REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR

SEGUNDO DIRETRIZES DA AHA ATUALIZADA DE 2020 ATRAVÉS DO ACLS

Marina Lehnen de Oliveira

• Médica pela Universidade de Cuiabá – UNIC

• Intensivista pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP
• Preceptora da residência de Medicina Intensiva do HCAN
• Coordenadora e Preceptora da disciplina Emergências na Universidade de Cuiabá - UNIC
PONTOS IMPORTANTES

 A PCR é definida como cessação súbita da função mecânica cardíaca com consequente colapso
hemodinâmico.
 As compressões torácicas e a desfibrilação continuam sendo os procedimentos mais essenciais da
RCP.
 O início rápido das compressões torácicas de alta qualidade é a intervenção MAIS IMPORTANTE para
obter a circulação espontânea e a recuperação neurológica.
EPIDEMIOLOGIA

 6,5 a 8,5 milhões de pessoas são vítimias de PCR no mundo -> metade com menos de 65 anos.
 70% das PCRs são extra-hospitalares e 80% apresentam FV ou TV sem pulso.
 A principal etiologia é o IAM.
 Emergências neurológicas somam 16% das PCR extra-hospitalar.
FISIOPATOLOGIA

Existem três fases na PCR:

 Fase elétrica: primeiros 4 a 5 minutos, na grande maioria dos casos é em FV. Portanto, desfibrilação imediata e
RCP de qualidade se fazem necessárias para otimizar a sobrevivência dos pacientes.
 Fase hemodinâmica: consiste de 4 a 10 minutos após PCR. Depleção de substratos para um metabolismo
adequado.
 Fase metabólica: > 10 minutos de PCR. Acidose e disfunção celular graves. Se a circulação espontânea não
ocorrer, as chances de sobrevivência caem drasticamente e geralmente o paciente não sobrevive.
MANOBRAS E PROCEDIMENTOS

Compressões torácicas

 O início rápido das compressões torácicas e sua qualidade adequada é a intervenção mais importante para o
RCE e recuperação neurológica. ABC -> CAB
 A pressão de perfusão coronariana é um dos principais fatores para alcançar o retorno da circulação espontânea
-> frequência e profundidade adequadas com paciente em posição supina em superfície rígida.
 100 a120 compressões por minuto com uma profundidade de 5 a 6 cm
MANOBRAS E PROCEDIMENTOS
Via aérea

▪ Abertura de vias aéreas com elevação da mandíbula

 Na ausência de via aérea avançada, devem ser realizadas 30 compressões a cada 2 ventilações.
Boca a boca/ Boca a máscara/ Bolsa-válvula-máscara

 Na presença de via aérea avançada, uma ventilação a cada 6 segundos.

Existe apenas uma indicação ABSOLUTA para IOT na PCR: ventilação ineficiente com BVM.
Se optar por IOT, se faz sem a interrupção das compressões torácicas.
MANOBRAS E PROCEDIMENTOS

Desfibrilação

▪ Posicionamento
das pás
DESFIBRILADORES

Existem quatro tipos principais de desfibriladores, que são usados em diferentes configurações:

• Desfibriladores Externos Automáticos (DEAs) são frequentemente encontrados em kits de RCP para pessoas
comuns com treinamento em RCP.
• Os DEAs semiautomáticos podem ser substituídos e, portanto, são usados apenas por um profissional treinado,
como um paramédico.
• Desfibriladores padrão com monitores requerem habilidades profissionais para operar -> Em hospitais.
• Os desfibriladores implantados podem fazer o coração voltar ao ritmo durante uma parada cardíaca sem a ajuda
de um espectador (CDI).
 DESFIBRILADORES

Níveis de energia para desfibrilação

• Monofásico – O algoritmo de RCP recomenda choques únicos iniciados e repetidos em 360 Joules (J).

• Bifásico – algoritmo de RCP recomenda choques inicialmente de 150-200 J. Em seguida, use choques
subsequentes de forma incremental de 150, 200, 300, 360 J.

• Em aparelhos monofásicos, utilizar 360J. Em dispositivos bifásicos utilizar a recomendação do

fabricante (entre 120-200J) ou a carga máxima!
 As principais recomendações fortes em contexto de parada cardiorrespiratória giram em torno de:
1) Compressões de alta qualidade, pois é necessário nutrir adequadamente órgãos nobres, com o mínimo de
interrupções possíveis;
2) Checagem de ritmo e, quando indicado (ou seja, nos ritmos chocáveis), desfibrilar precocemente o
doente.
• NÃO é recomendável pegar acesso venoso de imediato;
• NÃO é recomendável ventilar o doente com via aérea avançada como prioridade;
• NÃO é recomendável perder tempo colando eletrodo no tórax do paciente;
• NÃO é recomendado comunicação afoita, com mecanismo aberto e sem feedbacks. A comunicação
deve ser em circuito de alça fechada, por exemplo: “administre 1 mg de adrenalina EV”; a resposta
deve chegar:“1 mg de adrenalina administrado”.
 RITMOS DE PCR

Após iniciar a ressuscitação cardiopulmonar com compressões torácicas, você parte para a checagem de ritmo com
um desfibrilador o mais breve possível.

• Caso o ritmo visto no monitor seja FV/TVSP: proceda com a desfibrilação e solicite um acesso venoso.
Faça um ciclo de RCP e se o doente permanecer em ritmo chocável, forneça mais um choque, peça a adrenalina
em dose recomendada e considere via aérea avançada.

• Se na checagem de ritmo subsequente (após a segunda desfibrilação), ainda existir um ritmo chocável, aplique
mais um choque e posteriormente está indicado o tratamento de causas reversíveis e
antiarrítmicos. (amiodarona ou lidocaína).
 FV

 A fibrilação ventricular é uma desorganização completa da despolarização ventricular. Esta situação

promove contração ventricular caótica que não é capaz de gerar débito cardíaco. A partir do momento em
que é deflagrada e mantida por circuitos de reentrada, nenhuma estrutura anatômica cardíaca desempenha a sua
função.

 A eletrocardiografia da fibrilação ventricular mostra um ritmo completamente assíncrono, caótico

e irregular. Não discernimos onda P, segmento ST, onda T e nem mesmo complexos QRS organizados. Pode se
apresentar, com relação à amplitude das ondas, num padrão de traçado “fino”, “intermediário” ou “grosso”.
Geralmente ocorre com frequência cardíaca acima de 200 batimentos por minuto.
TV SEM PULSO

 Diferente da FV, a taquicardia ventricular você pode enxergar onde está localizado o complexo QRS e a onda T e,
por vezes também a onda P.

 Outra característica da TV é a regularidade dos complexos e a amplitude das ondas nas fases positivas e
negativas. Na fibrilação ventricular NADA está evidente.

 Existem alguns tipos predominantes de TV: monomórfica e polimórfica! Ambas podem se degenerar em FV!
TV POLIMÓRFICA TIPO TORSADES DE POINTES

 Os QRS estão apontando para baixo no início, depois ocorre uma “torção das pontas” e passa a apontar para
cima. Em seguida ocorre novamente uma “torção das pontas”.
 Causas:
TV POLIMÓRFICA TIPO TORSADES DE POINTES

Tratamento:
• Se instável: desfibrilar mesmo se o paciente tiver pulso
• Se estável:

Tratamento de primeira linha: Sulfato de Magnésio EV (1-2g)

• Exemplo: 2ml com concentração 500mg/ml (1g) diluído em 8ml de SF 0,9%
• Se não reverteu: Pode repetir (máximo de 4g em 1 hora)

Tratamento de segunda linha: Marca-passo transvenoso / Lidocaína

AESP

 É um grupo heterogêneo de ritmos elétricos organizados que deveriam gerar pulsos, mas que não são capazes de
gerar contração ventricular.

 Também existem outras possibilidades, como quando a contração ventricular é muito fraca para produzir um
débito cardíaco adequado, ou quando há atividade elétrica/mecânica, mas não há conteúdo intravascular! Essa
última situação ocorre em casos de choque hipovolêmico-hemorrágico grave.
AESP
ASSISTOLIA

 Ausência de atividade elétrica ventricular detectável. Lembrar de checar cabos, ganho e derivação — a famosa
regra CA-GA-DA — de forma a não retardar um choque apropriado em quem não estiver com “a linha reta” de
fato.
AESP
QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS, PELO ACLS, PARA A IDENTIFICAÇÃO DE
RETORNO À CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA?

O ACLS recomenda a identificação de:

 Pressão sanguínea e de pulso,

 A melhora abrupta e sustentada do PETCO2 (> 40 mmHg), caso haja capnografia disponível
 Observação de onda espontânea da pressão arterial, caso haja monitorização intra-arterial.
QUANDO INTERROMPER A RCP?

 A decisão nunca pode ser baseada em um único parâmetro.

 Avalie o tempo de RCP, idade, doenças sobrepostas, entre outros, mas não um único critério de maneira isolada.

 No que diz respeito a parada cardiorrespiratória extra-hospitalar se deve considerar o término da tentativa de
ressuscitação quando TODOS os critérios a seguir se aplicam, antes de ir para a ambulância para transporte:
1. PCR não foi testemunhada;
2. Nenhum cuidado de RCP fornecido;
3. Ausência de retorno à circulação espontânea após manobras de suporte avançado no campo;
4. Nenhuma terapia com choque foi aplicada.
HOUVE RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA: O QUE FAZER AGORA?

Os cuidados pós-parada cardiorrespiratória são imprescindíveis e compostos pelos seguintes pilares:

 Preservação da função neurológica, incluindo o gerenciamento de temperatura alvo e evitar febre;

 Preservação da função hemodinâmica e cardiocirculatória;
 Preservação da função respiratória, garantindo boa oxigenação e ventilação.
FINALIZANDO

 De acordo com o ACLS, para não invertermos a ordem das recomendações, a partir de agora temos que ter
alguns conceitos bem claros em mente: se for ritmo chocável (FV ou TVSP) a prioridade é a desfibrilação
precoce. Se for ritmo não chocável (AESP ou assistolia) a prioridade é a administração precoce de
adrenalina e RCP.

 Não se esqueça da carga apropriada do aparelho! Se for bifásico: recomendação do fabricante (por exemplo, dose
inicial de 120 a 200 Joules); se desconhecido, use o máximo disponível. A segunda dose e as subsequentes devem
ser equivalentes, e doses mais altas podem ser consideradas. Caso o dispositivo seja monofásico: 360 Joules.

 O que fazemos logo após um choque aplicado? Compressão torácica de qualidade! Sem desespero… e sem
querer checar ritmo ou pulso nessa hora!
“Life is Why” (“a vida é o porquê”)