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Instrumentos para a avaliação dos transtornos alimentares
Article in Brazilian Journal of Psychiatry · December 2002
DOI: 10.1590/S1516-44462002000700008 · Source: DOAJ
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3 authors:
Silvia Freitas Clarice Gorenstein
State Institut of diabetes and endocrinology, Rio de JaneiroBrazil, University of São Paulo
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Jose Appolinario
Federal University of Rio de Janeiro
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Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):34-8
Instrumentos para a avaliação dos
transtornos alimentares
Assessment instruments for eating
disorders
Silvia Freitasa , Clarice Gorensteinb e Jose C Appolinarioa
Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ) e Instituto Esta-
a
dual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE). Rio de Janeiro, RJ, Brasil bDepartamento de Farmacologia, Instituto de Ciências Biomédicas; Lim-23
Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
Resumo Este artigo descreve os principais instrumentos e métodos utilizados para mensurar os aspectos psicopatológicos
gerais e específicos dos transtornos alimentares. São revistos treze instrumentos auto-aplicáveis e duas entre-
vistas clínicas semi-estruturadas. Os autores apresentam para cada instrumento de avaliação uma breve descri-
ção de sua estrutura, sua utilização preferencial e se existe versão para o português. Ao final do artigo, é
apresentada uma sugestão de protocolo psicométrico para anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da
compulsão alimentar periódica.
Descritores Transtornos alimentares. Anorexia nervosa. Bulimia nervosa. Transtorno da compulsão alimentar periódica.
Imagem corporal. Instrumentos de avaliação.
Abstract This article describes the most useful instruments and methods that measure general and specific
psychopathological features of the eating disorders. Thirteen self-report measures and two interviewer-based
instruments are reviewed. The authors present, for each instrument, a brief description of its structure, their
preferential utilization and the availability of a Portuguese version. At the end, a proposal of a psychometric
protocol for the assessment of anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder is suggested.
Keywords Eating disorders. Anorexia nervosa. Bulimia nervosa. Binge eating disorder. Body shape. Rating scales.
Introdução diagnóstico do transtorno em si, será de grande utilidade para
Os instrumentos para a avaliação dos transtornos alimenta- uma melhor compreensão do quadro clínico e elaboração de
res (TA) surgiram com a necessidade de sistematizar os estu- estratégias de tratamento mais adequadas, que poderão melho-
dos destes transtornos a partir do estabelecimento e aprimora- rar os indicadores de sucesso terapêutico.
mento de seus critérios diagnósticos nas várias edições do Há ainda muita controvérsia sobre os métodos mais adequa-
Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais dos para a avaliação dos transtornos alimentares. De um modo
(DSM)1-3 e da Classificação Internacional de Doenças (CID).4 geral, podemos agrupar os instrumentos de avaliação em, pelo
Alguns destes instrumentos abrangem todo o espectro dos menos, três categorias:
TA, outros são mais específicos para um ou outro transtorno 1) questionários auto-aplicáveis;
isoladamente. 2) entrevistas clínicase;
A anorexia nervosa (AN), a bulimia nervosa (BN) e o trans- 3) automonitoração.
torno da compulsão alimentar periódica (TCAP), sendo trans-
tornos de origem multifatorial, necessitam de avaliações e abor- Instrumentos auto-aplicáveis
dagens que contemplem os vários aspectos envolvidos em sua Os questionários auto-aplicáveis são fáceis de administrar,
gênese e manutenção. Assim, a aplicação de instrumentos que eficientes e econômicos na avaliação de grande número de in-
avaliam as comorbidades (especialmente sintomas depressivos divíduos. Vários deles apresentam propriedades psicométricas
e ansiosos), a imagem corporal, a qualidade de vida e adequa- adequadas e permitem aos respondentes revelar um comporta-
ção social, além daqueles utilizados para o rastreamento ou mento que, por considerarem vergonhoso, poderia deixá-los
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Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):34-8 Avaliação dos transtornos alimentares
Freitas S et al.
relutantes numa entrevista face-a-face. Alguns fornecem uma Binge Scale - BS.15 Foi o primeiro questionário desenvolvido
medida da gravidade do transtorno alimentar, podendo ser uti- para avaliar episódios de CAP segundo os critérios diagnósti-
lizados na avaliação de mudanças ao longo de um tratamento. cos de bulimia do DSM-III. Foi proposto como instrumento de
Entretanto, muitos conceitos, incluindo o de compulsão ali- rastreamento para BN em populações de alto risco.
mentar periódica (CAP), são difíceis de avaliar com exatidão, Bulimia Test - BULIT.16 Contém 36 itens desenhados numa
quando se utiliza um questionário auto-aplicável. Os instru- escala múltipla-escolha de cinco pontos para detectar, na po-
mentos auto-aplicáveis mais utilizados são: pulação geral, indivíduos com BN (escore ≥102) e em risco para
Eating Attitudes Test - EAT.5 Apresenta-se em duas versões: bulimia (escore ≥88 e ≤101). Uma segunda versão foi formulada
uma com 40 itens, e outra menor, com 26 itens; esta última - BULIT-R17 - para atender aos critérios do DSM-III-R e foi
traduzida para o português e em processo de validação - Teste validada com os critérios diagnósticos do DSM-IV para BN,
de Atitudes Alimentares.7 É utilizado para o rastreamento de apresentando adequadas propriedades psicométricas. Popkess-
indivíduos suscetíveis ao desenvolvimento de AN ou BN. O Vawter & Owens18 demonstraram a validade do instrumento
teste indica a presença de padrões alimentares anormais, mas para mensurar risco aumentado para a CAP e sentimentos de
não revela a possível psicopatologia subjacente.8 falta de controle em mulheres com sobrepeso e flutuação do
Eating Disorder Inventory - EDI.9 O EDI é um instrumento peso e também para avaliar a resposta a estratégias terapêuti-
amplamente utilizado, com propriedades psicométricas bem cas para redução da CAP.
estabelecidas em estudos de confiabilidade e validade. É com- Bulimic Investigatory Test, Edinburgh - BITE.19 Este questi-
posto por 64 itens que avaliam as características psicológicas onário foi desenvolvido para o rastreamento e a avaliação da
e comportamentais comuns à AN e à BN. Consiste em oito gravidade da BN e apresentou propriedades psicométricas
subescalas, três das quais avaliam os aspectos psico- adequadas no estudo original 19Fornece os resultados em duas
patológicos específicos dos TA (ímpeto para a magreza, insa- escalas: uma de gravidade e outra de sintomas. Escore ≥20
tisfação corporal e bulimia). As outras cinco avaliam os as- indica comportamento de compulsão alimentar com grande
pectos psicopatológicos gerais observados em pacientes com possibilidade de bulimia; escore entre 10 e 19 sugere padrão
TA. Apresenta uma versão revisada EDI-210 que, além dos alimentar não usual, necessitando avaliação por uma entre-
itens da escala original, contém mais três subescalas (as- vista clínica Ricca et al20 demonstraram que, utilizado no pon-
ceticismo, regulação do impulso e insegurança social), to de corte 10, pode ser uma alternativa para o rastreamento
totalizando 91 itens. Há uma versão do EDI para crianças do TCAP em pacientes obesos. Foi traduzido para o portugu-
(KEDS). Pode ser utilizado para o rastreamento de indivíduos ês – Teste de Avaliação Bulímica de Edinburgh21 – e está em
em alto risco para o desenvolvimento de um TA. Em pesquisa processo de validação.
clínica, pode ser útil como medida de desfecho e como indica- Questionnaire on Eating and Weight Patterns - QEWP.22 Foi
dor prognóstico em estudos de tratamento. especificamente desenvolvido para fornecer o diagnóstico do
Eating Disorder Examination versão questionário - EDE-Q.11 TCAP de acordo com os critérios do DSM-IV, tendo sido poste-
Foi desenvolvido como uma versão auto-aplicável do Eating riormente revisado para atender integralmente às propostas
Disorder Examination em formato de entrevista. É constituído estabelecidas no manual, passando a ser denominado QEWP-
por 41 itens e o seu resultado é apresentado em quatro subescalas: R. É composto de 28 questões sobre episódios de CAP, indica-
restrição alimentar, preocupação alimentar, preocupação com a dores de perda de controle no comer, métodos compensatórios
forma corporal e preocupação com o peso. As subescalas dos de controle do peso, história de peso e dieta, grau de preocupa-
dois instrumentos (EDE-Q e EDE) estão altamente correlacionadas, ção com o peso e o corpo e dados demográficos básicos. Pode
e sua validade e confiabilidade bem documentadas.11 É um ins- ser administrado em formato de entrevista, quando então é lido
trumento útil para o rastreamento dos TA. para o respondente. Está indicado para o rastreamento do TCAP
Binge Eating Scale - BES.12 A BES é um instrumento ampla- na população geral e para distinguir BN purgativa e BN não
mente utilizado, que foi desenvolvido para avaliar a gravidade purgativa. Pode também ser aplicado em amostras de pacien-
da CAP em indivíduos obesos. É uma escala Likert, composta tes, porém, o diagnóstico do TCAP deverá ser confirmado por
por 16 itens que avaliam as manifestações comportamentais e uma entrevista clínica. Há uma versão em português - Questio-
os sentimentos e cognições envolvidos num episódio de CAP. nário sobre Padrões de Alimentação e Peso - Revisado,23 em
Fornece o resultado em três categorias: CAP grave (escore ≥27), processo de validação.
moderada (escore entre 18 e 26) e ausência de CAP (escore
≤17). Apresenta uma versão em português - Escala de Compul- Entrevistas clínicas
são Alimentar Periódica - ECAP,13 já validada, com adequadas Quanto às entrevistas clínicas, a mais utilizada, validada e
propriedades psicométricas que indicam sua utilização, no ponto considerada padrão-ouro para transtornos alimentares é a
de corte 17, para o rastreamento do TCAP em indivíduos obe- Eating Disorder Examination - EDE.24 O EDE é uma entrevista
sos que procuram tratamento para emagrecer.14 Não sendo um clínica semi-estruturada que fornece avaliações descritivas da
instrumento diagnóstico, este deverá ser confirmado por uma gravidade da psicopatologia específica dos transtornos alimen-
entrevista clínica. Sua aplicação possibilita a elaboração de es- tares e gera diagnósticos de acordo com os critérios do DSM-
tratégias terapêuticas mais adequadas e a avaliação seqüencial IV. Deve ser aplicada por um entrevistador treinado e pode ser
do tratamento nesse subgrupo de pacientes obesos. utilizada tanto em estudos populacionais quanto em pesquisa
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Avaliação dos transtornos alimentares Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):34-8
Freitas S et al.
clínica. A avaliação abrange o período de quatro semanas que da AN e da BN. O instrumento tem demonstrado bons índices
precede a entrevista. Quando utilizada para fins diagnósticos, de validade discriminante e concorrente e boa confiabilidade
o período é estendido para três meses. O resultado é apresenta- teste-reteste, bem como adequada consistência interna.32,33 Há
do em quatro subescalas: restrição alimentar, preocupação ali- uma versão em português, ainda não validada - Questionário
mentar, preocupação com a forma corporal e preocupação com de Imagem Corporal – Versão para mulheres.34
o peso. Na entrevista, diferentes formas de excesso alimentar Body Dissatisfaction Scale - BDS of the Eating Disorders
são identificadas: compulsão alimentar periódica objetiva ou Inventory.9 Esta subescala do EDI avalia crenças relacionadas
subjetiva, com ou sem perda do controle. O instrumento, em a partes específicas do corpo, como a crença de que as coxas, o
vários estudos, apresentou bons índices de confiabilidade e quadril ou as nádegas são muito grandes. Tem mostrado corre-
validade.25,26 Porém, em muitas situações, seu uso não é viável, lação estatisticamente significativa com outras medidas de
uma vez que sua aplicação é demorada e requer entrevistadores distúrbio da imagem corporal.9
treinados que tenham uma compreensão ampla dos conceitos
que estão sendo avaliados e que sejam treinados não apenas Controle sobre o comportamento alimentar
na técnica de aplicação da entrevista, mas também nos concei- Three-factor eating questionnaire - TFEQ.35 É um instrumen-
tos e regras de pontuação que norteiam o instrumento. to autopreenchível, com propriedades psicométricas
Structured Clinical Interview for DSM-IV - SCID-I/P27- Entre- estabelecidas, também chamado Eating Inventory. Contém três
vista Clínica Estruturada para o DSM-IV.28 Esta entrevista pode subescalas que avaliam três dimensões do comportamento ali-
ser uma alternativa à EDE, até que esta esteja traduzida e validada mentar: restrição cognitiva, desinibição e fome percebida. Es-
no nosso idioma. É considerada uma entrevista padrão para a ses aspectos são importantes para um melhor entendimento do
verificação dos diagnósticos psiquiátricos, segundo o DSM-IV, distúrbio do comportamento alimentar associado aos TA e à
e amplamente utilizada em pesquisa psiquiátrica. Pode-se esco- obesidade. Sua utilização, na prática clínica, auxilia a definição
lher aplicar apenas o módulo de maior interesse diagnóstico.29,30 da intervenção terapêutica mais adequada a cada paciente.
Instrumentos de automonitoramento Psicopatologia geral
Diários Alimentares: O automonitoramento consiste de diários Beck Depression Inventory - BDI.36 Instrumento de auto-ava-
alimentares nos quais os pacientes anotam a ingestão alimentar liação de sintomas depressivos, amplamente utilizado em pes-
diária (hora do dia e local, quantidade e qualidade dos alimentos quisa e em clínica. Apresenta uma versão em português – In-
sólidos e líquidos), geralmente no período de uma semana. É ventário de Depressão de Beck – cujo estudo de validação
também solicitado ao paciente que registre seus afetos, cognições demonstrou adequadas propriedades psicométricas.37
e mecanismos compensatórios relacionados à alimentação. É uma Symptom Checklist - SCL-90.38 Utilizado como índice de gra-
técnica bastante utilizada na Terapia Cognitivo-Comportamental vidade global, é um instrumento autopreenchível que avalia
(TCC) para identificar situações que serão o foco das interven- sintomas de ansiedade, depressão, hostilidade, ideação para-
ções, objetivando mudanças no comportamento alimentar. Pode nóide, somatização e outros.
ser utilizada também em pesquisas sobre desfechos de tratamen-
to e avaliações clínicas,31 tendo a vantagem de evitar um possí- Adequação social
vel viés de memória. Entretanto, o próprio automonitoramento A interferência dos TA na qualidade de vida dos pacientes
pode resultar em efeito terapêutico, influenciando a freqüência e foi apontada em vários estudos. Em estudo recente, Gonzales
a natureza dos episódios de CAP, merecendo interpretação cui-
dadosa nos estudos em que for utilizado. As dificuldades com os Tabela - Protocolo psicométrico para transtornos alimentares com ênfase
diários incluem a falta de aceitação por parte dos pacientes e a nos instrumentos traduzidos para a língua portuguesa.
incerteza quanto à fidedignidade das anotações - ou porque não Anorexia nervosa Bulimia nervosa TCAP
anotariam imediatamente após o episódio, ou porque o próprio Rastreamento EAT** BITE** ECAP*
impacto emocional do episódio dificultaria as anotações. EDI EDI QEWP-R**
EDE-Q EDE-Q
BULIT-R
Instrumentos para a avaliação de outros aspectos relacionados Diagnóstico EDE-entrevista EDE-entrevista EDE-entrevista
aos transtornos alimentares SCID-I/P SCID-I/P SCID-I/P
QEWP-R**
Imagem corporal Imagem Corporal BSQ BSQ
Body Shape Questionnaire - BSQ.32 O BSQ é uma escala Likert BDS (EDI) BDS (EDI)
Psicopatologia geral BDI* BDI* BDI*
com 34 itens autopreenchíveis construída para mensurar, nas SCL-90 SCL-90 SCL-90
últimas quatro semanas, a preocupação com a forma corporal e Adequação Social EAS* EAS* EAS*
com o peso, especialmente a freqüência com que indivíduos TFEQ TFEQ TFEQ
Controle sobre o EDI BITE** ECAP*
com e sem TA experimentam a sensação de se “sentirem gor- comportamento BDI* BDI* BDI*
dos”. O BSQ fornece uma avaliação contínua e descritiva dos alimentar Follow-up EAS* EAS* EAS*
TFEQ TFEQ TFEQ
distúrbios da imagem corporal em população clínica e não clíni- BSQ BSQ
ca e pode ser utilizado para avaliar o papel deste distúrbio no Instrumentos com tradução em língua portuguesa em negrito.
*Versão brasileira já validada.
desenvolvimento, na manutenção e na resposta ao tratamento **Versão brasileira em processo de validação.
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Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):34-8 Avaliação dos transtornos alimentares
Freitas S et al.
et al39 observaram que a qualidade de vida dos pacientes com do desempenho, a qualidade das relações interpessoais e os
TA é pior do que a da população geral de mesma idade e sexo e sentimentos e satisfações pessoais, em relação às duas semanas
semelhante à de pacientes com outros diagnósticos, tais como anteriores à pesquisa. Foi traduzida para a língua portuguesa e
depressão, esquizofrenia e pânico. validada – Escala de Adequação Social - EAS.41 (Tabela)
A adequação social integra múltiplos fatores que interferem
no comportamento do indivíduo frente às situações da vida Conclusão
cotidiana. O desempenho do indivíduo é considerado adequa- A avaliação dos TA deve abranger não apenas os aspectos
do quando está de acordo com os padrões de seu grupo de psicopatológicos específicos destes transtornos, mas também
referência social, educacional, etário e cultural. Entre os instru- outros aspectos como, por exemplo, os sintomas psicopa-
mentos que avaliam ajuste social, destaca-se: tológicos gerais e distúrbios da imagem corporal que, na maio-
Social Adjustment Scale - Self Report - SAS-SR.40 Esta escala ria das vezes, contribuem para a manutenção do transtorno e
consta de 42 questões auto-preenchíveis e permite uma avalia- dificultam seu tratamento. A proposta aqui apresentada pre-
ção individual de sete áreas específicas: trabalho, vida social e tendeu fornecer um painel do atual estágio em que se encon-
lazer, relação com a família, relação marital, relação com os filhos, tram os instrumentos de avaliação dos TA no Brasil e sugerir
vida doméstica e situação financeira. Os itens avaliam aspectos um protocolo psicométrico tendo por base esta realidade.
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Correspondência: Silvia Freitas
Estrada da Barra da Tijuca, 1006/Bl 1/204 Barra - 22641-000 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail:silviafreitas@[Link]
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