INFECÇÕES AGUDAS DE VIAS AÉREAS SUPERIORES EM PRONTO-SOCORRO DE
PEDIATRIA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
INTRODUÇÃO 4
As infecções agudas de vias aéreas superiores (IVAS) constituem a causa mais comum de
infecções respiratórias na população pediátrica, principalmente entre 6 meses de vida e 3 anos
de idade. Em média, uma criança pode apresentar de 8 a 10 episódios de IVAS por ano, o que
resulta em significativa morbidade.
Os vírus são os principais agentes associados aos quadros de IVAS, e a dificuldade em relação
ao diagnóstico diferencial e aos agentes etiológicos, muitas vezes, leva ao abuso de
antibioticoterapia na prática clínica.
Complicações bacterianas ocorrem em torno de 10% dos quadros de IVAS virais.
DIAGNÓSTICO > CLÍNICO
RESFRIADO COMUM (RINOFARINGITE AGUDA)
Agente etiológico: Rinovírus (50-80%). Coronavírus. Parainfluenza. Vírus sincicial respiratório. Adenovírus.
Enterovírus.
História: Início insidioso. Febre baixa ou ausente. Rinorreia, obstrução nasal, tosse.
Lactentes: choro, irritabilidade, vômitos, diminuição do apetite e alteração do sono.
Exame físico: Congestão da mucosa nasal e faríngea, rinorreia. Alteração inespecíficas da
membrana timpânica (MT) podem estar presentes, como hiperemia.
Diagnóstico: anamnese e exame físico, sem necessidade de exames complementares de
rotina.
OTITE MÉDIA AGUDA
Agente etiológico: Vírus. Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae não tipável. Moraxella catarrhalis.
História: Geralmente ocorre após episódio de rinofaringite aguda viral. Otalgia. Febre (25%).
Lactentes: irritabilidade, manipulação excessiva da orelha, diminuição do apetite.
Exame físico: À otoscopia: MT com abaulamento, opacidade, hiperemia, aumento da
vascularização.
Diagnóstico: clínico, sem necessidade de exames complementares.
Segundo as diretrizes para o diagnóstico de otite média aguda (OMA) da American Academy of
Pediatrics (AAP), é necessário um dos seguintes critérios:
- Abaulamento moderado ou grave da MT.
- Otorreia recente não atribuível à otite externa.
- Abaulamento leve de MT e mais:
- Início recente (< 48 horas) de otalgia.
- Hiperemia importante de MT.
FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Agente etiológico: Vírus. Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (20-40%).
História: Odinofagia, disfagia. Febre. Cefaleia. Dor abdominal. Náuseas e vômitos. Sugerem
etiologia viral: associação a tosse, coriza, diarreia, rouquidão, conjuntivite, estomatite.
Exame físico: Eritema e exsudato amigdaliano. Hiperemia e edema de faringe e úvula.
Petéquias em palato. Linfadenite cervical anterior. Na prática clínica, não é possível distinguir a
etiologia bacteriana da viral.
Diagnóstico:
Swab da orofaringe para teste rápido de detecção do antígeno para Streptococcus beta-
hemolítico do grupo A e/ou cultura.
Teste rápido negativo deve ser confirmado com cultura.
O diagnóstico clínico está autorizado somente em locais onde o teste laboratorial não está
disponível.
RINOSSINUSITE AGUDA
Agente etiológico: Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae não tipável. Moraxella catarrhalis.
História: Geralmente, ocorre após episódio de rinofaringite aguda viral. Febre. Sintomas
sistêmicos: cefaleia, mialgia. Tosse com piora noturna, coriza e congestão nasal mais
proeminentes por volta do terceiro ao quinto dia.
- Sintomas persistentes (ultrapassam de 7 a 10 dias de duração). Plenitude auricular. Pressão
ou dor facial.
Exame físico: Voz nasalada. Halitose. Drenagem purulenta nasal e/ou na orofaringe. Mucosa
nasal eritematosa, pálida e/ou com secreção. Gotejamento posterior de secreção purulenta na
orofaringe. Dor à palpação das áreas frontal, maxilar e etmoidal.
Diagnóstico: Anamnese e exame físico, sem necessidade de exames complementares de
rotina.
Três critérios de acordo com a AAP:
Sintomas de resfriado comum persistentes: secreção nasal de qualquer característica e/ou tosse
diurna por mais de 10 dias; ou
Piora da evolução: após melhora inicial dos sintomas, ocorre piora ou novo início da secreção
nasal ou tosse diurna ou febre, geralmente no sexto ou sétimo dia de doença; ou
Sintomas graves: temperatura > 39 °C e secreção nasal purulenta por pelo menos três dias
consecutivos; exames de imagem (tomografia ou ressonância de seios da face) estão indicados
em caso de suspeita de complicação orbitário ou do sistema nervoso central decorrente da
sinusite bacteriana.
LARINGITE AGUDA
Agente etiológico: Parainfluenza tipos 1, 2 e 3. Influenza A e B. Vírus sincicial respiratório. Mycoplasma
pneumoniae (> 5 anos).
História: Rinorreia clara, tosse leve e febre baixa que evolui com rouquidão, tosse ladrante e
insuficiência respiratória em alguns casos.
Exame físico: Estridor predominantemente inspiratório, graus variados de desconforto
respiratório.
Diagnóstico:
Baseado em achados clínicos.
Radiografia cervical pode evidenciar estreitamento da traqueia subglótica (sinal da ponta do lápis
ou da torre de igreja), mas não é mandatória para o diagnóstico, pois 50% das crianças têm
radiografia normal.
SUPRAGLOTITE
Agente etiológico: Haemophilus influenzae tipo B. Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus. Vírus.
Cândida.
História: Início súbito. Menos da metade dos pacientes tem sintomas respiratórios pregressos. Odinofagia e disfagia
intensas.
Exame físico: Desconforto respiratório em graus variados. Toxemia. Salivação profusa. Instabilidade hemodinâmica
(sepse). Postura corporal de defesa das vias aéreas: corpo inclinado para frente, hiperextensão do pescoço,
protrusão do queixo e língua para fora.
Diagnóstico:
Confirmado pela visualização direta da epiglote (epiglote em cereja).
Cultura direta do tecido supraglótico.
Hemocultura (positividade de 70%).
Radiografia lateral do pescoço: dilatação da hipofaringe, aumento da epiglote, espessamento ariepiglótico com
estreitamento da valécula (sinal radiológico do dedo de luva).
TRAQUEÍTE BACTERIANA
Agente etiológico: Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae. Streptococcus beta-hemolítico do grupo A
e outros estreptococos. Moraxella catarrhalis. Haemophilus sp.
História: Combina manifestações clínicas de laringite aguda e da supraglotite. Pródromo viral que evolui com tosse
ladrante, rouquidão, estridor e insuficiência respiratória. Febre alta e toxemia.
Exame físico: Febre. Estridor predominantemente inspiratório. Graus variados de desconforto respiratório.
MEDIDAS GERAIS PARA AS INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
Manutenção de boa oferta de líquidos.
Nutrição adequada, de preferência fracionada para melhora da aceitação.
Repouso no período febril.
Higiene nasal: instilação de solução de cloreto de sódio a 0,9% nas narinas, várias vezes ao dia
(especialmente em lactentes).
Analgesia (dipirona, ou paracetamol, ou ibuprofeno), prescritos com cautela e nas doses
habituais.
Os descongestionantes nasais, mucolíticos, antitussígenos e anti-histamínicos não são
indicados.
TRATAMENTO
RESFRIADO COMUM (RINOFARINGITE AGUDA)
Cuidados gerais; intensificar lavagem nasal.
Por tratar-se de infecção leve e autolimitada, o uso de antibióticos não oferece benefícios no
tratamento inicial do resfriado comum.
Orientações sobre sinais de OMA e rinossinusite aguda, complicações comuns do resfriado.
OTITE MÉDIA AGUDA
A maioria das otites tem resolução espontânea, por serem de etiologia viral. De acordo com a
AAP, portanto, é possível, em alguns casos (Quadro 1), adotar conduta expectante, mas
garantindo reavaliação em 48-72 horas.
FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Após a confirmação da infecção por S. pyogenes tratar com antibiótico:
RINOSSINUSITE AGUDA
De acordo com a AAP, o início imediato da terapia antimicrobiana está indicado:
A crianças com início grave (febre alta com secreção nasal purulenta).
Se piora do quadro viral após 7 a 10 dias.
Em crianças com rinossinusite aguda como doença persistente (tosse e/ou secreção nasal por
pelo menos 10 dias sem evidência de melhora), há opção de tratar imediatamente ou observar
por um período de 3 dias. Nesse último caso, os antibióticos devem ser iniciados se a criança
não melhorar clinicamente após 3 dias ou se houver deterioração do estado geral a qualquer
momento.
A antibioticoterapia deve ser mantida até que o paciente esteja livre dos sintomas e depois por
mais 7 dias, o que pode exigir um curso de antibióticos de 10 a 21 dias.
Terapia antimicrobiana na rinossinusite aguda:
Amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato oral
A AAP recomenda o uso de amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato para o tratamento de
rinossinusite aguda. A Infectious Diseases Society of America, por outro lado, recomenda
amoxicilina-clavulanato no tratamento pelo aumento de microrganismos resistentes.
FATORES DE RISCO PARA RESISTÊNCIA BACTERIANA
Idade inferior a 2 anos.
Residir em área com alta taxa endêmica (≥ 10%) de H. influenzae resistente e Streptococcus
pneumoniae não suscetível à penicilina.
Tratamento antimicrobiano no último mês.
Hospitalização recente.
Frequência à creche.
Falta de imunização ou imunização parcial com a vacina pneumocócica conjugada.
Imunodeficiência.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Pacientes com sinais de gravidade – toxemia, prostração importante, presença de complicações
(mastoidite, pneumonia, abscesso periamigdaliano) – devem ser internados para início de
antibioticoterapia intravenosa.
Ponderar internação em lactentes jovens e todas as crianças com sinais de infecção bacteriana
secundária. Nesses casos, avaliar aceitação de antibioticoterapia por via oral, se indicada, e a
presença de vômitos que impeçam a ingesta de líquidos e alimentos de forma satisfatória.
Pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais de desconforto respiratório.