P R O F S .

I S A B E L L A P A R E N T E
E T O M A S C O E L H O

A N ATO M I A E F I S I O LO G I A D O PÂ N C R E AS
E N EO P L AS I AS PA N C R E ÁT I CAS

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INTRODUÇÃO:

PROF. ISABELLA
PARENTE/ PROF.
TOMAS COELHO
Olá, estimado (a) aluno (a)!
que maravilha vê-lo por aqui, disposto a estudar e a
aprender mais sobre Gastroenterologia com foco nas provas de
Residência Médica! O livro que você escolheu para estudar hoje
não está entre os mais cobrados da disciplina, correspondendo a
menos de 4% das questões de Gastroenterologia nas provas de
Residência (vide o gráfico abaixo: câncer de pâncreas + anatomia
e fisiologia do pâncreas).

@profaisabellaparente @proftomascoelho

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Estratégia
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Entretanto, não o menospreze. Afinal, nesse livro tratare- QUER. Então, mantenha-se focado no dia primeiro de março e
mos sobre a anatomia e a fisiologia do pâncreas e sobre assuntos imagine-se com o jaleco que sempre quis, atravessando a catra-
básicos para a plena compreensão das pancreatites, que é o tema ca do hospital que sempre sonhou. Não queremos que nenhum
mais cobrado da Gastroenterologia. Além disso, vamos estudar tema atrapalhe seus sonhos, por isso, vamos focar em dominar o
sobre as neoplasias pancreáticas, incluindo câncer de pâncreas máximo possível dessa matéria! Então, prepare um café bem forte
e suas neoplasias císticas. Esses temas são cobrados tanto nas e venha comigo!
questões de Clínica Médica quanto de Cirurgia Geral. Nosso ob- Prof. Isabella Parente
jetivo principal é que você consiga ser R1 na instituição que MAIS

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SUMÁRIO

1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS EXÓCRINO 7

1.1 ANATOMIA DO PÂNCREAS EXÓCRINO 8

1.2 PÂNCREAS E A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 12

1.3 FISIOLOGIA DO PÂNCREAS EXÓCRINO 13

1.3.1 FASES DA SECREÇÃO PANCREÁTICA 15

2.0 LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREAS 18

2.1 PSEUDOCISTO 19

2.2 NEOPLASIAS CÍSTICAS DO PÂNCREAS 23

2.2.1 NEOPLASIA CÍSTICA SEROSA (NCS) 23

2.2.2 NEOPLASIA CÍSTICA MUCINOSA (NCM) 25

2.2.3 NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL (NMPI) 28

2.2.4 NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR (NSPP) 33

2.3 CONDUTA 37

2.5 SEGUIMENTO 42

2.4 TRATAMENTO 43

3.0 NEOPLASIA MALIGNA SÓLIDA DO PÂNCREAS 47

3.1 EPIDEMIOLOGIA 48

3.2 FATORES DE RISCO 48

3.4 PATOGÊNESE DO CÂNCER ESPORÁDICO 51

3.4.1 LESÕES PRECURSORAS 51

3.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 52

3.6 DIAGNÓSTICO 56

3.6.1 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 56

3.6.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 57

3.6.3 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO 60

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3.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 61

3.8 ESTADIAMENTO 61

3.9 TRATAMENTO DO CÂNCER DE PÂNCREAS 63

3.9.1 OPERABILIDADE 63

3.9.2 RESSECABILIDADE 66

3.9.3 LAPAROSCOPIA PRÉ-OPERATÓRIA 68

3.9.4 TUMORES NA CABEÇA DO PÂNCREAS E PROCESSO UNCINADO 69

3.9.5 TUMORES NO CORPO E CAUDA DO PÂNCREAS 71

3.9.6 PROGNÓSTICO E FATORES PROGNÓSTICOS 72

3.10 TRATAMENTO NEOADJUVANTE = FEITO ANTES DA CIRURGIA 72

3.10.1 TRATAMENTO ADJUVANTE 72

3.10.2 TRATAMENTO NEOADJUVANTE 73

3.11 TRATAMENTO PALIATIVO 74

3.11.1 DOENÇA METASTÁTICA E IRRESSECÁVEL 74

3.11.2 PALIAÇÃO DA DOR 74

3.11.3. PALIAÇÃO DA ICTERÍCIA 75

3.11.4 PALIAÇÃO DA OBSTRUÇÃO GÁSTRICA 75

4.0 BÔNUS: MAPAS MENTAIS 77

5.0 LISTA DE QUESTÕES 80
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 81
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 83

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CAPÍTULO

1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

EXÓCRINO
O pâncreas é um órgão incrível, você não acha? Não? Então separados por delicados septos. Apresenta um formato alongado
deixe-me convencê-lo nas próximas páginas! e situa-se atrás do estômago, sendo margeado pelo duodeno à
O pâncreas é um órgão glandular retroperitoneal, que pesa direita e pelo baço à esquerda. Trata-se de uma glândula mista, ou
de 75 a 125 gramas e mede de 10 a 20 centímetros. É envolto por seja, apresenta uma porção EXÓCRINA e uma porção ENDÓCRINA.
uma cápsula fibrosa de tecido conjuntivo com diversos lóbulos

O que significa glândula exócrina e glândula endócrina mesmo?

Glândula exócrina: é aquela que possui um ducto (no caso do pâncreas, o ducto pancreático) cujas secreções são lançadas
por meio dele para outros órgãos cavitários (no caso do pâncreas, para o lúmen duodenal) ou para a superfície do corpo. Portanto, o
pâncreas exócrino é responsável pela secreção do suco pancreático produzido pelas células acinares pancreáticas, através do ducto
pancreático para a cavidade duodenal.
Glândula endócrina: é aquela que não possui ducto e cuja secreção é lançada diretamente na corrente sanguínea. No caso
do pâncreas endócrino, as ilhotas pancreáticas produzem insulina e glucagon, que são lançados diretamente na corrente sanguínea.
Glândulas que apresentam uma porção endócrina e uma porção exócrina são chamadas de glândulas MISTAS.

Figura 01. Representação esquemática do pâncreas enquanto glândula mista, com suas ilhotas de Langerhans produtoras de insulina, glucagon e célu-
las acinares produtoras do suco pancreático.

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Em termos percentuais, o pâncreas pode ser dividido da seguinte forma:

Figura 02. Representação esquemática do percentual de massa pancreática que representa cada um dos componentes do pâncreas.

Perceba que a grande maioria do pâncreas é composta por células acinares, elas são essenciais para o desempenho da função exócrina
e justamente nosso foco aqui!

1.1 ANATOMIA DO PÂNCREAS EXÓCRINO

Nesse livro, vamos estudar sobre a anatomia e a fisiologia

do pâncreas exócrino e sua importância para a Gastroenterologia.
O pâncreas endócrino já foi brilhantemente explicado pela nossa
equipe de Endocrinologia. Ainda não leu? Então CLIQUE AQUI:
(LINK para Anatomia e Fisiologia do Pâncreas Endócrino).
Anatomicamente, o pâncreas divide-se em cabeça, colo,
corpo e cauda. A cabeça do pâncreas é circundada pela curvatura
em “C” do duodeno. Ela exibe uma projeção em sua porção inferior
que recebe o nome de processo uncinado. Em seguida, temos
o colo do pâncreas, que mede de 1,5 a 2 centímetros. Então,
temos o corpo do pâncreas, cuja porção anterior é recoberta pelo
peritônio. E, por fim, chegamos à cauda do pâncreas, que se localiza
anteriormente ao rim esquerdo e relaciona-se com o hilo esplênico
e com a flexura do cólon. Fica bem mais fácil de entender por meio Figura 03. Representação esquemática das partes do pân-
creas: cabeça (com processo uncinado), colo, corpo e cau-
de uma imagem, não é mesmo? Então dedique alguns minutos à da.
apreciação da Figura 03.

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Analise, esta outra imagem bem interessante que representa ducto pancreático principal (ou o ducto de Wirsung) unindo-se
a relação do pâncreas com seus órgãos vizinhos (figura 04). ao ducto biliar e formando a ampola de Vater, que desemboca na
Observe que o pâncreas está situado atrás do estômago, ladeado segunda porção do duodeno através da papila duodenal maior,
pelo duodeno e pelo baço. Perceba que o duodeno, em “C”, envolvida pelo esfíncter de Oddi.
praticamente abraça a cabeça do pâncreas. No detalhe, note o

Figura 04. Representação da anatomia do pâncreas e sua relação com outros órgãos. O estômago fica anterior ao pâncreas, o baço situa-se à esquerda,
e o duodeno à direita. No detalhe está o ducto pancreático principal unindo-se ao ducto biliar e desembocando no duodeno. A secreção que passa
através do ducto pancreático principal é chamada de suco digestivo.

E como é feito o suprimento sanguíneo arterial desse órgão?

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IRRIGAÇÃO ARTERIAL DO PÂNCREAS

O pâncreas é irrigado por uma rede arterial originária do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior.
• Cabeça e processo uncinado → artérias pancreaticoduodenais superior (ramo da artéria gastroduodenal) e inferior (ramo da artéria
mesentérica superior), as quais emitem artérias pancreaticoduodenais anterior e posterior.
• Colo, corpo e cauda → artérias pancreáticas, ramos originários da artéria esplênica, irrigam a porção superior do órgão. A porção inferior é
irrigada pela artéria pancreática inferior, originária da artéria pancreática dorsal, também ramo da artéria esplênica.

E quanto à drenagem venosa?

DRENAGEM VENOSA DO PÂNCREAS

A drenagem venosa do pâncreas acompanha a irrigação arterial
• Cabeça e processo uncinado → veias pancreaticoduodenais anteriores e posteriores originárias das veias pancreaticoduo-
denais anteriores e superiores.
-Veia pancreaticoduodenal superior anterior desemboca na veia mesentérica superior
-Veia pancreaticoduodenal superior posterior desemboca na veia porta hepática
-Veia pancreaticoduodenal inferior anterior e posterior desemboca na veia mesentérica superior
• Colo, corpo e cauda → veias pancreáticas drenam para a veia esplênica.
Sistema Porta-Hepático
A veia esplênica recebe a veia mesentérica inferior e, posteriormente, une-se à veia mesentérica superior para formar a veia
porta, que drena para o fígado.

Novamente, peço que analise a imagem, agora da Figura 05. Quando estudamos a anatomia, a visualização de imagens sempre
Ela contempla um esquema simplificado da irrigação pancreática. facilita nosso aprendizado, não é mesmo?

Figura 05. Representação simplificada da irrigação arterial do pâncreas. Perceba a importância das artérias pancreaticoduodenais para a irrigação da
cabeça, do processo uncinado e da artéria esplênica para a irrigação do colo, do corpo e da cauda.

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Acredite, o tema da vascularização pancreática já foi cobrado nas provas de Residência Médica! Quer saber como? Responda à questão
abaixo:

CAI NA PROVA

(EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA (ENARE) - 2023) Durante uma cirurgia de abordagem para ressecção da cabeça do pâncreas,
qual das estruturas vasculares a seguir está presente nessa região e é de suma importância para o paciente, devendo-se, por isso, realizar o
máximo de esforço para que seja preservada?
A) Artéria mesentérica inferior.
B) Artéria gastroduodenal.
C) Artéria pancreatoduodenal posterior.
D) Artéria mesentérica superior.
E) Artéria pancreatoduodenal superior.

COMENTÁRIO:

Essa é uma questão conceitual de anatomia.

Todas as artérias descritas nas alternativas mantém alguma relação de proximidade com o pâncreas e todas podem ser ligadas/ressecadas,
à exceção da artéria mesentérica superior. Isso se justifica à medida que a obstrução completa do fluxo sanguíneo da artéria mesentérica
superior é incompatível com a vida na maioria absoluta dos casos. Desse modo, essa estrutura deve ser preservada a todo custo nas abordagens
cirúrgicas do pâncreas.

Gabarito alternativa "D".

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(Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Pernambuco – PE - 2015) Em relação à anatomia do pâncreas, assinale a afirmativa CORRETA:

F) As artérias pancreaticoduodenais superiores derivam da gastroduodenal, e as inferiores, da artéria mesentérica inferior

G) A veia esplênica cursa pela face posterior do pâncreas, recebe a veia mesentérica inferior e depois se une com a veia mesentérica superior
posteriormente ao colo do pâncreas, dando início à veia porta.
H) As veias pancreáticas drenam diretamente para a veia porta.
I) Uma parte do pâncreas é retroperitoneal (cerca de 70%) e o resto é intraperitoneal.
J) A artéria esplênica nasce no tronco celíaco e corre pela borda inferior do pâncreas.

COMENTÁRIO:

Uma questão difícil sobre anatomia do pâncreas. Vamos comentar as alternativas uma a uma com base no que acabamos de estudar?
Lembre-se de que o examinador quer a alternativa CORRETA.
INCORRETA. As artérias pancreaticoduodenais inferiores derivam da artéria mesentérica superior e não da artéria mesentérica inferior. Elas
são responsáveis pela irrigação da cabeça e do colo do pâncreas.

CORRETA. Essa alternativa descreve adequadamente a drenagem venosa através do sistema porta-hepático.

INCORRETA. As veias pancreáticas drenam para a veia esplênica, que recebe a veia mesentérica inferior, depois une-se à mesentérica superior
e, então, culmina com a veia porta.
INCORRETA. O pâncreas é um órgão totalmente retroperitoneal.
INCORRETA. A artéria esplênica irriga a porção superior do pâncreas através das artérias pancreáticas.

O pâncreas exócrino desenvolve-se a partir da quarta semana, originando o ducto pancreático comum. Alterações no
semana de gestação e, durante a organogênese, ocorre a fusão desenvolvimento embrionário pancreático darão origem a algumas
dos chamados brotos dorsal e ventral do pâncreas, até a oitava alterações anatômicas clinicamente relevantes, confira a seguir:

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PÂNCREAS DIVISUM → ocorre por fusão deficitária entre os brotos dorsal e ventral, originando um ducto pancreático ventral,
que desemboca no duodeno através da papila maior, juntamente com o ducto biliar comum, e um ducto pancreático dorsal que
desemboca através da papila menor. Essa má formação está presente em 10% dos indivíduos e questiona-se se ela seria um fator de
risco para a pancreatite aguda ou crônica.
PÂNCREAS ANULAR → ocorre por migração anômala do broto ventral, gerando tecido pancreático circunferencial, que envolve
a segunda porção duodenal. Associa-se à síndrome de Down, a más formações cardíacas, à atresia intestinal, etc. Também é implicado
como fator de risco para a pancreatite aguda.
PÂNCREAS ECTÓPICO → tecido pancreático que pode ser surpreendido em outros órgãos como o estômago, o duodeno
e o divertículo de Meckel (estudaremos sobre ele no livro Diverticulose colônica e divertículo de Meckel). A ressecção cirúrgica é
desnecessária a menos que exista repercussão clínica.

1.2 PÂNCREAS E A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Gostaria de aproveitar o capítulo de Anatomia do Pâncreas para analisar algo de extrema relevância para as provas de Residência
Médica. Você sabe identificar adequadamente o pâncreas na tomografia computadorizada de abdome?

Questões com imagens são cada vez

mais comuns, não só nas provas práticas
como nas teóricas e como você verá, existem
MUITAS questões que envolvem uma
imagem pancreática, seja sobre pancreatites
e suas complicações, seja sobre neoplasias
pancreáticas. Assim, é primordial que
você saiba identificar esse órgão em uma
tomografia computadorizada de abdome, que,
na maioria das questões, estará representada
em seu corte TRANSVERSAL. Por isso, observe
a imagem abaixo e dedique algum tempo
a analisá-la. Nela, estão representados não Figura 06. Imagem de tomografia computadorizada de abdome no seu corte transver-
só o pâncreas como vários outros órgãos sal apontando os principais órgãos por ela identificados, conforme a legenda de cores.
Aproximadamente, na porção central, em verde fosforescente, está o PÂNCREAS, objeto
abdominais com os quais ele se relaciona. de estudo desse capítulo. Fonte: Shutterstock.

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Agora você já sabe onde procurar o problema quando desconfiar de algum distúrbio que envolva o pâncreas e seja visível na tomografia
computadorizada de abdome, não é mesmo?

1.3 FISIOLOGIA DO PÂNCREAS EXÓCRINO

O principal papel do pâncreas exócrino é a produção de enzimas que auxiliam diretamente na digestão alimentar, como proteases
(digerem proteínas), amilases (digerem amido, ou seja, carboidrato) e lipases (digerem lipídios). Estudamos um pouco mais a fundo sobre
elas em nosso livro sobre distúrbios disabsortivos (vide Diarreia e distúrbios disabsortivos).

Todas as enzimas digestivas pancreáticas são sintetizadas e secretadas pelas CÉLULAS ACINARES PANCREÁTICAS, presentes
nos ÁCINOS PANCREÁTICOS!

Figura 07. Representação esquemática do ácino pancreático, com múltiplas células acinares no seu interior. Essas células são responsáveis pela secreção
das enzimas digestivas pancreáticas.

A título de revisão, é importante lembrá-lo de que as principal, desembocando no lúmen duodenal através da ampola
proteases (como a tripsina, a quimotripsina, a elastase, etc.) são de Vater, juntamente com as demais enzimas pancreáticas. Apenas
sintetizadas pelas células acinares como pró-enzimas, ou seja, no duodeno, por meio da ação de enteroquinases, é que essas
na sua forma INATIVA. Esse fato é muito importante, pois, dessa pró-enzimas são ativadas. Assim, o tripsinogênio é convertido à
forma, elas ficam armazenadas como grânulos zimogênicos dentro tripsina, que, além de digerir proteínas, promove uma autoativação
das células pancreáticas, INERTES. No momento oportuno, elas são e, também, a ativação das outras pró-enzimas.
secretadas através de um sistema ductal até o ducto pancreático

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E o que faz com que essas enzimas não se ativem no interior do pâncreas? Existe um mecanismo autoprotetor pancreático por meio
do qual as células acinares pancreáticas também produzem um INIBIDOR DE TRIPSINA. Esse inibidor impede a ativação precoce dessa enzima
e, consequentemente, a ativação posterior das outras pró-enzimas. O gene que o codifica é o SPINK1 (gene inibidor de protease serina de
Kazal tipo 1).

Agora imagine o que aconteceria se essas enzimas estivessem ativas no interior do pâncreas? Ocorreria uma autodigestão desse
órgão, com importantes consequências. Em situações patológicas, esse cenário é real. Um exemplo clássico é a PANCREATITE AGUDA,
que estudaremos em outro livro (vide Pancreatite aguda e Pancreatite crônica).
Mutações no gene SPINK1, que acabamos de estudar, estão associadas à PANCREATITE CRÔNICA.
Fale sério... ainda não se convenceu do quão incrível é o pâncreas?

O sistema ductal, por meio do qual as enzimas pancreáticas deixam as células acinares para chegar ao duodeno, é uma rede ramificada
de canalículos representada pela imagem abaixo:

Perceba, através da figura 08, que as enzimas

digestivas são lançadas em ductos intercalares e vão
percorrendo todo o sistema ductal até chegarem ao
ducto pancreático principal, onde serão lançadas no
duodeno através da papila duodenal. Essas enzimas
são produzidas pelas células acinares nos ácinos
pancreáticos, presentes nos lóbulos do pâncreas.
Esse sistema ductal é composto por células do
ducto pancreático, que secretam água e eletrólitos que
se misturam às enzimas pancreáticas, diluindo-as. Entre
esses eletrólitos, destaca-se o papel do bicarbonato,
formado através da hidratação do CO2, pela anidrase
carbônica, no interior dessas células ductais, em uma
reação produtora de HCO3- (bicarbonato) e H+. Esse
HCO3- intracelular é trocado por Cl- luminal, sendo
lançado no sistema ductal. O bicarbonato alcança o
lúmen pancreático e é responsável pela neutralização
Figura 08. Representação esquemática do sistema ductal pancreático. do ácido clorídrico proveniente do estômago.

Você sabia que as enzimas pancreáticas tornam-se inativas em um ambiente de pH muito baixo (ácido)? Assim, o bicarbon-
ato tem papel fundamental, pois propicia um pH ideal para permitir o adequado funcionamento das enzimas digestivas
pancreáticas (pH 8 a 9 para tripsina - pH 7 para amilase - pH 7 a 9 para lipase).

As enzimas pancreáticas secretadas pelas células acinares são diluídas em água, eletrólitos e bicarbonato, que são secretados pelas
células ductais, formando o SUCO PANCREÁTICO.

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1.3.1 FASES DA SECREÇÃO PANCREÁTICA

A secreção pancreática é dividida em três fases:

Fase cefálica → responsável pela secreção diária de 20 a 25% do suco pancreático
Fase gástrica → responsável pela secreção diária de 10% do suco pancreático
Fase intestinal → responsável pela secreção diária de 65 a 70% do suco pancreático
A fase pancreática é, portanto, a mais importante. No entanto, detalharemos o funcionamento de todas as três fases a seguir:

FASE CEFÁLICA
Como o próprio nome já diz, a fase cefálica ocorre
por estimulação do pâncreas através de sinais neurogênicos
originados no córtex cerebral e no centro do apetite. FASE GÁSTRICA
Esses sinais surgem através da visão, do paladar e Quando o bolo alimentar chega ao estômago, a
do olfato antes mesmo de o alimento chegar ao estômago. distensão gástrica leva a reflexos vagovagais, que também
Através do nervo vago, mediante liberação de acetilcolina, estimulam a secreção de enzimas digestivas pelas células
eles promovem o estímulo pancreático. pancreáticas.
A acetilcolina estimula as células acinares do De maneira semelhante ao observado na fase
pâncreas a produzir enzimas digestivas. No entanto, tem cefálica, na fase gástrica também não há estímulo às
papel pequeno no estímulo às células ductais. células ductais, portanto existe pouco fluido para carrear
Nessa fase, a maior parte das enzimas produzidas as enzimas pancreáticas consigo.
mantém-se armazenadas nos ácinos pancreáticos, de forma
que apenas uma pequena quantidade dessa secreção sai
em direção ao sistema ductal.

FASE INTESTINAL
Finalmente, quando o quimo (nome dado ao bolo alimentar após passar pelo estômago) deixa o estômago e adentra o duodeno,
há uma acidificação do lúmen duodenal devido à presença do ácido clorídrico.
Essa acidificação serve de estímulo às células “S” presentes no duodeno e no jejuno, que secretam um hormônio denominado
SECRETINA.
Como o próprio nome sugere, a secretina atua em receptores presentes nas células ductais pancreáticas, estimulando a
secreção de água, de bicarbonato e dos demais eletrólitos, que são a secreção fluida necessária para melhor carrear as enzimas
pancreáticas dos ácinos pancreáticos aos ductos pancreáticos em direção ao duodeno.
Além disso, a presença dos componentes alimentares no duodeno (lipídios, carboidratos e proteínas) promove a secreção do
fator liberador de colecistocinina. Esse fator leva à liberação de outro hormônio chamado COLECISTOCININA (CCK), que é produzida
pelas células “I”, presentes na mucosa duodenal.
O principal papel da colecistocinina é promover a secreção de enzimas digestivas pelas células acinares pancreáticas,
semelhante ao observado pelo estímulo vagal, porém de forma mais pronunciada. Além disso, a CCK também induz reflexo vagovagal
ao nível duodenal, com liberação de acetilcolina, peptídeo liberador de gastrina e peptídeo intestinal vasoativo, além de potencializar
os efeitos da secretina. Por fim, ela atua no esfíncter de Oddi, promovendo seu relaxamento.

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FIM DA FISIOLOGIA DO PÂNCREAS EXÓCRINO! Que tal uma pequena revisão?

FISIOLOGIA DO PÂNCREAS EXÓCRINO

• Principal função do pâncreas exócrino: secreção do suco pancreático, que atua auxiliando a digestão alimentar.
• Principais células envolvidas:
-Células acinares pancreáticas → secretoras de enzimas digestivas pancreáticas (proteases, amilases, lipases). Onde estão? Nos ácinos
pancreáticos!
-Células ductais pancreáticas → secretoras de água, bicarbonato e eletrólitos. Onde estão? Nos ductos pancreáticos!
• Suco pancreático: formado pelas enzimas pancreáticas (produzidas pelas células acinares pancreáticas) + água, bicarbonato e eletrólitos
(secretados pelas células ductais pancreáticas).
• Quais são as principais substâncias que estimulam a secreção pancreática?
- Acetilcolina → liberada pelas terminações do nervo vago em resposta à visão, ao olfato e ao paladar relacionado aos alimentos, e pela
distensão gástrica. Estimula as células acinares a produzirem as enzimas digestivas.
- Secretina → secretada pelas células “S” do duodeno e do jejuno em resposta ao ácido clorídrico presente junto aos alimentos que adentram
o duodeno. Estimula as células ductais a secretarem água, bicarbonato e eletrólitos.
- Colecistocinina → secretada pelas células “I” do duodeno e do jejuno, em resposta à presença de lipídios, proteínas e carboidratos no
duodeno. Estimula as células acinares a produzirem as enzimas digestivas.
• Fases da Secreção Pancreática:
- Fase cefálica (20 a 25% da secreção de suco pancreático)
- Fase gástrica (10% da secreção de suco pancreático)
- fase intestinal (65 a 70% da secreção do suco pancreático)

Como acabamos de estudar, a anatomia e a fisiologia do processo é fundamental para o adequado entendimento dos
pâncreas imbricam-se em um fantástico mecanismo, a fim de distúrbios disabsortivos mediados por doenças pancreáticas e
garantir a digestão alimentar. O pâncreas é mesmo perfeito! Vamos para entender muitas das manifestações clínicas dos doentes com
finalizar esse capítulo com um pequeno resumo correlacionando pancreatite crônica ou insuficiência pancreática exócrina. Que tal
anatomia x fisiologia do pâncreas exócrino. Compreender esse revisarmos juntos?

CORRELAÇÃO CLÍNICO-ANÁTOMO-FISIOLÓGICA
As células acinares presentes nos ácinos pancreáticos secretam enzimas pancreáticas a partir de determinados estímulos
(visual, olfativo, presença de alimento no estômago e duodeno) mediados pela acetilcolina e pela colecistocinina. Essas enzimas
pancreáticas são lançadas através de um sistema de ductos, que contém células ductais pancreáticas. Tais células são estimuladas
pela secretina na presença de ácido clorídrico duodenal. Estimuladas, elas secretam água, bicarbonato e eletrólitos que diluem as
enzimas pancreáticas, formando o suco pancreático, além de ajudarem a carrear essas enzimas ao longo do sistema ductal.
O suco pancreático percorre todo o sistema ductal até chegar ao ducto pancreático principal. Esse ducto une-se ao ducto biliar
comum, formando a ampola de Vater, que desemboca na segunda porção do duodeno por meio da papila duodenal maior, o que é
facilitado pelo relaxamento do esfíncter de Oddi.
No duodeno, as proteases são ativadas por enteroquinases, digerindo as proteínas. De forma semelhante, as lipases participam
da digestão dos lipídios e a amilase, do amido. Para funcionarem, essas enzimas precisam de um pH básico, garantido pelo bicarbonato
do suco pancreático.

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REPERCUSSÃO CLÍNICA:
Pacientes com insuficiência pancreática exócrina terão dificuldade na absorção de nutrientes da dieta por digestão deficitária. Sem
digestão, não há absorção. Daí sobrevêm a clínica de PERDA DE PESO, DIARREIA COM GORDURA (ESTEATORREIA) e HIPOVITAMINOSES
(principalmente de vitaminas lipossolúveis).

FIM DO CAPÍTULO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA!

Não se engane, embora esse tema não seja frequente nas questões de prova de Residência Médica, o conhecimento que você acaba
de adquirir será imprescindível para a adequada compreensão das doenças que vêm por aí!
Estamos só começando! Empolgado(a)?

CAPÍTULO

2.0 LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREAS

As neoplasias císticas do pâncreas correspondem à segunda neoplasia pancreática exócrina mais comum, perdendo apenas para
o adenocarcinoma do pâncreas, que estudaremos adiante. Apesar do termo “neoplasias císticas do pâncreas” ser comumente utilizado,
preferimos adotar o termo “lesões císticas do pâncreas”, justamente porque nem toda lesão cística do pâncreas é necessariamente uma
neoplasia. Ficando confuso? Calma! Vamos começar esclarecendo os fatos com uma adequada definição do que estudaremos.

DEFINIÇÃO
“Lesão cística do pâncreas” é o termo usado para caracterizar toda e qualquer lesão bem definida, localizada
no pâncreas, que apresente conteúdo líquido.

As lesões císticas do pâncreas são divididas em coleções de tratamento, incluindo cistos de retenção, cistos mucinosos
inflamatórias fluidas (pseudocistos, por exemplo), cistos não não neoplásicos, cistos linfoepiteliais, etc. Nesse capítulo, vamos
neoplásicos e cistos neoplásicos. Os cistos não neoplásicos são nos ater ao estudo dos pseudocistos e dos cistos pancreáticos
raros, benignos, frequentemente assintomáticos e não precisam neoplásicos.

NÃO SE ENGANE!
Sabia que muitos alunos e até mesmo médicos experientes pensam que cisto é sinônimo de lesão benigna? Se você tinha
esse conceito, vamos reformulá-lo agora. Um cisto pode ser maligno e algumas neoplasias malignas podem apresentar áreas
de degeneração cística. Ao longo desse capítulo, vamos apresentar vários cistos pancreáticos com alto potencial de
malignização, o que torna desafiadora a condução de muitos desses casos.

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As lesões císticas do pâncreas são achados incidentais cada a American Gastroenterological Association (AGA), a prevalência
vez mais frequentes nos exames de imagem (ultrassonografia, de neoplasias císticas malignas no diagnóstico incidental de cisto
tomografia computadorizada e ressonância magnética de abdome) pancreático é de 0,25%. Esse valor aumenta 0,24% por ano.
e, na maioria das vezes, em indivíduos assintomáticos. Para que Portanto, nesses casos, reconhecer a natureza da lesão cística
você tenha uma noção, os cistos pancreáticos são identificados em e, principalmente, seu potencial de malignidade, é de extrema
até 20% das ressonâncias nucleares magnéticas (RNM) e em até importância para a adoção da conduta mais adequada.
2% das tomografias computadorizadas (TC) de abdome. Segundo

E COMO ESSE TEMA É COBRADO NAS PROVAS DE RESIDÊNCIA

MÉDICA, PROFESSORA?

Aqui, temos a missão de ser francos com o aluno, então vamos lá: o tema lesões císticas do
pâncreas não está entre os mais cobrados nas provas de Residência Médica, ok? Ele é abordado por
uma minoria de bancas. No entanto, ele aparece. E, se aparece, vamos ensiná-lo de forma focada, didática
e objetiva, usando aquilo que já caiu antes como base. Então, o que você precisa saber?

→ Qual é a lesão cística pancreática mais comum?

→ Quais são as lesões císticas que têm maior risco de malignidade?
→ Qual é a porção do pâncreas que cada uma dessas lesões acomete mais comumente?
→ Como diferenciar as lesões císticas pelos níveis de CEA, amilase e mucina?
→ Quais são as lesões que se comunicam com o ducto pancreático e quais as que não se comunicam?
→ Qual é a conduta diante de uma lesão suspeita para malignidade?

Se ao final da nossa leitura você souber responder a todos esses questionamentos, teremos uma professora com a sensação de dever
cumprido e um aluno preparado para enfrentar qualquer questão do tema!
Agora que temos uma meta e sabemos no que focar, que tal prosseguirmos com nossos estudos?

2.1 PSEUDOCISTO

O pseudocisto é o protótipo das coleções fluidas inflamatórias Pseudocistos são coleções líquidas sempre BENIGNAS
do pâncreas e já foi estudado no capítulo de Pancreatites, lembra? e, geralmente, surgem em pacientes com pancreatite ou após
(vide livro Pancreatite aguda e Pancreatite crônica). Nesse um trauma abdominal, resultantes de inflamação e de necrose
momento, preciso que você saiba que o pseudocisto é a lesão pancreáticas. Costumam exibir regressão espontânea, mas podem
cística do pâncreas mais comum dentre todas. Mas atenção, o ter complicações como infecção, ruptura, sangramento, obstrução
pseudocisto não é considerado uma neoplasia cística do pâncreas, das vias biliares, etc.
ok?

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E POR QUE RECEBE O NOME DE PSEUDOCISTO,

PROFESSORA? POR QUE “PSEUDO”?

O termo “pseudo” vem do grego e significa “falso”. O pseudocisto recebe esse nome porque não é
revestido por um epitélio verdadeiro. Sua parede é formada por tecido fibroso e de granulação secundária
ao processo inflamatório que o originou. Portanto, NÃO se trata de um cisto verdadeiro, justificando seu
nome. Compreendido?

O pseudocisto pode ser único ou múltiplo, e a grande maioria para presumirmos o diagnóstico de pseudocisto pancreático, sem a
apresenta comunicação com o sistema ductal pancreático. necessidade de exames adicionais.
Você lembra o que passa por esses ductos? Isso mesmo, o suco Quando for necessária uma melhor caracterização da
pancreático. Por esse motivo, o pseudocisto é rico em amilase e lesão cística do pâncreas, pode-se realizar um exame chamado
lipase, enzimas digestivas presentes no suco pancreático. ECOENDOSCOPIA ou ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA
Ocorre em homens e mulheres, por volta dos 40 aos 60 anos (USE), em que é feita uma ultrassonografia do pâncreas por
de idade e pode localizar-se em qualquer porção do pâncreas, sem via endoscópica. Isso mesmo, a USE é uma espécie de fusão da
predileção por parte específica. endoscopia digestiva com a ultrassonografia. Esse exame, além de
O pseudocisto costuma ser identificado através de exames de fornecer as características ultrassonográficas do cisto, permite a
imagem abdominal, como TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) punção por agulha fina e a aspiração de seu conteúdo, possibilitando
ou RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RNM), e apresenta características a análise macroscópica e citológica do líquido contido em seu
aos exames de imagem que serão descritas adiante. Geralmente, um interior. Cistos a partir de 1 centímetro já são passíveis de punção
desses dois exames aliados à história de pancreatite é o suficiente por meio dessa técnica.

Figura 01. Representação esquemática de ultrassonografia endoscópica ou ecoendoscopia. Perceba que o endoscópio, com o transdutor ultrasso-
nográfico em sua extremidade, é introduzido através da cavidade oral, tal qual ocorre na endoscopia digestiva alta. A diferença é que, o transdutor
permitirá também, o estudo ecográfico. Adicionalmente, o USE permite a realização de biópsia aspirativa com agulha fina.

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Muitas vezes, não é tão simples fornecer o diagnóstico lesões. Essas características têm sido abordadas nas questões de
de uma lesão cística. Assim, é importante que você conheça prova que envolvem o tema. Por esse motivo, vamos estudá-las
os principais achados nos exames de imagem, bem como a individualmente:
análise macroscópica e citológica do conteúdo de cada uma das

ACHADOS NOS EXAMES DE IMAGEM DO PSEUDOCISTO PANCREÁTICO

- Lesão anecoica (US) ou hipodensa (TC)
- Frequentemente assume grandes dimensões
- Única ou múltipla
- Parede espessada
- Raras septações
- Atrofia do pâncreas associada
- Calcificações podem estar presentes
- Comunica-se com o sistema ductal pancreático
- Linfonodos regionais inflamatórios

Agora, que você já conhece o aspecto do pseudocisto

nos exames de imagem, vamos aos aspectos macroscópicos e
microscópicos do seu conteúdo! Aqui, aproveito para reforçar que
essa análise só é possível mediante a aspiração do conteúdo cístico.
Isso também cai na prova!

ANÁLISE LÍQUIDO – PSEUDOCISTO PANCREÁTICO

Macroscopia
- Líquido fino, amarronzado
Microscopia
- Células inflamatórias (neutrófilos, macrófagos,
histiócitos)
- Coloração para mucina: NEGATIVA
- Amilase: MUITO ALTA
Figura 02. Representação esquemática de imagem de tomografia com-
putadorizada no corte transversal exibindo um volumoso pseudocis- - CEA: BAIXO
to pancreático (seta vermelha). Você poderá deparar-se com imagens
como essa na sua prova de Residência Médica. Nesse caso, lembre-se
Legenda: CEA = Antígeno Carcinoembrionário
das lesões císticas do pâncreas! Fonte: Prova de Residência Médica do
Sistema Único de Saúde (SUS) – São Paulo – Acesso Direto, ano 2019.

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Vale a pena lembrar!

Quando você estudou pancreatite aguda, lembra que conversamos sobre suas complicações locais? O pseudocisto pancreáti-
co estava entre elas! Entretanto, segundo a revisão de 2012 da Classificação de Atlanta, nem toda coleção fluida no paciente
com pancreatite aguda é um pseudocisto. Por definição, o pseudocisto pancreático seria uma coleção encapsulada que
ocorre após 4 semanas do início dos sintomas de pancreatite aguda.
Outras coleções também foram estudadas nessa ocasião: coleção fluida peripancreática aguda - coleção necrótica aguda -
necrose pancreática murada ou “walled-off necrosis”.
Você poderá revisar sobre essas coleções no livro de Pancreatite aguda e crônica. Para efeito das questões de prova de
Residência Médica envolvendo o tema de lesões císticas do pâncreas, o pseudocisto assume maior relevância e, por esse
motivo, vamos nos ater a ele neste capítulo.

Quer ver um exemplo de questão sobre o tema que já caiu nas provas de Residência Médica?

CAI NA PROVA
(Universidade Estadual do Rio de Janeiro/UERJ – RJ – 2020) Mulher de 58 anos apresentou quadro de dor abdominal mal definida,
com aproximadamente seis meses de evolução, associada a náuseas e à perda ponderal de três quilos no período. Realizou tomografia
computadorizada de abdomên que identificou presença de colelitíase e lesão sólido-cística, heterogênea, com aproximadamente 7cm de
diâmetro junto à cauda do pâncreas. O exame foi complementado com ecoendoscopia com biópsia por agulha fina da lesão cuja análise
mostrou amilase de 1345U/L; CEA 1,1ng/mL; e ausência de mucina. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é:

A) neoplasia pancreática papilar intraductal

B) adenocarcinoma decólon esquerdo
C) pseudocisto pancreático
D) linfoma não-Hodgkin

COMENTÁRIO:

Esse exemplo é ótimo para que você se situe, pois é assim que muitas questões cobram o tema de lesões císticas do pâncreas. Um
quadro clínico em que se descreve as características da lesão como tamanho, localização, aspecto e achados da análise do líquido. Então,
caberá a você, montar o quebra-cabeça e decifrar o diagnóstico. E o que temos nessa questão em especial?
Uma paciente feminina com lesão sólido-cística heterogênea localizada na cauda do pâncreas e que cursa com amilase aumentada,
ausência de mucina e CEA normal. Diante disso, o autor quer saber qual é nosso diagnóstico. E aí? Não lembra algo que acabamos de estudar?
Vamos avaliar as alternativas uma a uma:
Incorreta a alternativa A. A neoplasia pancreática papilar intraductal cursa com níveis aumentados de CEA e mucina, o que torna esse
diagnóstico pouco provável. Estudaremos sobre ela a seguir.
Incorreta a alternativa B. O paciente tem uma lesão cística no pâncreas, não teríamos motivo para pensar em um adenocarcinoma de cólon,
que estaria localizado no intestino.
O pseudocisto costuma cursar com níveis aumentados de amilase, uma vez que, frequentemente se
Correta a alternativa C.
comunica com o ducto pancreático. Os níveis de CEA estariam reduzidos e a mucina estaria ausente, o que
viabiliza essa alternativa como a resposta para a questão.
Incorreta a alternativa D. O linfoma não-Hodgkin não faz parte do espectro das lesões císticas do pâncreas.

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A questão que você acabou de responder apresentou um tipo de neoplasia cística do pâncreas, a neoplasia pancreática papilar
intraductal. Entretanto, esse não é o único tipo existente. Que tal estudarmos essas neoplasias agora?

2.2 NEOPLASIAS CÍSTICAS DO PÂNCREAS

As neoplasias císticas do pâncreas incluem lesões benignas e lesões potencialmente malignas, de forma que é muito importante que
saibamos diferenciá-las, uma vez que as lesões benignas permitem uma conduta expectante, ao passo que as lesões potencialmente malignas
têm indicação cirúrgica, dependendo da taxa de malignidade.
E quem são elas?

QUATRO SUBTIPOS
(Neoplasias Císticas do Pâncreas)
Neoplasia Cística Serosa (NCS)
Neoplasia Cística Mucinosa (NCM)
Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (NMPI)
Neoplasia Sólida Pseudopapilar (NSPP)

Vamos estudar cada uma delas, focando no que é cobrado nas provas de Residência Médica: potencial de malignização, local de maior
acometimento, achados dos exames de imagem, características macroscópicas e microscópicas do conteúdo cístico.

2.2.1 NEOPLASIA CÍSTICA SEROSA (NCS)

As neoplasias císticas serosas foram assim classificadas igualmente em qualquer porção do pâncreas.
segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), na sua 5ª A maioria dos cistoadenomas serosos é completamente
edição: cistoadenoma seroso microcístico, cistoadenoma seroso assintomática. Mas, quando sintomáticos, as queixas usualmente
macrocístico (ou oligocístico), adenomas serosos sólidos, neoplasias relacionam-se à sua extensão, sobretudo naqueles maiores que
císticas serosas associadas à síndrome de Von Hippel-Lindau e 4 centímetros. Nesses casos, os pacientes geralmente cursam
neoplasia serosa-neuroendócrina mista. com dor abdominal vaga e podem apresentar sinais e sintomas
Os cistoadenomas serosos, de forma geral, são a neoplasia secundários ao efeito de massa (massa abdominal palpável e
cística serosa mais cobrada nas provas de Residência Médica, sintomas obstrutivos decorrentes da obstrução do ducto biliar ou
então vamos tomá-la como protótipo. Os cistoadenomas da saída gástrica). Perda de peso e icterícia também podem ocorrer,
serosos correspondem a 20 até 30% das neoplasias císticas do mas de forma menos frequente.
pâncreas. Dentre eles, há um predomínio do cistoadenoma seroso A avaliação do cistoadenoma seroso através de exames de
microcístico. imagem, permite a identificação de algumas características que
É importante pontuar que essa neoplasia acomete, mais auxiliam na sua diferenciação frente às demais neoplasias císticas.
frequentemente, as mulheres (75%) em torno de 50 a 70 anos. Quer saber quais? Devore o quadro abaixo!
Ele apresenta BAIXO RISCO de malignização (0,1%) e localiza-se

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ACHADOS DE EXAMES DE IMAGEM DO CISTOADENOMA SEROSO DO PÂNCREAS

- Cistoadenoma seroso microcístico: lesão hipoecoica (US), heterogênea, com diversos cistos pequenos
(anecoicos - US) separados por septações internas, gerando o aspecto típico em FAVO DE MEL
- Cistoadenoma seroso oligocístico: poucos cistos maiores
- Calcificações estelares centrais podem ocorrer quando septos coalescem (presentes em até 30% das
lesões)
- Sem comunicação com o sistema ductal pancreático.
- Ocorrem em qualquer porção do pâncreas

O USE pode guiar punção aspirativa por agulha fina (AAF),

permitindo a análise do líquido cístico. Assim, outra característica
de grande relevância na vida e na PROVA, diz respeito aos aspectos
macroscópicos e microscópicos do seu conteúdo. Vamos memorizá-
los?

Figura 03. Imagem de tomográfica computadorizada de abdome

mostrando uma lesão microcística na região do colo do pâncreas com
tênue calcificação central sugestiva de cistoadenoma seroso. A im-
portância radiológica desse diagnóstico reside na possibilidade de
acompanhamento da lesão, uma vez que a grande maioria dos
cistoadenomas serosos é benigna. Fonte: Acervo pessoal da professora.

ANÁLISE LÍQUIDO – CISTOADENOMA SEROSO

Macroscopia
- Fluido (baixa viscosidade), sanguinolento
Microscopia
- Células cuboidais ricas em glicogênio
- Coloração para mucina: NEGATIVA
- Amilase: BAIXA
- CEA: BAIXO (< 5 a 20 ng/mL)

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Por sua baixíssima taxa de malignização, tal neoplasia cística do pâncreas é considerada benigna, portanto lesões assintomáticas não
requerem tratamento. Em caso de sintomas decorrentes do efeito de massa, a ressecção estaria indicada.
Preparado para responder uma questão sobre neoplasias císticas serosas do pâncreas?

CAI NA PROVA
(Santa Casa de Misericórdia do Mato Grosso – 2019) Assinale a alternativa INCORRETA com relação às neoplasias císticas séricas pancreáticas:

A) Tem uma predileção pela cauda do pâncreas.

B) Os pacientes apresentam muitas vezes dor abdominal vaga e perda de peso e icterícia obstrutiva com menos frequência.
C) O exame microscópico revela pequenos cistos multiloculados ricos em glicogênio.
D) A calcificação central, com septos radiantes dando a aparência de queimadura de sol, é um sinal radiográfico de identificação na tomografia
computadorizada em 10-20% dos pacientes.

COMENTÁRIO:

O autor quer saber qual é a alternativa incorreta sobre neoplasias císticas séricas (o termo adequado seria SEROSAS) do pâncreas.
Vamos analisá-las como uma forma de revisar o que acabamos de estudar?
As neoplasias císticas serosas distribuem-se uniformemente ao longo das partes do pâncreas (cabeça,
Incorreta a alternativa A.
colo, corpo e cauda).

Correta a alternativa B. Os sintomas descritos na alternativa são compatíveis com as neoplasias císticas serosas. Essa informação foi extraída
quase que na íntegra do Tratado de Cirurgia do Sabiston, em sua 20ª edição.
Correta a alternativa C. A maioria das neoplasias císticas serosas do pâncreas são os cistoadenomas serosos microcísticos. Tais lesões
apresentam-se como múltiplos pequenos cistos separados por finas septações, cuja análise citológica revela células cuboidais ricas em
glicogênio.
Correta a alternativa A. Gostaria de aproveitar essa alternativa para chamar sua atenção para o fato de que, a calcificação central, formada
pela coalescência dos septos que descrevemos nos achados ecoendoscópicos dos cistoadenomas serosos, também pode ser visualizada na
tomografia computadorizada. Tal achado está presente em uma minoria dos pacientes (até 30%, segundo as principais referências).

2.2.2 NEOPLASIA CÍSTICA MUCINOSA (NCM)

As neoplasias císticas mucinosas têm maior percentual de baixo grau exibam um comportamento mais benigno, elas também
malignidade em relação às neoplasias císticas serosas, de forma que podem evoluir com displasia e, até mesmo, com transformação
se estima que de 10 a 50% delas sejam malignas. A Organização maligna.
Mundial de Saúde (OMS), em sua 5ª edição, recomendou que as Dentre as neoplasias císticas mucinosas, destaca-se o
neoplasias císticas mucinosas do pâncreas fossem classificadas CISTOADENOMA MUCINOSO, que tomaremos como protótipo.
em lesão de alto grau e lesão de baixo grau. As lesões de alto grau Trata-se da neoplasia cística mais comum entre todas as que
podem ser invasivas ou não invasivas (in situ). Embora as lesões de acometem o pâncreas, correspondendo a 40% do total!

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É importante pontuar que ele acomete, quase exclusivamente, abdominal vaga. Além disso, histórico de pancreatite é encontrado
as mulheres por volta dos 40 aos 60 anos de idade. Ocorre mais em até 20% dos casos. A icterícia e a perda ponderal são sintomas
frequentemente no CORPO e na CAUDA do pâncreas e apresenta mais frequentes nas lesões malignas.
uma taxa de malignização de 10 a 17%, considerada MODERADA. Grande parte das neoplasias císticas mucinosas é encontrada
A neoplasia cística mucinosa, como o próprio nome já diz, de forma incidental nos exames de imagem abdominal, sobretudo
cursa com a produção de mucina, como a neoplasia mucinosa na TC, na RNM ou na ultrassonografia de abdome.
papilar intraductal, que estudaremos a seguir. Todavia, ao contrário A USE é um exame que ajuda, por meio da identificação
desta, elas raramente costumam exibir comunicação com o de características ecoendoscópicas, aliada à punção aspirativa e à
sistema pancreático ductal. avaliação do líquido cístico, na diferenciação entre as lesões císticas
Em relação à sintomatologia, o cistoadenoma mucinoso, serosas e mucinosas. Observe abaixo, dois importantes quadros
como a maioria das demais lesões císticas do pâncreas, costuma com as características do cistoadenoma mucinoso, como já fizemos
ser assintomático. Metade dos pacientes pode exibir uma dor para os pseudocistos e o cistoadenoma seroso.

ACHADOS DE EXAMES DE IMAGEM DO CISTOADENOMA MUCINOSO DO PÂNCREAS

- Cisto de grandes dimensões septado, de parede espessa
- Com ou sem calcificação da parede
- Pode haver presença de componente sólido, sugestivo de malignidade
- RARA comunicação com sistema ductal pancreático
- Ocorrem preferencialmente no CORPO e na CAUDA do pâncreas

Representação de imagem aproximada de tomografia

computadorizada de abdome exibindo um cistoadenoma
mucinoso. Observe a presença de lesão cística septada (seta maior)
com parede espessa e calcificações (setas menores).
E quais são as características do líquido contido no interior
do cisto que você deve saber para sua prova?

ANÁLISE LÍQUIDO – CISTOADENOMA MUCINOSO

Macroscopia
- Líquido viscoso
Microscopia
- Células colunares com grau variável de atipia
- Apresenta estroma ovariano-símile
Figura 04. Imagem de tomografia computadorizada de abdome. Repare - Coloração para mucina: POSITIVA
na lesão cística de paredes espessas localizada na cauda do pâncreas
exibindo septações. O aspecto radiológico, a localização, o sexo e a - Amilase: BAIXA
idade da paciente favoreciam a possibilidade diagnóstica de cistoade- - CEA: ALTO (> 200 ng/mL em 75% das lesões)
noma mucinoso posteriormente confirmado em um anatomopatológi-
co. Fonte: Acervo pessoal da professora.

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Pelo maior risco de transformação maligna, a conduta frente preservação pilórica tem sido realizada sem tumores localizados na
às neoplasias mucinosas do pâncreas têm sido a RESSECÇÃO cabeça do pâncreas. Estudaremos mais detalhes sobre a condução
PANCREÁTICA. Como a maioria das lesões localiza-se no corpo desse tipo de lesão no tópico sobre CONDUTAS E TRATAMENTO
e na cauda do pâncreas, a pancreatectomia distal tem sido o NAS LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREAS, que você lerá em breve!
procedimento de escolha. A pancreatoduodenectomia com

IMPORTANTE!
NCM MALIGNA INVASIVA x ADENOCARCINOMA DUCTAL DO PÂNCREAS
As neoplasias císticas mucinosas malignas invasivas apresentam comportamento mais indolente em relação ao adenocarci-
noma ductal do pâncreas (ACDP).
Assim, elas exibem, em comparação ao ACDP:
→ Crescimento mais lento
→ Menor envolvimento linfonodal
→ Comportamento clínico menos agressivo
→ Sobrevida de cinco anos pós ressecção: 50 a 60%

Vamos de questãozinha para aquecer o cérebro com o resgate das informações que acabamos de adquirir?

CAI NA PROVA
(Instituto Federal Fluminense – RJ – 2019) Qual dos tumores císticos do pâncreas tem o maior risco de malignização?

A) Cisto seroso.
B) Cisto linfoepitelial.
C) Cisto mucinoso.
D) Linfangioma cístico.

COMENTÁRIO:

Os tumores císticos do pâncreas têm risco de malignização variável. Nessa questão simples e direta, o autor quer simplesmente
saber qual dos tumores císticos do pâncreas, dentre os listados, tem maior risco de malignização. Já sabe a resposta? Bom, vou comentar
rapidamente cada alternativa, tudo bem?
Incorreta a alternativa A. O cisto seroso, ou melhor, o cistoadenoma seroso apresenta um risco inferior a 1% de evoluir com neoplasia maligna.
Incorreta a alternativa B. O cisto linfoepitelial é um cisto pancreático não neoplásico que corresponde a menos de 1% dos tumores císticos
pancreáticos e é BENIGNO!
O cisto mucinoso ou, como acabamos de estudar, o cistoadenoma mucinoso, tem um risco de malignização
Correta a alternativa C.
de 10 a 17%, sendo aquele que apresenta o maior risco de evolução maligna dentre as opções citadas.
Incorreta a alternativa D. O linfangioma cístico é um tumor benigno do sistema linfático, de provável origem congênita, que pode ocorrer em
diversos órgãos, incluindo o pâncreas.

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CAI NA PROVA
(Hospital Angelina Caron – PR – 2019) Sobre os tumores císticos do pâncreas, assinale a alternativa incorreta:

A) Os cistoadenomas serosos são geralmente benignos, únicos, bem delimitados e podem ocorrer em qualquer parte do pâncreas.
B) Os cistoadenomas mucinosos predominam na região da cabeça do pâncreas e geralmente se comunicam com o ducto pancreático.
C) No cistoadenoma mucinoso, quando houver massas na parede do cisto, sugere malignidade.
D) Os cistoadenomas serosos tem baixo potencial para malignização em comparação com cistoadenomas mucinosos.
E) Lesões císticas pancreáticas envolvem lesões benignas e malignas. Há um predomínio de lesões benignas, sendo o pseudocisto responsável
por 80%, enquanto somente 10 a 15% são tumores císticos pancreáticos.

COMENTÁRIO:

O autor quer saber qual é a alternativa incorreta. Acabamos de estudar que os cistoadenomas mucinosos predominam no corpo e na
cauda (e não na cabeça) do pâncreas, além de raramente comunicarem-se com o ducto pancreático principal, o que invalida o item B.

Correta a alternativa B

2.2.3 NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL (NMPI)

As neoplasias mucinosas papilares intraductais (NMPI) são neoplasias císticas pancreáticas que, assim como as neoplasias mucinosas
císticas, são produtoras de MUCINA e exibem diversas atipias celulares. Entretanto, como o próprio nome já diz, as NMPI envolvem o sistema
pancreático ductal, promovendo sua dilatação.

As NMPI ocorrem em ambos os gêneros e costumam manifestar-se mais tardiamente, na sexta ou sétima década
de vida. Representam cerca de 25% das neoplasias císticas do pâncreas e acometem principalmente a CABEÇA do
pâncreas, em seguida, ocorre um envolvimento difuso de todo o órgão, sendo menos frequente o acometimento do
corpo e da cauda.

As NMPI podem envolver apenas o ducto pancreático principal (NMPI tipo ducto principal), seus ramos laterais (NMPI tipo ramo
lateral), ou ambos (NMPI mistas). Estudamos sobre o sistema ductal pancreático e suas ramificações no tópico sobre anatomia, lembra? Quer
revisar? Caso necessário, volte ao capítulo 1 desse livro.

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Vamos entender melhor os subtipos de NMPI? Acompanhe os quadros abaixo:

NMPI tipo ducto principal (NMPI-DP)

• Há dilatação do ducto pancreático principal (> 5
milímetros)
• Maior risco de malignização, de 30 a 50% dos indivíduos
com NPMI abrigam um câncer pancreático invasivo ao
diagnóstico da NPMI-DP
• Dilatação do ducto principal de 5 a 9 milímetros,
raramente associado à malignidade
• Dilatação do ducto principal ≥ 10 milímetros, muito
sugestivo de malignidade
• Taxa de malignidade segundo WGO: de 38 a 68% (ALTO)

NMPI tipo ramo lateral (NMPI-RL)

• Ocorre a dilatação dos ramos laterais do ducto pancreático
(≥ 10 milímetros)
• Não envolvem o ducto pancreático principal (ducto
principal < 5 milímetros)
• Mais comuns (40% das NMPI)
• Podem ser focais (envolvem um único ramo) ou
multifocais (envolvem mais de um ramo)
• Apresentam menor risco de malignização em relação às
NPMI-DP
• Taxa de malignidade segundo WGO: de 12 a 47% (BAIXO
A MODERADO)

NMPI tipo misto (NMPI-M)

• Envolve um ramo lateral do ducto pancreático e estende-
se para envolver o ducto pancreático principal em graus
variados
• Risco de malignidade similar à NPMI-DP, 30 a 50%
apresentam câncer pancreático invasivo no diagnóstico da
NPMI-DP
• Taxa de malignidade segundo WGO: 38 a 65% (ALTO)

Legenda: WGO World Gastroenterology Organisation

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Assim como nas demais lesões císticas estudadas até agora, muitas vezes precisamos lançar mão da USE nesse contexto,
a maioria das NMPI são assintomáticas. Entretanto, como a mucina justamente porque diferenciar uma NMPI-DP ou NMPI-M de uma
é muito densa e eliminada através do sistema pancreático ductal NMPI-RL pode mudar completamente a conduta do doente, devido
nessas neoplasias, alguns pacientes cursarão com pancreatite à variação das taxas de malignidade.
aguda recorrente ou pancreatite crônica por obstrução intermitente Agora vamos estudar os aspectos dos exames de imagem
do ducto pancreático principal. Dores nas costas, icterícia, perda e a análise do líquido contido no interior das NMPI, reforçando
ponderal, diabetes e esteatorreia costumam ser apontados como que esse tema é QUENTE para as questões de lesões císticas do
os sintomas mais comumente associados à malignidade. pâncreas.
Identificadas através de exames como TC ou RNM de abdome,

ACHADOS EXAMES DE IMAGEM – NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL (NMPI)

- Massa policística lobulada
- Lesão mal demarcada
- Dilatação do ducto pancreático principal (NMPI-DP), seus ramos laterais (NMPI-RL) ou ambos (NMPI-M)
- Presença de componente sólido é sugestiva de malignidade
- Há comunicação com sistema pancreático ductal
- Ocorre principalmente na cabeça do pâncreas

Agora que você já estudou sobre os achados radiológicos e

ultrassonográficos das NMPI, seguiremos com a análise do líquido.

ANÁLISE LÍQUIDO – NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR

INTRADUCTAL (NMPI)
Macroscopia
- Líquido viscoso e claro
Figura 05. Imagem de ressonância nuclear magnética de abdome.
Perceba a presença de lesão cística simples de pequenas dimensões Microscopia
que se comunica com o ducto pancreático principal. Esses achados
- Células colunares altas
são típicos da neoplasia intraductal produtora de mucina. Sempre
que você vir esse tipo de lesão, busque pelos sinais de alarme, de - Coloração para mucina: POSITIVA
dilatação do ducto pancreático principal maior que 10 milímetros,
- Amilase: ALTA
de presença de conteúdo sólido e de lesões císticas maiores que 3
centímetros (estudaremos a seguir). Esses achados não estão pre- - CEA: ALTO (> 200 ng/mL em 75% das lesões)
sentes no caso. Fonte: Acervo pessoal da professora.

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Atenção! Os elevados níveis de CEA não são um preditor de malignidade invasiva, apenas da presença de metaplasia mucinosa. Por
esse motivo, NCM e NMPI, que são lesões ricas em mucina, apresentam níveis elevados de CEA.

As lesões císticas do tipo NMPI-DP e NMPI-M são

Você já sabe, mas não custa lembrar... consideradas de alto risco para a malignidade e deverão ser
Você percebeu que apenas os pseudocistos e as NMPI abordadas cirurgicamente, geralmente com a pancreatectomia
apresentam amilase alta na análise do líquido cístico, parcial.
enquanto as NCS e as NCM apresentam níveis de amilase
Já, as lesões císticas do tipo NMPI-RL apresentam risco de
normais?
Esse fato pode ser explicado pela comunicação existente baixo a moderado para a malignização, portanto não se justifica a
com o sistema ductal pancreático, uma vez que a ami- realização de pancreatectomia parcial para todos os portadores.
lase, por ser uma enzima digestiva, está presente no inte- Assim, para a definição da conduta mais adequada frente a um caso
rior de tal sistema ductal, portanto aqueles cistos que SE
de NPMI-RL, é importantíssimo que saibamos se estamos diante
COMUNICAM com tal sistema são, consequentemente,
RICOS EM AMILASE. de uma lesão com alta chance de ser maligna ou não. Para isso,
Viu como nem tudo é “decoreba”? observe essa tabela adaptada do Tratado de Cirurgia do Sabiston,
20ª edição, uma das principais referências da prova. Ela deve
responder à seguinte pergunta:

Quais são as características preocupantes e de alto risco para a neoplasia mucinosa papilar intraductal do tipo ramo lateral?

Características preocupantes e de alto risco para NMPI-RL

segundo exames de imagem
(Segundo Associação Internacional de Pancreatologia)

Características preocupantes Características de alto risco

Ducto principal 5 a 9 milímetros Ducto principal > 1 centímetro

Nódulo na parede que não fixa contraste Componente sólido que fixa contraste

Parede espessada que fixa contraste Icterícia obstrutiva

NMPI > 3 centímetros

Mudança abrupta do calibre do ducto principal com atro-

fia à montante

Linfadenopatia

Pancreatite

Voltaremos a abordar esse assunto mais a fundo no tópico sobre CONDUTA NAS LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREAS. Mas, por enquanto,
vamos ficar com uma questãozinha?

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CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Maranhão – MA – 2016) Em relação às neoplasias císticas do pâncreas, assinale a alternativa INCORRETA:

A) Em virtude do potencial de malignização de algumas neoplasias císticas do pâncreas, é importante que essa entidade seja diferenciada
do pseudocisto pancreático pós- inflamatório (pancreatite aguda), o qual representa a maioria das lesões císticas do pâncreas.
B) As neoplasias císticas serosas do pâncreas comumente são microcísticas, podendo apresentar uma parede fina e septada com aspecto
típico de "favo de mel" e não apresentam comunicação com o ducto pancreático principal e o risco de malignização é desprezível.
C) As neoplasias císticas serosas e mucinosas do pâncreas comumente são sintomáticas no ato do diagnóstico (efeito de massa), sua
incidência está relacionada à idade, são mais comuns em pacientes do sexo masculino e com comportamento predominantemente
benigno.
D) As neoplasias císticas mucinosas pancreáticas comumente são encontradas no corpo e cauda do pâncreas, apresentam conteúdo espesso,
por vezes, hemorrágico ou necrótico, uni ou multilocular; como regra, sem comunicação com o ducto pancreático principal, com estroma
similar ao ovário e o risco de malignização está relacionado ao aumento do tamanho e tempo de existência.
E) A neoplasia mucinosa papilar intraductal do pâncreas apresenta comunicação direta com o ducto pancreático principal ou seus ramos,
está localizada frequentemente na cabeça do pâncreas, apresenta um potencial de malignização maior que a neoplasia cística mucinosa,
especialmente quando há comunicação com o ducto pancreático principal.

COMENTÁRIOS:

Trouxe essa questão porque ela servirá como uma revisão para as neoplasias císticas do pâncreas que estudamos até aqui. Por esse
motivo, comentarei todos os itens, ok? O autor quer saber qual das alternativas está INCORRETA.
Correta a alternativa A. Os pseudocistos são lesões benignas geralmente originárias de pancreatite aguda ou pós-trauma, sendo considerados
lesões não neoplásicas.
Correta a alternativa B. As neoplasias císticas serosas têm uma taxa de malignização inferior a 1% e podem ser macro ou microcísticas. A
variante microcística apresenta um aspecto de favo de mel e uma cicatriz central, sendo a variante mais comum.
Acabamos de estudar que as neoplasias císticas do pâncreas são, em sua maioria, ASSINTOMÁTICAS e um
Incorreta a alternativa C.
achado incidental nos exames de imagem. Apresentam potencial de malignização variável, sendo maior
nas neoplasias mucinosas.
Correta a alternativa D. As neoplasias císticas mucinosas acometem, sobretudo, mulheres por volta dos 50 anos de idade, que apresentam
estroma do tipo ovário e ocorrem mais comumente no corpo e na cauda do pâncreas. Sua taxa de malignização varia de 10 a 17%, sendo as
mais comuns em lesões maiores ou que crescem ao longo do tempo.
Correta a alternativa E. Lembre-se de que a neoplasia mucinosa papilar intraductal tem potencial de malignização que varia de 12 a 68%,
sendo maior naquelas do tipo ducto principal. A taxa de malignização da neoplasia cística mucinosa varia de 10 a 17%.

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2.2.4 NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR (NSPP)

As NSPP também são chamadas de neoplasias epiteliais Apresentam crescimento lento e manifestações clínicas
sólidas e papilares, tumores papilares císticos do pâncreas, tumores inespecíficas. Podem cursar com dor abdominal, náuseas e
sólidos e císticos ou tumores de Frantz. Trata-se de uma neoplasia vômitos, anemia, pancreatite, obstrução intestinal, icterícia e perda
rara, que ocorre, sobretudo, em mulheres (80% dos casos) com de peso. Nas crianças, frequentemente, manifestam-se como
aproximadamente 35 anos. Apresentam um componente sólido e massa abdominal palpável, diagnosticados quando exibem grandes
um componente cístico (sua principal característica). Não são cistos dimensões (mais de 10 centímetros).
verdadeiros, uma vez que não apresentam epitélio de revestimento, De forma semelhante ao que estudamos para as demais
surgindo a partir de processos necróticos e degenerativos. neoplasias císticas, os exames de imagem como a TC ou a RNM de
Acometem principalmente o corpo e a cauda do pâncreas abdome auxiliam no diagnóstico dessa neoplasia.
e apresentam comportamento mais benigno que as neoplasias Em casos duvidosos, pode-se lançar mão da USE com
mucinosas, entretanto, apresentam taxa de malignização de 8 a aspiração por agulha fina. Vamos nos aprofundar sobre esses
20%. Raramente comunicam-se com o ducto pancreático principal. aspectos nos quadros abaixo?

ACHADOS DE IMAGEM DA NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR

- Lesão grande, sólida e cística (MISTA)
- Calcificações podem ou não estar presentes
- Rara comunicação com sistema ductal pancreático
- Acomete qualquer porção do pâncreas, sobretudo, o corpo e a cauda

Em relação à análise do conteúdo dessa neoplasia, peço que

leia atentamente o quadro abaixo:

ANÁLISE LÍQUIDO – NEOPLASIA SÓLIDA

PSEUDOPAPILAR
Macroscopia
- Sanguinolento com debris necróticos
Microscopia
- Papilas ramificadas com estroma mixoide
- Coloração para mucina: NEGATIVA
Figura 06. Representação ilustrativa de imagem de NSPP em tomogra-
fia computadorizada de abdome (seta vermelha). Observe o conteúdo - Amilase: BAIXA (variável)
líquido (hipodenso) e o conteúdo sólido, de maior densidade, presentes - CEA: dados inconclusivos
na mesma lesão. Fonte: Arquivo pessoal Profª Renatha Paiva.

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Todos os pacientes com neoplasia sólida pseudopapilar devem ser encaminhados para uma ressecção cirúrgica.
É chegada a hora da nossa questão ilustrativa. Quer ver como a NSPP já foi cobrada em provas?

CAI NA PROVA
(Hospital Santa Maria – Distrito Federal – 2019) Um paciente de 30 anos de idade realizou tomografia computadorizada de abdome em razão
de dor abdominal com achado de lesão sólido-cística de 8 cm x 10 cm em região de corpo-cauda de pâncreas. Quanto a esse caso clínico, é
correto afirmar que o diagnóstico mais provável é:

A) Tumor de Frantz.
B) Adenocarcinoma de pâncreas.
C) Tumor neuroendócrino.
D) Pseudocistopancreático.
E) Nesidioblastose.

COMENTÁRIOS:

Qual é a principal hipótese para o caso de um paciente jovem cuja TC de abdome revele uma lesão sólido-cística de consideráveis
dimensões no corpo e na cauda do pâncreas? Isso mesmo, devemos pensar na neoplasia sólida pseudopapilar ou, como era anteriormente
chamada, no tumor de Frantz. Lembre-se de que tal neoplasia é mais comum em mulheres jovens e apresenta componentes sólido e cístico,
sendo a alternativa A, a melhor resposta para a questão.
O adenocarcinoma de pâncreas é um tumor maligno branco/acinzentado mais comum na cabeça do pâncreas, acometendo, sobretudo,
homens idosos.
Os tumores neuroendócrinos podem afetar o pâncreas, podendo ser funcionantes, caso produzam algum hormônio, ou não
funcionantes. Entre os tumores neuroendócrinos mais comuns, podemos citar o insulinoma, o gastrinoma, o somatostatinoma, o VIPoma,
etc. Em relação ao pseudocisto, deveríamos pensar nesse diagnóstico diante de lesão cística com surgimento após pancreatite ou trauma.
Além disso, ele não costuma apresentar componente sólido expressivo.
Por fim, a nesidioblastose caracteriza-se por neoformação de ilhotas de Langerhans do epitélio do ducto pancreático. Figura no
contexto da síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma, uma síndrome rara caracterizada por hipoglicemia hiperinsulinêmica
endógena não causada por insulinoma.

Correta a alternativa A

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ATENÇÃO!
Sempre que estiver diante de uma questão de prova que exiba uma lesão cística do pâncreas, você deve pensar nos cinco possíveis diagnósticos
que acabamos de estudar: PSEUDOCISTO, NEOPLASIA SEROSA CÍSTICA, NEOPLASIA MUCINOSA CÍSTICA, NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR
INTRADUCTAL E NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR.
Entretanto, você precisa saber que alguns outros tumores pancreáticos podem cursar com degeneração cística, como tumores neuroendócrinos
(estudamos no livro sobre NEOPLASIAS DO INTESTINO – CLIQUE AQUI), adenocarcinoma ductal do pâncreas (estudaremos no próximo
capítulo) e carcinoma de células acinares.
NÃO SE ESQUEÇA: NA PROVA, LEMBRE-SE DOS 5 DIAGNÓSTICOS ACIMA!

A imagem abaixo é bem ilustrativa quanto às características principais de cada uma das neoplasias císticas do pâncreas, bem como sua
localização. Peço que você passe algum tempo apreciando essa figura:

Figura 07. Representação ilustrativa das neoplasias císticas do pâncreas respeitando suas características clínicas.

Agora que já estudamos todas as lesões císticas do pâncreas cada uma das lesões. Assim, quando quiser revisar o tema, pode
de relevância para uma prova, preparei um “presentinho” para correr aqui!
você! Uma tabela bem didática com as principais características de

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Neoplasias císticas do pâncreas

Neoplasia
Neoplasia cística Neoplasia cística intraductal Neoplasia sólida
Pseudocisto
serosa (NCS) mucinosa (NCM) mucinosa papilar pseudopapilar
(NMPI)
Feminino = Feminino (75%) Feminino >>> Feminino = Feminino (80%)
Gênero
Masculino >> Masculino Masculino (10:1) Masculino >> Masculino

Idade 40-60 anos 50-70 anos 40-60 anos 60-70 anos 20-40 anos

Lesão policística,
Cistoadenoma seroso
mal delimitada,
microcístico:
lobulada
(mais comum)
Cisto grande NPMI-DP:
Lesão cística múltiplos cistos pequenos
unilocular ou septa- DP dilatado
grande, de parede com aspecto de Lesão grande, sólida
do, com (> 5 mm)
Imagem espessa. Única ou “favo de mel”, e cística com ou sem
parede espessa, NPMI-RL:
múltipla, com ou podendo conter calcificações calcificações
com ou sem calcifi- Ramo (s) do DP
sem calcificação centrais
cação da parede dilatados (> = 10
Cistoadenoma seroso
mm)
oligocístico: poucos cistos
NPMI-M: DP e
maiores
ramos dilatados
Localização Sem localização Sem localização
Corpo/cauda Cabeça Corpo/cauda
preferencial preferencial preferencial
Comunicação
Sim Não Muito rara Sim Rara
com ductos
Aspecto
Líquido fluido e Líquido fluido e Líquido viscoso e Sanguinolento com
macroscópico Líquido viscoso
amarronzado sanguinolento claro debris necróticos
do líquido
Células colunares Células
Papilas
Células Células cuboidais ricas em com atipia variável colunares
Citologia ramificadas com
inflamatórias glicogênio Estroma ovaria- altas com atipia
estroma mixoide
no-símile variável
Mucina Negativa Negativa Positiva Positiva Negativa

> 200 ng/mL na > 200 ng/mL na

Nível CEA < 5-20 ng/mL < 5-20 ng/mL na maioria Inconclusivo
maioria maioria
Amilase Muito alta Baixa Baixa Alta Baixa
NMPI-DP e
Taxa de M: 38-68%
Benigno 0,1% 10-17% 10-17%
Malignidade | NMPI-RL:
12-47%
Legenda: CEA = Antígeno carcinoembrionário | NMPI = Neoplasia mucinosa papilar intraductal | DP = Ducto principal | RM = Ramo lateral | M = Mista

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Para facilitar ainda mais a memorização da análise do líquido contido no interior desses cistos, lembre-se dessas duas frases:

FRASE 1: “Quem se comunica com o sistema ductal FRASE 2: “O nível de CEA acompanha a
pancreático (SDP) tem conteúdo de amilase elevado”. presença de mucina”.

Pseudocisto: Comunica com SDP | Amilase Pseudocisto: CEA | Mucina

NCS: Não comunica com SDP | Amilase NCS: CEA | Mucina

NCM: Não comunica com SDP | Amilase NCM: CEA | Mucina

NPMI: Comunica com SDP | Amilase NPMI: CEA | Mucina

2.3 CONDUTA

Você lembra que cerca de 2% dos pacientes submetidos simples assim?

à tomografia computadorizada de abdome multidetectores O ideal seria tentar estimar qual é o risco daquela lesão cística
apresentam lesão cística no pâncreas? O percentual é ainda maior tratar-se de uma lesão maligna, por meio de suas características.
entre os pacientes submetidos à ressonância nuclear magnética. Já Então, adentramos em um tema “nebuloso”, de certa forma, uma
deu para imaginar quantas dessas lesões são diagnosticadas “por vez que os critérios de alto risco variam sensivelmente entre as
acaso”? Bem, diante dessa situação vem o dilema: sociedades.
O QUE FAZER COM TAL LESÃO CÍSTICA? ALERTA! CONTROVÉRSIA!
Simplesmente ignorá-la não é uma opção, afinal, você já Há uma certa polêmica envolvendo os fatores associados
sabe que uma lesão cística no pâncreas nem sempre é sinônimo ao maior risco de malignidade dentre as neoplasias císticas do
de benignidade. Cerca de 50% das lesões císticas pancreáticas pâncreas, diante dos quais a lesão precisaria ser excisada ou
incidentalmente detectadas são neoplasias císticas pancreáticas mais bem avaliada. Diferentes e importantes sociedades médicas
e, como acabamos de estudar, algumas delas exibem elevadas apresentam certas variações nesses critérios. Para que você não
taxas de malignidade. A ressecção cirúrgica de todos os cistos, de seja pego desprevenido na prova de Residência Médica, temos
forma indiscriminada, também não seria uma opção razoável, pois aqui, as recomendações de cada uma das principais associações
a cirurgia apresenta uma mortalidade de até 2% e uma morbidade que estudam o tema. Que tal dar uma olhada?
que pode chegar a atingir 40% dos doentes. Percebe que não é tão

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American Gastroenterology Association (AGA) - 2018

Realizar uma melhor avaliação se o cisto apresentar duas ou mais das seguintes características:
- Tamanho ≥ 3 centímetros | Componente sólido | Dilatação do ducto pancreático principal

American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) - 2016

Realizar melhor avaliação se o cisto apresentar alguma das seguintes características:
- Tamanho > 3 centímetros | Presença de nódulo epitelial | Mudança no calibre do ducto pancreático principal
| Presença de massa suspeita

American College of Gastroenterology (ACG) – 2018

Recomenda a realização de USE e da punção aspirativa caso apresente alguma das seguintes características:
- Diâmetro do ducto principal > 5 milímetros | Cisto > 3 centímetros | Mudança no calibre do ducto pancreático principal com atrofia
à montante.

Associação Internacional de Pancreatologia (AIP) – 2012

Essa associação divide as características da lesão cística em alto risco e em características preocupantes, veja a seguir:
Estigmas de alto risco de malignidade → INDICATIVAS DE CIRURGIA
- Icterícia obstrutiva em paciente com lesão cística na cabeça do pâncreas
- Reforço de nódulo mural ≥ 5 milímetros
- Tamanho do ducto pancreático principal ≥ 10 milímetros
Características preocupantes → INDICATIVAS DE INVESTIGAÇÃO COM USE
- Pancreatite
- Cisto ≥ 3 centímetros
- Reforço do nódulo mural < 5 milímetros
- Paredes dos cistos espessadas/reforçadas
- Tamanho do ducto principal 5 a 9 milímetros
- Nódulo mural sem reforço
- Alteração abrupta do calibre do ducto pancreático principal com atrofia pancreática distal
- Linfadenopatia
- Aumento do nível sérico de CA 19-9
- Velocidade de crescimento do cisto ≥ 5 milímetros em 2 anos
Obs.: O Tratado de Cirurgia do Sabiston, na sua 20ª edição, traz esses apresentados pela AIP como critérios de avaliação de risco de
uma neoplasia cística !

Perceberam as semelhanças e as diferenças entre eles? reduzido de 3 para 2 ou 1,5 centímetros. Provavelmente, ainda vão
Existe, também, uma vertente que defende que o tamanho acima rolar muitas “águas” sobre o assunto.
do qual devemos nos preocupar com o cisto pancreático seja

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Mas, como fica o aluno que só quer acertar a questão e garantir sua sonhada vaga na Residência Médica? Calma! Você não está
desamparado. Fizemos um mnemônico dos mais relevantes critérios de risco para a malignidade, considerando as principais sociedades e
guidelines. Observe no quadro abaixo: MEMORIZE-OS, ACERTE SUAS QUESTÕES E SEJA FELIZ!

QUANDO CONSIDERAR UM CISTO PANCREÁTICO DE ALTO RISCO?

1. SUBTIPO: neoplasias císticas dos subtipos NCM, NMPI-DP e NSPP
2. TAMANHO: lesões císticas ≥ 3 centímetros
3. CALIBRE: dilatação do ducto pancreático principal > 5 milímetros (alguns autores questionam esse critério)
4. SÓLIDO: presença de componente sólido no interior do cisto ou de nódulo mural
5. MODIFICAÇÃO: mudança no calibre do ducto pancreático principal

Diante de uma questão de cisto pancreático, avalie as seguintes características:

SUBTIPO – componente SÓLIDO – TAMANHO – CALIBRE do ducto pancreático – MODIFICAÇÃO
no calibre do ducto pancreático
Frase mnemônica: “Socorro Senhor Tire o Cisto Maldito”.

Agora que você já entendeu quais são as características que pois, apesar de ele datar de 2012, é o algoritmo que consta na
possivelmente denotam o alto risco de malignidade para uma lesão última edição (20ª) do Tratado de Cirurgia do Sabiston, uma das
cística, vou apresentar uma proposta de conduta frente a uma principais referências da prova. Além disso, esse mesmo guideline
lesão cística do pâncreas. Reforço que esse algoritmo apresenta também foi considerado na elaboração do documento sobre lesões
algumas variações a depender dos guidelines, dos serviços e das císticas pancreáticas pela “World Gastroenterology Organisation”
sociedades considerados. Optei por usar como base o algoritmo (WGO – Organização Mundial de Gastroenterologia) em 2019.
proposto pela Associação Internacional de Pancreatologia (AIP),

E, qual seria o racional a ser adotado na avaliação de uma neoplasia cística do pâncreas?

• Se a lesão pode ser considerada benigna em um primeiro sobretudo a NMPI-RL, em que se reconhece a chance de
momento, como é o caso dos pseudocistos ou da neoplasia cística malignidade. Porém, não seria, a princípio, grande o suficiente para
serosa, a conduta será CONSERVADORA. justificar a realização de um procedimento cirúrgico frente a sua já
• Se a lesão tem alta chance de evoluir para malignização, citada morbimortalidade. A definição da indicação cirúrgica e de
ou é sabidamente maligna, a conduta será CIRÚRGICA, caso as como realizar o seguimento dos pacientes portadores desse tipo
condições do paciente permitam. de lesão constitui um desafio para médicos gastroenterologistas
• O grande dilema recai sobre as lesões “borderline”, e cirurgiões em todo o mundo.

Que tal analisarmos juntos esse algoritmo?

Se o paciente possui um cisto à TC ou à RNM que apenas Se o cisto apresenta características de ALTO RISCO segundo
com esses exames já é possível se presumir benignidade (cisto não AIP: icterícia obstrutiva, ducto pancreático ≥ 10 milímetros ou
neoplásico, cistoadenoma seroso ou pseudocisto), a investigação componente sólido com fixação de contraste, ele já poderá ser
acaba por aí. conduzido para a CIRURGIA.

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Se o cisto apresenta características consideradas PREOCUPANTES segundo AIP: ducto pancreático de 5 a 9 milímetros, cisto ≥ 3
milímetros, mudanças no calibre do ducto pancreático com atrofia à montante, nódulo mural não contrastado e paredes espessadas ou com
fixação de contraste, ele deverá ser melhor investigado através da realização de USE + AAF. Esse exame é altamente preciso para a avaliação
de lesões císticas do pâncreas, além de possibilitar a realização da biópsia e a avaliação citológica do líquido cístico, ou seja, fornece mais
dados sobre a lesão cística, a fim de guiar o médico na adequada condução do caso.

Figura 08. Algoritmo representativo de conduta frente à neoplasia cística do pâncreas segundo recomendações da World Gastroenterology Organisa-
tion e da Associação Internacional de Pancreatologia.
Legenda: TC = Tomografia computadorizada | RNM = Ressonância nuclear magnética | DP = Ducto principal | NMPI-DP = Neoplasia mucinosa
pancreática intraductal tipo ducto principal | NMPI-M = Neoplasia mucinosa pancreática intraductal tipo mista | USE = Ultrassom endoscópico |
AAF = Punção aspirativa por agulha fina
Observação: adaptado de World Gastroenterology Organisation (2019) | Associação Internacional de Pancreatologia (2012) | Tratado de Cirurgia (Sa-
biston – 20ª edição)

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ANÁLISE DO LÍQUIDO CÍSTICO

O que ele nos mostra?
A análise do líquido cístico fornece várias informações preciosas, permitindo a melhor identificação do tipo de neoplasia cística do
pâncreas. Assim, através dela, podemos determinar:
→ Aspecto macroscópico do líquido: NCS apresenta líquido mais fluido, ao passo que NCM e NMPI apresentam líquido mais
viscoso devido ao conteúdo de mucina.
→ Citologia: células ricas em glicogênio são sugestivas de NCS, ao passo que células com mucina sugerem NCM ou NMPI. Células
atípicas também podem ser surpreendidas nessa análise.
→ Marcadores tumorais: determinação de CEA (NCS e pseudocisto apresentam níveis baixos de CEA, enquanto NCM ou NMPI
frequentemente apresentam CEA elevado).
→ Marcadores moleculares diagnósticos: KRAS, GNAS, VHL, CTNNB1 (alguns doentes com neoplasias císticas apresentam mutações
nesses genes, por exemplo, a mutação do KRAS pode ser encontrada em NCM e NMPI).
→ Marcadores moleculares prognósticos: TP53, PIK3CA, PTEN (alterações nos marcadores moleculares estão sendo cada vez mais
estudados na avaliação dos cistos pancreáticos).
→ Mucina: caso presente, sugere NCM ou NMPI.
→ Viscosidade: colocação de uma amostra do líquido aspirado entre os dedos polegar e indicador e medir o comprimento do
líquido do estiramento à ruptura. O risco de tratar-se de um cisto mucinoso é maior quando esse comprimento é maior, tendo uma média
de 3,5 milímetros de comprimento.
→ Enzimas digestivas: amilase e lipase são enzimas pancreáticas que chegam ao duodeno através do sistema ductal pancreático.
Cistos que se comuniquem com esse sistema apresentam altos níveis de amilase e lipase.

A USE + AAF permite melhor avaliação quanto à presença de acompanhado com o auxílio de exames de imagem (SEGUIMENTO
nódulos murais, de envolvimento do ducto pancreático principal, RADIOLÓGICO).
além da avaliação citológica do líquido. Essa avaliação ajuda a definir Quer ver como a conduta em lesão cística pancreática pode
se o cisto deverá ser abordado CIRURGICAMENTE ou se poderá ser ser cobrada na prova?

CAI NA PROVA
(Hospital Memorial Arthur Ramos (HMAR) – AL - 2016) Paciente de 32 anos, cuja ultrassonografia abdominal revela tumor cístico de 2 cm de
diâmetro, situado na cabeça do pâncreas. A próxima etapa para investigação diagnóstica deve ser:

A) Ressonância nuclear magnética.

B) Tomografia computadorizada com punção percutânea.
C) Ultrassonografia endoscópica com punção do cisto para dosagem de CA19.9, CEA e citologia.
D) Colangiopancreatografia retrógrada.

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COMENTÁRIO:

Querido aluno, muito cuidado com questões como essa! O autor traz uma lesão cística de 2 centímetros em paciente jovem, visualizada
na ultrassonografia e sem nenhuma característica adicional. Ele quer saber qual é a próxima etapa na investigação diagnóstica.
A ultrassonografia endoscópica (USE) é o exame de escolha sempre que quisermos nos aprofundar mais sobre a característica de uma
lesão cística, isso porque ela permite a punção aspirativa e a análise do conteúdo cístico, com determinação do seu aspecto macroscópico,
citologia, presença de mucina, níveis de CEA, amilase, etc. Ou seja, através desse exame, conseguimos chegar a um diagnóstico mais preciso
sobre o tipo de lesão cística que estamos lidando. A maioria dos guidelines advoga como suspeitos os cistos de tamanho superior a 3
centímetros. Entretanto, já existe uma vertente que advoga a redução desse tamanho para 1,5 ou 2 centímetros. De toda forma, não vamos
“brigar” com a questão. Diante de lesões císticas que o autor queira investigar mais profundamente, sempre opte pela realização da USE.

Correta a alternativa C

2.5 SEGUIMENTO
Você já deve ter concluído que optar por SEGUIR uma vigilância de NMPI do tipo ramo lateral. Alternar a RNM com uma
neoplasia cística do pâncreas não é uma decisão fácil. E, devo colangiopancreatografia e uma tomografia computadorizada
confessar, não é MESMO! Porém, mais difícil que isso é definir como de abdome, a cada 6 meses, foi apontado como o padrão pela
se dará o seguimento de tais lesões. Até o momento, não existe uma World Gastroenterology Organisation (WGO), no guideline mais
concordância entre as diversas sociedades quanto à periodicidade recentemente publicado (2019). Confira abaixo:
de realização de exames de imagem para acompanhamento e

ACOMPANHAMENTO DE NPMI–RL SEM CARACTERÍSTICAS PREOCUPANTES OU ESTIGMAS DE ALTO

RISCO (segundo WGO)
Primeiro ano: RNM de 6 a12 meses
Segundo a quinto ano: RNM a cada 2 anos
Após cinco anos: Anualmente, se houver recursos
Caso surja alguma alteração nesse período → USE + Aspiração por agulha fina e avaliar CIRURGIA.
Obs.: Considerar intervalos mais curtos para lesões > 2 centímetros ou se houver alterações.

A Associação Internacional de Pancreatologia (AIP), por datado de 2012. Reforço que esse é o guideline, até o momento,
outro lado, determina um padrão de vigilância segundo o tamanho adotado pela 20ª edição do Tratado de Cirurgia do Sabiston, por
da lesão, conforme consta no algoritmo que acabamos de estudar, esse motivo também o transcrevo:

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ACOMPANHAMENTO DE NPMI–RL SEM CARACTERÍSTICAS PREOCUPANTES OU ESTIGMAS

DE ALTO RISCO (segundo AIP)
Lesão < 1 centímetro: TC ou RNM em 2 a 3 anos.
Lesão de 1 a 2 centímetros: TC ou RNM anualmente por 2 anos, após aumentar intervalo se não houver
alterações.
Lesão de 2 a 3 centímetros: USE em 3 a 6 meses. Posteriormente, alternar RM com USE conforme apropriado.
Nesses casos, deve-se considerar cirurgia para pacientes jovens que necessitem de vigilância prolongada.
Lesão > 3 centímetros: RM alternada com USE a cada 3 a 6 meses. Considerar fortemente a possibilidade de
cirurgia para indivíduos jovens.

Apesar das diferenças existentes entre eles, a lógica de ducto pancreático e não envolve exposição à radiação, entretanto
seguimento mais cauteloso de lesões maiores (seguidas mais ela é mais cara e não está universalmente disponível. Assim, a TC
de perto) está presente em ambas. Reforçamos que a RNM tem acaba sendo opção para o seguimento desses doentes, diante da
vantagem sobre a TC porque permite uma melhor visualização do indisponibilidade ou da contraindicação à RNM.

2.4 TRATAMENTO
Por fim, observe o quadro abaixo para sintetizar as indicações de cirurgia no contexto das lesões císticas do pâncreas:

Quando indicar CIRURGIA nas LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREAS?

1. Citologia positiva
2. Cistos causando complicações (pancreatites)
3. Cistos com achados compatíveis com malignidade
4. Cistos dos subtipos NCM, NMPI tipo ducto principal, NMPI tipo misto e NSPP

Após mergulhar no tópico de condutas frente às lesões císticas do pâncreas, você provavelmente já entendeu qual é a lógica de tratá-
las ou de observá-las, dependendo da sintomatologia e da taxa de malignização. Portanto, não nos delongaremos nesse tópico.

PSEUDOCISTO NEOPLASIAS CÍSTICAS SEROSAS

Conduta expectante, a menos que haja sintomatologia. Com baixíssimo potencial de malignidade, geralmente,
A conduta frente ao pseudocisto, no contexto das o cistoadenoma seroso somente deverá ser abordado
pancreatites aguda e crônica, foi esmiuçada quando cirurgicamente caso haja SINTOMAS que justifiquem
estudamos sobre pancreatites. Quer revisar? Corra lá no a cirurgia, como em casos de crescimento da lesão ou
livro de Pancreatite Aguda e Pancreatite Crônica! quando o diagnóstico de malignidade é incerto.

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NEOPLASIAS CÍSTICAS MUCINOSAS NEOPLASIA MUCINOSA INTRADUCTAL PAPILÍFERA

Diante das altas taxas de malignidade, geralmente, a A conduta dependerá do subtipo.
conduta frente a tais lesões será a CIRURGIA. Pacientes com NMPI-DP ou NMPI-M, geralmente,
Como a maioria delas está situada no corpo e na devem ser submetidos à cirurgia, uma vez que tais
cauda, o ideal é a PANCREATECTOMIA DISTAL. lesões apresentam uma alta taxa de malignização. Para
Para lesões localizadas na cabeça do pâncreas, tais casos, a cirurgia indicada é a PANCREATECTOMIA
recomenda-se a PANCREATODUODENECTOMIA COM DISTAL, tratando-se de lesão no corpo ou na cauda, e a
PRESERVAÇÃO PILÓRICA. PANCREATODUODENECTOMIA COM PRESERVAÇÃO PILÓRICA
Em relação ao prognóstico dos pacientes com NCM, para lesões da cabeça do pâncreas.
a taxa de cura é de 100% para portadores de carcinoma A taxa de sobrevida para os pacientes com NMPI
“in situ”. Entretanto, tratando-se de tumores invasivos, a também é significativamente superior à dos pacientes com
sobrevida em cinco anos é de 30 a 40%. adenocarcinoma ductal do pâncreas.
Assim, podemos afirmar que o prognóstico dos Nos NMPI-RL sem características preocupantes ou
pacientes com NCM invasiva submetidos a pancreatectomia de alto risco, admite-se o acompanhamento por exame de
é sombrio, mas ainda é mais favorável que o contexto do imagem, conforme já estudamos no tópico de CONDUTA.
adenocarcinoma ductal do pâncreas. O uso do USE com aspiração por agulha fina e a análise do
conteúdo do cisto auxiliam na condução do caso.

NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR

Nesses casos, também preconiza-se a ressecção CIRÚRGICA, tal qual descrito para as neoplasias anteriores.
Vale a pena reforçar que essa neoplasia acomete mais comumente, mulheres jovens, justificando uma conduta mais agressiva.
Felizmente, o prognóstico após ressecção cirúrgica é excelente, inclusive para aquelas lesões com malignidade comprovada,
havendo aumento de sobrevida até mesmo na presença de metástases.

Que tal treinarmos sobre a conduta frente a um caso de lesão cística de pâncreas com a resolução de questões?

CAI NA PROVA

(UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA (UNB) - 2021) Uma mulher de 55 anos de idade realizou um ultrassom de abdome de rotina, solicitado pelo seu
ginecologista em consulta anual. O ultrassom evidenciou lesão cística, de aproximadamente 4 cm, contendo septações, em cauda pancreática.
A mulher não apresenta queixas abdominais nem antecedentes importantes.
Com relação ao caso clínico precedente e às lesões císticas pancreáticas, julgue o próximo item.
As lesões císticas mucinosas têm pouco risco de malignização e, em regra, não é necessário operá-las.
A) Certo.
B) Errado.

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COMENTÁRIO:

Estrategista,
já aprendemos que as neoplasias císticas do pâncreas podem ser classificadas em:
1) Neoplasia cística serosa
2) Neoplasia cística mucinosa
3) Neoplasia mucinosa papilas intraductal
4) Neoplasia sólida pseudopapilar
Tais neoplasias císticas assumem importância devido à possibilidade de malignização inerente a algumas delas.
As neoplasias císticas serosas apresentam baixíssimo risco de malignização, estimado em 0,1% ou menos.
Já as neoplasias císticas mucinosas têm maior percentual de malignidade em relação às neoplasias císticas serosas, de forma que se estima
que de 10 a 50% delas sejam malignas. Diante das altas taxas de malignidade, geralmente, a conduta frente a tais lesões será a CIRURGIA.
Como a maioria delas está situada no corpo e na cauda, o ideal é a PANCREATECTOMIA DISTAL. Para lesões localizadas na cabeça do pâncreas,
recomenda-se a PANCREATODUODENECTOMIA COM PRESERVAÇÃO PILÓRICA.
GABARITO: ERRADA

(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – PR – 2020) Paciente do sexo feminino, 68 anos de idade, realiza ecografia abdominal de rotina, que
mostra lesão cística em região de corpo/cauda de pâncreas. Ressonância magnética (RM) de abdome mostra lesão cística em corpo/cauda
de pâncreas, medindo 3 cm de diâmetro, com paredes lisas, porém espessadas, e ducto pancreático principal medindo 7 mm. Diante desse
quadro, a conduta mais adequada é:

A) ecografia endoscópica para determinação de envolvimento do ducto principal e ressecção cirúrgica caso o envolvimento esteja presente.
B) ressecção pancreática, sem outra investigação, pelo risco aumentado de carcinoma.
C) acompanhamento com RM a cada 1-2 anos.
D) ecografia endoscópica para realização de biópsia, e indicação de ressecção cirúrgica somente com comprovação histológica de malignidade.
E) de lesão cística, não existe risco para malignidade, e, portanto, a paciente não necessita de acompanhamento.

COMENTÁRIO:

Estamos diante de uma questão típica de lesão cística do pâncreas que imita a vida: a paciente tem uma lesão cística localizada no
corpo e na cauda do pâncreas, com dimensão de 3 centímetros e com o ducto pancreático principal dilatado, medindo 7 milímetros. Tanto
esse tamanho de lesão quanto essa dimensão de ducto pancreático perfazem as características denominadas de “preocupantes”, nesse
caso, a conduta ideal seria a realização de uma ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA ou de uma ecografia endoscópica, conforme supõem
as alternativas A e B. A alternativa A acaba sendo a mais correta pois uma das finalidades da USE nesse contexto é justamente avaliar o
envolvimento do ducto pancreático principal. Além disso, a ressecção da lesão não seria indicada somente no contexto de uma neoplasia
comprovadamente maligna, estando também indicada para cistos com altas chances de malignização.

Correta a alternativa A

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CAI NA PROVA
(Hospital Universitário Pedro Ernesto – RJ -2016 - Prova R3 Cirurgia Geral) Uma paciente diabética de 47 anos realizou tomografia
computadorizada (TC) devido a quadro de dor abdominal recorrente. O exame revelou lesão cística de 2cm na cabeça do pâncreas associada
à dilatação do ducto pancreático principal. Em seguida, realizou endoscopia digestiva que evidenciou saída de secreção mucoide pela papila
duodenal. Diante desse quadro, a conduta a ser adotada é:

A) reavaliação em seis meses.

B) duodeno pancreatectomia.
C) papilotomia endoscópica.
D) enucleação da lesão.

COMENTÁRIO:

Estamos diante de uma paciente com uma lesão cística na cabeça do pâncreas de 2 centímetros, com dilatação do ducto pancreático
principal e saída de material mucoide. Em que tipo de neoplasia cística do pâncreas você pensaria nesse contexto? Isso mesmo, na NPMI-DP,
uma vez que a presença de secreção mucoide denota presença de mucina e há dilatação do ducto pancreático principal. Tal neoplasia está
localizada na cabeça do pâncreas, seu local mais comum de ocorrência. Então, qual é a conduta? Acabamos de estudar! Nesse caso, indica-se
DUODENO PANCREATECTOMIA, pelo alto risco de malignidade aliado à localização da lesão.

Correta a alternativa D

Estamos finalizando esse importante capítulo sobre LESÕES concordar totalmente sobre o assunto. Assim, como nosso foco é
CÍSTICAS DO PÂNCREAS! Espero que você tenha vencido qualquer ACERTAR A QUESTÃO, eu não poderia encerrar esse assunto sem
barreira inicial em relação ao assunto e que o tema tenha ficado trazer um “super-resumo” com os principais tópicos cobrados nas
bem claro! Admito que a parte de conduta é mais complexa, mas provas de Residência Médica. Está preparado?
pense bem, nem os principais estudiosos do tema conseguem

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RESUMO GERAL
LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREAS

# Quem são elas? # Principais característica de malignidade: “Socorro Senhor

Coleções inflamatórias fluidas: Pseudocisto Tire o Cisto Maldito”
Cistos não neoplásicos: Cistos de retenção | Cistos Subtipo: NCM, NMPI-DP, NMPI-M, NSPP
linfoepiteliais Sólido: presença de componente sólido ou nódulo mural
Neoplasias císticas do pâncreas: NCS | NCM | NMPI | NSPP Tamanho: ≥ 3 centímetros
# Características mais importantes: Calibre: calibre ducto pancreático principal > 5 milímetros
Pseudocisto: Lesão cística do pâncreas mais comum | Mudança: modificação no diâmetro do ducto pancreático
Benigno | Pós-pancreatite | Comunica-se com sistema ductal principal
pancreático | Amilase alta | CEA baixo | Mucina negativa # Em que situação um cisto vai direto para CIRURGIA?
NCS: Baixa malignidade | Aspecto favo de mel | Calcificações (Características de alto risco segundo a AIP)
estelares centrais (20%) | Células cuboidais ricas em glicogênio | Diâmetro DP ≥ 10 milímetros | Icterícia obstrutiva |
Não se comunica com sistema ductal pancreático | Amilase baixa | Componente sólido reforçado ≥ 5 milímetros
CEA baixo | Mucina negativa # Em que situação um cisto deverá ser submetido a USE
NCM: Mais comum dentre as neoplasias cística do pâncreas | + AAF para melhor investigação? (Características preocupantes
Moderada taxa de malignização | Estroma ovariano-símile | Células segundo AIP)
colunares com atipia variável | Rara comunicação com sistema Ducto pancreático de 5 a 9 milímetros | Cisto ≥ 3 centímetros
ductal pancreático | Amilase baixa | CEA alto | Mucina positiva | Mudança do calibre do ducto pancreático com atrofia à montante
NMPI: Três subtipos (NMPI-DP, NMPI-RL, NMPI-M) | NMPI- | Nódulo mural não contrastado | Paredes espessadas ou com
DL e NMPI-M com alta taxa de malignização | NMPI-RL com baixa a fixação do contraste
moderada taxa de malignização | Comunica-se com sistema ductal # Indicações de cirurgia no contexto das lesões císticas do
pancreático | Amilase alta | CEA alto | Mucina alta pâncreas:
NSPP: Antigo tumor de Frantz | Lesão com componente 1. Citologia positiva
cístico e sólido | Papilas ramificadas com estroma mixoide | Rara 2. Cistos causando complicações (por exemplo: pancreatite)
comunicação com ducto pancreático principal | Amilase baixa | 3. Cistos com achados compatíveis com malignidade
CEA inconclusivo | Mucina baixa 4. Cistos dos tipos NCM, NMPI-DP, NMPI-M e NSPP

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CAPÍTULO

3.0 NEOPLASIA MALIGNA SÓLIDA DO PÂNCREAS

Chegando ao último capítulo do nosso livro, hein? Já

tenho muito orgulho de você! Agora, adentraremos no estudo
das neoplasias malignas sólidas do pâncreas, tema de grande
relevância nas provas de Residência Médica, tanto nas questões de
Clínica Médica quanto de Cirurgia Geral.
As neoplasias malignas do pâncreas são divididas em
NEOPLASIAS MALIGNAS DO PÂNCREAS ENDÓCRINO e NEOPLASIAS
MALIGNAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO. As NEOPLASIAS MALIGNAS
DO PÂNCREAS EXÓCRINO correspondem a 95% de todas as
neoplasias malignas do pâncreas. Dentre elas, o adenocarcinoma
ductal infiltrante do pâncreas é a neoplasia mais comum,
representando aproximadamente 80% de todas as neoplasias
pancreáticas. Isso faz com que, usualmente, o termo “câncer de
pâncreas” seja utilizado como sinônimo do adenocarcinoma ductal
do pâncreas, mesmo não sendo o termo ideal.

Existem outros subtipos de neoplasias malignas exócrinas do pâncreas, como o carcinoma de células acinares, o carcinoma medular,
o carcinoma adenoescamoso, etc.
Para efeitos de estudo preparatório para a Residência Médica, vamos focar no tipo mais prevalente (na vida e na prova) e, infelizmente,
no mais fatal: o ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DO PÂNCREAS (ACDP).

Prepare um expresso duplo porque o tema é longo e nós estamos só começando!

Preparado(a)?

O primeiro conceito que eu preciso que você compreenda avançada. Assim, apenas 15 a 20% dos pacientes é candidato à
é que estamos diante de uma neoplasia maligna bastante pancreatectomia no diagnóstico e, até o momento, a ressecção
ameaçadora à vida. De fato, os carcinomas do pâncreas exócrino cirúrgica é a única proposta curativa para essa neoplasia. No
apresentam uma alta letalidade, sendo a quarta maior causa de entanto, mesmo entre aqueles que são submetidos ao tratamento
morte por câncer nos Estados Unidos. cirúrgico na ausência de acometimento linfonodal, apenas 30%
O tratamento dessas neoplasias tem avançado muito sobrevivem em cinco anos. Se houver envolvimento nodal, o
ao longo dos anos, mas, infelizmente, o prognóstico do ACDP prognóstico é ainda pior: estima-se apenas 10% de sobrevida em
permanece desfavorável e a maior parte dos pacientes com câncer cinco anos.
de pâncreas já descobre a doença como metastática ou localmente

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3.1 EPIDEMIOLOGIA

Observe a imagem ao lado. Esse simpático senhor não está aí à toa, ele é o protótipo
do paciente portador de câncer de pâncreas. Isso porque o ACDP é mais comum em HOMENS
e IDOSOS, sendo a proporção: homem:mulher de 1,3:1 (para cada 1 mulher afetada pela
doença, temos 1,3 homens).
Além disso, é mais comum nos PAÍSES DESENVOLVIDOS e sua prevalência costuma
acompanhar a curva do TABAGISMO (saberemos mais sobre isso nos fatores de risco).
Considera-se como perfil populacional de maior risco mulheres de países escandinavos
(mesmo globalmente sendo mais comum em homens) e, como perfil de menor risco, mulheres
da África central.
Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de pâncreas é
responsável por 2% de todos os diagnósticos oncológicos e por 4% das mortes causadas por
câncer no Brasil. O ACP tem uma sobrevida global média, em cinco anos, de 8,2%, sendo umas
das piores sobrevidas globais dentre as neoplasias malignas.

Fonte: Shutterstock.

CAI NA PROVA

(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART - 2018) Dos tumores exócrinos de pâncreas, o mais frequente é:
A) cistoadenoma mucinoso
B) adenocarcinoma ductal
C) cistoadenoma seroso
D) cistoadenoma papilar

COMENTÁRIO:

O adenocarcinoma ductal infiltrante do pâncreas é a neoplasia mais comum, representando aproximadamente 80% de todas as neoplasias
pancreáticas. Isso faz com que, usualmente, o termo “câncer de pâncreas” seja utilizado como sinônimo do adenocarcinoma ductal do
pâncreas, mesmo não sendo o ideal.

COMENTÁRIO: Alternativa B

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3.2 FATORES DE RISCO

O principal fator de risco para o câncer de pâncreas é o TABAGISMO. Quanto maior

o número de cigarros fumados e por mais tempo, maior o risco de evoluir para essa neoplasia
maligna. Estima-se que o ato de fumar aumente de 1 a 3 vezes o risco de desenvolver câncer
de pâncreas e que cerca de 30% dos casos dessa neoplasia ocorrem entre tabagistas.

A IDADE, como já vimos anteriormente, também é um dos principais fatores de risco para
o desenvolvimento do câncer de pâncreas. Esse risco costuma aumentar após os 60 anos de idade,
sendo 72 anos a média de idade no diagnóstico.
Considerando-se gênero e etnia, HOMENS e NEGROS apresentam maior incidência e
mortalidade pelo câncer de pâncreas.
Hábitos alimentares também parecem interferir no risco de desenvolvimento do ACDP.
Consumo elevado de GORDURA, de CARNE VERMELHA e de BEBIDAS GASEIFICADAS RICAS EM
AÇÚCAR aparentam ser um fator de risco para o ACDP, ao passo que o alto consumo de frutas e
vegetais atua como um fator de proteção.
FATORES HEREDITÁRIOS apresentam importância no desenvolvimento do ACDP,
respondendo por 10 a 16% dos casos de câncer de pâncreas. Existem várias mutações genéticas
que se associam a um aumento do risco de desenvolver o câncer de pâncreas, as quais foram
listadas na tabela a seguir:

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SÍNDROMES GENÉTICAS ASSOCIADAS AO ACDP

Mutação genética Síndrome

BRCA1 Câncer de mama e ovário familiar
PALB2 Câncer de mama familiar
Síndrome do nevo atípico familiar
CDKN2A
Síndrome do melanoma múltiplo familial
STK11 Síndrome de Peutz-Jeghers
PRSS1 ou SPINk1 Pancreatite hereditária familiar
ATM Ataxia-telangiectasia
MLH1, MSH2, MSH6, PSM2 e instabilidade de micros- Síndrome do câncer colorretal hereditário sem polipose ou
satélites síndrome de Lynch
CTFR Fibrose cística
APC Polipose adenomatosa familiar

Vale destacar que síndromes genéticas conhecidas representam cerca de 20% dos casos de câncer pancreático hereditário e os outros
80% recebem a denominação de “câncer pancreático familiar”, porém não apresentam uma síndrome genética identificável.

Quando considerar CÂNCER PANCREÁTICO FAMILIAR?

→ Famílias com dois ou mais parentes de primeiro grau com câncer de pâncreas que não fecham
critérios para nenhuma das síndromes anteriores.
Obs.: Métodos de rastreio para ACDP nessa população têm sido estudados.

História familiar positiva para câncer de pâncreas aumenta Três fatores de risco ainda controversos são ETILISMO,
em 13 vezes o risco de desenvolver a doença, principalmente se o DENTIÇÃO ORAL PRECÁRIA e DIABETES. O álcool tem sido apontado
parente apresentou tal neoplasia antes dos 55 anos. como fator de risco pequeno e limitado aos etilistas inveterados.
Outro fator de risco que merece ser citado é a ocorrência Entretanto, o álcool aumenta o risco de pancreatite crônica, que é
de PANCREATITE CRÔNICA NÃO FAMILIAR, que aumenta o risco de fator de risco para o câncer de pâncreas. A dentição oral precária
câncer de pâncreas em 2,3 a 16,5 vezes. O risco para ACDP também parece ser capaz de aumentar o risco para câncer de pâncreas, mas
está aumentando pela pancreatite associada à fibrose cística ou à ainda são necessários estudos para essa comprovação. O diabetes
pancreatite tropical. de início recente está associado ao câncer de pâncreas, porém
OBESIDADE e SEDENTARISMO também são conhecidos ainda não se estabeleceu adequadamente se ele seria mesmo um
fatores de risco para o câncer de pâncreas. Estima-se que quem fator de risco ou se a associação entre as duas entidades acontece
tem o IMC ≥ a 30 tem risco de 2 a 3 vezes maior para desenvolver devido ao fato de o diabetes poder ocorrer em consequência a uma
ACDP. neoplasia.

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Agora vamos de “questãozinha” para provar a importância do que acabamos de ler:

CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO/RJ - 2015) Na epidemiologia do adenocarcinoma pancreático, considera-se como fator de
risco mais significativo, predispondo ao seu aparecimento, a seguinte condição:

A) Pancreatite.
B) Alcoolismo.
C) Tabagismo.
D) Asbestose.

COMENTÁRIO:

Essa é uma questão conceitual, que precisa estar MEDULAR para o aluno. Como acabamos de estudar, o principal fator de risco para
o câncer de pâncreas é o TABAGISMO. O álcool e a pancreatite também são fatores de risco para tal neoplasia, porém não superiores ao
tabagismo. O asbesto (ou amianto) também parece aumentar o risco de câncer de pâncreas, mas é muito mais relevante no contexto do
câncer de pulmão (mesotelioma).

Correta a alternativa C

Epidemiologia e fatores de risco para câncer de pâncreas sempre caem nas questões envolvendo o tema, então VALE O RESUMO:

Epidemiologia e Fatores de Risco – Câncer de Pâncreas

EPIDEMIOLOGIA:
Homem | Idoso | Países desenvolvidos
FATORES DE RISCO:
Tabagismo (principal)
Idade | Homem | Negro | Consumo de gordura, carne vermelha, bebidas gaseificadas | Genética |
Pancreatite crônica | Obesidade | Sedentarismo
Controversos: Dentição precária | Diabetes mellitus | Álcool

3.4 PATOGÊNESE DO CÂNCER ESPORÁDICO

Apesar da grande quantidade de síndromes e mutações A mutação do gene KRAS é a mais frequente de todas,
hereditariamente adquiridas que se associam a um risco aumentado presente em quase 100% dos adenocarcinomas do pâncreas. O KRAS
para o adenocarcinoma ductal do pâncreas, a forma esporádica da é um oncogene cuja mutação parece surgir mais precocemente na
doença ainda é a mais comum. carcinogênese pancreática em relação às demais.
Quatro mutações genéticas são mais comumente O gene supressor tumoral p16/CDKN2A também está
implicadas na oncogênese do câncer de pâncreas esporádico. São mutado em mais de 90% dos adenocarcinomas invasivos do
elas: KRAS, p16/CDKN2A, SMAD4 e TP53.
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pâncreas. Sua mutação faz com que haja uma perda da função do do pâncreas. Por fim, o gene SMAD4, terceiro supressor tumoral
p16, comprometendo a capacidade de supressão tumoral. dentre os citados, está inativado em 50% dos cânceres pancreáticos.
O TP53 também é um gene supressor tumoral cuja mutação Considerando-se os tumores metastáticos do pâncreas, tal mutação
está presente em cerca de 79% dos adenocarcinomas invasivos genética chega a estar presente em 78% dos casos.

3.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Para começar, preciso que você internalize o seguinte: pacientes com tumores localizados na cabeça do pâncreas.
Sempre que você se deparar com um paciente que É preciso que você entenda que as manifestações clínicas
apresente DOR ABDOMINAL, PERDA DE PESO e ICTERÍCIA, deverá variam de acordo com a localização do tumor e que cerca de 60 a
considerar a possibilidade de estar diante de um adenocarcinoma 70% das neoplasias do pâncreas exócrino localizam-se na CABEÇA
ductal do pâncreas. do pâncreas, ao passo que 20 a 25% ocorrem no CORPO e na
Esses sinais e sintomas são considerados a tríade clássica CAUDA.
do ACDP! No entanto, uma importante ressalva deverá ser feita: a Esse detalhe anatômico cai na prova! Quer ver como?
icterícia pode estar ausente, uma vez que ela é mais comum nos

CAI NA PROVA

(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE GOIÁS (PSU - GO) - 2023) A localização mais frequente do adenocarcinoma de pâncreas ocorre em qual
região da glândula?

A) Cauda.
B) Cabeça.
C) Corpo.
D) Istmo.

COMENTÁRIO:

Questão simples e direta sobre adenocarcinoma ductal infiltrativo do pâncreas. Esta deve estar medular e, se não estiver, passará a ficar a
partir de agora!
Cerca de 60 a 70% das neoplasias do pâncreas exócrino localizam-se na CABEÇA do pâncreas, ao passo que 20 a 25% ocorrem no CORPO e
na CAUDA.

Correta a alternativa B

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→ TUMORES LOCALIZADOS NA CABEÇA DO PÂNCREAS: perda da habilidade do pâncreas de secretar enzimas digestivas de
cursam com icterícia (75% dos tumores) que pode ser indolor ou gordura ou devido ao bloqueio do ducto pancreático principal.
não, perda de peso (50% dos tumores) e dor abdominal (39% → TUMORES LOCALIZADOS NO CORPO E NA CAUDA:
dos tumores). Esteatorreia também é um sintoma comumente costumam cursar mais comumente com dor abdominal e perda de
observado nos tumores na cabeça do pâncreas e ocorre pela peso.

A partir de agora, vou caracterizar um pouco mais os sinais e os sintomas do ACDP:

• Astenia, perda de peso e anorexia: estão entre os sintomas mais comuns no diagnóstico, ocorrendo
em mais de 80% dos doentes. A perda ponderal também é uma característica comum a várias neoplasias
malignas.

• Dor abdominal: geralmente ocorre na região mesoepigástrica ou

lombar. A dor na região lombar está associada à invasão retroperitoneal
do plexo nervoso esplâncnico pelo tumor. Ela pode apresentar
irradiação para a lateral do abdome ou para o dorso. Fatores de piora:
alimentação, decúbito dorsal e piora noturna.

• Icterícia: ocorre pela obstrução do ducto biliar comum por tumor presente na cabeça do
pâncreas, gerando hiperbilirrubinemia às custas de bilirrubina direta, compatível com o padrão
colestático. A icterícia pode ou não ser acompanhada de dor e, quando a dor está ausente, o
prognóstico é usualmente melhor.
Ocorre piora progressiva da icterícia de forma que, quando seus
níveis estão superiores a 6 mg/dL, costuma haver prurido. Acolia fecal
(fezes de cor clara) e colúria (urina escurecida) também acompanham esse
quadro. As fezes também podem ser fétidas e esteatorreicas.
Observação: Tumores do corpo e da cauda podem cursar com
icterícia muito tardiamente e, quando isso ocorre, geralmente associa-se à
presença de metástases hepáticas secundárias.

• Diabetes de início recente: início de diabetes mellitus nos últimos dois anos está presente
em 25% dos casos de ACDP. Essa pode ser, inclusive, a primeira manifestação da doença. Por esse
motivo, devemos ficar atentos a pacientes sem fatores de risco que subitamente desenvolvem
diabetes mellitus.

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• Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável está presente em

1/3 dos tumores periampulares. Ludwig Courvoisier-Terrier descreveu que a
presença de vesícula biliar palpável associada à icterícia seria rara na obstrução
do colédoco por cálculo e frequente nas obstruções por outra natureza.
Posteriormente, Terrier descreveu a presença de icterícia associada à vesícula
biliar palpável e indolor nos pacientes com câncer de pâncreas, recebendo o
nome de “Sinal de Courvoisier-Terrier”.

• Síndrome de Trousseau: tromboflebite superficial migratória que ocorre devido ao estado

de hipercoagulabilidade associado ao câncer de pâncreas.
ATENÇÃO: Não confunda! Existe o Sinal de Trousseau, descrito no contexto da hipocalcemia, em que
ocorre espasmo carpopedal ao insuflar o manguito do tensiômetro por 3 minutos e 20 mmHg acima
da pressão sistólica do paciente. Você estudará sobre ele com a equipe de Endocrinologia, no assunto
Hipoparatireoidismo.

Figura 01. Tromboflebite superficial:

inflamação e trombose em veia da
perna. Fonte: Shutterstock.

• Aumento dos eventos tromboembólicos: também justificado pelo estado de

hipercoagulabilidade.
• Alterações cutâneas: penfigoide bolhoso paraneoplásico (figura ao lado),
representado por múltiplas lesões bolhosas tensas, também pode ocorrer nesses
pacientes. Outro achado cutâneo descrito é a “paniculite pancreática”, caracterizada por
múltiplos nódulos eritematosos nas pernas.
• Esplenomegalia: ocorre por trombose da veia porta e devido ao estado de
hipercoagulabilidade.
• Alterações Palpáveis (Linfonodais e Massas Tumorais): algumas alterações
linfonodais e massas tumorais podem ser vistas/palpadas nos pacientes portadores de
ACDP e significam doença mais avançada. São elas: Figura 02. Penfigoide bolhoso. Bolhas
tensas no braço. Fonte: Shutterstock.

Nódulo de Virchow → linfonodo palpável supraclavicular esquerdo

Nódulo da Irmã Maria José → tumoração mestastática localizada na região umbilical

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• Prateleira de Blummer: nome dado à disseminação peritoneal do tumor, com envolvimento perirretal palpável por meio do toque
retal.
• Hepatomegalia: é um dos achados de um exame físico possíveis no câncer de pâncreas, visto em 39% dos casos.
• Massa abdominal palpável: é achado em tumores mais avançados, ocorrendo massa epigástrica em 9% dos ACDP.
• Ascite: está presente em 5% dos ACDP e ocorre na doença mais avançada.
E quais são os principais locais de metástase do ACDP?

LOCAIS DE METÁSTASE DO ACDP

Fígado
Peritônio
Pulmões
Ossos

Entender as manifestações clínicas do ACDP é importantíssimo para a prova. Elas podem ser cobradas de forma direta ou por meio
de um quadro clínico. Que tal um exemplo?

CAI NA PROVA

(HOSPITAL OFTAMOLÓGICO DE SOROCABA - 2023) Qual é o principal sintoma apresentado pelos pacientes portadores de adenocarcinomas
ductais pancreáticos da região periampular?
A) Icterícia.
B) Perda de peso.
C) Dor abdominal.
D) Prurido.
E) Sangramento gastrointestinal.

COMENTÁRIO:

Os tumores localizados na cabeça do pâncreas (periampular) cursam com icterícia (75% dos tumores) que pode ser indolor ou não, perda de
peso (50% dos tumores) e dor abdominal (39% dos tumores).

Icterícia é o sintoma mais comum nas neoplasias pancreáticas periampulares. Ocorre pela obstrução do
Correta a alternativa A.
ducto biliar comum por tumor presente na cabeça do pâncreas, gerando hiperbilirrubinemia às custas de

bilirrubina direta, compatível com o padrão colestático.

INCORRETA. A perda de peso geralmente está presente em 50% dos tumores.
Incorreta a alternativa E.

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A dor abdominal geralmente está presente em 39% dos tumores. Ocorre na região mesoepigástrica ou lombar. A dor na região lombar está
associada à invasão retroperitoneal do plexo nervoso esplâncnico pelo tumor. Ela pode apresentar irradiação para a lateral do abdome ou
para o dorso.
INCORRETA. Costuma haver prurido quando há piora progressiva da icterícia, principalmente em níveis estão superiores a 6 mg/dL.
INCORRETA. Não é comum sangramento gastrointestinal em neoplasias pancreáticas.

(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ - BELÉM (2022) Um senhor de 70 anos está internado com uma síndrome consumptiva; apresenta
icterícia e uma massa visível, palpável e indolor na topografia do ponto cístico. O sinal semiológico encontrado e um diagnóstico compatível
seriam:

A) Sinal de Courvoisier-Terrier; neoplasia de cabeça de pâncreas.

B) Sinal de Courvoisier-Terrier; neoplasia de calda de pâncreas.
C) Sinal de Faget; neoplasia de cabeça de pâncreas.
D) Sinal de Faget; neoplasia de calda de pâncreas.
E) Sinal de Courvoisier-Terrier; neoplasia de vesícula biliar.

COMENTÁRIO:

Acabamos de estudar! Vesícula biliar palpável está presente em 1/3 dos tumores periampulares, sinal chamado de Courvoisier-Terrier.

Nesse caso, lembrar da neoplasia de cabeça de pâncreas.

GABARITO: Alternativa A

3.6 DIAGNÓSTICO

Acabamos de estudar sobre as manifestações clínicas do Na suspeita de adenocarcinoma ductal do pâncreas,

câncer de pâncreas. Suponhamos que você se depare com um preconiza-se a realização de alguns exames laboratoriais, exame de
paciente que apresente tais sintomas. O que você faria para ratificar imagem abdominal e biópsia para confirmação do tipo histológico.
sua hipótese diagnóstica? Estudaremos sobre isso agora!

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3.6.1 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A maioria dos autores recomenda a dosagem de rastreio do câncer de pâncreas.
aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, lipase, Um dado bastante relevante é que o CA 19-9 necessita
hemograma, coagulograma e avaliação nutricional. Os achados do antígeno de Lewis para expressar-se. Como nem todos os
costumam ser inespecíficos, o paciente geralmente apresenta uma indivíduos apresentam esse antígeno, em cerca de 10 a 15% dos
anemia leve e pode cursar com o aumento de bilirrubinas e de ACDP não há elevação desse marcador. Esse achado está associado
fosfatase alcalina. ao status negativo do antígeno de Lewis.
E o marcador tumoral? Além disso, o CA 19-9 pode elevar-se em vários outros
Questões envolvendo marcadores tumorais SEMPRE caem cânceres e em desordens pancreatobiliares benignas.
nas provas de Residência Médica. No contexto do ACDP, o marcador Caro aluno, não tem jeito... você precisa memorizar os
mais utilizado é o antígeno carboidrato 19-9, ou CA19-9. marcadores tumorais não só do câncer de pâncreas, mas de vários
O CA 19-9 é o melhor marcador para câncer de pâncreas, outros tumores. Nós, professores do Estratégia MED, preparamos
apresentando sensibilidade de 79 a 81% e especificidade de 80 a um Mapa Mental a respeito dos marcadores tumorais que podem
90% em pacientes sintomáticos, porém apresenta um baixo valor ser encontrados, confira no final deste livro.
preditivo positivo, o que o torna um marcador ruim para rastreio. Agora, que tal uma questãozinha para estimular essa
Portanto, o CA 19-9 é excelente e muito indicado para avaliar memorização?
prognóstico e para seguimento do paciente, mas não é útil para o

CAI NA PROVA
(Hospital Universitário de Sergipe (HUSE) – SE – 2019) Qual das seguintes afirmativas abaixo está CORRETA quanto ao marcador tumoral e a
neoplasia maligna ao qual ele está mais frequentemente associado:

A) CA 125 e câncer de tireóide

B) Antígeno carcinoembrionário (CEA) e melanoma
C) Alfa-fetoproteína e tumor cerebral
D) CA 19-9 e câncer pancreático
E) CA 15-3 e câncer gástrico

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COMENTÁRIO:

Questões de marcadores tumorais SEMPRE caem nas provas. Vamos aproveitar essa para revisar alguns deles:
Incorreta a alternativa A. O CA 125 é o marcador utilizado principalmente para diagnóstico e acompanhamento do câncer de ovário.
Incorreta a alternativa B. O CEA é o marcador de importância prognóstica no câncer colorretal, podendo estar alterado em vários outros
tumores (linfomas, melanoma, tireoide, fígado, pâncreas, rim, estômago, próstata, bexiga, colo do útero e ovário) e até em doenças não
neoplásicas.
Incorreta a alternativa C. A alfafetoproteína é o principal marcador tumoral envolvido no diagnóstico e no acompanhamento do carcinoma
hepatocelular, estando aumentada, também, em alguns tumores de células germinativas.
O CA 19-9 é comumente utilizado no diagnóstico e, principalmente, no acompanhamento do câncer de
Correta a alternativa D.
pâncreas, embora tenha sido desenvolvido para ser marcador do câncer colorretal.

Incorreta a alternativa E. O CA 15-3 é utilizado no contexto do câncer de mama, para acompanhamento de tratamento (resposta) e avaliação
de recidiva.

3.6.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Você aprendeu quais exames laboratoriais podem ser de 89 a 97%. O adenocarcinoma ductal do pâncreas apresenta-
úteis no contexto do câncer de pâncreas. No entanto, apenas tais se como uma lesão hipoatenuante durante a fase venosa portal
exames não são suficientes para firmar o diagnóstico da neoplasia, da imagem. Outros achados tomográficos possíveis seriam:
concorda?! Para tal fim, precisaremos de um exame de imagem! dilatação do ducto pancreático ou ducto biliar comum, atrofia do
E aí, qual é o primeiro exame de imagem que você pediria parênquima e anormalidade no contorno pancreático. A dilatação
para o seu paciente suspeitamente portador de ACDP? de ambos os ductos (pancreático e biliar comum) com estenose
Nessa situação, o ideal é guiar-se pela clínica do doente. abrupta está presente em 62 a 77% dos casos e recebe o nome de
Assim, se o paciente apresentar ICTERÍCIA, o ideal seria a solicitação “sinal do duplo ducto”.
de uma ultrassonografia abdominal como primeiro exame, a
fim de descartar doenças das vias biliares. A ultrassonografia
abdominal é um exame de baixo custo, excelente para avaliar
pacientes com alterações colestáticas diversas, e apresenta uma
sensibilidade superior a 95% para a detecção de massas tumorais
maiores que 3 centímetros. A tomografia computadorizada de
abdome é realizada posteriormente, para a melhor caracterização
da neoplasia, auxiliando no estadiamento.
Já no paciente com DOR ABDOMINAL e PERDA DE
PESO SEM ICTERÍCIA, o exame ideal seria uma tomografia
computadorizada do abdome contrastada (TC). A sensibilidade da
Figura 04. Corte transversal de tomografia computadorizada do abdome
tomografia computadorizada depende da técnica utilizada, sendo
mostrando um câncer localizado na cabeça do pâncreas.
ideal a realização da tomografia computadorizada helicoidal O pâncreas está delimitado de vermelho na imagem. Fonte: Imagem do
Shutterstock.
multidetectores com estudo trifásico, cuja sensibilidade será

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A ultrassonografia endoscópica (USE), como bem estudamos nas lesões císticas do pâncreas, tem excelente utilidade do contexto
do câncer de pâncreas para guiar a biópsia, possibilitando a confirmação histológica. A aspiração por agulha fina (AAF) guiada pelo USE tem
sensibilidade de 87% e especificidade de 98% para tumores pancreáticos malignos. Outro excelente uso destina-se aos casos em que o tumor
não é visualizado na tomografia computadorizada, porém a suspeita clínica é alta. Nesses casos, a ultrassonografia endoscópica auxilia na
avaliação de tumores muito pequenos, podendo delinear mais claramente lesões suspeitas com menos de 2 centímetros.

Figura 05. Imagem ilustrativa de ultrassonografia endoscópica, possibilitando a visualização de um tumor pancreático. A realização de biópsia também
é possível através desse exame.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) (CPRM) é indicada na necessidade de avaliação detalhada da

é um excelente exame para a visualização da árvore biliar e do anatomia pancreatobiliar luminal, com a vantagem sobre a CPRE
ducto pancreático. No entanto, trata-se de um exame invasivo, por não ser um exame invasivo.
associado ao aumento da taxa de infecção da lesão, provocando Por fim, a tomografia por emissão de pósitrons com
bacteriobilia. A colocação de um stent para casos de obstrução F-fluorodeoxiglicose (PET – FDG) em combinação com a TC (PET-
deve ser evitada antes de um adequado estudo tomográfico, CT) tem sido estudada quanto à possibilidade de auxiliar na
porque o stent pode causar artefato na imagem da cabeça do diferenciação entre lesões benignas e malignas e na identificação
pâncreas e mascarar a lesão. Além disso, o trauma produzido pelo de alguma lesão oculta. Ainda não há indicação da associação
procedimento pode gerar alterações inflamatórias, que dificultam desses dois exames como uma rotina no contexto da neoplasia
a adequada distinção do tumor. maligna do pâncreas.
A colangiopancreatografia por ressonância magnética

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IMPORTANTE!
Pacientes com achados de imagem típicos e com tumor potencialmente ressecável podem dispensar a realização de biópsia.

Agora, que terminamos de estudar sobre o diagnóstico por imagem no contexto do câncer de pâncreas, apresentarei uma questão
bastante ilustrativa e preciso da sua atenção total no comentário!

CAI NA PROVA

(Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – SP - 2017) Paciente de 76 anos, masculino, hipertenso controlado em uso de captopril, queixa-
se de dor abdominal em andar superior tipo cólica há 6 meses, com piora progressiva da dor nos últimos dois meses, associado à perda
ponderal de cerca de 6 kg nos últimos 40 dias. Notou que ficou ictérico e relata presença de fezes esbranquiçadas e urina mais escurecida.
Apresentou, nas últimas semanas, vômitos com restos alimentares e procura hospital com piora da icterícia e da dor abdominal. Ao exame
físico, encontra-se em regular estado geral, afebril, ictérico 2+/ 4+, descorado, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Abdome globoso,
pouco doloroso à palpação em hipocôndrio direito, ausência de irritação peritoneal e vesícula palpável abaixo do rebordo costal à direita, com
sinal de Murphy negativo. Em relação ao caso exposto, o exame para esclarecimento diagnóstico e sua principal hipótese diagnóstica são:

A) Ultrassom de abdome total e colelitíase.

B) Ultrassom de abdome total e coledocolitíase.
C) Tomografia de abdome total e colangiocarcinoma.
D) Ressonância nuclear magnética de abdome total e coledocolitíase.
E) Tomografia de abdome total e neoplasia de pâncreas.

COMENTÁRIO:

Caro aluno, estamos diante de um indivíduo do sexo masculino e idoso, com a tríade típica de perda de peso, icterícia e dor abdominal.
Para completar, o paciente ainda apresenta vesícula biliar palpável associada (sinal de Courvoisier), levando-nos a pensar em adenocarcinoma
ductal de cabeça de pâncreas para o caso em questão. Uma ultrassonografia de abdome poderia ser realizada como primeiro exame, a fim
de excluir patologias biliares, já que o paciente cursa com icterícia. No entanto, a tomografia computadorizada de abdome é um exame de
elevada sensibilidade e especificidade no contexto do câncer de pâncreas, permitindo adequado estadiamento do paciente.
O colangiocarcinoma costuma apresentar-se assintomático até que a doença esteja avançada, quando cursa com icterícia, prurido,
perda de peso e massa abdominal, frequentemente indolor.

Correta a alternativa E

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3.6.3 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

Atualmente, com o avançar dos métodos de diagnóstico por imagem, a confirmação histológica pode ser dispensada em pacientes
com achados de imagem muito típicos, diante de um tumor potencialmente ressecável, ocorrendo no contexto do intra/pós-operatório.
A confirmação anatomopatológica da lesão pancreática suspeita pode ser feita por meio de uma biópsia guiada por ultrassonografia
endoscópica, com sensibilidade de 90% e especificidade de 96%.
Em casos que apresentem lesões hepáticas ou linfonodo de Virchow, é possível a realização de uma biópsia percutânea guiada por
US ou TC. Essa modalidade deve ser evitada na avaliação de massas pancreáticas de tumores ressecáveis, pela possibilidade de disseminação
de células tumorais no retroperitônio, embora tal disseminação seja bastante questionável.

Fim do tópico sobre diagnóstico!

Questões abordando manifestações clínicas e exames a serem realizados para diagnóstico de neoplasias malignas são muito comuns nas
provas que envolvem o tema. Que tal um resumo?

RESUMO MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO ADENOCARCINOMA DUCTAL DO PÂNCREAS

Tríade: Dor abdominal | Perda de peso | Icterícia

Atenção! Icterícia ocorre precocemente nos ACDP que afetam a cabeça do pâncreas (mais comum) e mais tardiamente nos
tumores de corpo e cauda.
Outros sinais e sintomas: Esteatorreia | Diabetes de início recente
Sinal Courvoisier-Terrier → vesícula biliar palpável indolor + icterícia
Síndrome de Trousseau → tromboflebite migratória
Nódulo de Virchow → linfonodo palpável supraclavicular esquerdo
Nódulo da Irmã Maria José → tumoração periumbilicalPrateleira de Blummer → tumorações palpáveis ao toque retal
Hepatomegalia | Ascite | Esplenomegalia | Massa abdominal
Diagnóstico laboratorial: Inespecífico → Anemia | Hiperbilirrubinemia às custas de direta
Marcador tumoral: CA 19-9
Bom para → Prognóstico e seguimento
Ruim para → Rastreio
Exames de imagem:
Com icterícia → 1º US abdome → 2º TC abdome contrastada
Sem icterícia → 1º TC abdome contrastada
USE → útil por permitir biópsia do tumor
A biópsia da lesão é dispensável em tumores com achados típicos ao exame de imagem e passíveis de ressecção cirúrgica,
ocasião em que o diagnóstico será confirmado!

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3.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O câncer de pâncreas admite uma gama de diagnósticos diferenciais possíveis. Uma boa forma de estudá-los é segundo os sinais e os
sintomas que apresentam em comum.

DOR ABDOMINAL
ICTERÍCIA
Pacientes com câncer de pâncreas cursam com dor
Os pacientes com icterícia fazem diagnóstico diferencial
abdominal em topografia epigástrica/mesogástrica.
com outras causas de icterícia colestática, como
Diagnósticos diferenciais possíveis incluem causas de dor
coledocolitíase, obstrução biliar por outros tumores,
abdominal subaguda/crônica nessas topografias, como
colangite biliar primária, colangite esclerosante primária,
pancreatite crônica, doença ulcerosa péptica, doença do
colestase intra-hepática familiar progressiva etc.
refluxo gastroesofageano, dispepsia funcional etc.

MASSA ABDOMINAL:
Massa pancreática sólida detectável nos exames de
imagem, além do adenocarcinoma ductal do pâncreas,
PERDA DE PESO
também admite como possíveis diagnósticos: tumores
Neoplasias malignas, de uma forma geral, podem
neuroendócrinos, linfomas, metástases para pâncreas ou
cursar com perda ponderal. Distúrbios disabsortivos,
áreas de pancreatite focal.
hipertireoidismo, diabetes mellitus mal controlado,
O sinal de Courvoisier admite como diagnósticos
insuficiência adrenal e distúrbios psiquiátricos como a
diferenciais possíveis: coledocolitíase (raramente causa
depressão também podem cursar com importante perda
vesícula palpável), colangiocarcinoma, câncer de vesícula
ponderal no idoso.
biliar, obstrução biliar por parasita, cisto congênito do
colédoco, etc.

3.8 ESTADIAMENTO

O estadiamento do adenocarcinoma ductal do pâncreas tem importância no tratamento e no prognóstico dos pacientes.
é baseado no sistema TNM (acrônimo para tumor, linfonodo e Pacientes estágios IA a IIB poderão ser candidatos a cirurgia, ao
metástase), do American Joint Committee on Cancer (AJCC). Para passo que pacientes a partir do estágio III não são candidatos
que o adequado estadiamento dessa neoplasia seja feito, devemos imediatos a um tratamento cirúrgico.
realizar a TC de abdome e de pelve com contraste trifásico e a Infelizmente, questões de estadiamento ainda insistem em
radiografia de tórax. cair nas provas de Residência Médica e não nos resta outra opção
A partir dos achados frente a tais exames, o paciente é senão memorizar os dados. Portanto, trago abaixo o estadiamento
classificado segundo o TNM e seu estágio é determinado. O estágio TNM para neoplasias malignas do pâncreas exócrino.

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Estadiamento – Neoplasia Maligno do Pâncreas Exócrino – AJCC 8ª edição

Categoria Subcategoria Critérios

TX Tumor primário não pode ser avaliado

T0 Não há evidência de tumor primário

Tis Carcinoma “in situ”

T1 Tumor com 2 cm ou menos na sua maior dimensão

T1a Tumor ≤ 0,5 cm

T
T1b Tumor 0,5 – 1 cm

T1c Tumor 1 – 2 cm

T2 Tumor > 2 a 4 cm na sua maior dimensão

T3 Tumor maior do que 4 cm na sua maior dimensão

Tumor que envolve o tronco celíaco, artéria mesentérica superior e/ou artéria
T4
hepática (independentemente do tamanho)

NX Linfonodo regional não avaliado

N0 Sem metástase linfonodal

N
N1 Metástase em 1 a 3 linfonodos regionais

N2 Metástase em 4 ou mais linfonodos regionais

M0 Sem metástase a distância

M
M1 Presença de metástase a distância

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Após a determinação do TNM por meio da tabela acima, utilize-se da tabela abaixo para determinar qual é o estágio exato daquele
tumor. À direita, consta a sobrevida em cinco anos segundo o estágio inicial do doente.

Estágios Prognósticos das Neoplasias Malignas do

Pâncreas Exócrino (AJCC 8ª edição)

T N M Estágio Sobrevida em 5 anos

Tis N0 M0 Estágio 0

T1 N0 M0 Estágio IA 39%

T2 N0 M0 Estágio IB 34%

T3 N0 M0 Estágio IIA 28%

T1, T2 ou T3 N1 M0 Estágio IIB 21%

T1, T2 ou T3 N2 M0
Estágio III 11%
T4 Qualquer N M0

Qualquer T Qualquer N M1 Estágio IV

3.9 TRATAMENTO DO CÂNCER DE PÂNCREAS

A ressecção cirúrgica ainda é o único tratamento com potencial curativo. Infelizmente, devido à apresentação tardia da doença, apenas
15 a 20% dos pacientes são candidatos à pancreatectomia. O prognóstico do câncer de pâncreas é ruim, mesmo naqueles com doença
potencialmente ressecável.
Um conceito importante é a diferença entre ressecabilidade e operabilidade. Vamos discutir a fundo esse conceito porque ele cai em
diversas questões.

3.9.1 OPERABILIDADE
Operabilidade se refere às condições do paciente. Para não sejam limitantes. Nos casos em que o paciente tem múltiplas
tolerar uma cirurgia abdominal de grande porte, os pacientes comorbidade e um performance status limitantes, a cirurgia está
devem apresentar um performance status e comorbidades que contraindicada.

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O performance status pode ser avaliado por duas diferentes escalas:

• Escala de performance da Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
• Escala de Karnofsky.
As comorbidades são avaliados pela escala da American Society of Anestesiology (a classificação ASA).

ESCALA DE PERFORMANCE SEGUNDO A EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG)

PERFORMANCE STATUS DEFINIÇÃO

0 Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição

Restrição a atividades físicas rigorosas; é capaz de trabalhos leves e de natureza sed-

1
entária

Capaz de realizar todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade

2 de trabalho; em pé aproximadamente 50% das horas em que o paciente está acorda-
do

Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais

3
de 50% das horas em que o paciente está acordado

Completamente incapaz de realizar auto-cuidados básico, totalmente confinado ao

4
leito ou à cadeira

Tabela 1 - Escala de Performance Status: ECOG

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Escala de Performance: Karnofsky

100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença

90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de realiza suas atividades com esforço

80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço

70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar

60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar

50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos freqüentes

40% Necessita de cuidados médicos especiais

30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte

20% Muito doente, necessita suporte

10% Moribundo, morte iminente

Tabela 2 - Escala de Performance: Karnofsky

ASA DEFINIÇÃO EXEMPLO MORTALIDADE

I Paciente saudável (-) 0,1%

II Paciente com doença sistêmica leve HAS controlada 0,2%

Paciente com doença sistêmica grave

III IAM prévio 1,8%
que resulta em debilidade funcional

Paciente com doença sistêmica grave Insuficiência Cardíaca

IV 7,8%
que ameaça a vida Congestiva

Paciente moribundo sem expectativas

V Aneurisma roto de aorta 9,4%
de sobreviver com ou sem a operação
Tabela 3 - Classificação da ASA

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CAI NA PROVA

(SUS SP 2017) Uma senhora de 92 anos de idade, acamada e dependente para as atividades básicas de vida, está internada por neoplasia de
cabeça de pâncreas que invade a artéria mesentérica superior. Tem múltiplas metástases pulmonares. Está ictérica (bilirrubina total: 12,2 mg/
dL), discretamente dispneica e afebril. Não se queixa de prurido. Conduta mais apropriada:

A) Derivação biliodigestiva cirúrgica.

B) Quimioterapia e drenagem transparieto-hepática.
C) Radioterapia pulmonar e colestiramina.
D) Colestiramina e prótese biliar endoscópica.
E) Cuidados paliativos clínicos.

COMENTÁRIO

Vamos aproveitar para sedimentar um conhecimento que é pouco cobrado na graduação: o performance status. Vou retirar do texto o
trecho: " acamada e dependente para as atividades básicas de vida". Pelo ECOG, PS 4.
Além disso, possui doença localmente irressecável e doença metastática.
No caso em questão, o que vai determinar nossa conduta são os SINTOMAS!
Como nossa paciente encontra-se assintomática, não temos sintomas para paliar. Nesse caso, a melhor conduta é o suporte clínico
exclusico.

Correta a alternativa E.

3.9.2 RESSECABILIDADE

Em geral, os cânceres pancreáticos podem ser categorizados ao longo de um contínuo de ressecáveis para irressecáveis de acordo com
o envolvimento de estruturas adjacentes e a presença de metástases à distância.
Um câncer de pâncreas é CATEGORICAMENTE IRRESSECÁVEL
se metástases à distância estiverem presentes no fígado,
peritônio, omento ou qualquer outro local extra-abdominal. Nas
provas de residência, sempre caem o nódulo de Virchow, que é
linfonodomegalia patológica supraclavicular esquerda e o nódulo
da irmã Maria José (ou sister Mary Joseph), que é a presença de um
implante metastático na cicatriz umbilical. A presença de linfonodos
patológicos fora da área de ressecção, como linfonodos paraórticos,
são considerados metastáticos e também contraindicam a cirurgia.

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A irressecabilidade local é geralmente (mas nem sempre) devido à invasão vascular, particularmente da artéria mesentérica superior.
Vamos usar as definições de irressecabilidade segundo National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que é um dos mais aceitos e
utilizados.

Figura 6 - Relações Anatômicas do Pâncreas. Preste atenção na relação com os vasos

CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE SEGUNDO A POSIÇÃO DA LESÃO NO PÂNCREAS

• Contato do tumor sólido com a artéria mesentérica superior > 180 graus
• Contato do tumor sólido com o tronco celíaco > 180 graus
CABEÇA/PROCESSO • Contato do tumor sólido com o primeiro ramo jejunal da artéria mesentérica superior
UNCINADO • Veia mesentérica superior ou veia porta sem possibilidade de reconstrução devido ao
envolvimento ou oclusão do tumor (pode ser devido a tumor ou trombo tumoral)
• Contato com o ramo jejunal de drenagem mais proximal da veia mesentérica superior

• Contato do tumor sólido > 180 graus com a artéria mesentérica superior ou tronco celíaco
• Contato sólido do tumor com o tronco celíaco e envolvimento da aorta
CORPO E CAUDA
• Veia mesentérica superior ou veia porta sem possibilidade de reconstrução devido ao
envolvimento do tumor ou oclusão

Tabela 4 - Critérios de Irressecabilidade

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No entanto, como vimos, alguns pacientes estão no meio do caminho. Esse grupo de pacientes tem um câncer de pâncreas com
ressecção borderline (potencialmente ressecáveis).

CRITÉRIOS DE RESSECABILIDADE BORDELINE SEGUNDO A POSIÇÃO DA LESÃO NO PÂNCREAS (12)

• Contato sólido do tumor com a veia mesentérica superior ou veia porta> 180 graus com
irregularidade do contorno da veia ou trombose da veia, mas com vaso adequado proximal e distal ao
CABEÇA/ local do envolvimento, permitindo ressecção segura e completa e reconstrução da veia.
PROCESSO • Contato sólido do tumor com a veia cava inferior.
UNCINADO • Contato sólido do tumor com a artéria hepática comum sem extensão ao tronco celíaco ou
bifurcação da artéria hepática, permitindo ressecção e reconstrução segura e completa.
• Contato sólido do tumor com a artéria mesentérica superior ≤180 graus.

CORPO E CAUDA • Contato sólido do tumor com o tronco celíaco de ≤180 graus.

Tabela 5 - Critérios de Ressecabilidade Borderline

Nos casos acima, há um risco de doença residual (cirurgia R1/R2). Por isso, para esses casos, há a indicação de tratamento neoadjuvante,
ou seja, antes da cirurgia, para que aumente a chance de uma ressecção completa (R0).

R0 = sem doença residual

R1 = doença resicual microscópica
R2 = doença residual macroscópica

3.9.3 LAPAROSCOPIA PRÉ-OPERATÓRIA

A doença metastática de baixo volume pode passar e cauda de pâncreas, com doença potencialmente ressecável, a
desapercebida, mesmo com a alta precisão dos exames de imagem laparoscopia está indicada nos tumores grandes (> 3 cm), imagem
disponíveis. Um exemplo é a metástase < 1 cm de diâmetro no fígado sugestiva de doença metastática oculta ou naqueles pacientes com
ou peritônio, que raramente são vistas nos exames de imagem, mas valores elevados de CA 19-9 na ausência de icterícia.
podem ser visualizados pela laparoscopia. Para os tumores de corpo

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LAPAROSCOPIA PRÉ-OPERATÓRIA:
• Tumor > 3 cm
• Suspeita de doença metastática oculta
• CA 19.9 elevado

3.9.4 TUMORES NA CABEÇA DO PÂNCREAS E PROCESSO UNCINADO

A operação convencional para câncer de pâncreas da cabeça ou processo uncinado é a gastroduodenopancreatectomia. A

gastroduodenopancreatectomia convencional (cirurgia de Whipple) envolve a remoção da cabeça pancreática, duodeno, primeiros 15 cm do
jejuno, ducto biliar comum e vesícula biliar e uma gastrectomia parcial (figura 7).

A gastroduodenopancreatectomia (figura 7) é realizada de maneira e avaliação, para garantir margens livres

ordenada, geralmente na sequência a seguir. » A linfadenectomia locorregional padrão para tumores na cabeça
» O abdômen é avaliado quanto a doença metastática. do pâncreas inclui aqueles ao longo do colédoco, artéria hepática
» O duodeno e a cabeça do pâncreas são mobilizados (manobra de comum, veia porta, arcadas pilóricas, arcadas pancreaticoduodenais
Kocher – figura 2) e a veia mesentérica superior é isolada. anterior e posterior e ao longo da veia mesentérica superior e
» O estômago e o restante do duodeno são mobilizados e a extensão parede lateral direita da artéria mesentérica superior.
proximal da ressecção é determinada. » É importante identificar e avaliar adequadamente o maior
» A vesícula biliar é removida e o ducto hepático comum (colédoco) número possível de linfonodos regionais na amostra. Com base nos
é seccionado. dados de sobrevida, recomenda-se a avaliação de um mínimo de 12
» O jejuno proximal é mobilizado e seccionado. linfonodos para um estadiamento com precisão
» O colo do pâncreas é seccionado e as demais aderências da » A reconstrução gastrointestinal é realizada fornecendo drenagem:
peça à veia mesentérica superior, veia porta e artéria mesentérica » coto pancreático = anastomose pancreático-jejunal (término-
superior são seccionados. lateral ou término-terminal (técnica de telescopagem)
» A artéria gastroduodenal é identificada no ligamento » ducto hepático comum = anastomose hepático-jejunal término-
hepatoduodenodal e é testada antes da sua divisão, para garantir lateral
a manutenção do fluxo da artéria hepática própria para o fígado. » gástrica = anastomose gastrojejunal látero-lateral
» Antes da reconstrução, as margens são enviadas para congelação

A gastroduodenopancreatectomia é um procedimento cirúrgico de alta complexidade. Nosso intuito aqui é que você, que
nunca tenha participado dessa cirurgia, possa ter uma noção dos tempos cirúrgicos e da sua importância para avaliar a ressecabilidade
intraoperatória.

A preservação pilórica (duodenopancreatectomia) é uma modificação da técnica de Whipple e recebe o epônimo de cirurgia de
Traverso-Longmire. Ela é uma opção à técnica clássica; no entanto, tumores grandes, muito anteriores ou que estejam em contato direto com
a 1ª porção duodenal, essa técnica não está indicada.

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Figura 7 – Gastroduodenopancreatectomia – São mostrados duas formas de anastomose pancreático-jejunal: à esquerda, término-lateral; à direita,
término-terminal

Figura 8 - Manobra de Kocher

Antes uma contraindicação ao procedimento, hoje complexo e de alto risco. As menores taxas de mortalidade
entendemos que a invasão venosa deve ser considerada uma operatória e os melhores resultados de câncer em longo prazo
extensão focal da doença, estando indicado a sua ressecção e foram demonstrados em centros de alto volume.
reconstrução, desde que tenhamos uma parte proximal e uma O prognóstico para ressecção de adenocarcinoma da cabeça
distal. A invasão arterial, no entanto, confere uma mortalidade do pâncreas permanece ruim mesmo com margens cirurgicamente
operatória alta e é um fator de mau prognóstico. Nesses casos, a negativas. Grandes séries mostram taxas de sobrevida em cinco
ressecção vascular arterial deve ser evitada. anos de apenas 10 a 25% e sobrevida mediana entre 10 e 20 meses.
A duodenopancreatectomia é um procedimento cirúrgico

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CAI NA PROVA
(UFAL - 2017) Qual a artéria cuja ligadura é passo técnico em uma cirurgia de duodenopancreatectomia?

A) Gástrica direita.
B) Gastroduodenal.
C) Mesentérica inferior.
D) Gastroepiploica direita.
E) Gastroepiploica esquerda.

COMENTÁRIO

Tem muito aluno (não é o seu caso) que pula a parte das descrições cirúrgicas pois as consideram enfadonhas ou não as entendem. Pois
bem, aqui está um exemplo que elas caem em prova.
Passo técnico importante na gastroduodenopancreatectomia: ligadura da artéria gastroduodenal.
Detalhe: ela só deve ser ligada após teste de patência para garantir a manutenção do fluxo da artéria hepática própria para o fígado.

Correta a alternativa B.

3.9.5 TUMORES NO CORPO E CAUDA DO PÂNCREAS

Como os adenocarcinomas ductais que

envolvem o corpo ou a cauda do pâncreas
geralmente não causam obstrução da porção
intrapancreática do ducto biliar comum, o
diagnóstico precoce é raro; a maioria tem doença
localmente avançada ou metastática no momento
da apresentação (aproximadamente 5 a 7% dos
casos são operados). No raro paciente que parece
ter uma doença potencialmente ressecável) por
tomografia computadorizada (TC), a exploração
laparoscópica deve preceder a tentativa de
ressecção, pois uma proporção significativa terá
metástases peritoneais ocultas.
A ressecção cirúrgica de cânceres localizados
no corpo ou na cauda do pâncreas consiste em
uma pancreatectomia subtotal distal, geralmente
combinada com esplenectomia.

Figura 9 - Pancreatectomia distal com Esplenectomia - substituir imagem pelo Trello

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Complicações após pancreatectomia distal são comuns, ocorrendo em até 40% dos pacientes, principalmente relacionadas a fístula
pancreática. Outras complicações cirúrgicas incluem trombose venosa esplênica, diabetes mellitus dependente de insulina, abscesso intra-
abdominal e sangramento pós-operatório. As fístulas pancreáticas e as complicações cirúrgicas são abordadas no livro de COMPLICAÇÕES
PÓS-OPERATÓRIAS.

3.9.6 PROGNÓSTICO E FATORES PROGNÓSTICOS

Como já discutimos anteriormente, o prognóstico do câncer é o principal fator prognóstico. Estágios mais avançados tem baixa
de pâncreas, mesmo após a ressecção, não é favorável. O fator sobrevida e dificilmente o paciente sobrevive mais de cinco anos.
prognóstico mais importante relacionado ao câncer de pâncreas Além do estágio, outros fatores que influenciam o prognóstico
ressecado é o status linfonodal. A sobrevida em cinco anos após a após a ressecção são:
duodenopancreatectomia é de apenas aproximadamente 10% com · status das margens cirúrgicas (comprometidas ou não),
linfonodos positivos para adenocarcinoma (mesmo se apenas um · diferenciação tumoral
linfonodo for positivo), enquanto é de aproximadamente 30% para · presença ou ausência de invasão angiolinfática no tumor
a doença linfonodal negativa. · níveis séricos de CA 19-9 no pré e pós-operatório
O estágio do tumor, evidenciado pelo TNM (AJCC, 8ª edição), · tabagismo ativo.

CAI NA PROVA

(SECRETARIA DO ESTADO DE SÃO PAULO 2021) No tratamento cirúrgico curativo do adenocarcinoma da cabeça pancreática, indica-se a
cirurgia de Whipple. Trata-se de um procedimento complexo e com alta morbidade.
Qual das condições abaixo NÃO é necessária para indicação cirúrgica adequada?
A) Ausência de metástases a distância
B) Bom status nutricional
C) Biópsia pré-operatória
D) Artéria mesentérica superior livre
E) Escala ECOG de performance 0 ou 1

COMENTÁRIO:

Caro (a) aluno (a), você já entendeu que o tratamento curativo do câncer de pâncreas é cirúrgico, porém, a maioria dos pacientes já
apresenta doença avançada ao diagnóstico.
Vamos às alternativas - a questão pede a que NÃO é necessária para a cirurgia.
INCORRETA. Correta. O tratamento cirúrgico no paciente com adenocarcinoma de pâncreas compete a pacientes com doença localizada
ressecável, associado a quimioterapia adjuvante pós operatória. A presença de metástase à distância contra-indica a realização da
cirurgia.

Prof. Isabella Parente e Prof. Tomas Coelho | Curso Extensivo | 2024 74

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INCORRETA. A desnutrição impacta negativamente na recuperação pós operatória do paciente, aumentando o risco de complicações (infecção,
deiscência, fístula).

A biópsia pré-operatória, atualmente, ainda não é obrigatória para indicação de cirurgia no paciente com lesão na cabeça
CORRETA.
do pâncreas.

INCORRETA. Os critérios de ressecabilidade do câncer de pâncreas avaliam, além da presença de metástases, o grau de envolvimento vascular
pelo tumor, notadamente na artéria mesentérica superior e no tronco celíaco. Veja abaixo:
• tumor ressecável: sem acometimento vascular;
• tumor marginalmente ressecável: envolvimento vascular menor que 180 graus;
• tumor irressecável: acometimento vascular superior a 180 graus.
INCORRETA. A escala ECOG (Eastern Co-operative Oncology Group) avalia a condição física do paciente, sendo o seu resultado preditor
do risco de mortalidade pós operatória: 6% em pacientes com ECOG 0 ou 1, elevando para 21% nos pacientes com 2 ou mais. Portanto, é
importante que paciente, para ser submetido a uma cirurgia de grande porte, apresente ECOG 0 ou 1.

GABARITO: Alternativa C

3.10 TRATAMENTO NEOADJUVANTE E ADJUVANTE

Não é a intenção fazer com que você decore as drogas ou os esquemas terapêuticos, mas é importante saber a indicação de cada um
deles e qual é a intenção.

3.10.1 TRATAMENTO NEOADJUVANTE = FEITO ANTES DA CIRURGIA

Tratamento NEOADJUVANTE = feito ANTES da cirurgia

Tratamento ADJUVANTE = feito APÓS a cirurgia

3.10.2 TRATAMENTO ADJUVANTE

A quimioterapia adjuvante está indicada para todos os pacientes com adenocarcinoma ductal pancreático ressecado que não
receberam terapia neoadjuvante, incluindo aqueles com doença T1N0 ressecada. Esta recomendação é consistente com as diretrizes da
ASCO, da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO).

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ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
O esquema de quimioterapia nos pacientes com excelente status performance e que tolerem o esquema, é o
FOLFIRINOX (oxaliplatina, irinotecano, leucovorin e fluoracil.
Nos pacientes menos “fit”, a opção é gencitabina associado a capecitabina (uma forma oral da fluoracila) .
Para as provas de acesso direto, basta saber que há indicação de tratamento adjuvante para todos os casos!!!!

A radioterapia adjuvante ainda é um tema controverso e por isso não entraremos em maiores detalhes.

3.10.3 TRATAMENTO NEOADJUVANTE

A terapia neoadjuvante (ou seja, antes da cirurgia) é um exócrino potencialmente ressecável.

tema que tem crescido muito nos últimos tempos, porém ainda O melhor regime para terapia neoadjuvante ainda não está
não é consenso entre todas as sociedades oncológicas. definido. Para a maioria dos pacientes que são capazes de tolerá-lo,
A baixa taxa de ressecções com margem negativa, os maus o esquema FOLFIRINOX modificado (oxaliplatina mais irinotecano,
resultados a longo prazo após a duodenopancreatectomia com leucovorin e fluorouracil) seguido de quimiorradioterapia na
terapia adjuvante e o fato de que a recuperação prolongada impede ausência de metástases à distância . Os resultados do estudo
(21)

a administração de quimioterapia adjuvante no pós-operatório em mostram uma taxa maior de ressecção R0 e uma sobrevida livre de
aproximadamente um quarto dos pacientes levaram à investigação progressão e sobrevida livre de doença maiores.
de terapia neoadjuvante em pacientes com câncer de pâncreas

CAI NA PROVA
(HCG 2020) Paciente do sexo feminino, de 64 anos e ECOG = 1, recebe diagnóstico de neoplasia da cabeça pancreática. A lesão tem
aproximadamente 04 cm, faz contato com a confluência espleno-mesentérica em 180º e discreto com o tronco celíaco. Após drenagem
biliar, a paciente foi submetida à quimioterapia com vistas à tentativa futura de tratamento operatório. Neste contexto, o principal resultado
esperado da estratégia neoadjuvante de quimioterapia é:

A) reduzir o contato do tumor com veias e artérias.

B) selecionar pacientes aptos ao tratamento multimodal.
C) facilitar a ressecção vascular junto da peça operatória.
D) diminuir a ocorrência de metástases a distância.

COMENTÁRIO

Temos um paciente com condições clínicas de tolerar um procedimento cirúrgico; no entanto, temos uma lesão que consideramos que
há um risco de não ser ressecável, porém não tem os critérios de ressecabilidade. Portanto, temos um câncer de pâncreas com ressecção
borderline. Optamos por uma quimioterapia neoadjuvante.

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A letra A está correta, a letra C está correta, a letra D está correta. Todos esses são objetivos do tratamento neoadjuvante. Por que,
então, a letra B? Porque ela sintetiza todas as outras em uma única frase!
Os pacientes que, por exemplo, progridem em vigência do tratamento neoadjuvante, são pacientes que não se beneficiam do
tratamento cirúrgico. Logo, a quimioterapia neoadjuvante serve para selecionar os pacientes que irão se beneficiar da cirurgia.

Correta a alternativa B.

3.11 TRATAMENTO PALIATIVO

As formas de paliação do câncer de pâncreas costumam ser se que os cuidados paliativos melhoram os resultados clínicos, a
bastante cobradas nas provas de residência de acesso direto. Elas qualidade do atendimento e a sobrevida. Os cuidados paliativos
normalmente incluem informações acerca da performance status também reduzem os custos e reduzem as taxas de hospitalizações
do paciente, as manifestações clínicas e a melhor forma de paliá- desnecessárias, intervenções de diagnóstico e tratamento não
las. benéficas e internações em terapia intensiva quando os pacientes
Quando iniciado no início do curso da doença, demonstrou- estão perto do fim da vida.

3.11.1 DOENÇA METASTÁTICA E IRRESSECÁVEL

Nos pacientes em que não há indicação de ressecção e apresentam performance status que suporte terapia citotóxica (de modo geral,
PS ≤ 2), o tratamento consiste em quimioterapia paliativa. Nos pacientes que não são candidatos a quimioterapia paliativa, o tratamento deve
ser direcionado aos sintomas.

3.11.2 PALIAÇÃO DA DOR

A dor pode ser uma característica significativa do câncer de apenas por analgésicos opióides.
pâncreas avançado, e todos os pacientes devem ter o nível de dor A dor também pode ser tratada com procedimentos locais
e o grau de alívio da dor dos analgésicos abordados em todas as visando o plexo celíaco. O plexo celíaco é uma densa rede de nervos
consultas clínicas. A dor é frequentemente o principal sintoma da que inerva os órgãos abdominais superiores. A dor pode ser aliviada
doença. Os pacientes descrevem uma dor mesogástrica intensa, pela inibição das vias sinápticas no plexo sem destruição do nervo
que irradia bilateralmente sob as costelas e no meio das costas, (ou seja, bloqueio do plexo celíaco usando uma injeção em bolus de
devido à proximidade de tumores pancreáticos ao plexo celíaco. A anestésico local) ou destruição química das vias e gânglios usando
base do manejo da dor é tipicamente a medicação com opióides, álcool desidratado (neurólise do plexo celíaco).
e a paliação da dor muitas vezes pode ser alcançada com sucesso

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3.11.3. PALIAÇÃO DA ICTERÍCIA

A icterícia obstrutiva decorrente do tumor de pâncreas submetidos a uma tentativa de ressecção cirúrgica é geralmente
causa prurido e aumenta o risco de colangite. A paliação da realizada pela colocação endoscópica ou percutânea de um stent
icterícia é importante para manter a saúde do fígado (o acúmulo metálico expansível;
• Bypass cirúrgico: é geralmente reservado para aqueles
de bile é hepatotóxica), prevenir a colangite e restaurar os níveis de
em quem a colocação do stent não é possível devido a razões
bilirrubina para uma faixa normal para permitir a administração de
técnicas e para aqueles considerados irressecáveis no momento
quimioterapia citotóxica.
da exploração cirúrgica. As opções cirúrgicas para alcançar a
As opções para paliação de icterícia em pacientes que descompressão biliar incluem uma anastomose entre a vesícula
apresentam icterícia obstrutiva por doença irressecável são: biliar e o jejuno (colecistotojejunostomia) ou ducto biliar comum
• Colocação de um stent na área de obstrução do trato biliar: e jejuno (coledocojejunostomia).
a paliação de icterícia obstrutiva em pacientes que não serão

3.11.4 PALIAÇÃO DA OBSTRUÇÃO GÁSTRICA

Aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com câncer de pâncreas desenvolverão obstrução duodenal levando à obstrução da saída
gástrica, embora normalmente não esteja presente no diagnóstico. Os sintomas incluem saciedade precoce, náusea, vômito pós-prandial e
perda de peso. O stent duodenal endoscópico é bem-sucedido na maioria dos casos, e a duração mediana da permeabilidade do stent é de
aproximadamente seis meses
A cirurgia (gastroenteroanastomose) fica reservado para os pacientes em que não é possível a endoscopia ou naqueles em que se
identifica critérios de irressecabilidade durate a cirurgia.
Para fechar com chave de ouro:

CAI NA PROVA
(IPSEMG 2020) Paciente masculino, 60anos, obeso, com icterícia em piora progressiva iniciada há 1 semana associada a prurido, colúria e
acolia. Ao exame, palpado massa móvel e indolor em hipocôndrio direito. Ultrassonografia mostra meteorismo e vesicula biliar distendida,
sem evidência de colelitiase. Dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Exames séricos evidenciaram elevação discreta de transaminases
e elevação de bilirrubina total às custas de fração direta e elevação de marcadores de enzimas canaliculares. Marque a incorreta

A) Paciente com dor refratária a opioides, além de denotar doença potencialmente avançada gera a necessidade de procedimentos de
neurólise do plexo hipogastro.
B) Não sendo visualizada massa em cabeça de pâncreas, a necessidade por exames endoscópicos e de colangiorressonância passam a ser
necessários na avaliação diagnóstica.
C) Manobras de liberação duodenal com ampla exposição da veia cava e a dissecção do túnel mesentérico-portal são necessárias para a
adequada avaliação de ressecabilidade. Porém nódulos hepáticos com características de implantes secundários retiram a necessidade
destas dissecções.
D) O uso de antagonistas opioides (naloxone), de benzodiazepínicos, de anti-histamínicos e fitomenadiona ajudam no manejo pré-operatório
do paciente enquanto aguarda-se o procedimento cirúrgico. O suporte nutricional deve ser implementado, mas devido ao quadro
colestático não deve se protelar demasiadamente o procedimento cirúrgico.

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COMENTÁRIO

Questão escolhida a dedo! Aborda diferentes aspectos do câncer de pâncreas, e isso reforça para você a importância de tudo que foi
falado anteriormente. Essa é para fechar com chave de ouro!
Na letra A, o erro é bem sutil. O plexo que é acometido pelos tumores pancreáticos é o plexo celíaco, e não o hipogástrico.
A eco-endoscopia e a colangiorressonância estão indicadas caso a tomografia não visualize a lesão na cabeça do pâncreas. Vou deixar
aqui um conceito importante: a biópsia da lesão não é mandatória. Pacientes com imagem sugestiva e que são aptos a cirurgia (operável e
ressecável), podem pular essa etapa.
A manobra de liberação duodenal é a manobra de Kocher. A dissecção do túnel mesentérico-portal é o “túnel do amor (tunnel of love)”.
São manobras para avaliar a invasão tumoral aos vasos. No caso de doença metastática, não são necessários: doença metastática contraindica
o procedimento cirúrgico.
O controle sintomático é importante para evitar que esse paciente perca status funcional pela doença. Da mesma forma, a icterícia
é hepatotóxica; por isso, não se deve postergar a cirurgia. Nos casos em que se objetiva uma melhora nutricional pré-operatória, devemos
drenar a via biliar, de preferência por via endoscópica.

Correta a alternativa A.

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CAPÍTULO

4.0 BÔNUS: MAPAS MENTAIS

Caro aluno,
SURPRESA! Esta seção é um presentinho para você!
Preparei alguns Mapas Mentais com os assuntos do nosso livro. Você gosta de estudar por essa modalidade? Então dê uma olhadinha
no material que vem a seguir. Você poderá recorrer a ele sempre que quiser fazer uma revisão rápida sobre o conteúdo.
Nunca ouviu falar em Mapas Mentais? Então dê uma “olhadinha” mesmo assim, quem sabe você gosta! Uma nova forma de relembrar
os conhecimentos é sempre válida, não é mesmo?
Depois me conte o que você achou!

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CAPÍTULO

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Artifon ELA, Buch M, Bonini L, Aparicio DPS. Lesões Císticas do Pâncreas. GED gastroenterol. endosc. dig. 2013 out.-dez.; 32 (4): 111-119.
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São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
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[Link] (Acessado em 30 de maio de 2020).
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[Link] (Acessado em 30 de maio de 2020).
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6. Costa MZG, Felga GEG, Pedroso MRA, Guarita DR. Cistos pancreáticos. In: Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à
pós-graduação. 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
7. Chu LC, Singhi AD, Haroun RR, Hruban RH, Fishman EK. The many faces of pancreatic serous cystadenoma: Radiologic and pathologic
correlation. Diagn Interv Imaging. 2017 Mar; 98 (3): 191-202.
8. Dorobanţu BM, Matei E, Herlea V, Boroş M, Tivadar B, Ciurea SH. Diagnosis, morphopathological profile and treatment of mucinous
cystadenoma of the pancreas - a single center experience. Rom J Morphol Embryol. 2018; 59 (4): 1155-1163.
9. Dudeja V, Christein JD, Jensen EH, Vickers SM. Pâncreas Exócrino. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Tratado
de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica. 20 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
10. Elta GH, Enestvedt BK, Sauer BG, Lennon AM. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. The Am J
Gastroenterology. 2018; 113: 464-479.
11. Hall, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
12. Katz MH, Pisters PW, Evans DB, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: the importance of this emerging stage of disease. J Am Coll
Surg. 2008;206(5):833‐848. doi:10.1016/[Link].2007.12.020
13. Khalid A, McGrath K (2020). Classification of pancreatic cysts. In: JR Saltzman (Ed), UpToDate. In: [Link] (Acessado em 27 de
maio de 2020.)
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UpToDate. In: [Link] (Acessado em 27 de maio de 2020.)
15. Khorana AA, McKernin SE, Berlin J, et al. Potentially Curable Pancreatic Adenocarcinoma: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin
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16. Machado CCM, Machado MAC. Tumores do pâncreas. In: Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação.
2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
17. Malagelada J, Guda N, Goh KL, Hackert T, Layer P et al. Lesões Císticas Pancreáticas. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines.
2019: 1-24. Disponível em: [Link]
18. Maltoni M, Scarpi E, Dall'Agata M, et al. Systematic versus on-demand early palliative care: results from a multicentre, randomised clinical
trial. Eur J Cancer. 2016;65:61‐68. doi:10.1016/[Link].2016.06.007
19. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Moore Anatomia Orientada para a Clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Koogan, 2014.

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MED

20. Moreira Filho HF, Goes ACAM. Lesões císticas do pâncreas: uma revisão da literatura. Ver Med UFC. 2017; 57 (3): 41-46.
21. Murphy JE, Wo JY, Ryan DP, et al. Total Neoadjuvant Therapy With FOLFIRINOX Followed by Individualized Chemoradiotherapy for Borderline
Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Clinical Trial [published correction appears in JAMA Oncol. 2018 Oct 1;4(10):1439]. JAMA
Oncol. 2018;4(7):963‐969. doi:10.1001/jamaoncol.2018.0329
22. Muthusamy VR, Chandrasekhara V, Acosta RD, Bruining DH, Chathadi KV et al. The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of
cystic pancreatic neoplasms. Gastrointestinal Endoscopy. 2016; 1-9.
23. Nagtegaal ID, Odze RD, Klimstra D, Paradis V, Rugge M et al. The 2019 WHO classification of the digestive system. Histopathology 2020;
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24. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in oncology, [Link].
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Surg. 1996 Feb; 223(2):141-6. doi: 10.1097/00000658-199602000-00005. PMID: 8597507; PMCID: PMC1235089.
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the pancreas. Pancreatology. 2012; 183-197.
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of Asymptomatic Neoplastic Pancreatic Cysts. Gastroenterology. 2015; 148: 819-822.
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Alegre: AHGH, 2020.

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CAPÍTULO

7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Parabéns, guerreiro (a)!
Mais um livro “derrotado”, hein? A sensação de concluir um assunto é maravilhosa, e vai ser ainda melhor quando você perceber o
quanto seu estudo terá valido a pena. Afinal, não tenho dúvidas: a aprovação é certa para quem se dedica! Só não é aprovado quem desiste,
quem se deixa abater pelo desânimo, quem não corre atrás. Pode ter certeza: com esforço, sua hora vai chegar.
Esperamos que tenha gostado desse livro. Tentamos ser didáticos e trazer um conteúdo condizente com o que é cobrado nas provas
de Residência Médica. Nos colocamos à sua disposição para o que você tiver de dúvidas, sugestões e críticas. Abaixo, estão disponíveis os
nossos perfis no Instagram. Você também pode nos encontrar através do “Fórum de Dúvidas” do Estratégia MED.

Espero vê-lo em breve!

Profª Isabella Parente Almeida

Instagram: @profaisabellaparente

Prof Tomás Coelho

Instagram: @proftomascoelho

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