1

LISTA DE VERIFICAÇÃO COMPORTAMENTAL PARA CRIANÇAS.

RELATÓRIO PARA PROFESSORES

Nome da Criança: __________________________________ Idade da Criança: ________________

Sexo da Criança:  Masculino  Feminino Raça: ____ Ano de Escolaridade: _____________
Relatório Preenchido por:
 Professor  Psicólogo  Outro (especifique) __________.
Escola: _______________________________________________ Data: _____/___________/_____

Tipo de Trabalho dos Pais: (especifique, por favor - por exemplo mecânico de automóveis, professora do ensino
secundário, doméstica, operário, torneiro, empregada de sapataria, sargento do exército)
Tipo de Trabalho :
Do Pai: ______________________________ Da Mãe: ___________________________________

I - Há quanto tempo conhece esta criança ?_____________________________________________________

II - Em que grau o/a conhece bem ?
 Muito bem  Moderadamente bem Menos bem
III - Quanto tempo passa ele/a na sua aula por semana ? ___________________________________________
IV - Que tipo de aula se trata (por favor especifique: Português, 5º ano de escolaridade; Matemática, 7º ano de
escolaridade, etc. ) ? _____________________________________________________________________
V - Ele/a já foi alguma vez encaminhado/a para aulas de ensino especial ou explicações particulares ?
 Não  Não sei  Sim - De que tipo e quando ? _________________________________
VI - Ele/a já alguma vez repetiu um ano ?
 Não  Não sei  Sim - que ano e porque ?____________________________________
VII - Desempenho escolar atual - enumere as disciplinas e assinale a coluna apropriada.
Disciplina nível bastante nível um pouco nível médio nível um nível bastante
baixo baixo pouco acima acima da
da média média
1.___________     
2.___________     
3.___________     
4.___________     
5.___________     
6.___________     
7.___________     
8.___________     

VIII - Em comparação com crianças típicas da mesma idade:

Muito Bastante Um Dentro da Um Bastante Muito
menos menos pouco média pouco mais mais
menos mais
1- Em que grau está a
esforçar-se no seu
trabalho?
2 - Em que grau está a
comportar-se
adequadamente?
3 - Quanto está a
aprender?
4 - Em que grau é ele/a
feliz ?

IX - Êxitos mais recentes em testes (se a informação esta disponível)

1
 2
Designação do teste Disciplina Data Nível alcançado

X - Testes de Q.I., aptidões ou prontidão para aprender (se a informação está disponível).
Designação do teste Data Q.I. ou pontuação equivalentes

XI - Por favor esteja a vontade para escrever quaisquer comentários acerca do trabalho, comportamento ou potencial
do/a aluno/a considerado utilizado, se necessário, folhas adicionais. _____________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Nas páginas seguintes apresenta-se uma lista de afirmações que descrevem alunos. Para cada afirmação que descreva
o/a aluno/a AGORA OU NOS ÚLTIMOS DOIS MESES, por favor trace um círculo à volta do 2 se afirmação é
muito verdadeira ou freqüentemente verdadeira acerca dele/a. Trace um círculo em volta do 1 se a afirmação é
algumas vezes verdadeira acerca dele/a. Se a afirmação não é verdadeira acerca do aluno/a, trace um círculo do 0.

0 1 2 1 - Comporta-se de maneira demasiado infantil para a sua idade.

0 1 2 2 - Faz “Hum” ou outros ruídos estranhos na sala de aula.
0 1 2 3 - Discute muito.
0 1 2 4 - Não Consegue terminar o que começou.
0 1 2 5 - Comporta-se como se fosse do sexo oposto.
0 1 2 6 - Provocador/a, responde desafiadoramente ao pessoal da escola.
0 1 2 7 - Gaba-se, mostra-se vaidoso/a.
0 1 2 8 - Tem dificuldade em concentrar-se, não consegue estar atento/a muito tempo.
0 1 2 9 - Não consegue tirar certas idéias da cabeça: obsessões (descreva-as)
0 1 2 10 - Tem dificuldade em estar sentado/a quieto/a, irrequieto/a ou hiperativo/a.
0 1 2 11 - Agarra-se aos adultos ou é excessivamente dependente.
0 1 2 12 - Queixa-se de estar muito sozinho/a.
0 1 2 13 - Fica confuso/a ou parece ficar sem saber onde está.
0 1 2 14 - Chora muito
0 1 2 15 - Mostra-se agitado/a
0 1 2 16 - Manifesta crueldade, intimidação ou maldade para com os outros.
0 1 2 17 - Sonha acordado/a ou perde-se nos seus próprios pensamentos.
0 1 2 18 - Magoa-se deliberadamente ou tenta suicidar-se.
0 1 2 19 - Exige muita atenção
0 1 2 20 - Destrói suas próprias coisas
0 1 2 21 - Destrói coisas que pertencem a outras pessoas.
0 1 2 22 - Tem dificuldade em seguir instruções
0 1 2 23 - É desobediente na escola.
0 1 2 24 - Incomoda outros alunos.
0 1 2 25 - Não se dá bem com os outros alunos.
0 1 2 26 - Não parece sentir-se culpado/a depois de se comportar mal
0 1 2 27 - Fica ciumento/a com facilidade
0 1 2 28 - Come ou bebe coisas que não são próprias para comer (descreva-as)
0 1 2 29 - Tem medo de determinados animais, situações ou lugares sem incluir a escola (descreva-os).
0 1 2 30 - Tem medo de ir à escola
0 1 2 31 - Tem medo de pensar ou fazer coisas más.
0 1 2 32 - Acha que deve ser perfeito/a
0 1 2 33 - Sente ou queixa-se de que ninguém gosta dele/a
0 1 2 34 - Sente que os outros procuram apanhá-lo/a em falta.
0 1 2 35 - Sente-se inferior ou desprezível.
0 1 2 36 - Magoa-se muito, tem tendência para acidentes

2
 3
0 1 2 37 - Mete-se em muitas brigas
0 1 2 38 - É freqüentemente ridicularizado/a
0 1 2 39 - Anda com outros /as que se metem em confusões
0 1 2 40 - Ouve sons ou vozes que não estão presentes (descreva-os)
0 1 2 41 - É impulsivo/a age sem pensar
0 1 2 42 - Gosta de estar sozinho/a
0 1 2 43 - Mente ou freqüenta jogos de azar
0 1 2 44 - Rói as unhas
0 1 2 45 - É nervoso/a, muito excitado/a ou tenso/a
0 1 2 46 - Tem movimentos nervosos/tiques (descreva-os)
0 1 2 47 - Conforma-se excessivamente às regras
0 1 2 48 - Os outros alunos não gostam dele/a
0 1 2 49 - Tem dificuldades de aprendizagem
0 1 2 50 - É demasiado medroso/a ou ansioso/a
0 1 2 51 - Sente tonturas
0 1 2 52 - Sente-se demasiado culpado/a
0 1 2 53 - Responde fora da sua vez
0 1 2 54 - Cansa-se demasiado
0 1 2 55 - Tem peso excessivo
0 1 2 56 - Tem problemas físicos sem causa conhecida do ponto de vista médico:
0 1 2 a) sofrimentos ou dores
0 1 2 b) dores de cabeça
0 1 2 c) náuseas, sente-se enjoado/a
0 1 2 d) problemas com os olhos (descreva-os)
0 1 2 e) borbulhas ou outros problemas de pele
0 1 2 f) dores de estômago ou cãibras
0 1 2 g) vômitos
0 1 2 h) outros (descreva-os)
0 1 2 57 - Ataca fisicamente outras pessoas
0 1 2 58 - Tira coisas do nariz, da pele ou de outras partes do corpo (descreva-os)
0 1 2 59 - Dorme na sala de aula
0 1 2 60 - Mostra-se apático/a ou desmotivado/a
0 1 2 61 - Os seus trabalhos escolares são fracos
0 1 2 62 - É desastrado/a ou tem falta de coordenação
0 1 2 63 - Prefere estar com crianças mais velhas
0 1 2 64 - Prefere estar com crianças mais novas
0 1 2 65 - Recusa-se a falar
0 1 2 66 - Repete várias vezes as mesmas ações; compulsões (descreva-as).
0 1 2 67 - Perturba a disciplina da sala de aula
0 1 2 68 - Grita muito
0 1 2 69 - É reservado/a e guarda as coisas para si mesmo/a
0 1 2 70 - Vê coisas que não estão presentes (descreva-as)
0 1 2 71 - Mostra-se pouco à vontade ou facilmente embaraçado/a
0 1 2 72 - O seu trabalho é desorganizado
0 1 2 73 - Comporta-se de modo irresponsável (descreva):
0 1 2 74 - Exibe-se ou faz palhaçadas
0 1 2 75 - É tímido/a acanhado/a
0 1 2 76 - Tem um comportamento explosivo e imprevisível
0 1 2 77 - As suas exigências têm que ser satisfeitas imediatamente, sente-se facilmente frustrado/a
0 1 2 78 - Está desatento/a, distrai-se com facilidade
0 1 2 79 - Tem problemas de linguagem ou dificuldades de articulação (descreva-os):
0 1 2 80 - Fica de olhar fixo
0 1 2 81 - Sente-se magoado/a quando o/a criticam
0 1 2 82 - Rouba
0 1 2 83 - Acumula coisas de que não precisa (descreva-os)
0 1 2 84 - Tem comportamentos estranhos (descreva-os)
0 1 2 85 - Tem idéias estranhas (descreva-as):
0 1 2 86 - É teimoso/a, mal humorado/a ou irritável
0 1 2 87 - Tem mudanças súbitas de humor ou de sentimentos

3
 4
0 1 2 88 - muito
0 1 2 89 - É desconfiado/a
0 1 2 90 - Pragueja ou tem uma linguagem obscena
0 1 2 91 - Fala em matar-se
0 1 2 92 - Faz menos do que é capaz, não trabalha à altura do seu potencial
0 1 2 93 - Fala demasiado
0 1 2 94 - É muito arreliador/a
0 1 2 95 - Tem crises de fúria/temperamento exaltado
0 1 2 96 - Parece preocupado/a com sexo
0 1 2 97 - Ameaça as pessoas
0 1 2 98 - Chega atrasado/a à escola ou às aulas
0 1 2 99 - Preocupa-se excessivamente com a limpeza ou a elegância
0 1 2 100 - Não consegue levar a cabo as tarefas que lhe são dadas
0 1 2 101 - Anda na vagabundagem ou tem ausências inexplicadas
0 1 2 102 - É pouco ativo/a, move-se com lentidão, tem falta de energia
0 1 2 103 - Anda infeliz, triste ou deprimido/a
0 1 2 104 - Fala invulgarmente alto
0 1 2 105 - Usa álcool ou drogas (descreva).
0 1 2 106 - Mostra-se demasiado ansioso/a por agradar
0 1 2 107 - Não gosta da escola
0 1 2 108 - Tem receio de cometer erros
0 1 2 109 - Anda sempre a lamuriar-se
0 1 2 110 - Tem uma aparência pessoal pouco asseada
0 1 2 111 - É introvertido/a, não cria relações afetivas com os outros
0 1 2 112 - Atormenta ou causa incômodos freqüentes aos outros
0 1 2 113 - Por favor enuncie quaisquer problemas deste/a aluno/a que não tenham sido
0 1 2 mencionados na listagem acima: