e preocupação
pensamentos racionais, com idéias mágicas ou irracionais. em causar algum evento negativo, por omissão ou por desejá-lo
A terapia consiste em examinar a validade desses pensamentos deliberada ou involuntariamente. Pacientes com TOC superesti-
por meio da crítica lógica, discriminar entre o que é verdadeiro ou mam a probabilidade de ocorrência, o risco ou a gravidade de um
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acontecimento e, ao mesmo tempo, subestimam suas capacida- especificamente os pensamentos automáticos, as tentativas de
des para enfrentar com sucesso essas situações. neutralização das obsessões e as antecipações catastróficas e
A necessidade de perfeição e de evitar críticas é outra a modificação das crenças disfuncionais.
característica comum. Relatam a necessidade de saber as coisas
perfeitamente, de sentir que as coisas estão bem “certinhas” e Estratégias para modificação de pensamentos automáticos e
de perfeição em relação a simetria, certeza e controle dos crenças
pensamentos. Atribuem também grande importância ao Há uma diversidade de técnicas cognitivas e comportamentais
conteúdo ou à presença de determinados pensamentos. A empregadas na psicoterapia que consistem em experiências de
preocupação é com o significado que a ocorrência desses aprendizagem altamente específicas, destinadas a ensinar ao
pensamentos possui: “sou um anormal”, “sou mau caráter” etc. paciente as seguintes operações: a) observar e controlar os
Também é comum a fusão pensamento-ação, ou seja, “se estou pensamentos automáticos negativos; b) reconhecer os vínculos
pensando isso, agirei de acordo”. entre cognição, afeto e comportamento; c) examinar as evidências
A necessidade de controle sobre o ambiente, de modo a a favor e contra pensamentos automáticos distorcidos; d)
diminuir riscos e críticas, e a sensação de perda de controle substituir cognições tendenciosas por interpretações mais
sobre os pensamentos são também relacionadas à presença de orientadas para o real; e) aprender a identificar e alterar as crenças
obsessões. A vigilância sobre os pensamentos aumenta, disfuncionais que o predispõem a distorcer suas experiências. Se
exacerbando as sensações associadas, criando a sensação de o pensamento automático for realista, estimula-se o uso de
falta de controle. Crenças relevantes no TOC são: necessidade estratégias para solução de problemas.
de hipervigilância dos eventos mentais, crenças moralistas de
que controlar os pensamentos é uma virtude, crença de que Evidências sobre a terapia cognitiva
falta de controle resulta em conseqüências graves tanto Estudos conduzidos na Holanda mostram que terapia racional
psíquicas quanto comportamentais (p. ex.: loucura, apatia), emotiva de Ellis pode ser benéfica para portadores de TOC.
crenças sobre a eficiência imediata e o sucesso futuro no controle Mudanças nas crenças surgem depois da diminuição das
dos pensamentos. obsessões e compulsões.6,7 Usando o modelo de Beck, alguns
Duvidar da veracidade da própria experiência e da qualidade relatos de caso e estudos controlados mostram que a terapia
da própria ação é característica importante desse transtorno. cognitiva tem efeito benéfico em curto prazo, não se sabendo
As compulsões, além de reduzirem temporariamente o os resultados em longo prazo. 8,9 O número de pacientes
desconforto causado pelas obsessões, atendem também à acompanhados ainda é pequeno.
necessidade de certeza. Van Balkom et al10 investigaram a eficácia diferencial de terapia
Pacientes com TOC subestimam sua capacidade de lidar cognitiva ou exposição com prevenção de resposta em relação
adequadamente com situações ameaçadoras, o que aumenta a à combinação com fluvoxamina. Foram divididos 117 pacientes
incerteza e o desconforto. Acabam enxergando os com- nos seguintes grupos: terapia cognitiva, exposição e prevenção
portamentos de repetição e de esquiva como suas únicas de resposta, fluvoxamina por 16 semanas seguida de terapia
estratégias de enfrentamento. Apresentam também crenças cognitiva, fluvoxamina por 16 semanas seguida de exposição e
infundadas sobre sua capacidade de suportar ansiedade. Em prevenção de resposta, grupo em fila de espera por oito semanas.
geral, antecipam níveis de ansiedade maiores do que realmente O grupo em fila de espera não apresentou melhora. Os quatro
vivenciam. Crêem que a ansiedade atingirá tal nível que irão grupos que receberam tratamento apresentaram redução dos
perder o controle, fazer algo indesejável, ficar doentes, loucos sintomas obsessivo-compulsivos. Não houve diferença entre
ou até morrer. os grupos após 16 semanas. Os grupos que receberam
Carr5 enfatizou a avaliação irrealista da ameaça presente nas fluvoxamina não foram melhores que os que receberam só terapia.
obsessões. As experiências obsessivas são ameaçadoras porque Jones & Menzies11 descreveram a Danger ideation reduction
superestimam a probabilidade de ocorrência de acontecimentos therapy (DIRT) para tratamento de obsessões de contamina-
indesejáveis. McFall & Wollershein3 estudaram o papel que as ção e rituais de limpeza. O tratamento consiste em exercícios de
cognições têm na realização das compulsões. A pessoa avalia a focalizar atenção, entrevistas filmadas, informação corretiva,
existência de um perigo, o que conduz a um aumento de reestruturação cognitiva, testemunhos de especialistas, experi-
ansiedade, e o comportamento compulsivo é iniciado. Esses mentos microbiológicos e avaliação da probabilidade de catás-
comportamentos são por sua vez também avaliados e con- trofes. A esse tratamento, foram submetidos 11 pacientes, e dez
siderados mais toleráveis que os sentimentos de culpa controles permaneceram em fila de espera. O grupo terapêutico
relacionados a impulsos indesejáveis. melhorou de forma significativa.
O processo de tratamento Conclusão
O tratamento deve ser cognitivo-comportamental (ver artigo As terapias cognitivas podem ser úteis na abordagem do paci-
de Wielenska neste volume sobre terapia comportamental), ente com TOC, principalmente nos que têm dificuldade para reali-
sempre utilizando a análise funcional, as técnicas de exposição zar os exercícios de exposição. A análise de suas crenças e regras
e prevenção de resposta, a modelação, a parada do pensamen- pode torná-los mais motivados para o tratamento. Como terapêuti-
to etc., associando-as às técnicas cognitivas que focalizarão ca por si só, esse método ainda carece de estudos confirmatórios.
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Cogn Ther Res 1988; 12: 103-14. Ther 1998;36:959-70.
Correspondência: Francisco Lotufo Neto
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