Anexo I
Sistema Ministério LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO
Único de da
Saúde Saúde DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Identificação do Estabelecimento de Saúde
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE 2 - CNES
AMBULATORIO MUNICIPAL SANTOS DANGONI 2 7 6 9 5 6 5
3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE 4 - CNES
Identificação do Paciente
5 - NOME DO PACIENTE 6 - Nº DO PRONTUÁRIO
PAMELLA RODRIGUES DE SOUZA
7 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 8 - DATA DE NASCIMENTO 9 - SEXO
Masc. ■ 1 Fem. 3
10 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL 11 - TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE
12 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
13 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 14 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 15 - UF 16 - CEP
GOIANIRA 5208806
JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO
17 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS
PCT COM FRATURA DE METATARSO EM PE ESQUERDO.
18 - CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO
QUADRO CLÍNICO
19 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)
AS ACIMA
20 - DIAGNÓSTICO INICIAL 21 - CID 10 PRINCIPAL 22 - CID 10 SECUNDÁRIO 23 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
FRATURA DE OSSOS DO METATARSO S92.3
PROCEDIMENTO SOLICITADO
24 - DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 25 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METATARSIANOS
26 - CLÍNICA 27 - CARÁTER DA INTERNAÇÃO 28 - DOCUMENTO 29 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
MÉDICA URGENCIA ( ) CNS ( ) CPF 02887535188
30 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE 31 - DATA DA SOLICITAÇÃO 32-ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)
JOAO LUCAS FERREIRA VAZ 0 3 0 6 2 0 2 4
PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLÊNCIAS)
36 - CNPJ DA SEGURADORA 37 - Nº DO BILHETE 38 - SÉRIE
33 - ( ) ACIDENTE DE TRÂNSITO
34 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TÍPICO
39 - CNPJ EMPRESA 40 - CNAE DA EMPRESA 41 - CBOR
35 - ( ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO
42 - VÍNCULO COM A PREVIDÊNCIA
( ) EMPREGADO ( ) EMPREGADOR ( ) AUTÔNOMO ( ) DESEMPREGADO ( ) APOSENTADO ( ) NÃO SEGURADO
AUTORIZAÇÃO
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR 49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
45 - DOCUMENTO 46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)