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MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS

DE ENFERMAGEM DO HOSPITAL DIA

REDE HORA CERTA
CAPELA DO SOCORRO

SÃO PAULO, 2019

MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AB: Atenção Básica;

ASA: American Society of Anestesiology;
ASF: Associação Saúde da família;
CORE BIOPSY: Biópsia percutânea de mama com agulha grossa;
COREN: Conselho Regional de Enfermagem;
ECG: Eletrocardiograma;
EDA: Endoscopia Digestiva Alta;
EPI: Equipamento de Proteção Individual;
FA: Ficha de Atendimento;
HPV: Papilomavírus Humano;
IRAS: Infecções relacionadas à assistência à saúde;
LAP: Pacote com campos e aventais cirúrgicos;
MAPA: Monitorização ambulatorial da pressão arterial;
OSS: Organização Social de Saúde;
PAAF: Punção aspirativa com agulha fina;
PMSP: Prefeitura Municipal de São Paulo;
PNH: Política Nacional de Humanização;
POP: Procedimento Operacional Padrão;
RH: Recursos Humanos;
RT: Responsável Técnico;
RAEA: Rede de Atenção Especializada Ambulatorial
SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem;
SF: Soro Fisiológico;
SIGA: Sistema Integrado de Gestão de Assistência à Saúde;
SMS: Secretaria Municipal de Saúde;
SUS: Sistema Único de Saúde;
UBS: Unidade Básica de Saúde;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 2 DE 370

Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

INDICE – NORMAS E ROTINAS

I. Introdução........................................................................................................08
II. Horário de trabalho..........................................................................................11
III. Normas e rotinas gerais...................................................................................12
IV. Manutenção e organização das salas em geral................................................14
V. Normas e rotinas para sala de acolhimento......................................................16
Atendimento de urgência e emergência...........................................................18
VI. Normas e rotinas para a sala de mapa, holter e eletrocardiograma..................20
VII. Normas e rotinas para sala de teste ergométrico.............................................24
1. Rotina para o teste ergométrico.......................................................................25

VIII. Normas e rotinas para sala de ultrassonografia...................................................28

1. Rotinas para o exame ecocardiograma e ultrassonografia...............................29
2. Rotina para o exame biópsia percutânea de mama com agulha grossa (core
biopsy) ............................................................................................................30
3. Rotina para o exame punção aspirativa por agulha fina (paaf) .......................31

IX. Normas e rotinas para a sala de endoscopia e colonoscopia...............................35

1. Admissão do paciente.....................................................................................36
2. Rotina para os exames de endoscopia e colonoscopia...................................36

X. Normas e rotinas para sala de colposcopia ............................................................39

XI. Normas e rotinas para sala de curativo e retirada de pontos..................................43
XII. Normas e rotinas para sala de medicação............................................................45
XIII. Normas e rotinas para sala de coleta de amostra de sangue...............................47
XIV. Normas e rotinas para sala de implantação do DIU.............................................50
XV. Normas e rotinas para remoção de pacientes extra-hospitalar.............................53
XVI. Normas e rotinas para sala de expurgo...............................................................57

XVII. Normas e rotinas para sala de preparo de materiais e esterilização...................60

1. Checagens e testes........................................................................................60
2. Preparo de materiais e esterilização..............................................................61

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XVIII. Normas e rotinas para sala de arsenal..............................................................63

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INDICE - PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO

1. Higienização simples das mãos.......................................................................67

2. Higienização das mãos com preparação alcoólica...........................................71
3. Degermação com escovação das mãos..........................................................75
4. Uso do ácido peracético 0,2%..........................................................................78
5. Uso do detergente enzimático..........................................................................81
6. Uso do hipoclorito de sódio a 1%......................................................................84
7. Uso do glutaraldeído 2% - STERANIOS®........................................................87
8. Limpeza concorrente da sala cirúrgica.............................................................92
9. Limpeza de artigos médicos hospitalares.........................................................96
10. Limpeza e desinfecção de material respiratório.............................................101
11. Limpeza e desinfecção do laringoscópio........................................................106
12. Limpeza e desinfecção dos esfigmomanômetros, estetoscópios, termômetros
e otoscópios...................................................................................................110
13. Limpeza terminal da sala cirúrgica.................................................................115
14. Limpeza concorrente de ambientes assistenciais..........................................118
15. Limpeza da geladeira de medicação..............................................................121
16. Limpeza e desinfecção do endoscópio e do colonoscópio.............................124
17. Desinfecção de artigos médico hospitalares..................................................131
18. Uso do indicador biológico.............................................................................136
19. Esterilização de artigos médico hospitalares..................................................142
20. Montagem de sala operatória.........................................................................147
21. Paramentação cirúrgica.................................................................................150
22. Caixa de perfurocortante................................................................................154
23. Arsenal centro cirúrgico.................................................................................158
24. Desmontagem da sala cirúrgica.....................................................................161
25. Lavanderia, recebimento, armazenamento e entrega de roupas...................164
26. Precauções padrão........................................................................................168
27. Monitorização de oximetria de pulso..............................................................172
28. Monitorização cardíaca..................................................................................175

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 5 DE 370

29. Mensuração de peso......................................................................................178

30. Aferição de temperatura corpórea..................................................................181
31. Aferição da glicemia capilar...........................................................................184
32. Aferição de frequência respiratória................................................................187
33. Aferição da pressão arterial...........................................................................190
34. Aferição de frequência cardíaca (pulso) ........................................................195
35. Medição de estatura.......................................................................................198
36. Administração de medicamentos por via Intramuscular.................................201
37. Administração de medicamentos por via intramuscular no vasto lateral da coxa
em crianças....................................................................................................208
38. Administração de medicamentos por via sublingual.......................................213
39. Administração de medicamentos por via subcutânea....................................217
40. Administração de medicamentos por via oral.................................................222
41. Administração de medicamentos por via endovenosa ou intravenosa...........226
42. Anotação de enfermagem..............................................................................233
43. Curativo de ferida cirúrgica limpa...................................................................239
44. Curativo de ferida não cirúrgica......................................................................243
45. Holter.............................................................................................................247
46. MAPA – Monitorização ambulatorial da pressão arterial................................252
47. Eletrocardiografia...........................................................................................257
48. Teste Ergométrico..........................................................................................262
49. Preparo do corpo após o óbito........................................................................268
50. Reanimação cardiopulmonar.........................................................................274
51. Retirada de pontos.........................................................................................281
52. Tricotomia......................................................................................................284
53. Cateterismo vesical masculino de alívio de demora e retirada da sonda
vesical............................................................................................................287
54. Cateterismo vesical feminino de alívio, demora e retirada da sonda
vesical............................................................................................................294
55. Bisturi elétrico................................................................................................301
56. Admissão e alta do paciente no centro cirúrgico.............................................304

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 6 DE 370

57. Biossegurança...............................................................................................309
58. Inalação.........................................................................................................314
59. Oxigenoterapia com cateter nasal..................................................................317
60. Oxigenioterapia por máscara facial simples...................................................320
61. Conferência dos equipamentos de emergência.............................................323
62. Conferência do carro e emergência...............................................................327
63. Descarte de resíduos na unidade...................................................................333
64. Prevenção de quedas....................................................................................339
65. Aspiração de Vias Aéreas..............................................................................350
66. Sondagem nasoenteral..................................................................................356
67. Sondagem nasogástrica................................................................................362
68. Evasão...........................................................................................................368

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INTRODUÇÃO

A Associação Saúde da Família – ASF, CNPJ 68 311 216/0001-01 é pessoa jurídica

de direito privado, sem fins lucrativos, com sede na Praça Marechal Cordeiro de
Farias, 45/65, no Bairro de Higienópolis, CEP 01244- 050, São Paulo, fundada em 8
de outubro de 1992, cuja finalidade principal é a elevação da qualidade de vida
humana por meio de assistência e atendimento à população na área da saúde,
incluindo a promoção de atividades científicas, culturais, educacionais e literárias nas
áreas de saúde, meio-ambiente, cidadania e desenvolvimento socioeconômico de
comunidades no Brasil.
No curso de sua atuação, com a adesão da cidade de São Paulo ao Sistema Único
de Saúde (SUS) no ano de 2001, a ASF passa a ser uma das instituições parceiras
da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS/SP), cuja experiência prévia
permitiu firmar vários Termos de Convênios com esse município, voltados à população
de alta vulnerabilidade, além de firmar parceria com o Município de Guarulhos para o
gerenciamento de ações voltadas à saúde mental daquela cidade.
Não obstante, ao longo dos anos, a ASF foi reconhecida e declarada como
Organização Social de Saúde (OSS) desde 11/07/2007, pela Prefeitura do Município
de São Paulo, bem como, pelas Prefeituras de Araçatuba em 09/04/2014; Americana
em 24/02/2011; Santa Isabel em 20/06/2011; Arujá em 17/10/2011; Barueri em
10/04/2013; Diadema em 21/12/2017; e Guarulhos em 29/09/2017, permitindo a
celebração de parcerias, através de Contratos de Gestão junto do Poder Público
municipal de São Paulo e Araçatuba , com o intuito de promover as ações das quais
se norteia.
A unidade de saúde Hospital Dia da Rede Hora Certa Capela do Socorro foi
inaugurada em 28/10/2016 localizada na Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031,
Jardim das Imbuias, São Paulo, é administrada pela Associação Saúde da Família –
ASF, que é uma instituição de direito privado, sem fins lucrativos e que não mantém
qualquer vinculação política ou religiosa.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 8 DE 370

O Hospital Dia da Rede Hora Certa é integrante da política da Rede de Atenção

Especializada Ambulatorial (RAEA) da Prefeitura do Município de São Paulo.
A Atenção Especializada oferece tecnologias que permitem apoio à AB (atenção
básica) na elucidação diagnóstica, definição de condutas e manejo dos tratamentos.
O estabelecimento reúne uma unidade do tipo policlínica (consultas e exames
especializados) e cirurgias-dia eletivas (Hospital Dia) na mesma unidade, buscando
atender todas as necessidades de tratamento do paciente em um mesmo
estabelecimento respondendo às suas necessidades, articulados à linha de cuidado
integral. O serviço é o local para a assistência intermediária entre a internação e o
atendimento ambulatorial especializado, para realização de procedimentos clínicos,
diagnósticos, terapêuticos e cirúrgicos eletivos, que requeiram a permanência do
paciente na unidade por um período máximo de até 12 horas.
Tem como objetivo oferecer resolutividade ao cidadão a partir da realização de
consultas médicas e procedimentos especializados como exames de apoio
diagnóstico e tratamentos cirúrgicos ambulatoriais preferencialmente no mesmo
estabelecimento, com vistas à melhoria dos padrões de eficiência, eficácia, efetividade
e qualidade da gestão pública e dos serviços de saúde prestados ao cidadão. O
horário de funcionamento é de segunda-feira a sexta-feira das 07:00 às 19:00 horas.
Entre as 17 especialidades médicas ofertadas dispõem de: anestesiologia, angiologia,
alergologia, cardiologia, cirurgia geral, cirurgia pediátrica, cirurgia vascular, cirurgia
proctologica, ginecologia, gastroenterologia, infectologia, mastologia,
otorrinolaringologia, ortopedia adulto, ortopedia infantil, pneumologia adulto e
pneumologia infantil.
São realizadas pequenas cirurgias ASA l e II:
Cirurgia Geral: Hérnia inguinal, hérnia umbilical, exérese de lipomas / tumoração;
Pediátricas: Postectomia, hidrocele, hérnias, orquidopexia;
Proctológicas: Hemorroidas, biópsia, fístulas, fissuras, cisto pilonidal, retocele,
prolapso anal e estenose anal;
Vasculares: Varizes unilateral e bilateral;
Também são realizados 19 tipos de exames: Eletrocardiograma, holter, MAPA
(monitoramento ambulatorial da pressão arterial), teste ergométrico, exames

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 9 DE 370

radiológicos com e sem laudos, ultrassonografia (geral, doppler e ecocardiograma),

PAAF (punção aspirativa com agulha fina) de mama, biópsia por agulha grossa de
mama (core biopsy), endoscopia e colonoscopia, colposcopia, espirometria,
eletroencefalograma, BERA com e sem sedação, audiometria, exames laboratoriais
(genotipagem, PCR e carga viral para hepatite B e C).
O espaço é anexo ao Campus I da Universidade de Santo Amaro (UNISA), que presta
atendimento ao público em várias áreas de especialidades médica procedimento
clínicos, diagnósticos, terapêuticos e cirúrgicos eletivo, com apoio de estudantes de
graduação, pós e residência médica.
A porta de entrada prioritária do cidadão se dá a partir da Rede de Atenção Básica
(AB) pelas Unidades Básicas de Saúde, ordenadora e gerenciadora do cuidado.
O agendamento para consultas médicas especializadas e exames diagnósticos deve
ser realizado através do Sistema Integrado de Gestão de Assistência à Saúde (SIGA-
Saúde/SP).
Além das especialidades médicas e diagnósticas já citadas, o quadro de recursos
humanos (RH) é composto por gerente, médico responsável técnico, enfermeiro
responsável técnico, enfermeiros assistenciais, técnicos e auxiliares de enfermagem,
assistente social, analista, farmacêutico, técnicos de farmácia, fonoaudióloga, técnica
em eletroencefalograma, instrumentadores cirúrgicos, auxiliares de apoio e auxiliares
técnico-administrativos.
A coordenação técnica do quadro de enfermagem assistencial é realizada pelo
enfermeiro responsável técnico com auxílio dos enfermeiros assistenciais.

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HORÁRIO DE TRABALHO

CATEGORIAS: PROFISSIONAL DE CARGA HORÁRIA

ENFERMAGEM SEMANAL

ENFERMEIRO RT 40 HORAS

ENFERMEIRO

TÉCNICO DE ENFERMAGEM 40 HORAS

AUXILIAR DE ENFERMAGEM

OBS.: A equipe de enfermagem com carga horária de 40 horas semanais poderá

trabalhar em horários diferentes dos descritos, desde que compreendidos durante o
horário de funcionamento (07:00 às 19:00), de acordo com a necessidade do serviço
e concordância do profissional.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 11 DE 370

NORMAS E ROTINAS GERAIS

As informações dispostas abaixo referem-se ao conjunto de normas gerais a serem

observadas por todos os profissionais de enfermagem, a saber:

1. Iniciar suas atividades laborais no horário preestabelecido, conforme contrato

de trabalho e necessidade do serviço;
2. Nos atendimentos realizados aos pacientes deverá ser respeitada a
individualidade e a privacidade;
3. Os funcionários, quando em serviço, deverão estar uniformizados de acordo
com a padronização estabelecida; uso de avental fornecido pela ASF estando
este limpo e em condições de uso, conforme regimento interno;
4. Todos os funcionários deverão usar identificação (crachá), durante sua jornada
de trabalho estando sempre visível ao paciente;
5. Prestar informação ao paciente e ao público em geral de maneira clara,
objetiva, cordial e respeitosa, procurando, sempre que possível, atender às
suas necessidades;
6. Todo o paciente deverá ser acolhido, objetivando a resolução da sua
necessidade;
7. Todo profissional deve sempre identificar-se para o paciente ou acompanhante
antes de qualquer procedimento, explicando o que será realizado;
8. Todo o atendimento desta unidade de saúde será norteado pelos princípios do
SUS;
9. É vedada a utilização de máquinas fotográficas ou qualquer aparelho que faça
a captura de imagens dos setores, aparelhos e pacientes, exceto com
autorização expressa e antecipada da administração da ASF e PMSP;
10. Os profissionais deverão manter a organização de seu setor, bem como a
higienização de seus instrumentos de trabalho;
11. Quanto à apresentação pessoal, o funcionário deverá cumprir com as normas
do manual técnico de procedimentos e legislação para risco biológico –

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 12 DE 370

Biossegurança na saúde nas Unidades Básicas de Saúde da Secretaria

Municipal da Saúde de São Paulo, Coordenação da Atenção Básica. 2. ed. -
São Paulo: SMS, 2014, item 1.2 – Orientações gerais:
11.1. Cabelos: Quando cumpridos, devem ficar permanentemente presos na
sua totalidade.
11.2. Joias, bijuterias, brincos grandes: Não devem ser utilizados adereços que
possam interferir com a higiene adequada das mãos, como anéis e pulseiras;
11.3. Unhas: Devem ser curtas e bem cuidadas. Não podem ultrapassar a
“ponta dos dedos” e preferencialmente sem conter esmaltes. O esmalte libera
partículas, por microfraturas, em cujas reentrâncias acomodam sujidades. Não
usar unhas postiças;
11.4. Sapatos: Sempre fechados e impermeáveis.
12. É proibido o armazenamento de alimentos nos setores;
13. O quadro funcional de enfermagem deverá registrar em livro ata as ocorrências
do seu respectivo plantão;
14. Zelar pelo patrimônio da instituição;
15. Tratar sempre o paciente pelo nome;
16. Todo atendimento de enfermagem deverá ter anotação do profissional que
prestou o atendimento, contendo data, hora, nome legível com assinatura e
carimbo.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 13 DE 370

MANUTENÇÃO E ORGANIZAÇÃO DAS SALAS EM GERAL

1. Organizar sua estação de trabalho antes de iniciar o atendimento aos pacientes e

ao público em geral, e ao término do plantão;
2. Realizar limpeza concorrente a cada início de plantão;
3. A limpeza interna de refrigeradores, armários e gavetas deverão ser feitas
quinzenalmente pelos funcionários do serviço de enfermagem, seguindo escala
mensal;
4. Realizar o checklist de sala e checar o funcionamento dos equipamentos a cada
início do plantão, comunicando o enfermeiro caso identifique problemas em
instalações e/ou equipamentos;
5. É função exclusiva do enfermeiro realizar teste de funcionamento dos
laringoscópios, desfibriladores / cardioversores e checagem dos lacres dos carros
de emergência;
6. Desligar todos os aparelhos e equipamentos ao final do expediente (exceto os
refrigeradores que devem permanecer ligados);
7. Qualquer alteração de temperatura dos refrigeradores deverá ser comunicada
imediatamente ao enfermeiro para providências;
8. Conferir diariamente os materiais de consumo e providenciar reposição se
necessário, procedendo da seguinte forma:
8.1. A reposição de materiais e insumos no setor ambulatorial se dará pela
solicitação no Drive;
8.2. O enfermeiro responsável realizará o pedido no horário das 07h às 10h e
informará por e-mail para o responsável pela farmácia que fez o pedido no Drive;
8.3. A equipe da farmácia é responsável em realizar a entrega dos materiais nos
setores a partir das 14h do mesmo dia de acordo com o fluxograma da Instituição;
8.4. No Centro Cirúrgico a reposição será semanal nas quartas, mediante a
solicitação no Drive.
8.5. Ambas as solicitações deverão ser realizadas no Drive da farmácia até às
10:00 horas.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 14 DE 370

9. Trocar frascos de álcool e Clorexedina® semanalmente, com data de abertura e

validade de (07 dias);
10. Repor impressos ao final do plantão;
11. Organizar diariamente os consultórios de atendimento médico: repor materiais de
consumo e impressos que deverão estar carimbados com a identificação da
unidade;
12. Deixar disposto nos consultórios apenas os impressos pertinentes as
especialidades;
13. Verificar a data de validade dos materiais;
14. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e
sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e detergente e
desinfecção com álcool a 70%;
15. Serviço de Higiene – Limpeza terminal – Deverá ser feita semanalmente pela
equipe da empresa contratada.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 15 DE 370

NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE ACOLHIMENTO

Finalidade:

Acolher significa amparar, confortar, ouvir. Nesse intuito, temos o objetivo de

promover a humanização no atendimento a todas as pessoas que utilizam os serviços
da ASF, de acordo com a Política Nacional de Humanização (PNH), o acolhimento
adequado colabora para a melhoria da qualidade e da eficiência da atenção
dispensada aos pacientes e acompanhantes. Nesta sala também são realizados
atendimentos de urgência e emergência, de acordo com as queixas do paciente.

Rotinas:

1. Organizar a sala no início e término de cada plantão;

2. Realizar o checklist de sala no início de cada plantão (anexo 1);
3. Realizar limpeza concorrente no início de cada plantão;
4. Checar o funcionamento dos equipamentos da sala no início do plantão;
5. Receber o prontuário do paciente com consulta agendada com o especialista, que
será entregue pelo ATA (Auxiliar Técnico Administrativo);
6. Acolher o paciente, se identificar e acomodá-lo em cadeira para realizar o
procedimento;
7. Realizar aferição de pressão arterial, mensuração de peso, altura e saturação
conforme rotina ou solicitação médica no dia da consulta;
8. Anotar parâmetros no prontuário lembrando-se de registrar nome do paciente,
data, horário, assinatura e carimbo profissional;
9. Alterações de sinais vitais devem ser comunicados imediatamente ao enfermeiro
e / ou médico;
10. Organizar e conferir com o paciente se os exames solicitados foram realizados e
se os resultados se encontram no prontuário;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 16 DE 370

11. Encaminhar as pessoas aos locais e profissionais que pretendem acessar, de

acordo com a demanda apresentada;
12. Orientar o paciente sobre o horário que será atendido e sobre o local de espera;
13. Encaminhar o prontuário para o atendimento com o especialista;
16. Checar e repor materiais e impressos utilizados nos consultórios no término do
plantão, ou quando solicitado;
17. Organizar exames recebidos em ordem alfabética encaminhar para recepção
central para entregar aos pacientes quando comparecerem na unidade;
18. Organizar as solicitações de exames laboratoriais que necessitam de autorização
de SMS, com o objetivo de encaminhar via malote para o local responsável;
19. Após atendimento com especialista, o paciente será encaminhado para o
acolhimento;
20. Verificar os pedidos de exames e orientar o paciente conforme a especificidade de
cada exame e retorno médico. Exames laboratoriais poderão ser realizados nas
UBS de referência;
21. Guias para demais exames e encaminhamentos para outros especialistas devem
ser encaminhados, imediatamente, pelo próprio paciente, para o setor de
regulação;
22. Solicitações de ECG e RX: orientar o paciente a chegar 1h antes do horário
agendado no dia da consulta para realizar o exame, para àquele cujo
agendamento é no primeiro horário, orientar ao paciente realizá-lo anteriormente;
23. Solicitação de exames especiais e exames que necessitam de autorização devem
ser encaminhados para o responsável pelo laboratório;
24. Para as demais especialidades, encaminhar o paciente para a recepção de
retorno, inserir o nome no SIGA na fila de espera do especialista;
25. Para pacientes de alta, encaminhar para o Enfermeiro do Acolhimento para realizar
as orientações e compartilhamento do cuidado;
26. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e
sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e
desinfecção com álcool a 70%;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 17 DE 370

[Link]ço de Higiene – Limpeza terminal – Deverá ser feita semanalmente pela

equipe da empresa contratada.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

1. Encaminhar o paciente para sala de emergência (acolhimento) e/ou atender na sala

de teste ergométrico;

2. Verificar nível de consciência, sinais vitais, monitorizar e chamar o médico e

enfermeiro disponível para conduzir o atendimento;

3. Solicitar a recepção o prontuário do paciente ou abrir FA (ficha de atendimento)

pelo sistema SIGA;

4. Auxiliar o médico durante todo atendimento ao paciente, até a alta ou transferência

para a unidade de referência com acompanhamento do médico e/ ou enfermeiro se
necessário;

5. Realizar anotação de Enfermagem no prontuário ou ficha de atendimento do

paciente, anotando data, horário, N° COREN e nome legível.

OBSERVAÇÕES:

1. É na sala de acolhimento que fica a equipe de Enfermagem, é para onde são

encaminhados os pacientes provenientes dos consultórios médicos, com
prescrição médica para os procedimentos de curativo, medicação e retirada de
pontos;
2. Semanalmente, as sextas medir o nitrogênio líquido na sala de dermatologia e
solicitar reposição quando estiver com o quantitativo igual ou menor que 30 litros.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 18 DE 370

Anexo 1 - Checklist da Sala de Acolhimento

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 19 DE 370

VI. NORMAS E ROTINAS PARA A SALA DE MAPA, HOLTER E

ELETROCARDIOGRAMA

Finalidade:
Realizar os exames diagnósticos de Mapa, Holter e ECG conforme solicitação médica.

Rotinas:

1. Organizar a sala no início e término de cada plantão;

2. Realizar o checklists de sala no início de cada plantão (anexo 1 e Anexo 2);
3. Realizar limpeza concorrente no início de cada plantão;
4. Checar a carga das pilhas recarregáveis;
5. Executar a instalação dos aparelhos Mapa e Holter, anotando no livro de
procedimentos com data, horário, COREN e nome legível;
6. Ao final do plantão entregar a agenda do dia para o enfermeiro responsável pelo
plantão;
7. Imprimir a agenda do dia seguinte e confirmar a presença do paciente;
8. Trocar frascos de álcool semanalmente, com data de abertura e validade (07 dias).
Essa atividade é do auxiliar e/ou técnico de enfermagem;
9. Repor impressos ao final do plantão;
10. Semanalmente o auxiliar e/ou técnico de enfermagem escalado para a sala de
Mapa, Holter e ECG, deverá repor os materiais e verificar a data de validade;
11. Os enfermeiros deverão realizar essa checagem mensalmente;
12. Na sexta-feira proceder a limpeza dos aparelhos Mapa e Holter com álcool a 70%,
13. Na sexta-feira proceder a limpeza e desinfecção dos manguitos dos aparelhos de
MAPA e Holter conforme POP de Limpeza e desinfecção dos esfigmomanômetros,
estetoscópios, termômetros e otoscópios;
14. Às segundas-feiras realizar a limpeza terminal na sala com álcool a 70%;
15. Às sextas-feiras, no período da tarde, imprimir os laudos dos exames e arquivar
na pasta própria em ordem alfabética na recepção central;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 20 DE 370

16. Após instalação dos aparelhos, deixar na pasta as solicitações dos pacientes que
irão retirar o aparelho no dia seguinte;
17. Repor material se necessário nos dias já informados;
18. Realizar eletrocardiograma de segunda a sexta a partir das 08:00 conforme
agenda;
19. Os impressos para solicitações dos exames deverão ser alocados em caixa
arquivo devidamente identificadas com o nome da sala e período após 90 dias,
deverão ser encaminhados para a gerência/administração, para o devido
armazenamento/arquivo.
20. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e
sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e
desinfecção com álcool a 70%;
21. Serviço de Higiene – Limpeza terminal – Deverá ser feita semanalmente pela
equipe da empresa contratada.

Observação:

1. Qualquer alteração ou intercorrência comunicar imediatamente o enfermeiro de

plantão e o RT.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 21 DE 370

Anexo 1 – Checklist da Sala de MAPA/HOLTER

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Anexo 2 - Checklist Sala de ECG

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 23 DE 370

VII. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE TESTE ERGOMÉTRICO

Finalidade:

Realizar o exame diagnóstico descrito conforme solicitação médica. Nesta sala

também são realizados atendimentos de urgência e emergência, de acordo com as
queixas do paciente.

Rotinas gerais para organização da sala:

1. Diariamente no início do plantão o técnico e/ou o auxiliar de enfermagem devem

realizar o checklist (anexo 1) e verificar a limpeza concorrente da sala;

2. Auxiliar o médico na realização do exame;

3. Ao final do plantão, entregar a agenda do dia para o enfermeiro responsável pelo

plantão, repor impressos, imprimir a agenda do dia seguinte para confirmar a
presença dos pacientes;

4. Semanalmente os auxiliares e técnicos de enfermagem devem solicitar insumos e

materiais de acordo com protocolo institucional, verificar a data de validade e
devem trocar os frascos de álcool, identificando com a data de abertura e validade
(07 dias);

5. Mensalmente os enfermeiros precisam verificar a data de validade dos insumos e

materiais;

6. Diariamente o auxiliar e/ou técnico de enfermagem arquivam as requisições de

exames dentro da caixa arquivo;

7. Trimestralmente o auxiliar e/ou técnico de enfermagem identificam as caixas onde

estão arquivadas as requisições de exames e entregam para a administração.

8. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e

sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e
desinfecção com álcool a 70%;
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Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

9. Serviço de Higiene – Deve ser feita semanalmente pelos (as) profissionais da

empresa contratada.

Observações:

1. A limpeza realizada pela equipe de higiene deverá ser acompanhada pelo

funcionário responsável pela sala, de acordo com a escala de serviço de
Enfermagem;
2. Após a realização de exames ou atendimento de urgência e emergência realizar a
limpeza terminal de Enfermagem. Caso a sala não for utilizada na semana,
proceder à limpeza terminal as sextas.

1. ROTINAS PARA O EXAME TESTE ERGOMÉTRICO

1. Ligar o ar condicionado;
2. Realizar o checklist de sala no início de cada plantão (anexo 1);
3. Realizar limpeza concorrente no início de cada plantão;
4. Preparar a sala separando o material que irá utilizar;
5. Conferir requisição médica;
6. Apresentar-se pelo nome e função para o paciente ou acompanhante, explicar o
procedimento e colocar-se à disposição;
7. Solicitar que o paciente retire e entregue ao acompanhante os objetos metálicos
e/ou eletrônicos ou guarde próximo ao seu corpo ou local apropriado;
8. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;
9. Solicitar ao paciente para abrir ou retirar as roupas da parte superior, expondo a
região torácica;
10. Preservar a privacidade do paciente, usando o biombo se necessário;
11. Realizar tricotomia, se necessário. Se realizar, retirar as luvas, higienizar as mãos
e calçar outro par de luvas de procedimento;
12. Higienizar a região torácica com gaze e álcool a 70%;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 25 DE 370

13. Colocar os eletrodos;

14. Posicionar o paciente na esteira e conectar os fios do cabo do aparelho
eletrocardiógrafo nos eletrodos;
15. Colocar papel toalha e o esfigmomanômetro no membro superior direito,
preferencialmente;
16. Manter-se ao lado do paciente ou em local estratégico para auxiliar em eventuais
intercorrências durante o exame;
17. Após a realização do exame, retirar o esfigmomanômetro e desprezar o papel
toalha;
18. Desconectar os fios do cabo do aparelho eletrocardiógrafo dos eletrodos;
19. Auxiliar o paciente a descer da esteira;
20. Retirar e desprezar eletrodos, ofertando ao paciente papel toalha;
21. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos;
22. Entregar o laudo do exame ao paciente conferindo dados pessoais e assinatura
dele;
23. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento para limpeza dos fios do cabo
do aparelho eletrocardiógrafo, com gaze e álcool 70%;
24. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos;
25. Arquivar a requisição médica do exame;
26. Preparar a sala para o próximo exame;
27. Ao final do plantão, organizar a sala e desligar o ar-condicionado.

Observações:

1. É de responsabilidade do Enfermeiro solicitar ambulância nas unidades de

referência;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 26 DE 370

Anexo 1 – Checklist da Sala de Teste Ergométrico

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 27 DE 370

VIII. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE ULTRASSONOGRAFIA

Finalidade:

Realizar os exames diagnósticos descritos conforme solicitação médica. Nesta sala

são realizados os exames de ultrassom geral e com doppler, eco cardiograma, punção
aspirativa por agulha fina de mama (PAAF) e biópsia percutânea de mama com agulha
grossa (Core Biopsy).

Rotinas gerais para organização da sala

1. Diariamente no início do plantão devem realizar o checklist referente a limpeza

concorrente da sala (Anexo 1);
2. Auxiliar o médico na realização do exame;
3. Ao final do plantão, entregar a agenda do dia para o enfermeiro responsável pelo
plantão, dar baixa nos exames realizados, repor impressos, imprimir a agenda do
dia seguinte para confirmar a presença dos pacientes;
4. Semanalmente verificar a data de validade dos insumos e materiais da sala e
devem trocar os frascos de álcool, verificando a data de abertura e validade do
produto (07 dias);
5. Mensalmente os enfermeiros precisam verificar a data de validade dos insumos e
materiais;
6. Diariamente arquivar as requisições de exames dentro da caixa arquivo;
7. Trimestralmente o auxiliar e/ou técnico de enfermagem identificam as caixas onde
estão arquivadas as requisições de exames e entregam para administração;
8. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e
sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e
desinfecção com álcool a 70%;
9. Serviço de Higiene – Limpeza terminal – Deverá ser feita semanalmente pela
equipe da empresa contratada.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 28 DE 370

1. ROTINAS PARA O EXAME ECOCARDIOGRAMA E ULTRASSONOGRAFIA

1.1. Preparar a sala separando o material que irá utilizar;

1.2. Conferir requisição médica;

1.3. Apresentar-se pelo nome e função para o paciente ou acompanhante, explicar o

procedimento e colocar-se à disposição;

1.4. Solicitar que o paciente retire e entregue ao acompanhante os objetos metálicos

e/ou eletrônicos ou guarde próximo ao seu corpo ou local apropriado;

1.5. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

1.6. Se o exame for ecocardiograma, orientar o paciente para abrir ou retirar as roupas
da parte superior, expondo a região torácica, e peça que suba no divã utilizando a
escada de dois degraus. Se o exame for ultrassonografia, orientar e posicionar
confortavelmente o paciente de acordo com a área corpórea examinada. Se
necessário solicitar ao paciente para subir no divã utilizando a escada de dois degraus.
Se necessário, auxiliá-lo;

1.7. Realizar tricotomia, se necessário. Caso realize, retirar as luvas de procedimento,

higienizar as mãos, e colocar outro par de luvas de procedimento;

1.8. Solicitar ao paciente que permaneça em repouso, evite tossir ou conversar,

enquanto o exame está sendo realizado;

1.9. Ao término do exame ofertar papel toalha para o paciente retirar o excesso de gel
utilizado durante a ultrassonografia, se necessário, auxiliá-lo;

1.10. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos;

1.11. Entregar o laudo do exame ao paciente conferindo dados pessoais e assinatura

dele;

1.12. Arquivar a requisição médica do exame;

1.13. Preparar a sala para o próximo exame;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 29 DE 370

1.14. Ao final do plantão, entregar a agenda do dia para o enfermeiro responsável pelo
plantão.

2. ROTINA PARA O EXAME BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE MAMA COM AGULHA

GROSSA (CORE BIOPSY)

2.1. Preparar a sala separando o material que irá utilizar;

2.2. Conferir requisição médica;

2.3. Apresentar-se pelo nome e função para o paciente ou acompanhante, explicar o

procedimento e colocar-se à disposição;

2.4. Solicitar que o paciente retire e guarde os objetos metálicos e/ou eletrônicos
próximos ao corpo e guarde em local apropriado;

2.5. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

2.6. Solicitar que a paciente retire a blusa e o sutiã;

2.7. Solicitar a paciente para subir no divã utilizando a escada de dois degraus. Se
necessário, auxiliá-la;

2.8. Posicioná-la em decúbito dorsal;

2.9. Colocar a máscara descartável e óculos de proteção;

2.10. Auxiliar no curativo após o término da coleta, se necessário;

2.11. Auxiliar a paciente a descer do divã e a vestir as roupas, se necessário;

2.12. Retirar máscara descartável, óculos de proteção, luvas de procedimento e

higienizar as mãos;

2.13. Entregar a paciente o protocolo do exame e orientar a retirar o resultado da

biópsia em 30 dias;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 30 DE 370

2.14. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

2.15. Retirar o gel condutor com papel toalha;

2.16. Realizar a desinfecção do transdutor com o auxílio de gaze e álcool a 70%;

2.17. Identificar os frascos de biópsia com o jogo de etiqueta disponível pelo

laboratório (uma etiqueta em cada frasco que foi coletado material, uma etiqueta na
requisição médica do exame e uma etiqueta no livro controle da unidade);

2.18. Encaminhar ao expurgo o equipamento citoaspirador, lavar com água e sabão,

secar com ar comprimido e proceder a desinfecção com álcool a 70%;

2.19. Preparar a sala para o próximo exame;

2.20. Ao final do plantão, encaminhar material para anatomopatológico conforme

regras institucionais;

2.21. Ao final do plantão, entregar a agenda do dia para o enfermeiro responsável pelo
plantão.

3. ROTINA PARA O EXAME PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)

3.1. Preparar a sala separando o material que irá utilizar;

3.2. Conferir requisição médica;

3.3. Apresentar-se pelo nome e função para o paciente ou acompanhante, explicar o

procedimento e colocar-se à disposição;

3.4. Solicitar que o paciente retire e entregue ao acompanhante os objetos metálicos

e/ou eletrônicos ou guarde próximo ao seu corpo ou local apropriado;

3.5. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

3.6. Solicitar que a paciente retire a blusa e o sutiã;

3.7. Solicitar a paciente para subir no divã utilizando a escada de dois degraus. Se
necessário, auxiliá-la;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 31 DE 370

3.8. Posicioná-la em decúbito dorsal com os braços para cima e as mãos na parte
superior da cabeça;

3.9. Colocar a máscara descartável e óculos de proteção;

3.10. Auxiliar no curativo após o término da coleta, se necessário;

3.11. Auxiliar a paciente a descer do divã e a vestir as roupas, se necessário;

3.12. Retirar máscara descartável, óculos de proteção, luvas de procedimento e

higienizar as mãos;

3.13. Entregar ao paciente o protocolo do exame e orientar a retirar o resultado em 30

dias;

3.14. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

3.15. Retirar o gel condutor com papel toalha;

3.15. Fazer desinfecção do transdutor com o auxílio de gaze e álcool a 70%;

3.16. Identificar as lâminas e os frascos de biópsia com o jogo de etiqueta disponível

pelo laboratório (uma etiqueta em cada frasco que foi coletado material, uma etiqueta
em cada caixa de lâmina utilizada, uma etiqueta na requisição médica do exame e
uma etiqueta no livro controle da unidade);

3.17. Preparar a sala para o próximo exame;

3.18. Ao final do plantão, encaminhar material para anatomopatológico conforme

regras institucionais;

3.19. Ao final do plantão, entregar a agenda do dia para a enfermeira responsável pelo
plantão.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 32 DE 370

Observações:

1. Os exames de ultrassom geral e / ou com ou sem doppler e ecocardiograma são

terceirizados, a empresa prestadora de serviço fornece mensalmente todo material
para realização dos exames e a funcionária que auxilia os profissionais médicos. Esta
funcionária tem a função de auxiliar os profissionais médicos durante a realização dos
exames, após o término da agenda organizar a sala para o próximo plantão, arquivar
as solicitações médicas dos exames e entregar a agenda de atendimentos para o
enfermeiro do plantão. Qualquer alteração deverá ser reportada a enfermeira do
plantão.
2. Os exames de PAAF e Core Biopsy são terceirizados, porém não inclui
fornecimento de material nem auxiliar de sala. São realizados duas vezes ao mês, e
a agenda é configurada para 12 pacientes. Esses agendamentos são realizados via
SMS (Secretaria Municipal de Saúde) e nossa unidade é apenas executora.
3. A limpeza realizada pela equipe de higiene deverá ser acompanhada por
funcionário da equipe de Enfermagem.
4. Após a realização de exames realizar a limpeza terminal de enfermagem. Caso a
sala for utilizada na semana, proceder à limpeza terminal as sextas.
5. É de responsabilidade da enfermagem entregar no setor de farmácia os materiais
para punção e/ou biópsia de mamas não utilizados.
6. Os materiais coletados para biópsia e/ou punção são retirados conforme solicitação
ao laboratório Afip, sendo retirado um malote (onde estão acondicionados os frascos,
lâminas e as solicitações médicas). O laboratório Afip deixa outros materiais para
realização dos próximos exames;
7. Qualquer alteração ou intercorrência comunicar imediatamente ao enfermeiro de
plantão e/ou responsável técnico.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 33 DE 370

Anexo 1 - Checklist Sala de Ultrassonografia

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 34 DE 370

IX. NORMAS E ROTINAS PARA A SALA DE ENDOSCOPIA E COLONOSCOPIA

Finalidade:

Realizar os exames endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia, com biópsia se

necessário, conforme requisição médica.

Rotinas gerais para organização da sala:

1. Diariamente, no início do plantão, realizar o checklist de sala (anexo 1), limpeza

concorrente no início de cada plantão;
2. Preparar a sala separando o material que irá utilizar, de acordo com a agenda do
dia;
3. Verificar a quantidade dos materiais descartáveis e medicações, e se necessário,
providenciar mais unidades;
4. Testar o funcionamento das tomadas elétricas, rede de gases e monitor
multiparâmetro;
5. Higienizar as mãos;
6. Dispor materiais e medicações em mesa auxiliar;
7. Comunicar ao enfermeiro / médica que a sala está pronta para o procedimento;
8. Semanalmente o técnico ou auxiliar de enfermagem escalado na sala deverá
verificar a data de validade dos materiais;
9. Os enfermeiros deverão realizar essa checagem mensalmente.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 35 DE 370

1. Admissão do paciente:

1.1. Conferir requisição médica;

1.2. Chamar paciente pelo nome e sobrenome;

1.3. Identificar-se informando nome e função ao paciente e acompanhante;

1.4. Explicar brevemente para o paciente a respeito do procedimento que o mesmo

será submetido;

1.5. Confirmar jejum para endoscopia, e jejum e preparo para colonoscopia;

1.6. Higienizar as mãos e aferir pressão arterial e frequência cardíaca e anotar na ficha
própria. No caso de paciente diabético e insulino dependente, realizar glicemia capilar.
Se valores alterados, comunicar ao médico para analisar a possibilidade de realização
do exame ou seu cancelamento;

1.7. Solicitar que o paciente retire objetos metálicos, eletrônicos, prótese dentária e
outros pertences, e que sejam recebidos e conferidos pelo acompanhante;

1.8. Solicitar ao acompanhante que assine o termo do exame;

1.9. Orientar o acompanhante a aguardar na sala de espera;

1.10. Auxiliar o paciente a vestir avental, realizar a punção venosa e encaminhá-lo a

sala da endoscopia. Manter acesso salinizado para endoscopia, e se colonoscopia,
infundir frasco de 250 ml de SF 0,9%.

1.11. Orientar o paciente aguardar ser chamado para realização do exame.

2. Rotina para os exames de endoscopia e colonoscopia:

2.1. Conferir requisição médica, ficha ou prontuário do paciente;

2.2. Apresentar-se pelo nome e função para o paciente ou acompanhante, explicar o

procedimento e colocar-se à disposição;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 36 DE 370

2.3. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

2.4. Solicitar ao paciente para subir no divã utilizando a escada de dois degraus. Se
necessário, auxiliá-lo. Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo;

2.5. Para o exame de endoscopia, colocar o bocal e fixá-lo na face do paciente;

2.6. Colocar o cabo de oximetria no dedo do paciente, monitorizando através do

monitor multiparâmetro;

2.7. Conectar o cateter nasal no umidificador e conectar na régua de gases (oxigênio);

2.8. Administrar oxigênio conforme prescrição médica, se necessário;

2.9. Auxiliar o médico endoscopista durante o procedimento, fornecendo o material

necessário e realizando a identificação de cada frasco de biópsia, se necessário;

2.10. Identificar os frascos de biópsia com o jogo de etiqueta disponível pelo

laboratório (uma etiqueta em cada frasco que foi coletado material, uma etiqueta na
requisição médica do exame e uma etiqueta no livro controle da unidade).

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 37 DE 370

Anexo 1 – Checklist da Sala de Endoscopia e Colonoscopia

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 38 DE 370

X. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE COLPOSCOPIA

Finalidade:
Realizar os exames diagnósticos de colposcopia conforme solicitação médica.

Rotinas:

1. Organizar a sala no início e término de cada plantão;

2. Realizar o checklist de sala no início de cada plantão (anexo 1);
3. Realizar limpeza concorrente no início de cada plantão;
4. Checar o funcionamento dos equipamentos da sala no início do plantão;
5. Preparar a sala separando o material que irá utilizar;
6. Conferir requisição médica;
7. Apresentar-se pelo nome e função para o paciente ou acompanhante, explicar o
procedimento e colocar-se à disposição;
8. Solicitar que o paciente retire e entregue ao acompanhante os objetos ou guarde
próximo ao seu corpo ou local apropriado;
9. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento;
10. Solicitar ao paciente para retirar as roupas da parte inferior, expondo a região da
genitália;
11. Preservar a privacidade do paciente, usando o biombo se necessário;
12. Solicitar a paciente para subir na maca utilizando a escada de dois degraus se
necessário, auxiliá-la, posicioná-la em decúbito dorsal;
13. Manter-se ao lado da paciente ou em local estratégico para auxiliar em eventuais
intercorrências durante o exame;
14. Auxiliar a paciente a descer da maca;
15. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos;
16. Entregar a paciente o protocolo do exame e orientar a retirar o resultado em 30
dias;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 39 DE 370

17. Identificar os frascos de biópsia com o jogo de etiqueta disponível pelo laboratório
(uma etiqueta em cada frasco que foi coletado material, uma etiqueta na requisição
médica do exame e uma etiqueta no livro controle da unidade);
18. Preparar a sala para o próximo exame;
19. Ao final do plantão, encaminhar material para anatomopatológico conforme regras
institucionais;
20. Ao final do plantão, entregar a agenda do dia para o enfermeiro responsável pelo
plantão;
21. Arquivar a requisição médica do exame;
22. Ao final do procedimento realizar anotação no livro de controle de procedimentos
realizados;
23. Qualquer alteração deverá ser reportada a enfermeira do plantão;
24. Após a realização de exames realizar a limpeza terminal de enfermagem. Caso a
sala não for utilizada na semana, proceder à limpeza terminal as sextas;
25. Semanalmente a auxiliar ou técnico de enfermagem devem solicitar insumos e
materiais de acordo com protocolo institucional, verificar a data de validade e trocar
os frascos de álcool, identificando com a data de abertura e validade (07 dias);
26. Semanalmente o auxiliar ou técnico de enfermagem arquivam as requisições de
exames dentro da caixa arquivo;
27. Realizar colposcopia as terças feiras a partir das 07:00 conforme agenda;
28. Os impressos para solicitações dos exames deverão ser alocados em caixa
arquivo devidamente identificadas com o nome da sala e período após 90 dias,
deverão ser encaminhados para a gerência/administração, para o devido
armazenamento/arquivo.
29. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e
sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e
desinfecção com álcool a 70%;
30. Serviço de Higiene – Limpeza terminal – Deverá ser feita semanalmente pela
equipe da empresa contratada.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 40 DE 370

Observação:

1. Os exames de colposcopia são terceirizados, porém não inclui fornecimento de

material nem auxiliar de sala. São realizadas as terças feiras, e a agenda é
configurada para 41 pacientes. Esses agendamentos são realizados via SMS
(Secretaria Municipal de Saúde) e nossa unidade é apenas executora.
2. Os materiais coletados para biópsia de colo uterino e citologias são retirados
conforme solicitação ao laboratório Afip, as demais biopsias para o laboratório
Cientificalab sendo retirado em malote (onde estão acondicionados os frascos,
lâminas e as solicitações médicas).
3. Auxiliar a médica durante o procedimento, fornecendo o material necessário e
realizando a identificação de cada frasco de biópsia, se necessário;
4. Identificar os frascos de biópsia com o jogo de etiqueta disponível pelo laboratório
(uma etiqueta em cada frasco que foi coletado material, uma etiqueta na requisição
médica do exame e uma etiqueta no livro controle da unidade);
5. Qualquer alteração ou intercorrência comunicar imediatamente ao enfermeiro de
plantão e/ou responsável técnico.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 41 DE 370

Anexo 1 – Checklist da Sala de Colposcopia

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 42 DE 370

XI. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE CURATIVO E RETIRADA DE PONTOS

Finalidade:

Realizar os curativos e retirada de pontos conforme prescrição médica.

Rotinas:

1. Organizar a sala no início e término de cada procedimento;

2. Realizar o checklist de sala no início de cada plantão (anexo 1);
3. Realizar o curativo e/ou retirada de pontos conforme prescrição médica solicitada
na consulta do dia;
4. Realizar anotação de Enfermagem nos prontuários dos pacientes que realizaram
o procedimento, anotando data, horário, n° do COREN e nome legível;
5. Encaminhar kit curativo e/ou retirada de pontos utilizados para o expurgo;
6. Repor o material utilizado no final do plantão, se necessário;
7. Ao final do procedimento realizar anotação no livro de controle de procedimentos
realizados.
8. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e
sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e
desinfecção com álcool a 70%;
9. Serviço de Higiene – Limpeza terminal – Deverá ser feita semanalmente pela
equipe da empresa contratada.

Observações:

1. O fluxo de reposição de materiais e limpeza segue conforme protocolo

institucional;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 43 DE 370

2. A prescrição de produtos e coberturas para curativos é privativo do profissional

médico nesta unidade;
3. Se na ferida operatória observar sinais de processo inflamatório ou infeccioso,
solicitar avaliação do Enfermeiro. Caso haja dúvida referente à realização do
procedimento, chamar o enfermeiro imediatamente;
4. Se realizar curativo em ferida contaminada, solicitar a equipe de limpeza e higiene
que procedam a limpeza terminal desta sala;
5. Qualquer alteração ou intercorrência comunicar imediatamente ao enfermeiro de
plantão e/ou responsável técnico.

Anexo 1 - Checklist da Sala de Curativos

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 44 DE 370

XII. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE MEDICAÇÃO

Finalidade:

Aplicar medicações via intramuscular, subcutânea, sublingual, oral e endovenosa

conforme prescrição médica.

Rotinas:

1. Organizar a sala no início e término de cada procedimento;

2. Realizar o checklist de sala no início de cada plantão (anexo 1);
3. Apresentar-se pelo nome e função para o paciente ou acompanhante, explicar o
procedimento e colocar-se à disposição;
4. Administrar medicação conforme prescrição médica solicitada na consulta do dia;
5. Realizar anotação de enfermagem nos prontuários dos pacientes que realizaram
o procedimento, anotando data, horário, n° do COREN e nome legível;
6. Repor o material utilizado no final do plantão, se necessário;
7. Realizar anotações no livro de procedimentos realizados.
8. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e
sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e
desinfecção com álcool a 70%;
9. Serviço de Higiene – Limpeza terminal – Deverá ser feita semanalmente pela
equipe da empresa contratada.

Observações

1. Na sala de medicação, o fluxo de reposição de materiais e limpeza é realizado pela

equipe de enfermagem de acordo com protocolos institucional;
2. O serviço do Hospital Dia da Rede Hora Certa realiza a administração de
medicações prescritas nesta unidade na data da consulta;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 45 DE 370

3. Se houver dúvida referente a realização do procedimento, chamar o enfermeiro

imediatamente;
4. Qualquer alteração após administração do medicamento, chamar imediatamente
o enfermeiro;
5. Qualquer alteração ou intercorrência comunicar imediatamente o enfermeiro de
plantão e/ou responsável técnico.

Anexo 1 - Checklist da Sala de Medicação

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 46 DE 370

XIII. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE COLETA DE AMOSTRA DE SANGUE

Finalidade:
Realizar coleta dos exames laboratoriais para análise conforme solicitação médica.

Rotinas:

1. Organizar a sala no início e término de cada plantão;

2. Realizar o checklist (anexo 1) de sala no início de cada plantão;
3. Realizar limpeza concorrente no início de cada plantão e terminal uma vez por
semana;
4. Conferir diariamente os materiais e insumos e providenciar reposição se
necessário;
5. Preparar a sala separando o material que irá utilizar, de acordo com a agenda do
dia;
6. Conferir requisição médica;
7. Apresentar-se pelo nome e função para o paciente ou acompanhante, explicar o
procedimento e colocar-se à disposição;
8. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

9. Dispor materiais em mesa auxiliar;

10. Realizar a coleta da amostra de sangue;

11. Identificar os frascos com o jogo de etiqueta disponível pelo laboratório (uma
etiqueta em cada frasco que foi coletado material, uma etiqueta na requisição médica
do exame e uma etiqueta no livro controle da unidade);
12. Entregar ao paciente o protocolo do exame e orientar a retirar o resultado no
mesmo local em 30 dias;

12. Ao final do procedimento realizar anotação no livro de controle de procedimentos

realizados;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 47 DE 370

13. Os materiais coletados são retirados conforme solicitação ao laboratório

Cientificalab, sendo retirado um malote (onde estão acondicionados os frascos e as
solicitações médicas).

14. O enfermeiro deverá inserir todos os pacientes que realizaram coleta no sistema
GAL;

15. Semanalmente os auxiliares ou técnicos de enfermagem escalados na sala

deverão verificar a data de validade e solicitar insumos e materiais de acordo com
protocolo institucional;

[Link] os frascos de álcool e identificá-los com a data de abertura e validade (07

dias);

16. Os enfermeiros deverão realizar essa checagem mensalmente;

19. Diariamente o auxiliar e/ou técnico de enfermagem arquivam as requisições dos

exames dentro da caixa arquivo;

20. Trimestralmente o auxiliar e/ou técnico de enfermagem identificam as caixas onde

estão arquivadas as requisições de exames e entregam para a administração;

21. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e

sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e
desinfecção com álcool a 70%;
22. Serviço de Higiene – Limpeza terminal – Deverá ser feita semanalmente pela
equipe da empresa contratada.

Observações:

1. As amostras de sangue são coletadas nas segundas feiras a partir das 07h00 e são
agendados 20 pacientes;
2. Qualquer alteração ou intercorrência comunicar imediatamente o enfermeiro de
plantão ou RT.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 48 DE 370

Anexo 1 - Checklist da Sala de Coleta

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XIV. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE IMPLANTAÇÃO DO DIU

Finalidade:
Realizar o procedimento de implantação do DIU pelo Ginecologista auxiliado pela
enfermagem.

Rotinas:

1. Organizar a sala no início e término de cada procedimento;

2. Diariamente no início do plantão o técnico e/ou o auxiliar de enfermagem deverá

realizar o checklist (anexo 1) e verificar a limpeza concorrente da sala;

3. Preparar a sala separando o material que irá utilizar, de acordo com a agenda do
dia;
4. Verificar a quantidade dos materiais descartáveis e medicações, e se necessário,
providenciar mais unidades;
5. Dispor materiais e medicações em mesa auxiliar;
6. Apresentar-se pelo nome e função para a paciente ou acompanhante, explicar o
procedimento e colocar-se à disposição;
7. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento;
8. Solicitar a paciente para retirar as roupas da parte inferior, expondo a região
genital;
9. Preservar a privacidade da paciente, usando o biombo se necessário;
10. Solicitar a paciente para subir no divã utilizando a escada de dois degraus. Se
necessário, auxiliá-la;
11. Posicioná-la em decúbito dorsal e acomodar as pernas da paciente nas perneiras;
12. Manter-se ao lado do paciente ou em local estratégico para auxiliar em eventuais
intercorrências durante o exame;
13. Após o procedimento, auxiliar a paciente a descer da maca;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 50 DE 370

14. Ao final do plantão, entregar a agenda do dia para o enfermeiro responsável pelo
plantão, repor impressos, imprimir a agenda do dia seguinte para confirmar a
presença das pacientes;

15. Semanalmente os auxiliares ou técnicos de enfermagem escalados na sala

deverão verificar a data de validade e solicitar insumos e materiais de acordo com
protocolo institucional;
16. Trocar os frascos de álcool e identificá-los com a data de abertura e validade (07
dias);

17. Mensalmente os enfermeiros precisam verificar a data de validade dos insumos e

materiais;

18. Trimestralmente o auxiliar e/ou técnico de enfermagem identificam as caixas onde

estão arquivadas as requisições de exames e entregam para a administração da
unidade;

19. Caso a sala não for utilizada na semana, proceder a limpeza terminal as sextas;
20. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e
sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e
desinfecção com álcool a 70%;
21. Serviço de Higiene – Limpeza terminal - Utilizar técnica estabelecida pela
empresa contratada, sendo que a periodicidade deverá ser – semanal.

Observações:

1. Os agendamentos são realizados via Secretaria Municipal de Saúde (SMS);

2. Os procedimentos são realizados duas vezes por semana;
3. Auxiliar a médica ginecologista durante o procedimento, fornecendo o material
necessário;
3. Qualquer alteração ou intercorrência comunicar imediatamente ao enfermeiro de
plantão ou enfermeiro RT.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 51 DE 370

Anexo 1 – Checklist da Sala de Ginecologia

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 52 DE 370

XV. NORMAS E ROTINAS PARA REMOÇÃO DE PACIENTES EXTRA-

HOSPITALAR

Finalidade:

Realizar a transferência extra hospitalar do paciente de modo a assegurar sua

integridade física, minimizando riscos de agravos à saúde e mantendo seu estado
clínico estável.

Rotinas:

1. Acolher e atender na sala de na sala de acolhimento;

2. Verificar nível de consciência, sinais vitais, monitorizar e chamar o médico
disponível para conduzir o atendimento;
3. Solicitar a recepção o prontuário do paciente ou abrir FA (ficha de atendimento)
pelo sistema SIGA/Saúde;
4. Auxiliar o médico durante todo atendimento ao paciente, até a alta ou transferência
para a unidade de referência;
5. Realizar anotação de Enfermagem no prontuário ou FA do paciente, anotando
data, horário, n° do COREN e nome legível;
6. Preencher o livro de controle de solicitação de Remoção Ambulância ASF”;
7. Enfermeiros deverão preencher SAE (Sistematização da Assistência de
Enfermagem) anexo 1.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 53 DE 370

Anexo 1 - SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem

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Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 55 DE 370

Observações:

1. Caso o paciente se recuse a aguardar a ambulância, preencher no prontuário do

paciente ou FA o motivo da recusa e solicitar assinatura do responsável;
2. É de responsabilidade do enfermeiro solicitar ambulância das unidades de
referência;
3. Ao pedir ambulâncias para as referências, sempre solicitar o enfermeiro
responsável pelo plantão ou gerente da unidade;
4. A limpeza realizada pela equipe de higiene deverá ser acompanhada pelo
funcionário responsável pela sala, de acordo com a escala de serviço de
enfermagem;
5. Após a realização do atendimento de urgência e emergência realizar a limpeza
concorrente ou terminal de acordo com a necessidade;
6. Qualquer alteração ou intercorrência comunicar imediatamente o Enfermeiro RT.

Telefones para contato:

Região Capela do Socorro

PS Maria Antonieta – (11) 5972-9883
AMA Jardim Icaraí – (11) 5973-6677
AMA Jardim Castro Alves – (11) 5924-5670
AMA Jardim Mirna – (11) 5527-8798

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 56 DE 370

XVI. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE EXPURGO

Finalidade:

Denomina-se sala de expurgo a área física destinada para recepção, separação,

lavagem e desinfecção de artigos de saúde, visando o adequado processamento dos
artigos médicos hospitalares.

Rotinas:

1. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

2. Realizar checklist de sala no início de cada plantão;
3. Realizar limpeza concorrente no início de cada plantão;
4. Checar rede de gases;
5. Checar a validade e quantidade dos insumos e soluções necessários para a
lavagem e/ou desinfecção dos artigos médico-hospitalares da unidade;
6. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos;
7. Paramentar-se com EPIs: avental impermeável longo de mangas compridas, luvas
grossas de borracha antiderrapante de cano longo, luvas de procedimento,
máscara, óculos protetor, gorro e sapatos impermeáveis fechados;
8. Preparar a solução de detergente enzimático, conforme orientações do fabricante
e POP “Uso do Detergente Enzimático”;
9. Monitorar e validar diariamente a concentração do ácido peracético por meio da
fita teste específica, conforme orientações do fabricante. Se necessário, preparar
a solução de ácido peracético, conforme orientações do fabricante e POP “Uso do
Ácido peracético 0,2%”;
10. Ao receber o material sujo, proceder a limpeza e/ou desinfecção, de acordo com
POP “Limpeza e desinfecção de Artigos Médicos Hospitalares”;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 57 DE 370

11. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e

sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e desinfecção
com álcool a 70%;
12. Serviço de Higiene – Limpeza terminal - Utilizar técnica estabelecida pela
empresa contratada, sendo que a periodicidade deverá ser – semanal.

Observações:

1. Caso identifique instrumental, material cirúrgico e/ou respiratório faltante,

comunicar o enfermeiro imediatamente.
2. É nesta sala que fica acondicionado em container próprio os sacos de hamper com
a roupa suja, que são retirados diariamente pela empresa de lavanderia
terceirizada;
3. É necessário que haja um exaustor no expurgo, uma vez que se trata de um
ambiente com risco de contaminação alto;
4. Caso localize instrumental com defeito, identificar o pacote com fita crepe,
descrevendo o problema e proceder a esterilização normalmente. Após a
esterilização, entregar ao enfermeiro RT para que seja catalogado com inservível.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 58 DE 370

Anexo 1 – Checklist do Expurgo

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 59 DE 370

XVII. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE PREPARO DE MATERIAIS E

ESTERILIZAÇÃO

Finalidade:

Nesta sala os materiais e instrumentais são preparados, acondicionados, esterilizados

e distribuídos para os setores. Neste espaço é feito a revisão dos materiais verificando
suas condições de conservação e limpeza.

Rotinas:

1. Checagens e testes:

1.1. Higienizar as mãos e paramentar-se com EPIs: roupa privativa, luvas de

procedimento e gorro;

1.2. Ler o livro de passagem de plantão do setor;

1.3. Realizar checklist de sala no início de cada plantão (Anexo 1);

1.4. Realizar limpeza concorrente no início de cada plantão;

1.5. Checar a autoclave quanto ao funcionamento elétrico e reservatório de água

(osmose);

1.6. Checar o funcionamento da seladora e da incubadora;

1.7. Limpar a câmara interna e externa da autoclave com água e detergente,

removendo o resíduo do detergente com compressa umedecida com água;

1.8. Realizar o teste “flash” na autoclave;

1.9. Realizar o teste de Bowie Dick, após arquivar em pasta específica. Caso haja
alguma alteração no teste comunicar imediatamente o enfermeiro.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 60 DE 370

2. Preparo de materiais e esterilização:

2.1. Retirar as luvas e higienizar as mãos;

2.2. Calçar novo par de luvas de procedimento;

2.3. Checar quantidade de instrumental, material cirúrgico e/ou respiratório;

2.4. Checar limpeza, integridade, funcionalidade e corte de instrumentais;

2.5. Montar as caixas cirúrgicas e kits de acordo com o tipo e número de instrumentais
e peças. Atentar para colocar 01 integrador químico dentro de caixa ou no kit. Na
embalagem, colocar aproximadamente 10 cm de fita zebrada nas caixas cirúrgicas e
3 cm nos kits, e colocar etiqueta ou escrever na fita crepe data de esterilização, data
de validade, nome do material, quantidade de instrumentais e peças e nome do
profissional que preparou;

2.6. Montar as LAPs de acordo com o tipo de cirurgia e colocar um integrador químico
dentro. Após embalar, colocar aproximadamente 10 cm de fita zebrada;

2.7. Retirar as luvas e higienizar as mãos;

2.8. Colocar os pacotes dentro da câmara da autoclave, sendo os mais pesados

embaixo;

2.9. Proceder com a esterilização conforme POP Esterilização de Artigos Médicos

Esterilizados;

2.10. Calçar as luvas térmicas e retirar o material conforme POP Esterilização de

Artigos Médicos Esterilizados;

2.10. Retirar as luvas térmicas e higienizar as mãos.

Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e sempre

que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e desinfecção com
álcool a 70%;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 61 DE 370

Serviço de Higiene – Limpeza terminal - Utilizar técnica estabelecida pela empresa

contratada, sendo que a periodicidade deverá ser – semanal.

Observação:

1. Caso identifique instrumental, material cirúrgico e/ou respiratório faltante, comunicar

o enfermeiro imediatamente.
2. Executar o processo de esterilização na autoclave, conforme instrução do
fabricante;

Anexo 1 - Checklist da Sala de Esterilização

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 62 DE 370

XVIII. NORMAS E ROTINAS PARA SALA DE ARSENAL

Finalidade:

Local onde se armazena o material estéril, para posterior distribuição aos diversos
setores da unidade.

Rotinas:

1. Higienizar as mãos e paramentar-se com EPIs: roupa privativa, luvas de

procedimento e gorro;
2. No início do plantão realizar checklist (anexo 1) de sala, limpeza concorrente e
forrar a bancada com campo cirúrgico;
3. Checar datas de validade dos materiais, aqueles que estiverem com seu
vencimento para o dia e não forem ser utilizados, encaminhar para o expurgo para
reiniciar o processo de esterilização;
4. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos;
5. Ao término do ciclo da autoclave e após o manômetro ter indicado ausência total
de pressão, calçar as luvas térmicas e entreabrir a porta da autoclave e esperar
por 10 minutos para a saída do vapor;
6. Após esse período, ainda com as luvas térmicas, retirar o carrinho de dentro da
autoclave;
7. Dispor os materiais na bancada, um ao lado do outro, com espaçamento, e
aguardar secar;
8. Retirar as luvas térmicas e higienizar as mãos;
9. Após o total resfriamento dos materiais, higienizar as mãos e calçar luvas de
procedimento;
10. Checar a integridade da embalagem, presença de manchas e de umidade;
11. Armazenar os materiais em armários de aço;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 63 DE 370

12. Equipe de Enfermagem - Limpeza concorrente diária - Higienização diária e

sempre que necessário, de bancadas e superfícies com água e sabão e desinfecção
com álcool a 70%;

13. Serviço de Higiene – Limpeza terminal - Utilizar técnica estabelecida pela

empresa contratada, sendo que a periodicidade deverá ser – semanal.

Observação:

1. Não colocar os pacotes quentes em superfícies frias, para evitar a condensação do

vapor que ainda resta dentro deles.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 64 DE 370

Anexo 1 – Checklist do Arsenal

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 65 DE 370

PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
PADRÃO

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 66 DE 370

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Higienização Efetivação:
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
simples das mãos 08/2019
Certa Capela do Socorro
POP n°:01 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Dirce Ferreira dos Santos

Alves Santos de Abreu

1. Abreviaturas:
ANVISA Agência nacional de vigilância sanitária
IRAS Infecção relacionada à assistência à saúde

2. Introdução:
Higiene das mãos é um termo geral, que se refere a qualquer ação de higienizar as
mãos para prevenir a transmissão de microrganismos e consequentemente evitar que
pacientes e profissionais de saúde adquiram IRAS.

Quando higienizar as mãos?

• Sempre que estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros
fluidos corporais;
• Ao iniciar e terminar o turno de trabalho;
• Antes e após ir ao banheiro;
• Antes e depois das refeições;
• Antes e após o contato com o paciente;
• Antes e após a realização de procedimentos e entre procedimentos no mesmo
paciente;
• Antes de preparar e manipular medicamentos;
• Após contato com o mobiliário e equipamentos próximos ao paciente;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 67 DE 370

• Após contato com material biológico;

• Antes de calçar e após retirar luvas de procedimento ou esteireis;
• Após tossir, espirrar ou assoar nariz;
• Após várias aplicações consecutivas de produto alcoólico.

Hábitos importantes são necessários:

• Higienizar as mãos ao chegar à unidade de trabalho;
• Manter as unhas limpas e curtas;
• Não usar unhas postiças quando entrar em contato direto com os pacientes;
• Evitar uso de esmalte nas unhas;
• Dispensar o uso de anéis, pulseiras e outros adornos quando assistir o paciente;
• Não abrir ou fechar portas com luvas ou com sujidades nas mãos;
• Não atender telefone com luvas;
• As luvas não devem ser utilizadas em substituição da higienização das mãos, as
mãos devem ser lavadas antes e após seu uso.

3. Objetivos:
• Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pêlos, células descamativas e microbiota
da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato;
prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas.

4. Materiais:
• Sabão liquido;
• Porta papel toalha;
• Papel toalha descartável;
• Pia ou lavatório;
• Lixeira com tampa acionada com pedal.

5. Conteúdo:

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 68 DE 370

Responsável: Todos os profissionais que atuam no serviço de saúde

Descrição Técnica:

1. Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar-se a pia;

2. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir toda
a superfície das mãos (seguir a quantidade recomendada pela fabricante e com
cuidado para não tocar o orifício dosador);
3. Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si;
4. Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando
os dedos e vice-versa;
5. Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais;
6. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta,
segurando os dedos, com movimento de vai e vem e vice-versa;
7. Esfregar o polegar direito com o auxílio da palma da mão esquerda, realizando
movimento circular, e vice-versa;
8. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão
direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa;
9. Esfregar o punho esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, realizando
movimento circular e vice-versa;
10. Manter mãos e antebraços abaixo da linha dos cotovelos durante a lavagem;
11. Enxaguar as mãos e punhos; retirando o resíduo do sabão e evitando o contato
direto das mãos ensaboadas com a torneira.
12. Secar as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo
pelos punhos;
13. Fechar a torneira com papel toalha (torneiras mecânicas);
14. Desprezar o papel toalha sem tocar nas lixeiras para resíduos comuns.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 69 DE 370

Observação:
• Profissionais com lesões nas mãos ou dermatites, devem evitar o contato direto
com pacientes e a manipulação de instrumentos, aparelhos ou qualquer material
potencialmente contaminado.

6. Bibliografia Consultada:
• SOBECC- Práticas recomendadas – Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e
Centro de Material Esterilizado - 5°Edição Revisada e atualizada;
• BRASIL. Agência Nacional De Vigilância Sanitária – ANVISA. - Assistência
Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança do Paciente e
Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013;
• BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das mãos em
serviços de saúde/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: ANVISA,
2007.52 p. ISBN 978-85-88233-26-3 Vigilância Sanitária. 2;
• BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde: Higienização das Mãos / Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Brasília: ANVISA, 2009.105p;
• Manual técnico: normatização das Rotinas e Procedimentos de enfermagem nas
Unidades Básicas de Saúde / Secretária da Saúde, Coordenação da Atenção
Básica. - 2ª Edição São Paulo: SMS, 2015.
• Oliveira, Reynaldo Gomes de. Blackbook - Enfermagem. Belo Horizonte: Editora
Blackook 1° Edição, 2016.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 70 DE 370

Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Higienização das 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
mãos com
Hora Certa Capela do
preparação alcoólica
Socorro
POP n°:02 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:
08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Santos

Alves de Abreu

1. Abreviaturas:
ANVISA Agência nacional de vigilância sanitária
IRAS Infecção relacionada à assistência à saúde

Quando higienizar as mãos?

• Quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros
fluidos corporais;
• Ao iniciar e terminar o turno de trabalho;
• Antes e após ir ao banheiro;
• Antes e depois das refeições;
• Antes de preparar e manipular medicamentos;
• Antes e após o contato com o paciente;
• Antes e após a realização de procedimentos e entre procedimentos no mesmo
paciente;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 71 DE 370

• Após contato com material biológico;

• Após contato com o mobiliário e equipamentos próximos ao paciente;
• Após tossir ou espirrar;
• Após várias aplicações consecutivas de produto alcoólico.

Hábitos importantes são necessários:

• Higienizar as mãos ao chegar à unidade de trabalho;
• Manter as unhas limpas e curtas;
• Não usar unhas postiças quando no ambiente de trabalho;
• Evitar uso de esmalte nas unhas;
• Dispensar o uso de anéis, pulseiras e outros adornos quando assistir o paciente;
• Não abrir ou fechar portas com luvas ou com sujidades nas mãos;
• Não atender telefone com luvas;
• As luvas não devem ser utilizadas em substituição da higienização das mãos, as
mãos devem ser lavadas antes e após uso de luvas.

3. Objetivos:
• Promover a remoção de microrganismos reduzindo a carga microbiana das mãos
com auxílio de um antisséptico;
• Qualidade do atendimento.

4. Materiais:
• Dispensador de solução alcoólico a 70% em líquido, gel ou espuma de uso
coletivo;
• Sabão liquido;
• Porta papel toalha;
• Papel toalha descartável;
• Pia ou lavatório;
• Lixeira com tampa acionada por pedal.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 72 DE 370

5. Conteúdo:

Responsável: Todos os profissionais que atuam no serviço de saúde

Descrição Técnica:
1. Aplicar na palma da Mão quantidade suficiente do produto para cobrir todas as
superfícies das mãos (quantidade recomendada é de acordo com o fabricante);
2. Friccionar as palmas das mãos entre si;
3. Friccionar a palma da mão direita com o dorso da mão esquerda entrelaçando
os dedos e vice e versa;
4. Friccionar a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados;
5. Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da outra mão oposta,
segurando os dedos e vice e versa;
6. Friccionar o polegar esquerdo, com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-
se movimento circular e vice e versa;
7. Friccionar as poupas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão
esquerda, fazendo movimento circular e vice e versa;
8. Friccionar os punhos com movimentos circulares;
9. Friccionar até secar naturalmente. Não utilizando o papel toalha.

Observação

• A higienização das mãos com álcool gel pode ser realizada 3 a 5 vezes (quando
não for possível higienizá-las com água e sabão);
• O álcool pode ser em forma liquida, gel, ou em espuma;
• Método que só pode ser utilizado de forma isolada quando a lavagem de mãos
não é obrigatória pelos critérios acima;
• Procedimento de curta duração (20 a 30 segundos).

6. Bibliografia consultada:
• SOBECC- Práticas recomendadas – Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e
Centro de Material Esterilizado - 5°Edição Revisada e atualizada;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 73 DE 370

• BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. -

Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança
do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013;
• BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das mãos em
serviços de saúde/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: ANVISA,
2007.52 p. ISBN 978-85-88233-26-3 Vigilância Sanitária. 2;
• BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde: Higienização das Mãos / Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Brasília: ANVISA, 2009.105p;
• Oliveira, Reynaldo Gomes de. Blackbook - Enfermagem. Belo Horizonte: Editora
Blackook 1° Edição, 2016.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 74 DE 370

Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:

Unidade: Hospital Dia Rede Degermação com 08/2019

Hora Certa Capela do Socorro escovação das

mãos
POP n°:03 Elaboração: Data da Revisão:
Sebastião Alves Paraizo 08/2020
Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
Microbiota Conjunto dos microrganismos que habitam em um ecossistema

2. Introdução:
É realizado para remoção de detritos, eliminação da microbiota transitória e redução
da microbiota residente das mãos. Recomenda-se o uso de escovas apropriadas
devendo ser descartáveis e com cerdas macias.

3. Objetivos:
• Eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de
proporcionar efeito residual na pele do profissional. A antissepsia cirúrgica ou
preparo pré-operatório das mãos deve durar de três a cinco minutos para a
primeira cirurgia e de dois a três minutos para as cirurgias subsequentes.

4. Materiais:
• Lavatórios ou pias com torneiras ou comandos que dispensem o contato das mãos;
• Escova descartável impregnada com Clorexidine Degermante 2%;
• Campo de mão ou compressa estéril;
• Hamper com saco coletor.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 75 DE 370

5. Conteúdo:
Responsável: Médico, enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem e
instrumentador cirúrgico.
Descrição Técnica:
1. Retirar os adornos (anéis, alianças, pulseiras, relógios e outros);
2. Abrir ou acionar a torneira e molhar as mãos, antebraços e cotovelos,
executando os seguintes passos;
3. Pressionar a parte impregnada com clorexidine degermante 2% da esponja
contra a pele e espalhar por todas as partes das mãos, antebraços e cotovelos;
4. Limpar sob as unhas com as cerdas da escova;
5. Friccionar as mãos, observando os espaços interdigitais e braço por 3 a 5
minutos (1ªcirurgia) e por 2 a 3 minutos (a partir da 2ª cirurgia), mantendo as
mãos acima dos cotovelos;
6. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os cotovelos,
retirando todo o resíduo do produto;
7. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés se a torneira não possuir foto
sensor;
8. Enxugar as mãos com o campo de mão ou compressa estéril, com movimentos
compressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelos antebraços e cotovelos,
atentando para utilizar as diferentes dobras do campo ou compressa para
regiões distintas;
9. Desprezar o campo de mão ou compressa no saco coletor de Hamper;

Observação:

• Durante a escovação, as mãos devem ficar mais elevadas que os cotovelos para
que a água escorra em direção aos cotovelos antes de cair na pia.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 76 DE 370

6. Bibliografia Consultada:
• BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das mãos em
serviços de saúde/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: ANVISA,
2007.52 p. ISBN 978-85-88233-26-3 Vigilância Sanitária;
• BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde: Higienização das Mãos. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Brasília: ANVISA, 2009.105p;
• Manual técnico: procedimento e legislação para risco biológico – Biossegurança
na saúde nas SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE. Unidades Básicas de
Saúde/ Secretaria da Saúde, Coordenação da Atenção Básica. 2. ed. - São Paulo:
SMS, 2015. Atualizado em 2016;
• Oliveira, Reynaldo Gomes de. Blackbook - Enfermagem. Belo Horizonte: Editora
Blackook 1° Edição, 2016.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 77 DE 370

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Uso do ácido peracético Efetivação:
Unidade: Hospital Dia
0,2% 08/2019
Rede Hora Certa Capela do
Socorro
POP n°:04 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:
08/2020
Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:

EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
É uma solução para desinfecção química de alto nível, de ação rápida de artigos
médico-hospitalares semi-críticos (aqueles que entram em contato com pele não
íntegra ou com mucosas), por meio de imersão.

3. Objetivos:
• Proceder à desinfecção de materiais de saúde prevenindo infecções.

4. EPIs:
• Avental impermeável longo de mangas compridas;
• Luvas grossas de borracha de cano longo;
• Luvas de procedimentos;
• Máscara;
• Óculo protetor;
• Gorro;
• Sapatos fechados impermeáveis.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 78 DE 370

5. Materiais:
• Recipiente grande de plástico transparente com tampa de uso exclusivo para essa
solução química;
• Falso tecido descartável;
• Solução de ácido peracético 0,2%;
• Fita reagente para controle da solução;
• Fita adesiva para identificação dos recipientes plásticos;
• Caderno de controle do registro da fita reagente.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
Expurgo: Descontaminação prévia/ Limpeza
1. Higienizar as mãos com sabão liquido;
2. Vestir os EPI’s;
3. Forrar a bancada com falso tecido descartável;
4. Abrir o frasco do produto e adicionar o sachê inibidor de corrosão, homogeneizar
até que desapareçam todos os grumos, transferir a solução para o recipiente
plástico transparente com tampa em quantidade suficiente para cobrir todo
material a ser desinfetado;
5. O tempo de imersão dos artigos é de 3 a 5 minutos ou de acordo com a
orientação do fabricante;
6. Identificar o recipiente com fita adesiva com nome do produto, data do preparo,
validade do produto ativo (conforme orientação do fabricante), nome do
profissional (carimbo e assinatura) de quem fez o procedimento;
7. Monitorar e validar sua concentração, diariamente, por meio da fita teste
específica, conforme orientações do fabricante;
8. Imergir a fita teste na solução de ácido peracético, aguardar 30 segundos e após
fazer a validação com a legenda contida no frasco e anotar no caderno de
controle;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 79 DE 370

9. Trocar a solução ao término da validade (30 dias ou conforme orientação do

fabricante), ou antes, se a concentração de ácido peracético estiver menor que
0,2%, medida por meio de fita teste específica; Caso ocorra necessidade de
troca, comunicar ao enfermeiro responsável;
10. Antes do uso leia atentamente as instruções no rótulo do produto;
11. Descartar conforme orientação do fabricante.

6. Bibliografia Consultada:
• Graciano, Kazuko Uchikawa; Psaltikidis, Arlete; Costa, Vera Regina de Paiva.
Central de material, limpeza, desinfecção e esterilização;
• APECIH. Associação Paulista de Epidemiologia e controle de Infecção relacionada
a assistência à saúde. Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos, 2ª edição,
2010;
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 80 DE 370

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Unidade: Hospital Dia Rede Hora Uso do Detergente Efetivação:
Certa Capela do Socorro Enzimático 08/2019

POP n°:05 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:

08/2020
Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
O detergente enzimático é um produto à base de enzimas, não é esterilizante. A
limpeza, desincrustação e remoção de resíduos orgânicos se fazem pela imersão dos
instrumentais e materiais ou utensílios. Atua através da quebra das moléculas,
retirando a sujidade.

3. Objetivos:
• Padronizar os procedimentos de limpeza com o uso de detergente enzimático;
• Facilitar a limpeza dos materiais e instrumentais ou utensílios removendo ou
amolecendo a matéria orgânica de acordo com a orientação do fabricante.

4. EPIs:
• Avental impermeável longo de mangas compridas;
• Luvas grossas de borracha antiderrapante de cano longo;
• Luvas de procedimento;
• Máscara;
• Gorro;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 81 DE 370

• Óculos protetor;
• Sapatos fechados.

5. Materiais:
• Recipiente exclusivo, grande de plástico preferencialmente transparente com
tampa;
• Papel toalha;
• Falso tecido descartável;
• Fita adesiva para identificação dos recipientes plásticos;
• Detergente enzimático;
• Escova de acordo com o tipo de material.

6. Conteúdo:
Responsável Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Identificar o recipiente com fita adesiva com o nome do produto, data de
validade, horário, nome e assinatura legível do profissional que fez o
procedimento e carimbo;
3. Utilizar os EPI;
4. Colocar o detergente enzimático em recipiente de plástico transparente;
5. Adicionar em ml o detergente enzimático conforme orientação do fabricante para
cada litro de água, o suficiente para cobrir o material a ser limpo;
6. O tempo de imersão varia conforme o fabricante para a remoção integral da
carga orgânica;
7. Após a remoção da matéria orgânica de qualquer artigo com detergente
enzimático, empregar o processo de limpeza mecânica e depois desinfecção ou
esterilização conforme o artigo (se for artigo crítico ou semicrítico).

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 82 DE 370

7. Bibliografia Consultada:
• SOBECC – Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material
Esterilizado – Práticas Recomendadas – 5ª edição – São Paulo, 2009;
• Associação Paulista De Epidemiologia E Controle De Infecção Hospitalar
(APECIH). Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos em Serviços de Saúde,
1ª ed. São Paulo 2010;
• BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Norma Regulamentadora – NR 6.
Equipamento de Proteção Individual – EPI. Brasília, 1983. Acesso: agosto/2010.
Disponível no endereço:
[Link] Acesso em
13/12/2018;
• Graciano, Kazuko Uchikawa; Psaltikidis, Arlete; Costa, Vera Regina de Paiva.
Central de material, limpeza, desinfecção e esterilização.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 83 DE 370

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Unidade: Hospital Dia Rede Hora Uso do Efetivação:
Certa Capela do Socorro hipoclorito de 08/2019
sódio a 1%
POP n°:06 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020
Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
POP Protocolo operacional padrão

EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
O hipoclorito de sódio a 1% é um desinfetante para serviços de saúde à base de cloro.
Possui ação bactericida, atuando como elemento oxidativo em cadeias proteicas de
microrganismos.

3. Objetivos:
• É indicado para desinfecção de artigos não críticos como: plásticos, borracha,
máscara de inalação e chicotes, nebulizadores com traqueias e superfícies fixas
não metálicas.

4. EPIs:
• Avental impermeável longo de mangas compridas;
• Luvas grossas de borracha antiderrapante de cano longo;
• Luvas de procedimento;
• Máscara;
• Óculos protetor;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 84 DE 370

• Gorro;
• Sapatos fechados impermeáveis.

5. Materiais:
• Recipiente grande de plástico transparente opaco com tampa para a solução de
hipoclorito de sódio a 1%;
• Recipiente grande de plástico transparente com tampa, com água potável para
desimpregnação do hipoclorito de sódio a 1%;
• Falso tecido descartável ou papel absorvente que não solte partículas;
• Fita adesiva para identificação dos recipientes plásticos.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem.

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Vestir os EPIs;
3. Colocar a solução de hipoclorito de sódio a 1% em recipiente grande de plástico
opaco ou conforme orientação do fabricante;
4. Identificar o recipiente com a fita adesiva com o nome do produto, data da
validade, nome, carimbo e assinatura do profissional que preparou a solução;
5. Não diluir a solução quando for a 1%;
6. Após retirar os materiais do recipiente do hipoclorito de sódio a 1%, imergi-los
em água para desimpregnação do material;
7. A solução de hipoclorito de sódio a 1% deve ser descartada a cada 6 horas;
8. Ler sempre as instruções do fabricante antes do uso de cada solução.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 85 DE 370

7. Bibliografia Consultada:
• Associação Paulista de Epidemiologia e controle de Infecção relacionada à
assistência à saúde. Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos, 2ª edição,
2010;
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 86 DE 370

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Uso do 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
glutaraldeído 2%
Hora Certa Capela do Socorro
- STERANIOS®

POP n°:07 Elaboração: Data da Revisão:

Sebastião Alves Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Erivaldo José dos
Alves de Abreu Santos Santos

1. Abreviaturas:

EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
O Glutaraldeído (Steranios®) é um desinfetante de alto nível de equipamentos
endoscópicos. Possui uma ação bactericida por desnaturação das proteínas e
alquilação dos ácidos nucléicos, fungicida, micobactericida e virucida em 10 minutos.

3. Objetivos:
• Proceder a desinfecção de endoscópios e colonoscópios.

4. EPIs:
• Avental impermeável longo de mangas compridas;
• Luvas de procedimentos;
• Luvas grossas de borracha de cano longo;
• Máscara;
• Óculo protetor;
• Gorro;
• Sapatos fechados impermeáveis.
Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 87 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

5. Materiais:
• Galão grande de plástico transparente com tampa rosqueada com a Solução de
Glutaraldeído a 2%;
• Recipiente (container) grande de plástico transparente com tampa;
• Falso tecido descartável ou pano limpo e macio que não solte partículas;
• Fita teste (tiras) de controle da concentração da solução;
• Fita adesiva;
• Caderno de controle do registro da fita reagente.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Vestir os EPI’s;
3. Abrir o frasco do produto Glutaraldeído (Steranios 2%), despejar o conteúdo do
galão de 5 litros no recipiente de plástico transparente com tampa (container)
em quantidade suficiente para cobrir todo material a ser desinfetado;
4. Identificar o recipiente com fita adesiva com nome do produto, data do preparo,
validade do produto ativo (conforme orientação do fabricante), nome do
profissional (carimbo e assinatura) de quem fez o procedimento;
5. Lavar, enxaguar e secar todo equipamento que será imerso na solução, para
que não ocorra diluição do produto;
6. O tempo de imersão dos artigos é de 10 minutos ou conforme orientação do
fabricante;
7. Monitorar periodicamente a taxa de concentração de Glutaraldeído reativo em
solução, através do uso de fita reagente (tiras). Nas datas em que ocorrem os
exames de endoscopia e colonoscopia, ao iniciar o plantão, imergir a fita na
solução a ser testada por um segundo, eliminar o excesso de solução secando
rapidamente em papel absorvente, e proceder a leitura após 15 segundos ou de
acordo com o fabricante. A monitorização se dá através do método de imersão

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 88 DE 370

e comparação por determinação semi-quantitativa da concentração de

Glutaraldeído em solução através de uma escala de cor previamente
estabelecida;
8. Trocar a solução ao término da validade (30 dias) ou antes, monitorada por fita
teste compatível;
9. Registrar o resultado da fita teste no livro de registro da sala;
10. Antes do uso leia atentamente as instruções no rótulo do produto.

Higiene do container

1. Higienizar a cada troca do Glutaraldeido;

2. A limpeza deve ser efetuada com água e sabão líquido neutro;
3. Enxaguar de modo que não fique resíduo do produto;
4. Secar bem o recipiente;
5. Fazer desinfecção friccionando álcool a 70%.

Descarte

O descarte do produto é feito pela empresa responsável em realizar os exames de

endoscopia e colonoscopia. Após a validade do produto (30 dias) ou antes, de
acordo com o resultado da fita teste, o produto é retirado pela empresa para
inativação e descarte do mesmo.

Utilização Técnica:
1. Solução pronto uso, com estabilidade de até 30 dias;
2. Tempo de contato: 10 minutos ou de acordo com o fabricante;
3. Fazer uso de EPI;
4. Utilizar cuba apropriada que não tenha sido utilizada por outros produtos
químicos;
5. Manter o recipiente tampado;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 89 DE 370

6. Promover a limpeza, enxágue e secagem dos materiais antes de imergi-los na

solução;
7. Após imersão, lavar e secar cuidadosamente os materiais;
8. Manter o galão bem fechado e em local arejado, no caso da não utilização total
do mesmo;
9. A solução em uso fica acondicionada em recipiente grande de plástico com tampa
(container) de uso exclusivo para essa solução química, na sala de desinfecção de
endoscópios, até sua retirada para descarte (30 dias) ou de acordo com o resultado
da fita teste.

Fita Reagente de Controle

1. Realizar o teste para constatar se a solução está ativa;

2. Embeber o papel indicador da fita na solução;
3. Eliminar o excesso da solução;
4. Ler o resultado após 15 segundos;
5. Não interpretar o resultado após 30 segundos;
6. Manter o frasco da fita em local arejado, seco, longe da luz solar e em
temperatura de armazenamento de 4Cº a 30Cº;
7. Validade da tira após aberta: 90 dias.

Observações:

1. Não interpretar o resultado da fita teste após 30 segundos, pois pode levar a
erros de leitura. Ler o modo de usar, que pode variar conforme o fabricante;
2. O recipiente grande de plástico transparente com essa solução fica
acondicionado tampado na sala destinada a limpeza e desinfecção de
endoscópios e colonoscópios.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 90 DE 370

7. Bibliografia Consultada:
• Laboratoires ANIOS – 000382 = Steranios® 2%. BR – Version: 23/06/2015,
[Link]
Acessado em 22/03/2019.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 91 DE 370

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da
Limpeza Efetivação:
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
concorrente da 08/2019
Certa Capela do Socorro
sala cirúrgica
POP n°:08 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
POP Procedimento operacional padrão
RHC Rede hora certa
EPI Equipamento de proteção individual
SO Sala operatória
CC Centro cirúrgico

2. Introdução:
A limpeza consiste na remoção da sujidade por meios físicos, químicos e/ou
mecânicos, para reduzir a população microbiana no ambiente e promover o bem-estar
dos pacientes.
A Sala Operatória é considerada um ambiente de área crítica:
Áreas Críticas: ambiente nos quais existe risco aumentado de transmissão de
infecção, onde se realizam procedimentos cirúrgicos com presença de fluidos
corpóreos, podendo causar infecção;
Limpeza Concorrente: É realizada diariamente antes do primeiro procedimento do
dia e nos intervalos entre uma cirurgia e outra utilizando álcool a 70%;
Em situações de isolamento de contato ou respiratório, os cuidados começam antes
do início da cirurgia. É aconselhável que a sala tenha o mínimo de material, para evitar
o aumento de área onde os microrganismos possam se depositar durante o ato
Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 92 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

cirúrgico. Depois do paciente ser encaminhado para unidade deverá ser feita a
limpeza terminal;
Limpeza Terminal: Trata-se de um processo de limpeza e desinfecção, tem por
objetivo a redução da sujidade e da população microbiana reduzindo a contaminação
ambiental. Aplica-se a superfícies horizontais e verticais. Deve ser realizada
diariamente após o término do último procedimento cirúrgico. É indicado que se inicie
do local mais limpo para o mais sujo, como teto, paredes, portas e chão. Deve ser
realizada pelo funcionário do serviço de higiene, usando EPIs adequados. A limpeza
de mobiliário, foco e equipamentos como monitores, aparelho de anestesia e mesa
cirúrgica deverá ser por profissionais de enfermagem, usando EPIs. Iniciar a limpeza
da sala de operação após a retirada do material sujo, incluído roupa e lixo.
Para superfícies com secreção, sangue e excreções de rompimento do saco de lixo:
Realizar a retirada das mesmas com papel toalha, colocar hipoclorito de sódio a 1%
no local onde estava a secreção. Aguardar por 10 minutos e proceder a limpeza. Usar
EPIs adequados.

3. Objetivos:
• A principal finalidade é manter a SO limpa, proporcionando segurança e conforto
ao paciente e aos profissionais;
• Zelar pelo bom funcionamento para evitar infecção cruzada.

4. EPIs:
• Luvas de procedimento;
• Avental.

5. Materiais:
• Compressas limpas;
• Almotolia descartável de álcool 70%;
• Sacos de hampers;
• Caixa de perfurocortante.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 93 DE 370

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Reunir material necessário para o procedimento;
2. Calçar as luvas de procedimento;
3. Desligar da tomada todos os equipamentos elétricos;
4. Retirar os materiais sujos utilizados em procedimentos cirúrgicos, instrumentais,
equipamentos e hampers e encaminhá-los para o expurgo e também os
perfurocortantes de responsabilidade da enfermagem;
5. Manusear os materiais perfurocortantes com atenção e desprezá-los em
recipiente próprio, rígido, impermeável lacrado após o uso;
6. Retirar o lixo e limpar o piso (funcionário do serviço de higiene);
7. Realizar a desinfecção com compressas umedecidas com álcool à 70% em todo
mobiliário e equipamentos (mesa cirúrgica, carro de anestesia, foco, mesas
auxiliares e leito do paciente), obedecendo a técnica do mais limpo para o mais
sujo;
8. Realizar a limpeza concorrente sempre antes da primeira cirurgia do dia, e
sempre após o término de cada cirurgia;
9. Certificar-se que não haja resíduos de sangue ou nenhum outro fluido corpóreo;
10. Ao terminar a limpeza proceder a montagem da SO de acordo com o
procedimento cirúrgico subsequente.

7. Bibliografia consultada:
• Limpeza, Desinfecção e Esterilização EM Serviços de Saúde. Associação Paulista
de Epidemiologia e Controle de Infecção relacionada a Saúde (APECIH) São Paulo
2010;
• Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APCIH)
Limpeza, desinfecção de artigos e áreas hospitalares e antissepsia. São Paulo, 2ª
edição. Revisada 2004;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 94 DE 370

• Manual Técnico: Normatização das rotinas e procedimentos de enfermagem das

unidades básicas de saúde/secretaria da saúde, coordenação da Atenção básica
2ª edição. São Paulo: SMS, 2015.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 95 DE 370

Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Limpeza de Efetivação:
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
artigos médicos 08/2019
Certa Capela do Socorro
hospitalares
POP n°:09 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:
08/2020
Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

% Porcentagem

ML Mililitro

2. Introdução:
O processo de limpeza consiste na remoção de sujidade visível aderida nas
superfícies, nas fendas, nas serrilhas, nas articulações e nos lumens de instrumentos,
dispositivos e equipamentos, por meio de um processo manual ou mecânico utilizando
sabão líquido e água. A limpeza de artigos tem como finalidade reduzir o número de
microrganismos e remover os resíduos (químicos, proteínas, sangue e endotoxinas)
e outros fragmentos orgânicos que aderem ao lúmen e na superfície externa dos
artigos.

3. Objetivos:
• Padronizar a limpeza de todos os artigos médicos;
• Garantir o manuseio e utilização segura dos insumos para a saúde dos
profissionais e para os pacientes diminuindo o risco de contaminação.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 96 DE 370

4. EPIs:
• Avental longo impermeável de manga longa;
• Luva grossa de borracha antiderrapante de cano longo;
• Luvas de procedimento;
• Máscara;
• Óculos protetor;
• Gorro;
• Sapatos fechados impermeáveis.

5. Materiais:
• Água
• Sabão líquido;
• Esponjas não abrasiva;
• Escovas com cerdas macias de tamanhos diferentes;
• Baldes;
• Papel toalha;
• Recipiente plástico resistente e opaco com tampa quando for hipoclorito de sódio
a 1%;
• Recipiente plástico resistente e transparente as soluções de detergente enzimático
e ácido peracético;
• Falso tecido descartável ou papel absorvente que não solte partículas;
• Armário fechado para acondicionamento do material utilizado na sala;
• Lixeira com tampa acionado por pedal;
• Detergente enzimático;
• Desinfetante ácido peracético ou hipoclorito de sódio a 1%;
• Álcool a 70% específico para superfícies;
• Papel grau cirúrgico ou crepado;
• Seladora;
• Seringa de 20 ml;
• Saco plástico de lixo branco e preto (20 litros);

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 97 DE 370

• Caixa de perfurocortante.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem.

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Utilizar os EPIs;
3. Sempre a primeira água para a lavagem do material deve ser fria tanto na
limpeza manual como na automatizada;
4. Os materiais novos devem ser limpos antes do primeiro uso, obedecendo ao
mesmo rigor de limpeza e desinfecção;
5. O material sujo precisa ser coberto durante o transporte para evitar
contaminação do ambiente;
6. Separar artigo por tipo instrumental, material plástico e borracha;
7. Diluir o detergente enzimático de acordo com orientação do fabricante;
8. Desmontar cuidadosamente todos os artigos e proceder à sua imersão em
recipiente plástico transparente com detergente enzimático para evitar
incrustação de matéria orgânica conforme orientação do fabricante;
9. Imergir todo instrumental e outros materiais na solução detergente e injetar essa
solução dentro dos lúmens dos mesmos com seringa de 20ml, mantendo a
solução em contato com os materiais conforme orientação do fabricante;
10. Após o tempo de imersão realizar a limpeza mecânica ou manual por meio de
escovas especificas para cada tipo de material usando detergente enzimático
ou sabão líquido;
11. Estabelecer frequência de limpeza e desinfecção das escovas e trocá-las
quando estiverem em más condições;
12. Enxaguar os artigos com água corrente até que o material esteja totalmente
limpo. Secar com ar comprimido, tecido absorvente que não solte partícula ou
ainda com pistola de ar;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 98 DE 370

13. Verificar a presença de sujidade, separando os que não estiverem em condições

de uso;
14. Embalar individualmente em grau cirúrgico ou papel crepado os materiais
críticos e selar as embalagens;
15. Não utilizar elástico para segurar as embalagens, pelo risco de
comprometimento do processo de esterilização;
16. Friccionar o material não crítico com álcool a 70%;
17. Guardar o material não crítico em local fechado, limpo e seco;
18. Encaminhar o material semicrítico para fazer desinfecção;
19. Encaminhar o material crítico para esterilização;
20. Descartar as soluções químicas, limpar as caixas e ou baldes de plástico ao
término do período de estabilidade da solução com água e detergente e depois
fazer desinfecção por fricção com álcool a 70%;
21. A bancada após a lavagem do material deve ser lavada com detergente e
desinfetada por fricção com álcool a 70%;
22. Os resíduos devem ser segregados e acondicionados corretamente em sacos
plásticos, nunca ultrapassando 2/3 da capacidade, fechados com nó e levados
ao local de guarda estipulado pela instituição;
23. O descarte do material biológico e perfurocortante gerado na área de limpeza
devem ser feito em caixas de perfurocortante disponíveis no local seguindo
normatização própria;
24. Remover os resíduos observando a periocidade e horário de acordo com a
necessidade do serviço;
25. Após realizar limpeza dos materiais, anotar em livro próprio o procedimento
realizado, carimbar e assinar com letra legível.

7. Bibliografia Consultada:
• SOBECC – Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material
Esterilizado – Práticas Recomendadas – 5ª edição – São Paulo, 2009;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 99 DE 370

• Associação Paulista De Epidemiologia E Controle De Infecção Hospitalar

(APECIH). Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos em Serviços de Saúde,
1ª ed. São Paulo 2010;
• BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Norma Regulamentadora – NR 6.
Equipamento de Proteção Individual – EPI. Brasília, 1983. Acesso: agosto/2010.
Disponível no endereço:
[Link] Acesso em
13/12/2018;
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015.

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MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Limpeza e desinfecção Efetivação:
Unidade: Hospital Dia Rede
de material respiratório 08/2019
Hora Certa Capela do Socorro
POP n°:10 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:
08/2020
Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
POP Procedimento operacional padrão
EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
O processo de limpeza de materiais consiste em reduzir a carga microbiana, a
remoção de sujidade visível orgânica e inorgânica aderida à superfície dos materiais,
nas fendas, nos lumens, dispositivos e equipamentos, por meio de processo manual
ou mecânico utilizando água e detergente.
Desinfecção é o processo de eliminação de microrganismos presentes em artigos e
superfícies, mediante a aplicação de agentes físicos ou químicos, porém com menor
poder letal que a esterilização, pois não destrói esporos.

3. Objetivos:
• Padronizar a limpeza e desinfecção de todos os materiais respiratórios;
• Garantir o manuseio e utilização segura dos insumos para a saúde dos
profissionais e para pacientes diminuindo o risco de contaminação.

4. EPIs:
• Avental impermeável longo e de mangas compridas;
• Luvas grossas de borracha antiderrapante de cano longo;

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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

• Luvas de procedimento;
• Máscara;
• Óculos protetor;
• Gorro;
• Sapatos fechados impermeáveis.

5. Materiais:
• Recipiente plástico grande transparente com tampa para o material limpo;
• Recipiente plástico grande transparente com tampa para o detergente enzimático;
• Recipiente plástico transparente com tampa para água potável;
• Recipiente plástico grande transparente com tampa para ácido peracético a 0,2%;
• Recipiente plástico grande transparente opaco com tampa para hipoclorito de
sódio a 1%;
• Álcool a 70%;
• Solução de hipoclorito de sódio a 1%;
• Solução de ácido peracético a 0,2%;
• Detergente enzimático ou sabão liquido;
• Falso tecido descartável ou papel toalha absorvente que não solte partículas;
• Esponja não abrasiva;
• Escovas de tamanhos diferentes;
• Fita reagente para controle da eficácia da solução química (ácido peracético);
• Papel grau cirúrgico;
• Seladora;
• Impresso de controle de ciclo para identificação dos recipientes plásticos com:
Nome do produto, data de validade, nome do funcionário, número do ciclo.

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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

6. Conteúdo:

Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem.

Descrição Técnica:
Limpeza:
1. Higienizar as mãos e calçar luvas descartáveis;
2. Identificar o recipiente com o nome da solução que será utilizada, data de
validade, carimbo e assinatura;
3. Colocar os EPIs;
4. Imergir o material respiratório no detergente enzimático e deixar por no mínimo
5 minutos ou conforme orientação do fabricante;
5. Na falta do detergente enzimático, utilizar o sabão líquido e realizar a lavagem
minuciosa do equipamento;
6. Após o tempo de imersão, lavar o material com esponjas ou escovas macias de
acordo com o tamanho do material;
7. Estabelecer frequência de limpeza e desinfecção ou instituir tempo para troca
das esponjas e escovas;
8. Enxaguar os materiais respiratórios em água corrente;
9. Os materiais devem estar totalmente limpos e secos antes de serem imersos na
solução desinfetante;
10. Realizar secagem rigorosa com tecido absorvente ou papel toalha dos materiais
para não diluir o desinfetante;
11. Encaminhar os materiais para fazer a desinfecção.

Desinfecção:

12. Identificar o recipiente com o nome da solução que será utilizada, data de
validade, carimbo e assinatura;
13. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;
14. Inspecionar o material quanto à integridade, limpeza e funcionalidade;

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15. Imergir o material na solução química: Hipoclorito de sódio 1% por 30 minutos

ou conforme recomendação do fabricante;
16. Não diluir a solução de hipoclorito de sódio a 1% e descartar a cada 6 horas;
17. Se for ácido peracético, imergi-lo por 10 minutos ou conforme recomendação do
fabricante do produto. A solução deve ser desprezada a cada 30 dias e/ou
quando o teste de eficácia mostrar níveis de concentrações abaixo do indicado
na fita teste;
18. Controlar os horários de início e término do processo;
19. Enxaguar abundantemente com água potável corrente, inclusive o lúmen do
extensor do inalador ou ''chicote'';
20. Enxugar com falso tecido descartável ou papel absorvente que não solte
partículas;
21. Secar o lúmen dos extensores com fluxo de ar comprimido; se necessário usar
álcool a 70%;
22. Embalar com invólucro individual do tipo grau cirúrgico;
23. Selar a embalagem;
24. Guardar o material em local limpo e fechado;
25. Descartar as soluções químicas, limpar e desinfetar os baldes ou recipientes de
plástico após o término do período com água e detergente e depois fazer fricção
com álcool a 70%;
26. A bancada após lavagem e desinfecção do material deve ser lavada com
detergente e desinfetada com álcool a 70%.

7. Bibliografia Consultada:
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015;
• Associação Paulista de Estudos de Infecção Hospitalar (APECIH), Limpeza
Desinfeção e Esterilização de Artigos em Serviços de Saúde São Paulo, 2010;

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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

• SOBECC. Práticas recomendadas para Centro Cirúrgico, Recuperação

Anestésica e Centro de Material e Esterilização, 5ª ed. Revisada e atualizada, SP,
2009;
• NR 32 Norma Reguladora aprovada pela Portaria do Ministério do Trabalho e
Emprego nº 485 de novembro de 2005. Segurança e Saúde no trabalho em
estabelecimentos de assistência à saúde.

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Limpeza e 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede desinfecção do
Hora Certa Capela do Socorro laringoscópio

POP n°: 11 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Sebastião Alves Dirce Ferreira dos

Alves de Abreu Paraizo Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

RT Responsável técnico

2. Introdução:
A limpeza e desinfecção de produtos para a saúde é de essencial importância na
prevenção de processos infecciosos relacionados ao uso de laringoscópios.

3. Objetivos:
• Garantir a limpeza e desinfecção de cabos e lâminas de laringoscópio;
• Prevenir infecções relacionadas à assistência à saúde.

4. EPIs:
• Luvas de procedimentos;
• Máscara;
• Avental;
• Óculos.

5. Materiais:
• Água e sabão neutro;
• Álcool a 70%;
• Gazes;
• Lixeira com saco de lixo branco (infectante).

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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;

2. Vestir os EPI’s;

3. Desmontar todo o conjunto do laringoscópio e retirar as pilhas e lâmpadas;

4. Limpar o cabo do laringoscópio com gaze umedecida em água e sabão;

5. Remover o sabão com gaze umedecida em água;

6. Secar o cabo com gaze seca;

7. Realizar a desinfecção do cabo com gaze umedecida com álcool a 70%;

8. Limpar as lâminas em toda sua extensão com gaze umedecida em água e

sabão;

9. Enxaguar abundantemente as lâminas com água corrente;

10. Secar as lâminas com gaze sem deixar umidade ao redor da lâmpada;

11. Realizar a desinfecção das lâminas com gaze umedecida com álcool a 70%;

12. Passar uma gaze umedecida em álcool a 70% em volta da lâmpada, esperar
secar e rosqueá-la na Lâmina do laringoscópio;
13. Montar o laringoscópio, testar o seu funcionamento e certificar-se que não há
sujidade ou umidade;

14. Guardar o laringoscópio protegido em saco plástico ou recipiente com tampa;

15. Retirar os EPI’s e descartá-los juntamente com as gazes em saco de lixo branco
(infectante);

[Link] as mãos;

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Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

[Link] no impresso próprio a data da limpeza, assinar e carimbar.

Observações:

• Durante o teste de funcionamento do laringoscópio, se a luz não acender, confira

o contato e/ou troque as pilhas do cabo. Se o problema persistir, comunique
imediatamente ao Enfermeiro RT;
• Deve-se fazer a limpeza e desinfecção do laringoscópio a cada uso dele, ou
caso não seja utilizado dentro de 30 dias, mensalmente no último dia útil do mês;
• O laringoscópio não pode ser deixado imerso em soluções;
• O registro da limpeza e desinfecção do laringoscópio deve ser feito na Planilha
do Checklist.

Anexo 1 – Checklist da Limpeza e Desinfecção do Laringoscópio

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7. Bibliografia Consultada:

• ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária: Manual de Limpeza e

Desinfecção da ANVISA, 2010.
• Procedimento Operacional Padrão (POP). Limpeza e Desinfecção do
Laringoscópio. Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina no
Hospital Universitário da UNIFESP. São Paulo, 2015.
• Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Limpeza,
desinfecção e esterilização de artigos em serviços de saúde. 1ª Ed. São Paulo:
APECIH; 2010. p. 265 - 302.

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Limpeza e 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
desinfecção dos
Hora Certa Capela do Socorro
esfigmomanômetros,
estetoscópios,
termômetros e
otoscópios

POP n°: 12 Elaboração: Data da Revisão:

Sebastião Alves Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Santos

Alves de Abreu

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

RT Responsável técnico

2. Introdução:
A limpeza e desinfecção de produtos para a saúde é de essencial importância na
prevenção de processos infecciosos relacionados ao uso de esfigmomanômetros,
estetoscópios, termômetros e otoscópios.
Limpeza: é a remoção de sujidades orgânicas e inorgânicas, redução da carga
microbiana presente nos produtos para saúde, utilizando água, detergentes, produtos
e acessórios de limpeza, por meio de ação mecânica (manual ou automatizada),
atuando em superfícies internas (lúmen) e externas, de forma a tornar o produto
seguro para manuseio e preparado para desinfecção ou esterilização;
Desinfecção: É o processo de eliminação de microrganismos presentes em artigos e
superfícies, mediante a aplicação de agentes físicos e químicos. Possui um menor
poder letal que a esterilização, pois não destrói esporos.
A desinfecção é classificada em três níveis de ação: alto, intermediário e baixo.

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Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Artigos Não Críticos: São artigos ou produtos destinados ao contato com pele íntegra
e mesmo aqueles que não entram em contato com o paciente. Exigem processo de
limpeza e/ou desinfecção de baixo nível entre um uso e outro. Exemplos:
termômetros, esfigmomanômetros, estetoscópios e otoscópios.

3. Objetivos:
• Garantir a limpeza e desinfecção dos esfigmomanômetros, estetoscópios,
termômetros e otoscópios;
• Prevenir infecções relacionadas à assistência à saúde.
• Reduzir carga microbiana presente nos artigos.

4. EPIs:
• Avental;
• Luvas de procedimento;
• Máscara se necessário;
• Óculos protetor se necessário.

5. Materiais:
• Álcool a 70%;
• Detergente neutro;
• Gazes;
• Lixeira com pedal.

[Link]údo:
Responsável: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

Descrição Técnica:
Limpeza:

1. Reunir todo o material;

2. Higienizar as mãos;
3. Colocar demais EPIs;

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Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

4. Desmontar todo o conjunto dos instrumentos, retirando as pilhas do otoscópio e

os tecidos impermeáveis dos esfignomanômetros;
5. Retirar as partes plásticas e de borracha dos instrumentos (olivas, peras,
ponteiras) e lavar com água e detergente neutro;
6. Enxaguar as partes plásticas dos instrumentos abundantemente com água
corrente;
7. Secar as partes plásticas dos instrumentos com gazes sem deixar partículas ou
umidade utilizando ar comprimido se necessário;
[Link] as partes metálicas e tecidos impermeáveis com gaze umedecida em
detergente neutro;
[Link] o detergente das partes metálicas e dos tecidos impermeáveis dos
instrumentos com gaze umedecida em água;
10. Secar as partes metálicas e tecidos impermeáveis dos instrumentos com gaze
sem deixar partículas ou umidade e injetar ar comprimido nos orifícios e lumens se
necessário;
11. Friccionar gaze umedecida com álcool a 70% em todas as partes dos
instrumentos, esperar secar e remontá-los;
12. Montar todos os instrumentos e testar o funcionamento, certificando-se que não
há sujidade ou umidade;
13. Retirar os EPI’s e descartá-los juntamente com as gazes no lixo;
14. Higienizar as mãos;
15. Devolver os instrumentos nos consultórios e salas assistenciais;
[Link] no impresso próprio a data da limpeza, assinar e carimbar.

Observações:

• Deve-se fazer a limpeza e desinfecção dos esfigmomanômetro, estetoscópio,

termômetro e otoscópio; a cada uso dele, ou caso não seja utilizado dentro de
30 dias, mensalmente no último dia útil do mês;
• O registro da limpeza e desinfecção deve ser feito na Planilha do Checklist.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 112 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Anexo 1 – Checklist Limpeza e desinfecção dos Esfigmomanômetros

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 113 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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São Paulo - SP
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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

8. Bibliografia Consultada:

• Prefeitura Municipal de Campinas. Secretaria Municipal de Saúde. Manual de

Normas e Rotinas para o Processamento de materiais de
enfermagem/médico/odontológico. Campinas 2014;
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Curso Básico de Controle de Infecção
Hospitalar. Caderno C, Métodos de Proteção Anti-Infecciosa;
• BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar.
Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde. -- 2.
ed. -- Brasília,1994;
• Ministério da Saúde. RESOLUÇÃO – RDC ANVISA Nº15, DE 15 DE MARÇO DE
2012.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 114 DE 370
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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Limpeza terminal da 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede sala cirúrgica
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:13 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
É o processo de limpeza e/ ou desinfecção de todas as áreas, objetivando a remoção
da sujidade e a redução da população microbiana. Com vista a reduzir a possibilidade
de infecção e contaminação ambiental. É realizada diariamente após o término do
último procedimento cirúrgico, que envolve limpeza (lavagem) de teto, paredes,
mobiliário e pisos.

Limpeza Terminal: Trata-se de um processo de limpeza e desinfecção, tem por

objetivo a redução da sujidade e da população microbiana reduzindo a contaminação
ambiental. Aplica-se a superfícies horizontais e verticais. Deve ser realizada
diariamente após o término do último procedimento cirúrgico. É indicado que se inicie
do local mais limpo para o mais sujo, como teto, paredes, portas e chão. A limpeza de
mobiliário, foco e equipamentos como monitores, aparelho de anestesia e mesa
cirúrgica deverá ser realizada por profissionais de enfermagem, usando EPIs.
Para superfícies com secreção, sangue e excreções de rompimento do saco de lixo:
Realizar a retirada das mesmas com papel toalha, colocar hipoclorito de sódio a 1%

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 115 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

no local onde estava a secreção. Aguardar por 10 minutos e proceder a limpeza. Usar
EPIs adequados.

3. Objetivos:
• Promover um ambiente sempre limpo e livre de sujidade, diminuindo assim o risco
de infecção.

4. EPIs:
• Luvas de procedimento;
• Óculos protetor;
• Roupa privativa;
• Máscara;
• Botas de cano longo.

5. Materiais:
• Sabão líquido neutro;
• Compressas limpas;
• Álcool a 70%;
• Sacos de lixo infectante;
• Sacos de hampers;
• Caixa de perfurocortante.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Reunir todo o material;
2. Lavar as mãos e calçar luvas;
3. Colocar demais EPIs;
4. Desligar das tomadas todos os equipamentos elétricos;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 116 DE 370
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São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

5. Retirar todo material sujo utilizado em procedimentos cirúrgico (instrumentais,

equipamentos e hampers) encaminhar ao expurgo;
6. Iniciar a limpeza da sala de operação após a retirada do material sujo, incluindo
roupa e lixo;
7. Acionar colaborador da higiene para realizar a lavagem de teto, paredes e piso;
8. A limpeza de mobiliário, foco e equipamentos como monitores, aparelho de
anestesia e mesa cirúrgica, deverá ser realizada pelo profissional da
enfermagem;
9. Após a sala cirúrgica ser limpa e seca reposicione os mobiliários e religue os
equipamentos na tomada, certificando-se quanto ao funcionamento dos
mesmos;
10. Comunicar a enfermeira qualquer anormalidade.

7. Bibliografia Consultada:
• Limpeza, Desinfecção e Esterilização EM Serviços de Saúde. Associação Paulista
de Epidemiologia e Controle de Infecção relacionada a Saúde (APECIH) São Paulo
2010;
• Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APCIH)
Limpeza, desinfecção de artigos e áreas hospitalares e antissepsia. São Paulo, 2ª
edição. Revisada 2004;
• Manual Técnico: Normatização das rotinas e procedimentos de enfermagem das
unidades básicas de saúde/secretaria da saúde, coordenação da Atenção básica
2ª edição. São Paulo: SMS, 2015.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 117 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Limpeza 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
concorrente de
Hora Certa Capela do Socorro
ambientes
assistenciais
POP n°:14 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
É um procedimento realizado diariamente em todas as salas e consultórios da unidade
de saúde com a finalidade de limpeza e organização do ambiente. Também é
realizada a reposição de insumos médicos hospitalares (sala de curativos, sala de
medicação, etc.).

3. Objetivos:
• Evitar a proliferação e disseminação de microrganismos responsáveis pelas
infecções relacionadas à assistência à saúde.

4. EPIs
• Luvas de procedimento;
• Óculo protetor.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 118 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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São Paulo - SP
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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

5. Materiais:
• Bandeja;
• Compressas limpas;
• Álcool a 70%.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Reunir material necessário para o procedimento na bandeja;
2. Higienizar as mãos;
3. Calçar as luvas de procedimento;
4. Desligar da tomada os equipamentos elétricos;
5. Realizar a desinfecção com compressas umedecidas com álcool a 70% em
todo mobiliário e equipamentos, obedecendo à técnica asséptica do mais
limpo para o mais sujo;
6. Desprezar as compressas em saco de lixo infectante;
7. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
8. Organizar o ambiente.

Observações:

• Quando houver presença de matéria orgânica, remover o excesso com papel

toalha e desprezar no lixo infectante, na sequência passar água e sabão e
após secar, realizar fricção com álcool a 70%;
• Na presença de quantidade maior de matéria orgânica no piso, solicitar a
presença do serviço de higiene e limpeza.

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7. Bibliografia Consultada:
• LIMPEZA, DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE.
Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Hospitalar (APCIH),
São Paulo, 2010;
• APECIH – Associação Paulista de Estudos e Controle de infecção Hospitalar.
Monografia: Higiene, Desinfecção ambiental e Resíduos Sólidos em Serviços de
Saúde. São Paulo: APECIH, 2013;
• BASSO M. Abreu ES. Limpeza, desinfecção de artigos e áreas hospitalares e
antissepsia. 2ª ed. São Paulo: APECIH – Associação Paulista de Estudos e
Controle de Infecção Hospitalar, 2004. P 18-33;
• BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança
do Paciente em Serviços de Saúde: Limpeza e Desinfecção de Superfícies.
Brasília: ANVISA, 2012.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Limpeza da Efetivação:
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
geladeira de 08/2019
Certa Capela do Socorro
medicação

POP n°:15 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves
Alves de Abreu Santos Paraizo

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
Consiste no descongelamento e limpeza interna e externa da geladeira de
medicações.

3. Objetivos:
• Manter a geladeira sempre limpa, possibilitando um adequado armazenamento
dos medicamentos.

4. EPIs:
• Luvas de procedimento;
• Óculo protetor;
• Avental descartável.

5. Materiais:
• Compressa limpa e seca;
• Detergente neutro;
• Álcool a 70%;

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• Planilha de controle de limpeza.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Programar o dia de limpeza da geladeira;
2. Desligar a geladeira e abrir a porta até que o gelo se desprenda;
3. Higienizar as mãos;
4. Retirar os medicamentos e guardá-los na geladeira da farmácia;
5. Retirar o termômetro;
6. Calçar luvas de procedimento;
7. Após o descongelamento, realizar a limpeza interna e externa com compressa
umedecida em solução de água e detergente neutro, incluindo a borracha da
porta e o puxador;
8. Passar compressa umedecida com água para retirar o detergente;
9. Secar a geladeira com compressa limpa e seca, internamente e depois a área
externa;
10. Friccionar as superfícies internas e externas com álcool a 70%;
11. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos;
12. Recolocar o termômetro, religar a geladeira e manter a porta fechada para
alcançar a temperatura adequada (2 a 8°C);
13. Higienizar as mãos;
14. Retornar os medicamentos na geladeira;
15. Registrar no impresso próprio a data da limpeza, assinar e carimbar.

Observações:

1. O termômetro deverá ser fixado na geladeira em região central e permanecer

sempre no mesmo local e posição;

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2. Não estocar medicamentos na porta da geladeira. Motivo: Variação de

temperatura ao abrir e fechar a geladeira;
3. Durante o procedimento não se deve usar faca ou objeto pontiagudo para
remoção mais rápida do gelo, uma vez que esses objetos podem danificar o
tubo de refrigeração;
4. Nunca utilizar a geladeira de medicamentos para armazenar alimentos e
exames de laboratório.

7. Bibliografia Consultada:
• BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária: Manual de Limpeza e
Desinfecção da ANVISA, 2010.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Limpeza e desinfecção Efetivação:
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
do endoscópio e do 08/2019
Certa Capela do Socorro
colonoscópio

POP n°:16 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira Erivaldo José dos Santos
Alves de Abreu dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
A desinfecção química é o processo de destruição de microrganismo utilizando-se
agente químico. É o processo de remoção de sujidade visível, seja ela orgânica ou
inorgânica realizada manualmente.

3. Objetivos:
• Realizar desinfecção de alto nível nos endoscópios e colonoscópios garantido a
segurança do paciente e evitando disseminação de microrganismos responsáveis
pelas infecções relacionadas à assistência à saúde;
• Definir metodologia para limpeza manual de forma sistematizada e padronizada;
• Extrair contaminantes orgânicos e inorgânicos após o término de cada
procedimento.

4. EPIs:
• Avental impermeável longo descartável de manga longa;
• Luvas de procedimento;

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• Luvas de borracha antiderrapante de cano longo;

• Óculos de proteção;
• Máscara de proteção;
• Sapatos fechados impermeáveis;
• Gorro.

5. Materiais:
• Recipiente grande de plástico transparente (container) com tampa para uso
exclusivo de detergente enzimático;
• Recipiente grande de plástico transparente (container) com tampa para uso
exclusivo de Glutaraldeído 2% (Steranios®);
• Recipiente grande de plástico transparente (container) com tampa para
armazenamento de material limpo (identificado como material limpo);
• Solução de Glutaraldeído 2% (Steranios®);
• Detergente enzimático;
• Escova de limpeza de abertura de canal;
• Escova de limpeza de canal;
• Escova com cerdas macias para limpeza externa;
• Compressas limpas e secas;
• Relógio;
• Ar comprimido e extensão;
• Seringa de 20 ml;
• Manômetro de teste de vazamento.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
Pré-limpeza (na sala de exame):

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1. Injetar água com detergente enzimático nos canais do endoscópio e/ou

colonoscópio imediatamente após ser retirado do paciente com o aparelho
conectado na fonte de luz para retirar o excesso de secreção do canal;
2. Limpar com compressa limpa e seca o tubo de inserção do endoscópio e/ou
colonoscópio retirando o excesso de sujidade;
3. Acionar a válvula de ar/água do endoscópio e/ou colonoscópio alternadamente
por 15 segundos prevenindo obstrução do canal;
4. Retirar o endoscópio e/ou colonoscópio da fonte elétrica e conectar a tampa de
proteção da parte elétrica;
5. Encaminhar para expurgo o endoscópio e/ou colonoscópio em recipiente
plástico transparente com tampa, identificado “SUJO”.

Limpeza manual

6. Higienizar as mãos;
7. Calçar luvas de procedimento;
8. Realizar o teste do Glutaraldeído (Steranios®) com a fita teste de concentração
da solução e anotar no caderno de controle, conforme POP Glutaraldeído;
9. Retirar as luvas;
10. Higienizar as mãos;
11. Separar materiais necessários à limpeza dos endoscópios e/ou colonoscópios;
12. Colocar EPIs;
13. Realizar a primeira lavagem do endoscópio e/ou colonoscópio sujo em água
corrente com auxílio de gaze, deixando que a água entre em todos os canais;
14. Secar o endoscópio e/ou colonoscópio externamente com compressa e retirar a
água dos canais com ar comprimido;
15. Imergir totalmente o endoscópio e/ou colonoscópio na solução de detergente
enzimático, por tempo determinado pelo fabricante;
16. Remover as válvulas, imergir na solução de detergente enzimático e escová-las;

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17. Realizar a fricção no endoscópio e/ou colonoscópio com o detergente

enzimático, utilizando compressa;
18. Introduzir a escova de limpeza na porção proximal no canal de biopsia até a
saída na porção distal;
19. Lavar as cerdas da escova de limpeza ao sair na outra extremidade antes de
tracioná-la de volta;
20. Introduzir a escova de limpeza em ângulo de 45° através do canal de aspiração
até a saída na porção distal do tubo;
21. Repetir os passos de escovação quantas vezes forem necessárias até que a
escova de limpeza saia limpa na porção distal do tubo;
22. Introduzir a escova de limpeza por meio do canal de aspiração em ângulo reto
até a saída na parte lateral do tubo conector;
23. Escovar o local das válvulas com escova de cerdas macias;
24. Introduzir solução de detergente enzimático nos canais, utilizando uma seringa
de 20 ml;
25. Acomodar o endoscópio e/ou colonoscópio e as válvulas no container de
solução de detergente enzimático e deixá-los imersos pelo tempo de acordo com
o fabricante;
26. Enxaguar com água corrente as válvulas e a parte externa do endoscópio e/ou
colonoscópio, injetando água nos canais com a seringa de 20 ml;
27. Secar a parte externa do endoscópio e/ou colonoscópio com compressa limpa;
28. Secar as válvulas e os canais com ar comprimido.

Desinfecção manual

29 Imergir por completo as válvulas e o endoscópio e/ou colonoscópio na solução

de Glutaraldeído 2% (Steranios®), respeitando o tempo determinado pelo
fabricante;
30 Introduzir a solução de Glutaraldeído a 2% nos canais e deixar agir pelo tempo
determinado pelo fabricante;

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31 Enxaguar com água corrente as válvulas e a parte externa do endoscópio e/ou

colonoscópio, injetando água nos canais com a seringa de 20 ml por três vezes;
32 Secar a parte externa do endoscópio e/ou colonoscópio com compressa limpa;
33 Secar as válvulas e os canais com ar comprimido;
34 Colocar as válvulas e o endoscópio e/ou colonoscópio em recipiente com tampa
para transporte identificado “LIMPO”;
35 Retirar EPIs e higienizar as mãos;
36 Encaminhar para a sala de exame ou armazenar em local próprio para sua
retirada no final do plantão.

Lavadora ultrassônica:

1. Higienizar as mãos;
2. Calçar luvas de procedimento;
3. Ligar a lavadora ultrassônica na tomada;
4. Colocar água corrente na cuba da lavadora ultrassônica até o limite indicado pelo
fabricante;
5. Selecionar a opção aquecimento e ligar;
6. Ao término do processo, retirar a tampa da lavadora ultrassônica e adicionar
detergente enzimático, conforme orientação do fabricante;
7. Iniciar o processo de limpeza das pinças para biópsia;
8. Trocar a água com o detergente enzimático se houver sujidade. Caso faça a
troca, reiniciar o processo;
9. Ao término do plantão, desprezar a água com o detergente enzimático, higienizar
a cuba com água e sabão, e secar.

Limpeza das pinças para biópsia dos referidos exames nesta POP

1. Higienizar as mãos;
2. Calçar luvas de procedimento;

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3. Imergir totalmente a pinça para biópsia com a concha aberta na solução de

detergente enzimático, por tempo determinado pelo fabricante;
4. Enxaguar a pinça para biópsia em água corrente;
5. Acomodar a pinça para biópsia com a concha aberta na cuba da lavadora
ultrassônica, selecionar a opção 480°C e ligar;
6. Ao término do processo enxaguar a pinça para biópsia com a concha aberta em
água corrente;
7. Secar a pinça para biópsia com ar comprimido;
8. Fechar a concha da pinça para biópsia;
9. Encaminhar a pinça para biópsia ao setor de esterilização, para que seja
embalada em papel grau cirúrgico e esterilizada em autoclave, conforme POP
referente a esterilização.

Observações

• Anexar em prontuário o integrador químico que está dentro do pacote da pinça

para biópsia, para rastreabilidade, se necessário;
• Em caso de não conformidade, secagem e lavagem ineficaz deverá reiniciar
todo o processo de limpeza;
• Em caso de identificação de pinça danificada, separar o material e informar o
Enfermeiro imediatamente.

7. Bibliografia Consultada:
• BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Resolução RDC Nº 15, de 15 de março de 2012. Dispõe sobre requisitos de boas
práticas para o processamento de produtos para saúde e dá outras providências.
Diário Oficial da União: Brasília. RDC 156 de 11 de agosto de 2008. RE 2605 e RE
2606;
• SOBECC – Práticas Recomendada – Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica
e Centro de Material Esterilizado – 5ª Edição revisada e atualizada – 2009;

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• SOBEEG – Sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia Gastrointestinal.

Manual de limpeza e desinfecção de aparelhos endoscópicos. São Paulo:
SOBEEG, ANVISA, 2006.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Desinfecção de artigos Efetivação:
Unidade: Hospital Dia Rede
médico hospitalares 08/2019
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:17 Elaboração: Data da Revisão:

Sebastião Alves Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

° Graus

% Porcentagem

2. Introdução:
Desinfecção: É o processo de eliminação de microrganismos presentes em artigos e
superfícies, mediante a aplicação de agentes físicos e químicos. Possui um menor
poder letal que a esterilização, pois não destrói esporos. A desinfecção é classificada
em três níveis de ação: alto, intermediário e baixo.

A desinfecção pode ser:

Por meios físicos: A desinfecção pelo calor é considerada de alto nível, podendo ser
utilizada em acessórios de assistência respiratória e outros utensílios, tais como:
comadre, papagaio, bacias e jarros.

Por meio químico: A desinfecção por meio químico é realizada em materiais

termossensíveis, que não suportam a exposição a temperaturas acima de 60 °C.

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Classificação dos artigos:

Artigos Críticos: São aqueles que penetram em tecidos estéreis e possuem alto risco
para aquisição de infecção. Esses artigos devem ser esterilizados para uso. Nesta
categoria estão incluídos, instrumentais cirúrgicos e odontológicos.

Artigos Semi Críticos: São artigos ou produtos que entram em contato com
membrana íntegra ou pele não íntegra; exigem desinfecção de alto nível. Exemplos
são nebulizadores, umidificadores, inaladores, circuitos respiratórios e endoscópios.

Artigos Não Críticos: São artigos ou produtos destinados ao contato com pele íntegra
e mesmo aqueles que não entram em contato com o paciente. Exigem processo de
limpeza e/ou desinfecção de baixo nível entre um uso e outro. Exemplos: termômetro
axilar, esfigmomanômetro, garrotes e comadres.

3. Objetivos:
● Padronizar o procedimento de desinfecção;
● Garantir o manuseio e utilização segura dos insumos para a saúde dos
profissionais e pacientes, diminuindo o risco de contaminação.

5. Materiais:
● Recipiente plástico resistente transparente com tampa para cada tipo de solução;

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● Recipiente plástico opaco resistente com tampa se for Hipoclorito de Sódio a 1%;

● Recipiente plástico resistente com tampa para ácido peracético a 0,2%;

● Recipientes plásticos com tampa para armazenamento de materiais;
● Seringa de 20 ml;
● Solução química (ácido peracético 0,2%);
● Solução química de Hipoclorito de sódio a 1%;
● Falso tecido descartável e/ou panos limpos e macios;
● Fita reagente para controle da solução de ácido peracético;
● Caderno de controle do registro da fita reagente;
● Fita adesiva para identificação dos recipientes com soluções;
● Lixeira com tampa acionada por pedal.

6. Soluções para Desinfecção:

Os artigos devem ser bem secos quando forem colocados na solução desinfetante
para não diluir a solução.
• Ácido peracético 0,2%: Imersão conforme a recomendação do fabricante do
produto.
• Hipoclorito de sódio a 1%: Imersão conforme recomendação do fabricante do
produto, não diluir a solução e descartar a cada período de 6 horas;
• Álcool a 70%: Para artigos não críticos e para superfícies.

7. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Colocar EPI’s proporcionando barreira física entre o profissional e o agente
químico;
3. Realizar limpeza concorrente no início e término do plantão;

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4. Utilizar recipiente plástico resistente, transparente e com tampa para as

soluções. No caso de hipoclorito de sódio a 1% o recipiente deve ser opaco;
5. Identificar os recipientes com nome da solução, data e horário, prazo de validade
e assinatura do responsável pela diluição do produto;
6. Imergir o material na solução desinfetante, acondicionando os materiais leves
embaixo dos materiais mais pesados;
7. Quando houver lúmen nos materiais, este deve ser preenchido com a solução
desinfetante; recomenda-se utilizar uma seringa de 20 ml para este fim;
8. Após a desinfecção, enxaguar abundantemente os artigos com água corrente;
9. Realizar a secagem rigorosa com ar comprimido, tecido absorvente do tipo
compressa e encaminhar para área limpa;
10. Fazer inspeção do material quanto à integridade, limpeza e funcionalidade
separando os que não estiverem em condições de uso;
11. Embalar com invólucro individual do tipo grau cirúrgico e ou papel crepado;
12. Selar a embalagem;
13. Guardar o material em local limpo e fechado;
14. Limpar e desinfetar os baldes e/ou caixas de plástico após o término do período
com água e sabão e depois fazer fricção com álcool a 70%;
15. Registrar o processo de desinfecção em documento específico, carimbar e
assinar com letra legível.

8. Bibliografia Consultada:
• SOBECC – Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material
Esterilizado – Práticas Recomendadas – 5ª edição – São Paulo, 2009.
• Associação Paulista De Epidemiologia E Controle De Infecção Hospitalar
(APECIH). Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos em Serviços de Saúde,
1ª ed. São Paulo 2010;
• BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Norma Regulamentadora – NR 6.
Equipamento de Proteção Individual – EPI. Brasília, 1983. Acesso: agosto/2010.
Disponível no endereço:

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 134 DE 370
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[Link] Acesso em
13/12/2018;
• Manual técnico: normatização Rotinas e Procedimentos de enfermagem
Coordenação de Atenção Básica nas Unidades Básicas / Secretária da Saúde, da
Atenção Básica. 2ª edição – São Paulo: SMS, 2015;
• ANVISA. NR 32 Norma Regulamentadora aprovada pela Portaria do Ministério do
Trabalho e Emprego nº 485 de novembro de 2005. Segurança e Saúde no
trabalho em estabelecimentos de saúde;
• ANVISA. RDC nº 306 de 7 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o regulamento
técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde;
• Coordenadoria de Vigilância em Saúde (COVISA). Informe Técnico nº 40. Central
de Material, Limpeza, Desinfecção e Esterilização. Unidades da Atenção Básica
da Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Uso do 08/2019
Unidade: Hospital Dia
indicador
Rede Hora Certa Capela
biológico
do Socorro
POP n°:18 Elaboração: Data da Revisão:
Sebastião Alves Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Esperança Dirce Ferreira dos Santos
Vicente Santos
Alves de Abreu

1. Abreviaturas:
Recipiente pequeno em forma de tubo contendo esporos de
microrganismos, utilizado como forma de teste para avaliação de
Tubete
crescimento de bactéria em material já esterilizado.

2. Introdução:
O indicador biológico tem forma de tubete contendo uma tira de papel com uma
população microbiana mínima de cem mil esporos secos e calibrados de Geobacillus
Stearothermophillus. É indispensável a garantia da qualidade do processamento do
material esterilizado. É um dado valioso porque é um indicador direto da letalidade do
ciclo de esterilização, mas é necessário saber o que um resultado positivo ou negativo
significa para este processo.

3. Objetivos:
• Monitorar a funcionalidade plena da autoclave e incubadora;
• Validar biologicamente o processo de esterilização.

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4. EPIs:
• Luvas de procedimento;
• Máscara;
• Óculos protetor;
• Sapatos fechados impermeáveis.

5. Materiais:
• Ampolas de teste biológico;
• Incubadora;
• Papel grau cirúrgico;
• Seladora;
• Papel crepado;
• Fita crepe;
• Controle de registro.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Ligar a incubadora com antecedência mínima de 1 hora;
3. Identificar a ampola com data e número do ciclo do material;
4. Embalar a ampola com grau cirúrgico ou papel crepado e colocar o integrador
químico no pacote;
5. Fechar o pacote de acordo com o papel disponível;
6. Colocar o pacote no meio da carga, alternando entre a porta e o fundo da
autoclave;
7. Realizar esterilização de acordo com o ciclo indicado;
8. Ao final, esperar esfriar por 10 minutos. Observar se a fita da etiqueta do
indicador biológico mudou da cor rosa para o marrom;

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9. Abrir o pacote, grampear o integrador químico no livro de registro de controle de

resultados do indicador biológico;
10. Colocar o indicador biológico autoclavado no compartimento específico da
incubadora para quebrar a ampola interna. A mesma permanecerá por 48 horas
para validação do processo. Neste período deve ser observado se mantém a
cor roxa. Isto significará que não ocorreu crescimento bacteriano (resultado
negativo);
11. Separar uma segunda ampola (ampola teste ou controle). Preencher com data,
número do ciclo, hora e assinatura. Identificar como primeira amostra;
12. Quebrar a ampola no local indicado;
13. Colocar para incubar. Esta permanecerá por 24 horas para validação do
processo e deverá evoluir para cor amarela em até 24 horas. Isto significa que
houve crescimento bacteriano (resultado positivo).

Horas após o início da incubação:

Lembrar que a ampola autoclavada permanecerá incubando

14. Retirar a ampola teste (1ªamostra), observar se continuará amarela

(crescimento bacteriano- resultado positivo);
15. Retirar etiqueta do tubete e colar no livro de registro, preenchendo os demais
campos;
16. Identificar uma segunda ampola e preencher com data, número do ciclo e
assinatura. Identificar como 2ª amostra;
17. Quebrar a ampola no local indicado;
18. Incubar (esta permanecerá por mais 24 horas - até o final do processo) para
validação da incubadora deverá permanecer amarela, isto significa que houve
crescimento bacteriano - resultado positivo);

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Horas após o início da incubação:

19. Retirar a ampola autoclavada da incubadora, observar a permanência da

coloração roxa, retirar a etiqueta do tubete e colar no caderno de registro -
resultado negativo;
20. Retirar a ampola teste da incubadora (2ª amostra), observar a permanência da
coloração amarela, retirar a etiqueta do tubete e colar no caderno de registro –
resultado positivo;
21. Os indicadores biológicos utilizados deverão ser descartados em caixas perfuro
cortantes.

7. Anexos:
Observe sempre a mudança da cor rosa para marrom na etiqueta da ampola
autoclavada.

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Não deixe de fazer a anotação na ampola antes de colocá-la na incubadora.

É imprescindível que a ampola seja quebrada no momento exato do início da

incubação.

Antes de finalizar o processo, observe se a coloração está adequada.

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O registro deve ser realizado no caderno específico preenchendo todos os campos e

indicando teste positivo e/ou negativo.

Qualquer alteração nas cores dos tubetes em processo de incubação impedirá a

utilização do material e deverá ser comunicada imediatamente ao enfermeiro
responsável, para que medidas cabíveis sejam adotadas.

8. Bibliografia Consultada:
• ATTEST. Controle de resultados e manual de procedimentos do indicador
biológico Attest 1262. 3M®;
• RDC 15, de 15 de março de 2012, disponível em
[Link]
, acesso em 05/08/2018, São Paulo, SP;
• Manual de Norma de Rotinas e Procedimentos de Enfermagem- Atenção Básica
/ SMS-SP – 2ª ed.

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Esterilização de artigos Efetivação:
Unidade: Hospital Dia
médico hospitalares 08/2019
Rede Hora Certa Capela do
Socorro
POP n°:19 Elaboração: Data da Revisão:
Silvia Conceição Reimberg 08/2020
Análise e validação: Colaboração:
Cicero Esperança Dirce Ferreira dos Sebastião Alves
Vicente Santos Santos Paraizo
Alves de Abreu

1. Abreviaturas:
RHC Rede hora certa

EPI Equipamento de proteção individual

Cm Centímetro

2. Introdução:
A segurança do processo de esterilização depende de todas as fases do
processamento dos produtos para a saúde. A fase limpeza é fundamental para
garantir a qualidade deste processo. A esterilização pelo vapor saturado sob pressão
é o procedimento de esterilização de artigos realizados em autoclaves que oferece
maior segurança.

Esterilização: É o processo que promove a completa destruição de toda a forma de

vida: vírus, bactérias, fungos, protozoários, esporos.

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Tipo de Esterilização mais utilizada:

Autoclave a vapor: o processo baseia-se na transformação das partículas de água

em vapor sob a mesma temperatura, pressão e tempo. A atividade esterilizante da
autoclave tem como princípio a morte celular pela coagulação das proteínas por meio
do calor, de modo que os microrganismos percam suas funções.

3. Objetivos:
• Garantir o manuseio e utilização segura dos insumos para a saúde dos
profissionais e para os pacientes diminuindo o risco de contaminação;
• Garantir o procedimento adequado e padronizado de esterilização, estocagem e
acondicionamento dos artigos.

4. EPIs:
• Avental;
• Máscara;
• Luvas térmicas próprias para a retirada de material da autoclave;
• Luvas de procedimento;
• Gorro;
• Sapatos Fechados impermeáveis.

5. Materiais:
• Papel grau cirúrgico, campo em tecido, papel crepado e/ou manta polipropileno;
• Tesoura;
• Indicador químico classe 1 (fita adesiva “zebrada”) ou embalagem impregnada;
• Indicador químico classe 2- Teste de Bowie Dick;
• Indicador/integrador químico, para monitorar as condições específicas do ciclo de
esterilização;
• Indicador biológico;
• Caderno de registros do controle de esterilização;

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• Caderno de registro de controle do indicador biológico.

• Caderno de registros de controle do indicador Bower Dick.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

Descrição Técnica:
1. Checar a autoclave quanto ao funcionamento elétrico e reservatório de água;
2. Higienizar as mãos e colocar as luvas de procedimento;
3. Proceder diariamente a limpeza da câmara interna e externa com água e
detergente, removendo o resíduo do detergente com pano umedecido com água;
4. O Primeiro ciclo do dia deve ser realizado na função F1-4 teste Bowie Dick;
colocar dentro da câmara da autoclave o pacote contendo o teste e
externamente ao pacote colocar um integrador biológico. Nessa função não se
pode colocar nenhum tipo de material, pois não esteriliza;
5. Ao final do ciclo abrir a autoclave e aguardar a saída do vapor e o resfriamento
do pacote com o teste;
6. Abrir o pacote e verificar se o teste de Bowie Dick foi efetivo (mudança de cor de
maneira uniforme); caso haja alguma alteração no teste comunicar o enfermeiro
responsável;
7. Arquivar o teste de Bowie Dick em pasta específica, registrar a data, ciclo e o
profissional responsável;
8. Somente após esse processo, iniciar a esterilização dos materiais médicos
hospitalares;
9. Antes de colocar os artigos dentro da autoclave verificar se nos pacotes consta
fita adesiva zebrada (10 cm de fita zebrada nas caixas cirúrgicas e 3 cm nos
kits);
10. Escolher o ciclo de acordo com o material a ser esterilizado (F1-1 esterilização
a 134°C materiais comuns e F1-6 esterilização a 121°C para materiais
termossensíveis);

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11. Utilizar até 70% da capacidade da câmara da autoclave, deixando as paredes

da câmara livres sem apoiar os pacotes;
12. Deixar espaço de 1,5cm para facilitar a circulação do vapor e drenagem do ar
dentro da câmara;
13. Colocar os pacotes dentro da câmara contendo nome do material, número do
ciclo, data e nome do profissional que preparou;
14. Colocar integrador químico nos pacotes;
15. Ordenar os pacotes mais pesados embaixo;
16. Colocar o indicador biológico diariamente no 1º ciclo do dia;
17. Ligar o aparelho conforme orientações do fabricante, fixadas em local de fácil
acesso;
18. Aguardar o ciclo de esterilização, observando se a temperatura e pressão
corretas foram atingidas;
19. Ao término do ciclo e, após o manômetro ter indicado ausência total de pressão,
calçar as luvas térmicas e entreabrir a porta da autoclave e esperar por 10
minutos para a saída do vapor;
20. Após esse período, ainda com as luvas térmicas, retirar o carrinho de dentro da
autoclave;
21. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
22. Aguardar o total resfriamento dos materiais, checar a integridade do material,
presença de manchas e ausência de umidade dos pacotes;
23. Não colocar os pacotes quentes em superfícies frias, para evitar a condensação
do vapor que ainda resta dentro deles;
24. Encaminhar os materiais para o arsenal;
25. Registrar em planilha específica os testes diários (Bowie-Dick, integradores
químicos e o indicador biológico), número do ciclo, itens que foram esterilizados
por ciclo e o profissional que executou o processo;
26. A validade depende do invólucro utilizado, sendo 07 dias para tecido e papel
crepado e 30 dias para grau cirúrgico.

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7. Bibliografia Consultada:
• Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação
Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC). Práticas
Recomendadas. 5ª edição revisada e atualizada, 2009, São Paulo;
• Associação Paulista de Estudos de Infecção Hospitalar (APECIH). Limpeza,
Desinfecção e Esterilização de Artigos de Saúde, 1ª ed. 2010, São Paulo;
• ANVISA. NR 32 Norma Regulamentadora aprovada pela Portaria do Ministério do
Trabalho e Emprego nº 485 de novembro de 2005, Segurança e Saúde no trabalho
em estabelecimentos de saúde;
• ANVISA. RDC nº 306 de 7 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o Regulamento
Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde;
• Coordenadoria de Vigilância em Saúde (COVISA). Informe Técnico nº 40. Central
de Material, Limpeza, Desinfecção e Esterilização. Unidades da Atenção Básica
da Secretária Municipal de Saúde, São Paulo;
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Montagem de sala 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
operatória
Certa Capela do Socorro
POP n°:20 Elaboração: Silvia Conceição Data da Revisão:
Reimberg 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Santos Sebastião Alves
Alves de Abreu Paraizo

1. Abreviaturas:
POP Procedimento operacional padrão
RHC Rede hora certa
SO Sala operatória
CC Centro cirúrgico

2. Introdução:
A equipe de enfermagem é responsável pela montagem da sala cirúrgica, para que
o procedimento cirúrgico possa ocorrer com segurança e tranquilidade, priorizando a
saúde do paciente.

É preciso prever os materiais, instrumentais e equipamentos indispensáveis para a

realização do procedimento cirúrgico-anestésico e prover a sala cirúrgica de todo
esses itens necessários.

3. Objetivos:
• Realização do ato cirúrgico e anestésico com técnica asséptica;
• Planejar e disponibilizar materiais, instrumentais e equipamentos necessários e
adequados para a realização da anestesia e cirurgia.

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4. Materiais:
• Caixas de instrumental dentro da data de validade de acordo com o procedimento
cirúrgico;
• Luvas de procedimentos se necessário;
• Materiais de almoxarifado e medicamentos.

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos com água e sabão liquido;
2. Calçar luvas de procedimentos se necessário;
3. Verificar a condição de limpeza da SO antes de equipá-la com os materiais,
instrumentais e equipamentos necessários para a realização da cirurgia
programada;
4. Certificar-se do mapa da cirurgia programada para a Sala de Operação (S.O)
sob sua responsabilidade;
5. Checar os lavabos e repor material de degermação das mãos para equipe
cirúrgica;
6. Providenciar os materiais descartáveis e medicações, também checar a
validade da esterilização e dos medicamentos;
7. Testar o funcionamento das tomadas elétricas de todos os equipamentos fixos
da SO (bisturi elétrico, aspirador, foco, mesa cirúrgica, negatoscópio e outros
que forem necessários);
8. Ler o pedido de cirurgia, certificando-se do tipo de cirurgia, idade do paciente,
aparelhos solicitados especiais;
9. Higienizar as mãos;
10. Dispor materiais e medicações em mesa auxiliar de acordo com a anestesia a
ser realizada;
11. Prover impressos utilizados na sala cirúrgica;

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12. Colocar os materiais necessários no carro de anestesia: cânula de Guedell,

laringoscópio com lâminas testadas, cânulas de intubação, seringas, agulhas,
micropore, estetoscópio etc. e outros instrumentais avulsos e o que for
necessário para realização do procedimento;
13. Trazer do arsenal todo material estéril (caixas, materiais avulsos e campos
cirúrgicos) transportando em mesa auxiliar com rodas;
14. Organizar o material que será utilizado durante o procedimento de forma que
fique de fácil acesso.
15. Comunicar a enfermeira que a sala está pronta para o procedimento cirúrgico.

6. Bibliografia Consultada:
• SOBECC – Sociedade Brasileira de Enfermagem de Centro Cirúrgico,
Recuperação Anestésica e Centro Material e Esterilização – Práticas
Recomendadas 5ª edição – São Paulo 2009;
• Manual técnico: normatização das rotinas e procedimentos de enfermagem nas
Unidades Básicas de Saúde / Secretária as Saúde, Coordenação da Atenção
Básica. 2ª edição - São Paulo: SMS, 2015.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Paramentação 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
cirúrgica
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:21 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
SO Sala operatória
EPI Equipamento de proteção individual
CME Central de material e esterilização
S/N Se necessário

2. Introdução:
Paramentação cirúrgica é o processo específico e padronizado, que envolve técnicas
de degermação das mãos, vestimenta de avental ou roupas esterilizadas e calçar
luvas.

3. Objetivos:
Tem como objetivo a formação de barreira microbiológica contra penetração de
microrganismos no sítio cirúrgico, e do paciente oriundos dele mesmo, dos
profissionais, materiais, equipamentos e ar ambiente e consequentemente causar
infecções.

4. EPIs:
• Roupa privativa;
• Avental;
• Luvas estéreis;
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• Óculos protetor;
• Máscara;
• Propé;
• Gorro.

5. Materiais:
• Lavabo próximo a SO com torneira acionada por pé ou cotovelo;
• Compressas estéreis,
• Opa cirúrgica;
• Aventais descartáveis estéreis;
• Escova descartável impregnada com Clorexidine degermante a 2% ou escova
esterilizada.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Colocar roupa privativa e EPIs (gorro e propés) ao entrar no centro cirúrgico. O
gorro deve cobrir todo cabelo;
2. Colocar a máscara e o óculos protetor, e realizar a degermação com escovação
das mãos. A máscara deve cobrir totalmente a boca, nariz e face.
3. Após o término da degermação com escovação das mãos, encaminhar-se para
a sala de cirurgia com os braços fletidos, elevados e afastados do corpo;
4. Na sala de cirurgia já estará aberto o LAP (pacote contendo campos e aventais),
cada avental possui no seu interior uma compressa;
5. Usar a compressa para secar as mãos, iniciando, pelos dedos, palma da mão,
dorso da mão e antebraço;
6. Iniciar a colocação do avental cirúrgico que é confeccionado com material
resistente e que tem fechamento atrás;
7. Segurar o avental pela parte superior, com o dedo indicador e o polegar de cada
mão, balançar suavemente para que se abra;

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8. Vestir cuidadosamente sem tocar na parte externa dele;

9. Solicitar que a circulante da sala ajuste e amarre o avental;
10. Calçar as luvas estéreis após a degermação das mãos e a colocação do avental
cirúrgico;
11. Trocar as luvas estéreis em caso de perfuração, contaminação antes e/ou
durante o procedimento cirúrgico;
12. As luvas devem cobrir mãos e dedos, estendendo sobre os punhos do avental;

13. Após o término do procedimento cirúrgico, retirar os aventais e luvas estéreis.

Colocação do Avental Cirúrgico

Colocação de Máscara e Óculos

Retirada de Avental e Luvas

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7. Bibliografia Consultada:
• SOBECC Sociedade Brasileira de Enfermagem de Centro de Material,
Recuperação Pós-Anestésica e Centro de Material e Esterilização 5ª edição S.P.
2009;
• Manual de Normas e Rotinas, Centro Cirúrgico Centro de Material de
Esterilização. Centro Universitário de Lavras –MG – 2007.

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Caixa de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
perfurocortante
Hora Certa Capela do
Socorro
POP n°: 22 Elaboração: Data da Revisão:
Sebastião Alves Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos de Dirce Ferreira dos Santos
Alves Abreu

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

CM Centímetros

2. Introdução:
A caixa de perfurocortante acomoda objetos pontiagudos ou escarificantes (ex:
agulhas, bisturi, vidros quebrados, cateteres agulhados e lâminas de barbear).

3. Objetivos:

• Prevenir acidentes com materiais perfurocortantes.

4. EPIs:
● Luvas de procedimento;
● Avental;
● Óculos de proteção.

5. Materiais:
● Caixa de perfurocortante;
● Suporte para caixa de perfurocortante.

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6. Conteúdo:
Responsável: Equipe Multiprofissional

Descrição Técnica:
Caixa perfurocortante:

1. A enfermagem deve montar a caixa de perfurocortante e colocar data e carimbo

com assinatura;

2. Os resíduos deverão ser acondicionados, em recipiente rígido, impermeável e

com tampa;
3. O recipiente não deve ser preenchido acima da linha pontilhada da caixa de
perfurocortante;
4. Deve ser mantido em local seguro, estratégico e longe do chão e/ou de superfícies
úmidas ou molhadas. Preferencialmente instaladas em suporte específico a 1,20cm
do chão.

Uso da caixa de perfurocortante

1. Descartar agulhas e seringa descartáveis;

2. Não reencapar, entortar, quebrar ou desconectar a agulha da seringa após
o uso;
3. Não utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimentos que
envolvam material perfurocortante;
4. Nunca retirar da caixa o perfurocortante já descartado;
5. Nunca exceder o volume máximo permitido na caixa respeitando a linha
pontilhada;
6. Descartar nesta caixa ampolas, escalpes, lâminas e/ou agulhas, mesmo que
estéreis;
7. Nunca descartar outros materiais (ex: algodão, luvas e gazes).

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 155 DE 370
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Transporte:

1. A enfermagem retira a caixa do suporte, fecha com fita crepe, acondiciona a caixa
no saco branco leitoso com símbolo de biossegurança e transporta até o expurgo;

Observações:

• Cada um descarta seu material perfurocortante;

• Não descartar luvas, papéis, algodão ou gazes dentro desta caixa;
• Sempre que terminar um procedimento com material perfurocortante, descarte-o
imediatamente no local correto e de maneira apropriada;
• O paciente portador de Diabetes Mellitus, que produza resíduos perfurocortantes
domiciliares infectantes (seringas, agulhas, algodão e fitas de glicemia) deve ser
orientado quanto à ida à Unidade Básica de Saúde de sua área de abrangência
para entrega do material que deve ser acondicionado em caixa fornecida pelo
programa, na ausência dessa, usar frascos de vidro, ou plástico rígido, com tampa
rosqueada e preenchido apenas 2/3 de sua capacidade.

7. Bibliografia Consultada:
● BRÊTAS, Ana. PEREIRA, Ana. Gestão em unidades básicas de saúde. In:
COREN. Gestão em enfermagem: Ferramenta para prática segura. São Paulo:
Yendis, 2011.
● FELDMAN, Lilian. Gestão de risco: implicações para a prática. In: COREN. Gestão
em enfermagem: Ferramenta para prática segura. São Paulo: Yendis, 2011.
● São Paulo (SP). Secretaria Municipal da Saúde. Coordenação de Epidemiologia e
Informação - CEInfo. Painel de Monitoramento - SMS-SP | Documentos Básicos.
São Paulo: CEInfo,2012,147p.
● Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015;
● MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Normas, rotinas e Técnicas de Enfermagem. 6º
ed. Revisada. Iátria. São Paulo, SP. 2011, p. 133;

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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

● SALLES, Carmen. SILVA, Arlete. Gestão de resíduos de serviços de saúde. In:

COREN. Gestão em enfermagem: Ferramenta para prática segura. São Paulo:
Yendis, 2011.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Arsenal centro 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
cirúrgico
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:23 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
CME Central de material e esterilização
CC Centro cirúrgico

2. Introdução:
O arsenal do CC é o local onde se armazena material estéril, para posterior
distribuição nos setores. A entrada neste local deve ser restrita, com utilização de
roupa privativa.

3. Objetivos:
• Estocar material e manter os artigos estéreis durante o armazenamento;
• Garantir a integridade das embalagens e campos operatórios;
• Controlar a validade dos materiais.

4. Materiais:
• Caixas organizadoras;
• Prateleiras;
• Armários;
• Caneta vermelha para identificação do vencimento.

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5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Receber o material via monta carga limpa;
3. Conferir a identificação das caixas, data da esterilização e validade;
4. Conferir a integridade das embalagens e se estão totalmente secas;
5. Estocar os materiais após serem resfriados, em local arejado, com controle de
temperatura em torno de 25°C, sem presença de poeira e umidade. O local de
armazenamento deve ser específico para guarda de itens estéreis (não misturar
com outros itens);
6. Utilizar embalagens para materiais esterilizados claramente diferentes daquelas
utilizadas para materiais apenas desinfetados, para não haver uso equivocado;
7. Obedecer a regra de rodízio dos materiais, armazenando de acordo com a data
de vencimento (os que vencem primeiro à frente dos demais);
8. Não agrupar por meio de elástico ou presilhas/ clipes os materiais;
9. Não estocar produtos pesados sobre os mais leves;
10. Os produtos devem apresentar a embalagem íntegra: não apresentar umidade,
manchas, sujidade, selagem inadequada ou rompida, fissuras, rasgos,
perfurações, dobras ou amassamentos e rasuras na etiqueta;
11. Considerar contaminados produtos com embalagem comprometida, que caírem
no chão, e encaminhar para reprocessamento;
12. Estocar itens estéreis a uma distância de 20 a 25 cm do piso, de 45 cm do teto
e de 5 cm da parede;
13. Conferir diariamente a validade dos campos, materiais e caixas cirúrgicas, antes
do início do procedimento e retirar os vencidos e encaminhá-los para CME;
14. Checar a validade da esterilização do material semanalmente, caso não haja
procedimentos.
15. Limpar diariamente a área de estoque e dos carros ou das caixas de transporte.

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Observação:

• Materiais embalados em papel grau cirúrgico validade máxima 01 mês;

6. Bibliografia Consultada:
• Manual Técnico: normatização das rotinas e procedimentos de enfermagem nas
unidades Básicas Saúde / Secretaria da Saúde, Coordenação da Atenção Básica.
2ª ed. São Paulo: SMS, 2015;
• SOBECC Práticas recomendadas para Centro Cirúrgico, Recuperação
Anestésica, e Centro de Material e Esterilização, 5ª ed. Revisada e atualizada, São
Paulo 2009;
• Informe Técnico Nº 40 Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA;
• Gerencia do Centro de Controle e Prevenção de Doenças – CCD.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Desmontagem da 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
sala cirúrgica
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:24 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção Individual

SO Sala de operação

CME Centro de material esterilizado

2. Introdução:
Após o término de cada procedimento cirúrgico, a circulante da sala, deverá retirar
primeiramente o material limpo que não foi usado (instrumentais, insumos e
equipamentos) sem contaminar e em seguida encaminhar o material sujo ao expurgo.

3. Objetivos:
• Deixar a sala operatória sempre organizada (com materiais, equipamentos etc.)
para os próximos procedimentos cirúrgicos.

4. EPIs:
• Luvas de procedimento;
• Óculos;
• Máscara de proteção;
• Avental.

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5. Materiais:
• Hamper;
• Caixa de perfurocortante;
• Caixa plástica com tampa (material limpo);
• Caixa plástica com tampa (material sujo).

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Utilizar os EPIs;
3. Colocar o material estéreo, medicamentos e os descartáveis não utilizados no
procedimento cirúrgico dentro de uma caixa de material limpo com tampa
transportando em mesa com rodas para a farmácia ou arsenal no CME;
4. Retirar gazes compressas e materiais cortantes da mesa cirúrgica, como:
Agulhas, lâminas de bisturi descartando-as em caixas de perfurocortantes
sempre obedecendo a linha pontilhada;
5. Reunir os campos de tecido no hamper e certifique-se da não existência de
instrumentais entre eles, antes de encaminhar os tecidos para o expurgo;
6. Retirar instrumentais das mesas, contar o número de peças, separar em suas
caixas próprias e observar a integridade dos mesmos;
7. Reunir as pinças e peças avulsas e encaminhar o material sujo em caixa
plástica com tampa transportando em mesa com rodas para o expurgo;
8. Aspirar os líquidos restantes como soro, antisséptico ou fluidos corpóreos (não
desprezar nos hamper ou no lixo);
9. Retirar os acessórios dos aparelhos como canetas e placa do bisturi elétrico,
frascos de aspiração, conexões e encaminhar ao expurgo;
10. Recolher as roupas sujas acondicionando-as em sacos plásticos devidamente
fechados no hamper e encaminhá-lo para o expurgo;
11. Retirar as luvas, higienizar as mãos e calçar novo par de luvas;

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11. Proceder a limpeza concorrente dos equipamentos conforme POP de Limpeza

concorrente da sala de cirurgia;
12. Solicitar ao funcionário da limpeza a retirada de lixo e limpeza do piso;
13. Proceder a montagem da sala para próxima cirurgia conforme POP montagem
da sala operatória.

Observações:

• As pinças delicadas devem ser separadas das mais pesadas para evitar danos
durante o transporte até o expurgo;
• Acondicionar e transportar as pinças abertas dentro de suas próprias caixas até
o expurgo, com exceção da pinça Backhaus;
• Ao término de cada cirurgia deverá ser realizada a limpeza concorrente da sala;
• Ao final de todos procedimentos cirúrgicos deverá ser realizada limpeza
terminal.

7. Bibliografia Consultada:
• SOBECC – Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material
Esterilizado – Práticas Recomendadas – 5ª Edição – São Paulo, 2009;
• POSSARI, J. F. Centro cirúrgico: planejamento, organização e gestão. 5 ed. São
Paulo: Iátria, 2011. P.: 206-207.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Lavanderia, Efetivação:
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
recebimento, 08/2019
Certa Capela do Socorro
armazenamento e
entrega de roupas
POP n°:25 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:
08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas
CC Centro cirúrgico
CME Central de material e esterilização
EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:

O serviço de lavanderia é realizado por uma empresa terceirizada, sendo um serviço

de apoio ao atendimento dos pacientes, responsável pelo processamento da rouparia
e sua distribuição em perfeitas condições de higiene e conservação e em quantidade
adequada aos setores do centro cirúrgico. As roupas utilizadas nos serviços de saúde
incluem lençóis, fronhas, cobertores, toalhas, compressas, campos cirúrgicos,
aventais, entre outros.

3. Objetivos:
• Padronização de rotinas de recebimento e entrega da rouparia fornecida pela
empresa de Lavanderia;
• Padronização da rotina interna sobre o armazenamento, distribuição e uso no
Centro Cirúrgico.

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4. EPIs:
• Avental;
• Luvas de procedimento;
• Óculos de proteção;
• Máscara descartável.

5. Materiais:
• Carro de roupa limpa (gaiola);
• Sacos de hamper;
• Container (roupa suja).

6. Conteúdo:

Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Descrição:
Recebimento de roupa limpa

1. Ao chegar na unidade o motorista da empresa deverá estar uniformizado e

identificado com crachá, devendo dirigir-se ao CME do centro cirúrgico e
apresentar-se ao técnico ou auxiliar de enfermagem para juntos realizarem a
conferência das roupas recebidas;
2. O funcionário da empresa de rouparia deverá estar com o romaneio (ROL) a
serem entregues para conferência;
3. O técnico ou auxiliar de enfermagem responsável pelo recebimento da rouparia
deverá comunicar o enfermeiro de plantão sobre a chegada das roupas e se
estão em conformidade ou não, de acordo com o rol;
4. Antes do manuseio das roupas o técnico ou auxiliar de enfermagem deverá
fazer a higienização das mãos;
5. Se estiver em conformidade de acordo com o rol, realizar a pesagem das
roupas limpas recebidas;

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6. Após a pesagem, registrar em impresso de controle de peso, e assinar

juntamente com o funcionário (motorista) da empresa de lavanderia;
7. Acondicionar as roupas no carro de roupa limpa (gaiola) para posteriormente
ser distribuída de forma organizada nos setores;
8. Guardar em pasta própria da lavanderia, cópia assinada do rol recebido com
as anotações de inconsistência quando houver.

Distribuição de roupa limpa

1. O Técnico ou auxiliar de enfermagem deve higienizar as mãos e calçar luvas de

procedimento;
2. Distribuir as roupas limpas para os setores de preparo de materiais, admissão
dos pacientes, vestiários feminino e masculino, obedecendo as especificações,
tamanhos e tipos, sempre mantendo fácil visualização para toda a equipe;
3. Terminado a distribuição das roupas limpas, retirar as luvas e lavar as mãos.

Retirada da roupa suja

1. As roupas que foram utilizadas são embaladas dentro de sacos plásticos (sacos
para hamper) amarrados no local de origem;
2. São encaminhados para o expurgo e colocadas em container específico de
roupa suja;
3. Posteriormente o técnico ou auxiliar de enfermagem recebe o funcionário da
lavanderia que deve estar uniformizado, com crachá e deverá acompanhá-lo
até o expurgo para retirada dos sacos de roupas sujas;
4. Após a retirada das roupas sujas, o técnico ou auxiliar de enfermagem deve
lavar as mãos calçar luvas de procedimento e realizar limpeza concorrente no
container;
5. Manter o expurgo limpo e organizado.

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Observações:

• Os sacos de hampers são fornecidos pela empresa de lavanderia (terceirizada),

sendo de plástico resistente com alças para amarrá-los após o
acondicionamento das roupas sujas;
• A retirada da roupa suja da unidade, deve ter o mínimo de agitação e manuseio,
observando as precauções padrão, independente de sua origem ou do paciente
que a usou. Isso ajuda a prevenir acidentes e dispersão de microrganismos para
o ambiente, trabalhadores e pacientes;
• A separação entre a roupa limpa e suja deve ser rigorosa, envolvendo
preferencialmente, veículos diferentes ou pelo menos, com áreas separadas
(dois ambientes com acesso independente para separar a roupa limpa da roupa
suja).

7. Bibliografia Consultada:
• Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Processamento de roupas em
serviços de saúde: prevenção e controle de riscos / Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Brasília: ANVISA, 2009;
• Como instituir um programa de controle de infecção hospitalar APECIH -
Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar – São Paulo –
2007.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Precauções padrão 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:26 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual
EPC Equipamento de proteção coletiva
PP Precaução padrão

2. Introdução:
É um conjunto de medidas aplicadas no atendimento de todos os pacientes
(independente de diagnóstico). Devem ser utilizadas quando houver risco de contato
com: Sangue, todos os fluidos corpóreos, secreções e excreções, pele não integra e
mucosas; Exceto, suor e lágrima.
Quando houver sangue em urina, fezes e vômitos passa a ser infectante.

3. Objetivos:
• Descrever as principais recomendações para a prevenção de infecções nos
profissionais da área da saúde, relacionando patógenos, vias de transmissão e
precauções a serem adotadas para a prevenção de infecção.

4. Materiais, EPI’s e EPC’s:

• Luvas de procedimento;
• Óculos de proteção;

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• Máscaras cirúrgicas descartáveis e Máscara com filtro - PFF 2 (N95);

• Avental;
• Sapato fechado de material impermeável;
• Álcool 70% ou Álcool Gel;
• Água e sabão;
• Toalhas descartáveis;
• Recipiente de Material Perfurocortantes;
• Borrifadores de água;
• Fita Zebrada;
• Placas Sinalizadoras.

5. Conteúdo:
Responsável: Todos os Profissionais da Saúde

Descrição:
1. Higienização das mãos
• Deve ser realizada antes e após contato com paciente, e entre dois
procedimentos realizados no mesmo paciente;
• Higienizar as mãos com água e sabonete líquido, ou friccionar as mãos com
álcool a 70% se não estiverem visivelmente sujas;
• Utilizar álcool gel antes e após o contato com qualquer paciente, após a
remoção das luvas, e após o contato com sangue ou secreções.

2. Uso de Luvas
• Utiliza-se luvas, sempre que houver risco de contato com sangue, secreções e
excreções ou líquidos corpóreos;
• Calce-as imediatamente antes do contato com o paciente e retire-as logo após
o uso, higienizando as mãos em seguida;

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3. Uso de Avental
• Utiliza-se avental, sempre que houver risco de contato com a pele ou roupa do
profissional com sangue, secreções e excreções e líquidos corpóreos.

4. Uso de Máscara, óculos, protetor facial

• Recomenda-se uso de máscara e óculos ou protetor facial, caso haja
possibilidade de respingos de sangue ou líquidos potencialmente infectantes
atingirem a face do profissional de saúde.

5. Artigos e equipamentos de assistência ao paciente

• Artigos e equipamentos utilizados devem ser submetidos à limpeza e
desinfecção ou esterilização de acordo com a sua classificação (crítico,
semicrítico ou não crítico), antes de serem utilizados em outro paciente.

6. Ambiente
• Estabelecer e garantir procedimentos de rotina para a limpeza e
descontaminação das superfícies ambientais, que incluem camas, colchões,
grades, mobiliários dos quartos, equipamentos de cabeceiras e superfícies.
Pisos e paredes devem receber limpeza sistemática com agua e sabão. A
aplicação de desinfetantes deve ser feita após a limpeza e sempre que houver
derramamento ou respingos de matéria orgânica em pisos e paredes.

7. Cuidado com as roupas

• Manipular roupas de pacientes e as roupas de cama com o mínimo de
movimentação, colocar roupas sujas em sacos impermeáveis, para prevenir
vazamentos e contato com a pele e ambientes. O transporte deve ser em carro
fechado com tampa, até o local da roupa suja na lavanderia.

8. Materiais perfurocortantes
• Deve haver educação quanto ao uso e descarte destes materiais;

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• Descarte, em recipientes apropriados, seringas e agulhas, sem desconectá-las

ou reencapá-las;
• O reencape de agulha é estritamente proibido;
• As caixas de descarte devem ser dispostas em locais visíveis, de fácil acesso
sempre observando a linha pontilhada na caixa de perfurocortante;
• O transporte destes materiais deve ser feito com cuidado, evitando-se
acidentes.

9. Etiqueta respiratória
• Pacientes que apresentem tosse devem ser orientados a cobrir a boca com
lenço de papel;
• A higienização deve ser enfatizada após o manejo de lenços contaminados
com secreção respiratória. Pacientes sintomáticos respiratórios devem ser
alocados separadamente dos demais, pelo menos a 1 metro de distância. O
paciente deve descartar o lenço em lixo infectante e depois higienizar as mãos.

6. Bibliografia Consultada:
• APECIH. Precauções e Isolamento. 2º Ed. 2012;
• BRÊTAS, Ana. PEREIRA, Ana. Gestão em unidades básicas de saúde. In:
COREN. Gestão em enfermagem: Ferramenta para prática segura. São Paulo:
Yendis, 2011;
• FELDMAN, Lilian. Gestão de risco: implicações para a prática. In: COREN. Gestão
em enfermagem: Ferramenta para prática segura. São Paulo: Yendis, 2011;
• Precaução Padrão, Precaução De Contato E Precauções Respiratórias.
Disponível em: [Link]/servicosaude/controle/precaucoes_a3.pdf.
Acesso em 14/02/2019;
SALLES, Carmen. SILVA, Arlete. Gestão de resíduos de serviços de saúde. In:
COREN. Gestão em enfermagem: Ferramenta para prática segura. São Paulo:
Yendis, 2011.

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Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da
Monitorização de Efetivação:
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
oximetria de pulso 08/2019
Certa Capela do Socorro

POP n°:27 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020
Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
SpO2 Saturação periférica de oxigênio

FA Ficha de atendimento

% Porcentagem

COREN Conselho regional de enfermagem

ACCR Acolhimento com classificação de risco

2. Introdução:
A oximetria de pulso é um recurso não invasivo, usado para medir o percentual de
oxigênio ligado à hemoglobina nos vasos pulsantes. Oferece o valor da saturação de
oxigênio em SpO2. A oximetria de pulso permite a avaliação e a detecção de uma
hipoxemia em tempo real e alerta para a mudança brusca de oxigenação no corpo do
paciente. Portanto, o nível de saturação esperado de oxigênio do sangue equivale a
98%.

3. Objetivos:
• Monitorar continuamente o nível de saturação do oxigênio no sangue contribuindo,
assim, para a vigilância eficaz do paciente. Isto é feito através de um sensor
especial que é colocado em um dedo ou lóbulo da orelha e conectado a um módulo
computadorizado, ou por aparelho digital sem necessidade de módulo
complementar;

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• Detecção precoce de hipóxia por qualquer causa.

4. Materiais:
• Gaze ou algodão;
• Álcool 70% ou swab;
• Sensor para oximetria;
• Cabo intermediário;
• Monitor ou visor;
• Removedor de esmalte.

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, Auxiliar e Técnico de Enfermagem

Descrição Técnica:
1. Chamar o paciente pelo nome, confirmar o nome completo, data de nascimento
e apresentar-se, explicando o procedimento que será realizado;
2. Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
3. Higienizar as mãos com água e sabão ou álcool gel;
4. Colocar o paciente em posição confortável, sentado com o antebraço e a mão
voltada para baixo;
5. Escolher e preparar a região em que será colocado o sensor;
6. Remover sujidade ou excesso de suor da região escolhida como o dedo das
mãos, pés ou lóbulo da orelha;
7. Remover o esmalte das unhas dos dedos dos pacientes;
8. Ligar o monitor;
9. Manter alarmes acionados e em limites adequados;
10. Manter vigilância da área na qual o sensor foi colocado;
11. Realizar alternância do local do posicionamento do sensor no paciente que está
em observação;

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12. Interpretar os dados e anotar em impresso próprio FA, prontuário e/ou folha de
sinais vitais;
13. Quando a saturação em crianças e adultos estiver < 92%, encaminhar o
paciente para sala de emergência para que seja melhor acompanhado conforme
protocolo (ACCR);
14. O enfermeiro deverá comunicar o médico quando o paciente apresentar
saturação baixa;
15. Realizar as anotações de enfermagem com data, hora e procedimentos feitos
com a assinatura legível, número do COREN e carimbo.

6. Bibliografia Consultada:
• KNOBEL, E. Terapia Intensiva Enfermagem. Atheneu: São Paulo, 2006;
• CINTIA, E. A. Assistência de Enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2ª ed.
Atheneu: São Paulo, 2008;
• POTTER P.A.; PERRY A.G. Fundamentos de Enfermagem. 6 ed., Rio de Janeiro.
Guanabara Koogan, 2006.

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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Monitorização 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
cardíaca
Certa Capela do Socorro
POP n°:28 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
ECG Eletrocardiograma

IAM Infarto agudo do miocárdio

S/N Se necessário

FC Frequência Cardíaca

RA Right Arm (braço direito)

LA Left Arm (braço esquerdo)

RL Right Leg (perna direita)

LL Left Leg (perna esquerda)

2. Introdução:
A monitorização cardíaca é o emprego de eletrodos acoplados ao cabo do monitor
cardíaco no qual se visualiza o potencial elétrico gerado pelo coração. A monitorização
é realizada para todos os pacientes que apresentem alterações hemodinâmicas ou
pulmonares com complicações.

3. Objetivos:
• Manter a visualização contínua da atividade elétrica (ritmo e frequência) do
coração através de um equipamento, sendo possível também a detecção da
pressão arterial;
• Avaliar a evolução do quadro clínico do paciente na sala de emergência;

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• Registrar a atividade cardíaca (ritmo e frequência);

• Detectar arritmias, isquemia e outras complicações cardíacas.

4. EPIs:
• Avental;
• Luvas de procedimento.

5. Materiais:
• Monitor de ECG, monitor do cardioversor ou monitor multiparâmetro;
• Cabo de ECG; três ou cinco derivações;
• Eletrodos;
• Álcool a 70% ou swab com álcool;
• Gel condutor s/n;
• Aparelho de barbear s/n.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Chamar o paciente pelo nome, confirmar o nome completo, data de nascimento
e apresentar-se, explicando o procedimento que será realizado;
2. Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
3. Orientar o paciente a retirar todos os objetos de metal, no caso de inconsciência
ou mobilidade física prejudicada, o profissional deverá fazer a vistoria e retirar
estes objetos;
4. Higienizar as mãos;
5. Calçar as luvas de procedimento;
6. Realizar tricotomia na região do tórax, se necessário;
7. Realizar a antissepsia do local com álcool a 70%;
8. Ligar o monitor;
9. Verificar os cabos e conectores que podem variar de 3 ou 5 derivações;

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10. Conectar os eletrodos ao cabo de monitorização;

11. Monitor de 3 derivações: Colocar o polo positivo no quarto espaço intercostal,
no limite direito do externo; o eletrodo negativo logo abaixo da clavícula
esquerda, próximo a junção do braço esquerdo com o tórax; e o terra no quinto
espaço intercostal, na linha axilar média esquerda;
12. Monitor de 5 derivações: Colocar os eletrodos RA / LA abaixo da clavícula direita
e esquerda, próximo a junção dos braços e tórax; os RL/ LL na parte inferior do
abdome, junto ao ponto de encontro das pernas e tórax; o eletrodo C no quarto
espaço intercostal no limite direito do esterno;
13. Ligar e ajustar alarme e parâmetros conforme as condições clínicas desejadas;
14. Retirar as luvas;
15. Higienizar as mãos;
16. Documentar o procedimento na folha de controle ou prontuário do paciente;
17. Comunicar o médico ou enfermeiro em caso de alteração;
18. Quando o paciente estiver em sala de emergência anotar os parâmetros de 15’
em 15’ minutos;
19. Registrar o procedimento na folha/ficha de atendimento e as suas
intercorrências;
20. Realizar anotações de enfermagem em impresso próprio, anotando parâmetro
da FC, assinar, datar e carimbar.

7. Bibliografia Consultada:
• SCHELL, Hildy M; PUNTILLO, Kathleen A. Segredos em Enfermagem na Terapia
Intensiva. Trad. Regina Garcez – Porto Alegre. Artmed, 2005 pág. 35-37;
• KNOBEL, E. Terapia intensiva Enfermagem. Atheneu: São Paulo, 2006;
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Mensuração de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
peso
Certa Capela do Socorro

POP n°:29 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
FA Ficha de atendimento

2. Introdução:
A antropometria não é apenas um método de obtenção de medidas corporais de
indivíduos, mas é um olhar atento para o estado nutricional, permitindo uma ação
precoce, quando constatada alguma alteração. São medidas que irão subsidiar ações
voltadas para promoção e assistência à saúde tanto individual quanto coletiva.

3. Objetivos:
• Detectar variações patológicas do peso;
• Melhorar a condução terapêutica do paciente pediátrico, adulto e idoso;
• Padronizar o procedimento de mensuração de peso.

4. Materiais:
• Balança infantil – mecânica ou eletrônica;
• Balança de Adulto com régua antropométrica vertical acoplada;
• Papel toalha.

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5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem.

Descrição Técnica:
Crianças menores de 02 anos

1. Chamar o paciente, confirmar o nome e apresentar-se, explicando o

procedimento que será realizado ao responsável pela criança;
2. Higienizar as mãos com água e sabão ou gel alcoólico;
3. Forrar a base da balança com papel toalha;
4. Ligar a balança e esperar que chegue ao valor 0;
5. Pedir para a mãe ou responsável despir a criança;
6. Colocar a criança deitada ou sentada na balança (atentar para a sua segurança).
Orientar a mãe ou responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança, nem
no equipamento;
7. Aguardar que o valor do peso esteja fixado no visor e realizar a leitura;
8. Retirar a criança;
9. Desprezar o papel toalha na lixeira;
10. Higienizar as mãos;
11. Documentar o valor obtido na folha de controle ou prontuário do paciente.

Crianças maiores de 02 anos, adolescentes e adultos

1. Chamar o paciente, confirmar o nome e apresentar-se, explicando o

procedimento que será realizado;
2. Higienizar as mãos com água e sabão ou gel alcoólico;
3. Forrar a base da balança com papel toalha;
4. Ligar a balança e esperar que chegue ao valor 0;
5. Ajudar os adolescentes/ adultos/ idosos a subir na balança;

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6. Colocar a criança, adolescente ou adulto, no centro do equipamento, com o

mínimo de roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços
estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição;
7. Aguardar que o valor do peso esteja fixado no visor e realizar a leitura;
8. Retirar a criança ou auxiliar a descida do adolescente/ adulto/ idoso da balança;
9. Desprezar o papel toalha na lixeira;
10. Higienizar as mãos;
11. Documentar o valor obtido na folha de controle ou prontuário do paciente.

Observações:

• Aferir periodicamente as balanças;

• Certificar-se de que as balanças se encontram apoiadas em uma superfície
plana lisa e firme;
• Caso haja desnível no solo/superfície, ajustar os pés da balança.

6. Bibliografia Consultada:
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em
serviços de saúde;
• Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 76 p.: il. – (Série G. Estatística e
Informação em Saúde).

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Aferição de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
temperatura
Hora Certa Capela do Socorro
corpórea
POP n°:30 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020
Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
T Temperatura
°C Graus Celsius

2. Introdução:
Temperatura corpórea é o equilíbrio entre o calor produzido pelo organismo e o calor
dissipado para o ambiente, mediado pelo centro termorregulador (hipotálamo). A febre
é a reação do organismo diante de uma determinada agressão que pode ser de
origem infecciosa, neurogênica, desidratação ou tóxica.

Valores a serem considerados:

• Hipotermia: temperatura abaixo de 35°C;
• Afebril: 36,1°C a 37,7°C.
• Febre: temperatura igual ou superior à 37,8 °C;
• Hipertermia: temperatura acima de 40°C;

3. Objetivos:
• Aferir a temperatura corporal dando subsídio para intervenções diagnósticas e
medicamentosas;
• Padronizar procedimento de aferição da temperatura corporal.

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4. Materiais:
• Álcool a 70%;
• Bolas de Algodão;
• Termômetro digital;
• Bandeja.

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Chamar o paciente, confirmar o nome e apresentar-se, explicando o
procedimento que será realizado;
2. Higienizar as mãos com água e sabão ou gel alcoólico;
3. Colocar o paciente em posição deitada ou sentada;
4. Realizar desinfecção do termômetro com algodão embebido em álcool a 70%;
5. Colocar o termômetro digital na região axilar com o sensor em contato direto na
pele do paciente, pedindo para o mesmo comprimir o braço;
6. Aguardar a emissão do sinal sonoro que indica que a aferição terminou;
7. Retirar o termômetro e realizar a leitura da temperatura;
8. Realizar desinfecção do termômetro com algodão embebido em álcool a 70%;
9. Higienizar as mãos;
10. Documentar o valor obtido na folha de controle ou prontuário do paciente;
11. Comunicar o resultado ao médico ou enfermeiro em caso de alteração.

6. Bibliografia Consultada:
• LYNN P. Manual de habilidades de Enfermagem clínica de Taylor. Porto Alegre:
Artmed,300-302.2012;
• CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem - guia prático. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009;

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São Paulo - SP
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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

• POTTER P.A.; PERRY A.G. Fundamentos de Enfermagem. 7 ed., Rio de Janeiro:

Elsevier, 2009;
• Manual técnico: normatização Rotinas e Procedimentos de enfermagem
Coordenação de Atenção Básica nas Unidades Básicas / Secretária da Saúde, da
Atenção Básica. 2ª edição – São Paulo: SMS, 2015;
• MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Normas, rotinas e Técnicas de Enfermagem. 6º ed.
revisada. Iátria. São Paulo, SP. 2011, pag. 133.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Aferição da 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Glicemia Capilar
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:31 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

SN Se necessário

% Porcentagem

2. Introdução:
A aferição da glicemia capilar consiste da punção puntiforme nas polpas digitais dos
dedos dos membros superiores, com equipamento apropriado (lanceta). Importante
no auxílio ao controle e avaliação de pacientes diabéticos e para atender
imediatamente os quadros clínicos cuja sintomatologia seja sugestiva de hipoglicemia
e hiperglicemia em pacientes suspeitos e diagnosticados com diabetes e/ou outra
patologia que provoque a disfunção da insulina endógena.

3. Objetivos:
• Padronizar o procedimento de monitorização da glicemia capilar;
• Detectar alterações no nível de glicose sanguínea.

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4. EPIs:
• Luvas de procedimento;
• Óculos de proteção.

5. Materiais:
• Bandeja ou Cuba Rim;
• Algodão;
• Álcool a 70%;
• Fita teste;
• Lanceta descartável ou agulha 13x4,5 estéril (s/n);
• Glicômetro / Glicosímetro;
• Caixa de perfurocortante.

6. Conteúdo
Responsável: Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem
Descrição Técnica:
1. Chamar o paciente pelo nome, confirmar o nome completo, data de nascimento
e apresentar-se, explicando o procedimento;
2. Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento que será
realizado, lembrando que apesar de baixo risco que ele oferece, há sempre o
desconforto decorrente da perfuração necessária para obter a gota de sangue;
3. Higienizar as mãos com água e sabão ou gel alcoólico;
4. Calçar luvas de procedimento;
5. Ligar o glicosímetro e introduzir a fita reagente, conforme orientação do
fabricante;
6. Fazer assepsia do local com algodão levemente embebido em álcool a 70%, e
deixar secar completamente antes de iniciar o teste;
7. Puncionar a face lateral da polpa digital do dedo com a lanceta ou agulha, sem
ordenhar o local da punção;

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8. Ao formar uma gota de sangue, aproximá-la da tira reagente para absorção;

9. Realizar leve compressão no local puncionado com algodão seco;
10. Desprezar imediatamente após o uso a lanceta na caixa de perfurocortante;
11. Aguardar o resultado pelo glicosímetro;
12. Desprezar a fita reagente em lixo infectante;
13. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
14. Documentar o valor obtido na folha de controle ou prontuário do paciente;
15. Comunicar o resultado ao médico ou enfermeiro em caso de alteração;

Observação:

• Certificar-se de que a fita teste esteja na validade;

7. Bibliografia Consultada:
• Manual técnico: normatização das Rotinas e Procedimentos de enfermagem nas
Unidades Básicas de Saúde / Secretária da Saúde, Coordenação da Atenção
Básica. - 2ª Edição São Paulo: SMS, 2015;
• MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Normas, rotinas e Técnicas de Enfermagem. 6º
ed. revisada. Iátria. São Paulo, SP. 2011, pag. 133.

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Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Aferição de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
frequência
Hora Certa Capela do Socorro
respiratória
POP n°:32 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
FR Frequência respiratória

IPM incursões respiratórias por minuto

RPM Respirações por minuto

2. Introdução:
É o número de vezes que a pessoa respira por minuto (um ciclo completo). Observa-
se a expansibilidade e retração da parede torácica e abdominal. Segundo PALOMO,
2007; POTTER, 2009, Frequência respiratória é o mecanismo que o corpo utiliza para
troca de gases entre a atmosfera e o sangue, e entre o sangue e as células.

Terminologia:

• Taquipneia ou polipneia: Aumento da respiração acima do normal;

• Bradipneia: Diminuição do número de movimentos respiratórios;
• Apneia: Parada respiratória, pode ser instantânea ou transitória, prolongada,
intermitente ou definitiva;
• Ortopneia: Respiração facilitada em posição vertical;
• Respiração ruidosa, estertorosa: Respiração com ruídos semelhantes à
“cachoeira”;
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• Respiração laboriosa: Respiração difícil envolvendo músculos acessórios;

• Respiração sibilante: Com sons que se assemelham a assobios;
• Respiração de Cheynes Stokes: Respiração em ciclos, que aumentam e
diminuem, com períodos de apneia;
• Respiração de Kussmaul: Respiração profunda, seguida de apneia e expiração
suspirante característica de acidose metabólica (diabética) e coma;
• Dispneia: Dificuldade respiratória ou “falta de ar”.

Frequência respiratória de referência para a idade:

RN 40 a 60 RPM
Lactente 30 a 40 RPM
Criança 20 a 25 RPM
Adulto 14 a 20 RPM

3. Objetivos:
• Verificar a eficiência do processo respiratório quanto à frequência, amplitude e
ritmo dos movimentos ventilatórios;
• Monitorar a frequência do paciente com comprometimento das vias aéreas
superiores e inferiores, dando subsídios às intervenções diagnósticas e
medicamentosas.

4. Materiais:
• Relógio de pulso ou de parede que tenha mostrador de segundos.

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Chamar o paciente, confirmar o nome completo, data de nascimento e
apresentar-se, explicando o procedimento que será realizado;

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2. Orientar o paciente quanto ao procedimento. Não se deve contar ao paciente

que sua FR está sendo verificada, uma vez que inconscientemente alteramos o
nosso padrão respiratório;
3. Higienizar as mãos com água e sabão ou gel alcoólico;
4. Manter o paciente em posição confortável;
5. Colocar a mão no pulso do paciente simulando sua aferição;
6. Contar os movimentos respiratórios por 60 segundos, observando ritmo e
profundidade;
7. Higienizar as mãos;
8. Documentar o valor obtido na folha de controle ou prontuário do paciente;
9. Comunicar o resultado ao médico ou enfermeiro em caso de alteração.

Obs.: Exemplo de como escrever:18 rpm (respirações por minuto).

6. Bibliografia Consultada:
• CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem - guia prático. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009;
• LYNN P. Manual de habilidades de Enfermagem clínica de Taylor. Porto Alegre:
Artmed,300-302.2012;
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, - São Paulo: SMS, 2015.
• POTTER P.A.; PERRY A.G. Fundamentos de Enfermagem. 7 ed., Rio de Janeiro:
Elsevier, 2009;

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Aferição da 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
pressão arterial
Certa Capela do Socorro
POP n°:33 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:

FA Ficha de atendimento

PA Pressão arterial

HA Hipertensão arterial

PAS Pressão arterial sistólico

PAD Pressão arterial diastólica

mmHg Milímetro de Mercúrio

2. Introdução:

A pressão arterial é a força exercida pelo coração (por meio do bombeamento)

fazendo com que o sangue circule pelas artérias chegando a todos os tecidos. O
pico de pressão máxima ocorre no momento da ejeção, denominada de pressão
arterial sistólica. Quando os ventrículos relaxam, o sangue que permanece nas
artérias exerce uma pressão mínima ou pressão diastólica.

Locais para Aferição da Pressão Arterial:

• Membros Superiores: artéria braquial;
• Membros Inferiores: artéria pediosa e poplítea.

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Classificação da Pressão Arterial para Adultos Maiores de 18 Anos:

Pressão arterial inicial (mmhg) Classificação Seguimento

Sistólica Diastólica
<120 <80 Ótima
< 130 < 85 Normal Reavaliar em 1 ano
130 - 139 85 - 89 Limítrofe Reavaliar em 6
meses
140 - 159 90 - 99 Hipertensão estádio 1 Confirmar em 2
meses
160 - 179 100 - 109 Hipertensão estádio 2 Confirmar em 1 mês
≥ 180 ≥ 110 Hipertensão estádio 3 Intervenção imediata
ou reavaliar em uma
semana
Fonte: (SBC; suplemento 3, 2016)

3. Objetivos:
• Avaliar a condição física do sistema cardiovascular e fornecer dados para
determinar o estado de saúde do (a) paciente;
• Padronizar o procedimento da aferição da pressão arterial.

4. Materiais:
• Bandeja;
• Esfigmomanômetro aneroide digital tamanho adequado ao paciente ou aparelho
multiparâmetros;
• Estetoscópio;
• Álcool gel e/ou 70% ou água e sabão líquido;
• Relógio com marcação de segundos;
• Algodão;
• FA para anotação.

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MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

5. Conteúdo:
Responsável: Médico, enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem.

Descrição Técnica:
Preparo do paciente:

1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos

em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição.
Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
2. Certificar-se de que o paciente NÃO:
- Está com a bexiga cheia;
- Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
- Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
- Fumou nos 30 minutos anteriores.
3. Posicionamento:
- O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão,
dorso recostado na cadeira e relaxado;
- O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada
para cima e as roupas não devem garrotear o membro.
4. Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras
situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.

Etapas para a realização da medição

1. Chamar o paciente, confirmar o nome e data de nascimento, apresentar-se, ao

paciente pelo nome e função;
2. Reúnir os materiais e equipamentos;
3. Higienizar as mãos com água e sabão ou gel alcoólico;

1. Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado;

2. Fazer a desinfecção das olivas e diafragma com algodão embebido em álcool a
70%;

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3. Certifique-se de que o paciente esteja confortável;

4. Garantir a privacidade;
5. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;
6. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço;
7. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
8. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
9. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial;
10. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma
do estetoscópio sem compressão excessiva;
11. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS
obtido pela palpação; Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg
por segundo);
12. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após,
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação;
13. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);
14. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;
15. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento
dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero;
16. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto.
Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito
diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas;
17. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do
braço onde foi obtida a maior pressão como referência;
18. Informar o valor de PA obtido para o paciente; e anotar os valores exatos sem
“arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida;
19. Fazer a desinfecção das olivas e diafragma com algodão embebido em álcool a
70%;
20. Higienizar as mãos;
21. Guardar o material, manter o setor em ordem;

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22. Registre o valor obtido na folha de controle ou prontuário do paciente;

23. Informar o paciente os valores obtidos na aferição;
24. Comunicar o resultado ao médico ou enfermeiro em caso de alteração.

Observações:

• Não aferir quando houver punção venosa na fossa cubital, líquidos sendo
infundidos, fístula arteriovenosa, mastectomia, lesões de pele, plegia e
cateterismo;
• A higiene do manguito deve ser realizada com álcool a 70%;
• É fundamental a adequação do tamanho do manguito em crianças e obesos;
• Caso o método palpatório seja utilizado, insuflar lentamente apenas até 180
mmHg;
• Caso sejam necessárias novas medidas, desinsuflar o manguito e aguardar de
1 a 2 min para realizar nova mensuração.

6. Bibliografia Consultada:
• Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem / Anne Griffin
Perry, Patrícia A. Potter, Paul L. Desmarais. 8. Ed – Rio de Janeiro: Elsevier, 2015;
• Técnicas de UTI / coordenação Rosangela Jeronimo, Aline Cheregatti, São Paulo:
Rideel, 2010;
• Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Cardiologia Volume
107, Nº 3, Supl. 3, setembro 2016. 7° DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO
ARTERIAL.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Aferição de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
frequência cardíaca
Hora Certa Capela do Socorro
(pulso)

POP n°:34 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
BPM Batimentos por minuto

PCR Parada Cardiorrespiratória

FA Ficha de Atendimento

2. Introdução:
É a verificação da frequência e da intensidade dos batimentos cardíacos, podendo ser
verificados nas artérias superficiais através da palpação para avaliar condições
hemodinâmicas do paciente e detectar arritmias cardíacas. A ausência do pulso pode
indicar uma oclusão arterial. A avaliação do pulso inclui a determinação da frequência
de pulso e a análise de sua qualidade, que inclui ritmo e força.
A frequência cardíaca pode ser aferida através da palpação das artérias: Braquial,
Carótida, Temporal, Femoral, Poplítea, Pediosa ou Apical (com auxílio do
estetoscópio: denominado Pulso Apical);

3. Objetivos:
• Detectar precocemente desvios de anormalidade das batidas do coração, indicar
variações de ritmo, amplitude e frequência cardíaca.

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Parâmetros de referência e alterações na frequência cardíaca:

• Adulto: 60 a 100 bpm (Normocardica), menor que 60 bpm (Bradicardia), maior que
100 bpm (Taquicardia);
• Abaixo de 07 anos: 80 a 120 bpm (Normocardica);
• Superior a 07 anos: 70 a 90 bpm (Normocardica);
• Puberdade: 80 a 95 bpm (Normocardica).

4. Materiais:
• Relógio de pulso ou de parede que tenham analógico para demonstrar os
segundos;
• Estetoscópio;
• Algodão embebido em álcool;
• Caneta e papel.

5. Conteúdo:
Responsável Médico, enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem.

Descrição Técnica:
1. Reunir o material;
2. Chamar o paciente, confirmar o nome e apresentar-se, explicando o
procedimento que será realizado;
3. Higienizar as mãos com água e sabão ou gel alcoólico;
4. Orientar o paciente para deitar ou sentar;
5. Observar o grau de agitação do paciente e, se for necessário, esperar
de 5 a 10 minutos antes de verificar o pulso;
6. Pedir que o paciente relaxe e não fale durante a verificação;
7. Colocar as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre uma artéria
superficial, comprimindo-a levemente. Não usar o dedo polegar, pois sua
pulsação poderá ser confundida com a do paciente;

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8. Contar os batimentos cardíacos por 60 segundos;

9. Observar o ritmo (regular ou irregular), a frequência e a qualidade do pulso (cheio,
normal ou filiforme);
10. Higienizar as mãos;
11. Documentar o valor obtido na folha de controle ou prontuário do paciente;
12. Comunicar o resultado ao médico ou enfermeiro em caso de alteração.

FREQUÊNCIA CARDÍACA APICAL:

1. Palpar o 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular para a colocação do

estetoscópio;
2. Contar os batimentos por um minuto;
3. Observar o ritmo, a fonese das bulhas, bem como os sons cardíacos (Sopros);
4. Higienizar as mãos;
5. Registrar o procedimento.

6. Bibliografia Consultada:
• MANUAL TÉCNICO: normatização das rotinas e procedimentos de enfermagem
nas Unidades Básicas de Saúde / Secretaria da Saúde, Coordenação da Atenção
Básica/Estratégia Saúde da Família. 2. ed. - São Paulo: SMS, 2012. 126 p. – (Série
Enfermagem);
• POTTER P.A.; Perry A.G. Fundamentos de Enfermagem. 7 ed., Rio de Janeiro:
Elsevier, 2009.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Medição de estatura 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:35 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
FA Ficha de atendimento

3. Objetivos:
• Padronizar o procedimento para todos os pacientes (crianças/adultos e idosos);
• Fornecer parâmetros para avaliação do estado nutricional, condições de saúde,
crescimento e desenvolvimento do paciente.

4. Materiais:
• Lençol descartável;
• Papel toalha;
• Fita métrica ou régua antropométrica horizontal para crianças de 0 a 2 anos;
• Antropômetro vertical (deve ser fixado numa parede lisa sem rodapé);

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• Álcool a 70%;
• Álcool gel.

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de Enfermagem.

Descrição Técnica:
Crianças menores de 02 anos:

1. Chamar o paciente, confirmar o nome e apresentar-se, explicando o

procedimento que será realizado ao responsável pela criança;
2. Higienizar as mãos com água e sabão ou gel alcoólico;
3. Pedir para a mãe ou responsável retirar o calçado e adereços da cabeça da
criança;
4. Deitar a criança (maca com lençol descartável) no centro do antropômetro/ toesa
descalço e com a cabeça livre de adereços; se for necessário pedir ajuda ao
acompanhante para manter a criança na posição a ser descrita, até realizar;
5. Manter a cabeça apoiada firmemente na parte fixa do equipamento, com o
pescoço reto, queixo afastado do peito e ombros totalmente em contato com a
superfície onde está apoiado o antropômetro/ toesa;
6. Pressionar levemente com cuidado os joelhos para baixo (neste momento use
uma das mãos), juntar os pés da criança de forma que as pernas e os pés formem
um ângulo reto e levar a parte móvel do antropômetro /toesa para junto à planta dos
pés;
7. Realizar a leitura (quando estiver seguro de que a criança não se moveu da
posição);
8. Retirar a criança da posição e anotar a estatura no prontuário;
9. Higienizar as mãos;
10. Documentar o valor obtido na FA ou prontuário do paciente;
11. Realizar a limpeza da maca ou divã com álcool á 70%.

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Crianças maiores de 02 anos, adolescentes e adultos:

1. Chamar o paciente, confirmar o nome e apresentar-se, explicando o

procedimento que será realizado;
2. Higienizar as mãos com água e sabão ou gel alcoólico;
3. Orientar o paciente para retirar chapéu, acessórios para o cabelo e os sapatos;
4. Forrar a balança com papel toalha;
5. Ajudar os adolescentes/ adultos/ idosos a subir na balança;
6. Posicionar o paciente de costa para a régua, colocando calcanhares, nádegas e
ombros do paciente em contato com a parede ou com a barra de medição da
balança, com a cabeça alinhada ao corpo, olhando para frente e mantendo os
joelhos juntos;
7. Proceder à leitura e anotar em prontuário ou FA;
8. Retirar a criança ou auxiliar a descida do adolescente/ adulto/ idoso da balança;
9. Desprezar o papel toalha na lixeira;
10. Higienizar as mãos;
11. Documentar o valor obtido na FA ou prontuário do paciente.

6. Bibliografia Consultada:
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em
serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
- SISVAN / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 76 p.: il. – (Série G.
Estatística e Informação em Saúde);
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Administração de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
medicamentos por
Hora Certa Capela do Socorro
via intramuscular

POP n°:36 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves Paraizo
Alves de Abreu Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual
° Graus
% Porcentagem
ML Mililitro
FA Ficha de atendimento

2. Introdução:
A via intramuscular é utilizada para administrar medicamentos irritantes, por ser
menos dolorosa, considerando-se que existe menor número de terminações nervosas
no tecido muscular profundo. O volume a ser administrado deve ser de até 4ml,
considerando a massa muscular, que varia de acordo com a idade, localização e
estado nutricional.
Para crianças na faixa etária de 0 a 3 anos o melhor é o músculo vasto lateral da coxa,
pois são constituídos de maior massa muscular e apresentam menor quantidade de
vasos sanguíneos e nervos. O volume a ser administrado varia de 0,5 a 2 ml.
É o procedimento realizado para tratar / prevenir qualquer tipo de lesão de cutânea.

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3. Objetivos:
Administrar mediante prescrição médica, medicamentos que não podem ser
absorvidos diretamente pela mucosa gástrica;
Proporcionar absorção mais rápida de medicamentos, devido à maior vascularização
do músculo.

4. EPIs:
• Avental;
• Luva de procedimento;
• Óculos de Proteção.

5. Materiais:
• Bandeja ou cuba rim;
• Seringa de 3 a 5 ml;
• Agulha 40 x 12 (para aspiração);
• Agulha 25x7, 25x8,30x7 ou 30x8 (para aplicação);
• Micropore;
• Algodão ou Swab;
• Álcool a 70%;
• Material para curativo;
• Caixa de perfurocortante.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

Descrição Técnica:
1. Conferir a prescrição médica com nome do paciente, local onde se encontra e
checar os 11 certos;
• Paciente certo;
• Aspecto da medicação;

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• Validade da medicação;
• Compatibilidade do medicamento;
• Direito de recusar o medicamento;
• Orientações ao paciente;
• Anotação correta;
• Medicamento certo;
• Dose certa;
• Via certa;
• Hora certa.

2. Higienizar as mãos com gel alcoólico;

3. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;

4. Separar o frasco ou a ampola e fazer a limpeza dele com algodão embebido em

álcool etílico a 70%;
5. Abrir seringas e agulhas com técnica asséptica;
6. Montar seringa e agulha, aspirar o conteúdo do frasco, se necessário diluir,
certificando -se da quantidade máxima de absorção (5ml);
7. Trocar a agulha de aspiração pela agulha de aplicação;
8. Retirar o ar da seringa;
9. Higienizar as mãos;
10. Calçar luvas de procedimento;
11. Reunir o material em uma bandeja;
12. Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante e explicar o procedimento que
será realizado;
13. Perguntar ao paciente se ele tem alergia a algum medicamento;
14. Expor e avaliar a área de aplicação, delimitando o local;
15. Fazer antissepsia do local com algodão embebido em álcool a 70%, em sentido
único na mesma direção;

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16. Com o dedo indicador e polegar da mão não dominante, esticar a pele afastando
o tecido subcutâneo ou fazer a prega profunda no local selecionado entre os
dedos;
16. Com a mão dominante, inserir a agulha num ângulo de 90º em relação ao
músculo;
17. Soltar o músculo e segurar a seringa com a mão não dominante, aspirar
lentamente o êmbolo da seringa com a mão dominante e certifique-se de que
não atingiu nenhum vaso sanguíneo; (nessa situação deve-se trocar o local de
aplicação);
18. Injetar lentamente o conteúdo da seringa, empurrando o êmbolo com a mão
oposta à que segura a seringa;
19. Retirar a agulha com único movimento, rápido e firme;

20. Comprimir levemente o local com algodão seco, sem massagear;

21. Observar a presença de edema, hematoma ou sangramento no local;

22. Observar o local da aplicação e colocar o curativo;

23. Recolher o material e descartar os resíduos em recipientes adequados (sem

desconectar a agulha da seringa), conforme POP descarte de resíduos;

24. Orientar o paciente quanto aos efeitos colaterais, cuidados pós aplicação e
liberá-lo;

25. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e higienizá-la com
álcool a 70%;
26. Retirar as luvas de procedimento;

27. Higienizar as mãos;

28. Organizar a sala;

29. Realizar anotação de enfermagem e checagem da administração do

medicamento na prescrição médica em Ficha de Atendimento (F.A.) contendo
horário da realização do procedimento, local da administração, assinatura e

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carimbo do profissional;
30. Proceder a anotação em ficha de produção;

Observações:

• A escolha da agulha deve seguir o biótipo (magro / normal / obeso) e tipo de

solução (aquosa / oleosa);
• Em crianças o músculo escolhido depende do peso e do tipo da medicação;
• Em crianças menores de 3 anos a região indicada é o vasto lateral da coxa;
• Evite a administração de medicamentos em áreas inflamadas, hipotróficas, com
nódulos, membros paréticos, plégicos e/ou outros, pois podem dificultar a
absorção do medicamento.
• Volumes que excedam o máximo estipulado devem ser divididos em duas
aplicações;
• Volumes máximos:

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7. Bibliografia Consultada:
• BERALDO, Marisa; LUNA, Patrícia. Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos
- Coordenação de Atenção Básica do Município de SP – Prefeitura SP, 05/2015.
pág. 129;
• BRUNNER, Lillian Sholtis. Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara
Koogan - 7ª edição, volume 2 - 2003. Pag .673 – 677;

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• Manual técnico: normatização das rotinas e procedimentos nas de enfermagem

nas Unidades Básicas de Saúde / Secretária da Saúde, Coordenação da Atenção
Básica. 2ª edição – São Paulo: SMS, 2015.
• POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro, Ed. Mosby
Elsevier – 6ª edição, volume 2 – 2005. pag. 1413 e 1420.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Administração de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
medicamentos por via
Hora Certa Capela do Socorro
intramuscular no
vasto lateral da coxa
em crianças
POP n°:37 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:
08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves Paraizo
Alves de Abreu Santos

1. Abreviaturas:
EPIs Equipamento de proteção individual

°C Graus Celsius

% Porcentagem

ML Mililitro

FA Ficha de atendimento

IM Intramuscular

2. Introdução:
A administração de medicamentos por via intramuscular é um procedimento
frequentemente realizado na prática de enfermagem, que envolve uma série de
decisões complexas relacionadas ao volume a ser injetado, medicação a ser usada,
técnica de administração, seleção do local e dispositivo. Deve-se avaliar o músculo
de cada paciente a fim de selecionar o comprimento da agulha e o medicamento a ser
administrado para que se garanta a transposição do tecido subcutâneo. O vasto lateral
está localizado na região anterolateral da coxa, não evidenciando nesta área grandes

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nervos ou vasos sanguíneos. É o local de escolha para aplicação IM nos lactentes já

que é localização que representa maior massa muscular nessa faixa etária.

3. Objetivos:
• Administrar o medicamento diretamente na massa muscular do lactente ou
criança;
• Utilizar técnica segura para a administração de medicamentos em lactentes e
crianças de até dois anos de idade e eventualmente em adultos quando
necessário.

4. EPIs:
• Avental;
• Luvas de procedimento;
• Óculos de Proteção.

5. Materiais:
• Bandeja ou cuba rim;
• Algodão ou Swab;
• Álcool a 70%;
• Seringa descartável de 3 ou 5 ml conforme o volume a ser injetado;
• Agulha 40x12 para aspiração;
• Agulha 25/7, 30x7 ou 30x8 para aplicação (comprimento, calibre compatível com
a massa muscular e solubilidade do liquido a ser injetado);
• Micropore® e fita adesiva;
• Caixa de perfurocortante.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

Descrição Técnica:

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 209 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

1. Conferir a prescrição médica com nome do paciente, local onde ele se encontra
e checar os 11 certos;
• Paciente certo;
• Aspecto da medicação;
• Validade da medicação;
• Compatibilidade do medicamento;
• Direito de recusar o medicamento;
• Orientações ao paciente;
• Anotação correta;
• Medicamento certo;
• Dose certa;
• Via certa;
• Hora certa;

2. Realizar a higienização das mãos;

3. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
4. Separar o medicamento conferindo nome, data de validade e apresentação do
fármaco;
5. Realizar assepsia do frasco/ampola com álcool a 70%;
6. Abrir a embalagem da seringa e conectar a agulha para aspirar o medicamento,
observando a técnica asséptica e protegendo em sua embalagem original;
7. Aspirar o medicamento (se necessário diluir);
8. Higienizar as mãos;
9. Calçar luvas de procedimento;
10. Reunir o material em uma bandeja;
11. Identificar-se para o paciente ou responsável e confirmar mais uma vez o nome
do paciente;
12. Perguntar ao paciente ou responsável se possui alergia ao medicamento;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 210 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

13. Orientar o responsável sobre o procedimento que será realizado, lembrando que
apesar de baixo risco que a injeção oferece, sempre há desconforto decorrente
da perfuração;
14. Posicionar o paciente de forma adequada ao procedimento;
15. Avaliar e delimitar a área de aplicação;
16. Realizar a antissepsia da pele com a mão dominante, realizando sempre
movimentos no mesmo sentido utilizando-se, para tanto, de uma bola de
algodão embebida em álcool a 70%, que não deve ser encharcada para evitar
que escorra pela pele;
17. Firmar o músculo utilizando dedo indicador e o polegar da mão não dominante;
com a mão dominante segurar o corpo da seringa;
18. Introduzir a agulha lentamente, num só movimento, em ângulo de 90°, com bisel
posicionado em lateral, seguindo anatomicamente as fibras musculares na
região do terço médio do músculo vasto lateral da coxa;
19. Aspirar lentamente, se refluir sangue, retirar a agulha do local, desprezar todo
material e reiniciar o procedimento. Se não houver refluxo de sangue continuar
o procedimento normalmente;
20. Soltar a prega;
21. Injetar a medicação lentamente;
22. Ao término da introdução do líquido, retirar a agulha/seringa com movimento
rápido e preciso, comprimindo o local com algodão. Não massagear e observar
a presença de edema, hematoma ou sangramento no local;
23. Realizar curativo oclusivo local com algodão e micropore;
24. Orientar o responsável quanto a possíveis reações;
25. Deixar o ambiente em ordem;
26. Descalçar as luvas e realizar a higienização das mãos;
27. Checar prescrição médica com data, horário, assinar com letra legível e
carimbar;
28. Realizar anotação de enfermagem no prontuário ou FA do paciente: via de
administração, horário e intercorrências.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 211 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Observação:

1. Não realizar medicações sem assinatura e carimbo na prescrição.

7. Bibliografia Consultada:
• Enfermagem prática. Procedimentos de Enfermagem. Reichmann & Autores
Editores Ltda. Volume II, p. 499 – 502;
• Manual técnico: normatização das rotinas e procedimentos nas de enfermagem
nas Unidades Básicas de Saúde / Secretária da Saúde, Coordenação da Atenção
Básica. 2ª edição – São Paulo: SMS, 2015.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 212 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Administração de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
medicamentos por
Hora Certa Capela do Socorro
via sublingual

POP n°:38 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira Sebastião Alves

Alves de Abreu dos Santos Paraizo

1. Abreviaturas:
FA Ficha de atendimento

EPI Equipamento de proteção individual

POP Procedimento Operacional Padrão

° Graus

2. Introdução:
Medicamentos sublinguais são comprimidos que se desintegram ao serem colocados
sob a língua. Após dissolverem, são rapidamente transferidos à corrente sanguínea
diretamente das membranas mucosas da boca, permitindo a rápida absorção dos
componentes e evitando que a potência do remédio seja diminuída, algo que ocorre
no metabolismo após a primeira passagem no estômago e fígado. Os médicos podem
recomendar os medicamentos sublinguais para o tratamento de certas condições
emergenciais ou se o paciente tiver dificuldades em engolir ou digerir os comprimidos.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 213 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

3. Objetivos:
• Auxiliar no tratamento utilizando a mucosa oral como via de absorção para efeito
mais rápido ou em situações em que o medicamento via oral é inativado pelo suco
gástrico.

4. EPIs:
• Luvas de procedimento.

5. Materiais:
• Bandeja;
• Copo descartável.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro / Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

Descrição Técnica:
1. Conferir a prescrição médica com nome do paciente, local onde ele se encontra
e checar os 11 certos:
● Paciente certo;
● Aspecto da medicação;
● Validade da medicação;
● Compatibilidade do medicamento;
● Direito de recusa do medicamento;
● Orientações ao paciente;
● Anotação correta;
● Medicamento certo;
● Dose certa;
● Via certa;
● Hora certa.
2. Higienizar as mãos com álcool gel;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 214 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

3. Reunir o material em uma bandeja;

4. Explicar o procedimento ao paciente e colocá-lo na posição sentado;
5. Orientar o paciente a não comer ou beber líquidos durante a tomada do
medicamento;
6. Abrir a cartela ou frasco, retirar a quantidade necessária de comprimidos e
colocar em recipiente descartável sem tocar com as mãos;
7. Entregar o medicamento ao paciente, orientando-o a colocar sob a língua e não
mastigar ou deglutir;
8. Caso o paciente tenha dificuldade em colocar o medicamento embaixo da
língua, auxiliá-lo com as mãos enluvadas;
9. Orientar o paciente para que aguarde a absorção sem conversar;

10. Orientar o paciente quanto aos efeitos colaterais e liberá-lo;

11. Descartar o material utilizado conforme POP de descarte de resíduos;
12. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e higienizá-la
com álcool a 70%;
13. Organizar a sala;
14. Higienizar as mãos;
15. Realizar anotação de enfermagem e checagem da administração do
medicamento na prescrição médica em FA contendo horário da realização,
assinatura e carimbo;
16. Proceder a anotação em ficha de produção.

Observação:

• Não se deve oferecer líquidos com a medicação sublingual.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 215 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

7. Bibliografia Consultada:
• COSTA, Alexia. Os 9 certos na administração segura de medicamentos pela
enfermagem. Disponível em: [Link]
administracao-segura-de-medicamentos-pela-enfermagem/. Acessado em:
26/12/2018;
• Secretaria Municipal Da Saúde. Manual técnico: normatização das rotinas e
procedimentos de enfermagem nas Unidades Básicas de Saúde / Secretaria da
Saúde, Coordenação da Atenção Básica. 2. ed. - São Paulo: SMS, 2014. 162 p. –
(Série Enfermagem);
• Prefeitura Municipal De Campinas. Secretaria Municipal de Saúde. Manual de
normas e rotinas de procedimentos para Enfermagem. Campinas/SP, 2009;
• CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009;
• NERI, E.D.R, et al. Protocolos de preparo e administração de medicamentos:
pulsoterapia e hospital dia. – Fortaleza: Universidade Federal do Ceará, Hospital
Wlater Cantídio, 2008. 32p.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 216 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Administração de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
medicamentos por via
Hora Certa Capela do Socorro
subcutânea

POP n°:39 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves

Alves de Abreu Santos Paraizo

1. Abreviaturas:
FA Ficha de Atendimento
S/N Se necessário
POP Procedimento operacional padrão
CM Centímetro
% Porcentagem
ML Mililitro
EPI Equipamento de proteção individual

1. Introdução:
É a administração de medicamentos no tecido subcutâneo, cuja absorção é mais lenta
do que a via intramuscular. Doses pequenas são recomendadas, variando entre 0,5
ml a 1ml.

Considerações importantes:
• Os locais indicados para administração da medicação subcutânea são: Face
anterior do antebraço, região subescapular e abdômen;
• Utilizar esta via para administração de insulina, heparina e algumas vacinas;
• A quantidade aconselhada é de até 3 ml.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 217 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

2. Objetivos:
• Utilizar a via subcutânea para aplicação de medicamentos, quando indicado na
terapêutica do paciente;
• Proporcionar uma absorção mais lenta.

3. EPIs:
• Luvas de procedimento.

4. Materiais
• Bandeja;
• Seringa de 1ml;
• Agulha para aspiração;
• Agulha 13 x 4,5;
• Bolas de Algodão;
• Álcool etílico a 70%;
• Medicamento prescrito;
• Curativo oclusivo compatível;
• Coletor para perfurocortantes.

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 218 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

● Medicamento certo;
● Dose certa;
● Via certa;
● Hora certa.
2. Higienizar as mãos;
3. Separar o material;

4. Preparar o medicamento utilizando a agulha de aspiração e a seringa de 1ml;

5. Fazer a desinfecção da ampola ou do frasco com algodão embebido em álcool

a 70%;

6. Quebrar a ampola envolvendo-a com gaze ou algodão para evitar acidentes,

pressionando-a com o dedo indicador e o polegar da mão dominante;

7. Trocar a agulha de aspiração pela agulha de aplicação (13 x 4,5 mm);

8. Reunir o material na bandeja;

9. Explicar o procedimento ao paciente e realizar em ambiente reservado;

10. Higienizar as mãos;

11. Calçar as luvas de procedimento;

12. Expor a área de aplicação e delimitar o local;

13. Fazer antissepsia do local com algodão embebido em álcool a 70%, em

sentido único na mesma direção;
14. Pinçar o local selecionado entre os dedos;

15. Insira rapidamente a agulha em ângulo de 90º com bisel da agulha

lateralizado;

16. Aspirar lentamente o êmbolo da seringa para certificar-se de que não atingiu
nenhum vaso sanguíneo; se ocorrer essa situação, trocar o local de aplicação
e a medicação;
17. Injetar lentamente o medicamento com a mão oposta que segura a seringa;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 219 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

18. Retirar a agulha com um movimento rápido e único, aplicando um pouco de

pressão no local com bola de algodão;
19. Observar o local da aplicação;
20. Colocar o curativo;

21. Recolher o material e descartar os resíduos em recipientes adequados (sem

desconectar a agulha da seringa);
22. Retirar as luvas de procedimento;

23. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e higienizá-la
com álcool a 70%;
24. Higienizar as mãos;

25. Organizar a sala;

26. Realizar anotação de enfermagem e checagem da administração do

medicamento na prescrição médica em FA contendo horário da realização,
assinatura e carimbo;

Observação:
● O ângulo de aplicação dependerá do tamanho e diâmetro da agulha:
Ângulo de 90º: agulha 13 X 4,5 ou 13 X 3,8;
Ângulo de 45º: agulha 20 X 6/7 ou 25x7.

6. Bibliografia Consultada:
• BERALDO, Marisa; LUNA, Patrícia. Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos
- Coordenação de Atenção Básica do Município de SP – Prefeitura SP, 05/2015.
Pág. 129;
• BRUNNER, Lillian Sholtis. Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara
Koogan - 7ª edição, volume 2 - 2003. Pág. .673 – 677;
• Manual técnico: normatização das rotinas e procedimentos nas de enfermagem
nas Unidades Básicas de Saúde / Secretária da Saúde, Coordenação da Atenção
Básica. 2ª edição – São Paulo: SMS, 2015;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 220 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

• POTTER, Patrícia Ann. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro, Ed. Mosby

Elsevier – 6ª edição, volume 2 – 2005. Pag. 1413 e 1420.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 221 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Administração de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
medicamentos por via
Hora Certa Capela do Socorro
oral

POP n°:40 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves

Alves de Abreu Santos Paraizo

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual
ML Mililitro
S/N Se necessário
FA Ficha de atendimento

2. Introdução:
Consiste na administração de medicamentos pela boca para serem absorvidos no
trato gastrointestinal (estômago e intestino) sob a forma de comprimidos, drágeas,
cápsula, líquidos, suspensão, óleos, granulados e pós. Para preparo da medicação
usa-se a técnica limpa. A maioria das drogas de administração oral é feita para serem
ativadas no estômago e absorvidas através da mucosa gástrica.

3. Objetivos:
• Auxiliar no tratamento, utilizando o trato gastrointestinal para a absorção do
medicamento;
• Melhorar a segurança do paciente minimizando erros na administração de
medicamentos por via oral;
• Fornecer subsídios para implementação e acompanhamento da terapêutica
medicamentosa.
Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 222 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

4. EPIs:
• Luvas de procedimento S/N.

5. Materiais:
• Bandeja;
• Copos graduados S/N;
• Material acessório: seringa, conta-gotas ou copo dosador;
• Medicação prescrita;
• Água filtrada;
• Papel Toalha.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro / Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

Descrição Técnica:

1. Conferir a prescrição médica com nome do paciente, local onde ele se encontra
e checar os 11 certos:
● Paciente certo;
● Aspecto da medicação;
● Validade da medicação;
● Compatibilidade do medicamento;
● Direito de recusar o medicamento;
● Orientações ao paciente;
● Anotação correta;
● Medicamento certo;
● Dose certa;
● Via certa;
● Hora certa.
2. Higienizar as mãos;
3. Separar a medicação evitando tocar com as mãos no medicamento. Usar a

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 223 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

própria tampa do frasco ou gaze para auxiliar;

4. Reunir o material em uma bandeja;
5. Posicionar o paciente com a cabeceira elevada, em uma posição favorável à
deglutição (deitado ou sentado);
6. Explicar o procedimento ao paciente;
7. Solução oral, xarope ou suspensão: diluir, agitar s/n o frasco e colocar a dose
prescrita com auxílio de copo graduado ou seringa;
8. Drágeas ou comprimidos: abrir a cartela ou frasco, retirar a quantidade
necessária, colocar em recipiente descartável sem tocar com as mãos. Caso a
pessoa tenha dificuldade em engolir uma fórmula sólida, deve-se colocar o
medicamento na parte posterior da língua para estimular melhor o reflexo de
deglutição;
9. Gotas: abrir o frasco, observar a forma de contagem das gotas oferecida pelo
fabricante;
10. Pastilhas/ comprimidos para mastigar: são formas sólidas destinadas a se
dissolverem lentamente na boca constituída por grande quantidade de açúcar e
mucilagem associada a princípios medicamentosos;
[Link] na presença do paciente até que tenha certeza da deglutição do
medicamento;
12. Descartar o material utilizado, lavar a bandeja com água e sabão, secar com
papel toalha e higienizá-la com álcool a 70%;
13. Organizar a sala;
14. Higienizar as mãos;
15. Realizar anotação de enfermagem e checagem da administração do
medicamento na prescrição médica em FA contendo horário da realização,
assinatura e carimbo;

Observações:

● Não deve ser administrada medicação oral em pacientes com vômitos,

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 224 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

inconscientes ou com incapacidade de deglutir;

● Avaliar o paciente antes de preparar os medicamentos, verificando as
condições ou fatores que influenciam na administração por essas vias, como
jejum, náusea ou vômitos.

Equivalência de medidas:
1 colher de sopa = 15 ml
1 colher de sobremesa = 10 ml
1 colher de chá = 5 ml
1 colher de café = 3 ml
1 ml = 20 gotas
1 gota = 3 microgotas

7. Bibliografia Consultada:
• BRUNNER, Lilian Sholtis. Práticas de Enfermagem. Rio de Janeiro. Ed.
Guanabara Koogan, 7º ed. Vol.2. 2003;
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015;
• MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Normas, rotinas e técnicas de Enfermagem. 6º ed.
revisada. Iátria. São Paulo, SP. 2011, pag. 133.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 225 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Administração de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
medicamentos por
Hora Certa Capela do Socorro
via endovenosa ou
intravenosa
POP n°:41 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:
08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves

Alves de Abreu Santos Paraizo

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

Cm Centímetros

% Porcentagem

°C Graus Celsius

EV Endovenosa

FA Ficha de atendimento

IV Intravenosa

SN Se necessário

2. Introdução:
A via intravenosa é utilizada quando se deseja uma ação rápida e/ou imediata do
medicamento ou quando outras vias não são propícias. As soluções administradas
por essa via devem ser cristalinas, não oleosas e sem flocos em suspensão. Locais
indicados: Veia Basílica, Cubital Mediana, Antibraquial, entre outras. São veias
calibrosas facilmente acessíveis.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 226 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

3. Objetivos:
• Administrar medicamentos que irritam o tecido muscular;
• Obter efeito sistêmico rápido;
• Melhorar a segurança do paciente minimizando erros na administração de
medicamento;
• Padronizar condutas relacionadas às técnicas de medicamentos por via
endovenosa.

4. EPIs:
• Luvas de procedimento.

5. Materiais:
• Bandeja;
• Cadeira, maca ou divã;
• Suporte para braço;
• Algodão ou Swab;
• Álcool a 70%;
• Micropore;
• Garrote;
• Seringas descartáveis;
• Agulhas 40x12;
• Frasco da medicação prescrita;
• Etiqueta para identificar o medicamento s/n;
• Suporte de soro s/n;
• Equipo de macro ou microgotas (conforme medicação prescrita);
• Cateter sobre agulha ou Cateter agulhado adequado (s) ao calibre da veia do
paciente;
• Caixa de perfurocortante;
• Curativo pronto oclusivo.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 227 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
Jardim das Imbuias - Tel. (11) 5929-5960
São Paulo - SP
MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro / Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

Descrição Técnica:
1. Conferir a prescrição médica com nome do paciente, local onde ele se encontra
e checar os 11 certos;
● Aspecto da medicação;
● Validade da medicação;
● Compatibilidade do medicamento;
● Direito de recusar o medicamento;
● Orientações ao paciente;
● Anotação correta;
● Medicamento certo;
● Dose certa;
● Via certa;
● Hora certa.
2. Higienizar as mãos;
3. Separar o frasco ou a ampola e fazer a limpeza dele com algodão embebido em
álcool 70%; Nos casos de frasco ampola retirar a proteção metálica com auxílio de
um pedaço de algodão ou extrator de grampos e após, fazer antissepsia;
4. Escolher as seringas conforme a necessidade do medicamento prescrito e via de
administração;
5. Abrir a embalagem da seringa e conectar a agulha para aspirar o medicamento,
observando técnica asséptica, protegendo-a em sua embalagem original;
6. Quebrar a ampola, envolvendo-a com um pedaço de algodão ou gaze,
pressionando-a com os dedos indicador e polegar da mão dominante;
7. Aspirar o medicamento (se for necessário diluir, certificar-se do movimento para
homogeneização);
8. Desprezar a ampola ou frasco ampola na caixa de perfurocortante;
9. Não deixar o ar no cilindro, trocar a agulha se necessário, proteger a agulha com
embalagem;

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10. Fazer o rótulo do medicamento contendo nome do paciente, nome do

medicamento, dose, via, horário de início e término;
[Link] o material em uma bandeja;
12. Higienizar as mãos;
13. Calçar as luvas de procedimento;
14. Apresentar-se pelo nome e função para o paciente ou acompanhante, explicar
o procedimento e colocar-se à disposição;
15. Colocar o paciente em posição confortável (sentado ou deitado);
16. Perguntar ao paciente se ele tem alergia à algum medicamento;
17. Escolher a veia ideal, garrotear sem compressão exagerada, acima do local
escolhido (aproximadamente 10 cm);
18. Pedir ao paciente para fechar a mão e manter o braço imóvel;
19. Realizar a antissepsia do local em sentido único na mesma direção com algodão
embebido em álcool a 70%;
20. Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel;
21. Com a mão não dominante, esticar a pele abaixo do local de aplicação, fixar a
veia e segurar o algodão;
22. Com a mão dominante, colocar o bisel da agulha voltado para cima e segurar e
a seringa;
23. Introduzir a agulha num ângulo de 25° a 45° e, após o refluxo de sangue na
seringa, pedir para o paciente abrir a mão e com a mão não dominante retirar o
garrote;
24. Administrar a medicação lentamente, retirar o cateter e comprimir com algodão
seco, sem massagear;
25. Observar o local da aplicação e colocar o curativo com Micropore® ou curativo
pronto oclusivo;
26. Recolher o material e descartar os resíduos em recipientes adequados (sem
desconectar a agulha da seringa);
27. Orientar o paciente quanto aos efeitos colaterais, cuidados pós aplicação e
liberá-lo;

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28. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e higienizá-la com
álcool a 70%;
29. Retirar as luvas de procedimento;
30. Higienizar as mãos;
31. Realizar anotação de enfermagem e checagem da administração do
medicamento na prescrição médica em Ficha de Atendimento (F.A.) contendo
horário da realização do procedimento, local da administração, assinatura e
carimbo;
32. Proceder anotação em ficha de produção;

❖ Jelco:

Com número de acordo com o biótipo do paciente. Os Jelcos são dispositivos

flexíveis em que, após a punção, a agulha é retirada ficando na luz da veia apenas
o cateter. São numerados em pares, sendo o 14 o maior e mais calibroso, até o 24
que é menor e mais fino.

Observações:
● Orientar o paciente a não utilizar com esforços o membro em que recebeu a
aplicação por pelo menos uma hora;
● Não realizar medicações sem assinatura e carimbo na prescrição.

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Locais de aplicação Intra ou Endovenosa:

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7. Bibliografia Consultada:
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015;
• Volpato, Andrea Cristine Bressane; Passos, Vanda Cristina dos Santos. Técnicas
Básicas de Enfermagem. Martinari, 4 ed., São Paulo. p. 411-415.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Anotação de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
enfermagem
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 42 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Dirce Ferreira dos Silvia Conceição Reimberg

Alves Santos de Abreu Santos

1. Abreviaturas:

SAE Sistematização da assistência de enfermagem

FA Ficha de atendimento

SVO Serviço de verificação de óbito

RPA Recuperação pós anestésica

IML Instituto médico legal

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

2. Introdução:
As anotações de enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no
estabelecimento do plano de cuidados / prescrição de enfermagem; suporte para
análise reflexiva dos cuidados ministrados; respectivas respostas do paciente e
resultados esperados e desenvolvimento da evolução de enfermagem (Cofen, 2016).
Assim, a anotação de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações
essenciais para assegurar a continuidade da assistência.

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3. Objetivos:
• As anotações de enfermagem têm como objetivo assegurar a comunicação entre
os membros da equipe de saúde e possibilitar a continuidade do processo de
trabalho multiprofissional, garantindo segurança para o paciente e respaldo do
ponto de vista legal e ético (DRAGANOV & REICHERT,2007).

4. Materiais:
• Prontuário, FA ou impresso padronizado;
• Caneta azul ou preta;
• Carimbo pessoal (com nome do profissional, categoria e número de registro no
conselho de classe).

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem.

Descrição Técnica:
Admissão:
1. Nome completo do paciente, data, hora da admissão;
2. Condição de chegada (ambulatório, maca ou cadeira de rodas);
3. Presença do acompanhante ou responsável;
4. Queixas relacionadas ao motivo da procura pelo serviço ou internação para
procedimento e condições de higiene;
5. Procedimentos e cuidados, tais como: sinais vitais, punção de acesso venoso,
e outros;
6. Orientações prestadas.

Pré-operatório:
1. Data e horário da admissão;
2. Acompanhante maior de 18 anos (nome e assinatura);

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3. Preparos específicos para a cirurgia, tais como jejum, tricotomia, higiene

corporal, remoção de adornos e próteses, esvaziamento vesical e intestinal;
4. Procedimentos/cuidados realizados conforme rotina institucional (mensuração
de sinais vitais, pulseira de identificação, punção venosa, administração de
medicamentos conforme prescrição médica);
5. Orientações prestadas.

Intra - operatório:
1. Data e horário da admissão em sala cirúrgica e término da cirurgia;
2. Procedimentos/cuidados realizados conforme tipo de cirurgia, tais como
monitorização, mensuração de sinais vitais, posicionamento, tipo de anestesia,
localização de incisões e placa de bisturi, registro de peças para
anatomopatológico se tiver).

Pós-operatório:
1. Data e horário da admissão na RPA;
2. Procedimentos e cuidados, tais como monitorização, mensuração de sinais
vitais, posicionamento, administração de medicamentos conforme prescrição
médica, oferta e aceitação da dieta, micção e outros;
3. Orientações prestadas.

Transferência de Unidade/ Setor:

1. Motivo da transferência;
2. Data e horário da transferência;
3. Setor de destino (observação leito, pronto-socorro, hospital de referência);
4. Forma de transporte (maca, cadeira de rodas, deambulando);
5. Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, sinais vitais,
oxigenioterapia, entre outros);
6. Condições (consciente, orientado, contactuando);

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7. Acompanhado (com quem), sozinho;

8. Queixas (algias, desconforto respiratório).

Alta:
1. Data e horário da saída;
2. Condições da saída (deambulando, maca, cadeira de rodas);
3. Acompanhado (com quem), sozinho;
4. Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, retirada de dispositivos);
5. Orientações prestadas.

Óbito:
1. Assistência prestada durante a constatação;
2. Data e horário do óbito;
3. Identificação do médico que constatou o óbito;
4. Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
5. Procedimentos post-mortem (retirada de dispositivos, identificação do corpo);
6. Encaminhamento do corpo para necrotério, caso não haja, acomodar o corpo
em local adequado.
7. Preencher as documentações relacionadas ao SVO ou IML para liberação do
corpo.

Como anotar:
1. A anotação deve ser clara, objetiva, precisa, com letra legível e sem rasuras;
2. Não usar corretivo, por ser um documento legal. Se fizer anotações erradas,
colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar logo em seguida o texto correto.
Se a anotação errada for extensa, escrever com letra de imprensa e maior do
que a escrita anteriormente a palavra “Sem efeito” registrando logo em seguida
o horário que aquela anotação estava errada;
3. Escrever as palavras por extenso;

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4. Só usar abreviaturas padronizadas. Utilizar terminologia científica;

5. Evitar termos genéricos como: sem queixas, sem intercorrências até o
momento. Essas anotações não fornecem informações objetivas a respeito das
condições do paciente;
6. Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação. Não passar traço
entre o final e a identificação do profissional;
7. O ato de checar “V” utilizado sobre o horário, nas prescrições de enfermagem
e médica, significa que a ação foi realizada, e o “O” significa que a ação
prescrita não foi realizada. Acima do sinal “V” é indispensável colocar as iniciais
do nome do profissional que realizou a ação, o que permite a identificação do
responsável pelo cuidado. Quando um horário está circundado é importante
anotar a justificativa da não realização do cuidado;
8. Checar as prescrições e proceder à anotação em tempo real. A anotação deve
seguir modelo cronológico, ou seja, a anotação do que aconteceu às 10h não
deve aparecer após anotação que ocorreu às 13h. Em casos excepcionais,
poderá ser feito o registro fora do horário contendo a expressão “em tempo” à
frente da anotação;
9. A anotação deverá ser realizada apenas pelos funcionários do seu respectivo
plantão e que tenham realizado o cuidado prestado. Jamais delegar aos outros
o que é da própria responsabilidade;
10. Após a anotação, devem constar a assinatura e o carimbo. Na falta do carimbo,
devem-se anotar todas as informações citadas abaixo, até que ele seja
providenciado;
11. O carimbo deve ter as seguintes informações: nome completo, categoria
profissional, número do COREN-SP. Não devem conter desenhos ou símbolos;
12. Na anotação de enfermagem não devem constar dados de evolução de
enfermagem. A anotação registra somente aquilo que foi observado ou
executado, sem comparação de dados anteriores, enquanto a evolução exige
do enfermeiro reflexão para comparar dados. A evolução é de responsabilidade
exclusiva do enfermeiro;

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13. As anotações realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua

identificação: nome, curso, instituição e o carimbo do responsável pelo aluno
naquele estágio (professor responsável);
14. As anotações devem fazer obrigatoriamente parte do prontuário do paciente e
servem de fonte de dados para os processos administrativos, legais, de ensino
e pesquisa.

6. Bibliografia Consultada:
• Conselho Federal De Enfermagem. Resolução Cofen n°358, de 15 de outubro de
2009. Brasília: COFEN, 2009;
• VOLPATO, Andrea Bressane. Técnicas Básicas de Enfermagem. Martineri, 4ª ed,
São Paulo. P. 76-79.
• Guia de boas práticas de enfermagem na atenção básica: norteando a gestão e a
assistência / Rosana Aparecida Garcia ... [et al.]. – São Paulo: COREN -SP, 2017.
• BRASIL. COREN (Conselho Regional de Enfermagem) DIR/001 de 18 janeiro de
2000. Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações que
constituem a documentação de enfermagem. São Paulo: 2000 janeiro 18
[2005setembro 10]. Disponível:
[Link]
• BRASIL. COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº 191 de 31 de maio de
1996. Dispõe sobre a forma de anotação e o uso de inscrição ou autorização,
pelo número pessoal de enfermagem. Rio de Janeiro; maio 31 [2005 setembro
10]. Disponível em: http/[Link]/Legislação/soluções/res [Link].

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Curativo de ferida 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
cirúrgica limpa
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 43 Elaboração: Data da Revisão:

Sebastião Alves Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Santos

Alves de Abreu

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual
s/n Se necessário
SF Soro fisiológico
% Porcentagem

2. Introdução:

Curativo é um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de uma

cobertura em uma ferida quando avaliado e prescrito pelo profissional médico, com a
finalidade de promover a cicatrização e prevenir a contaminação ou infecção.

Tipos de curativo: O tipo de curativo a ser realizado varia de acordo com a natureza,
a localização e o tamanho da ferida. Em alguns casos é necessária uma compressão,
em outra lavagem exaustiva com solução fisiológico e outros exigem imobilização com
ataduras. Nos curativos em orifício de drenagem e os de fístulas entéricas, a proteção
da pele em torno da lesão é o objetivo principal.

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Curativo semi – oclusivo: Esse tipo de curativo é absorvente, e comumente

realizado em feridas cirúrgicas, drenos e feridas exsudativas, absorvendo exsudato e
isolando-o da pele adjacente saudável;
Curativo Oclusivo: Impede a entrada de ar ou fluidos, atua como barreira mecânica,
impede a perda de fluidos, promove o isolamento térmico, veda a ferida, a fim de
impedir enfisema e a formação de crostas.
Curativo Compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo, promover a estase
e ajudar na aproximação das extremidades da lesão.
Curativo aberto: São realizados em ferimentos que não há necessidade de serem
ocluídos, as feridas cirúrgicas limpas após as 24 horas, cortes pequenos, suturas,
escoriações, são exemplos deste tipo de curativo.

3. Objetivos:
• Reduzir carga microbiana, promover meio favorável a cicatrização;
• Drenar exsudato, promover conforto e aliviar a dor;
• Manter temperatura ideal para estimular a regeneração celular e proteger contra
agentes externos que possam dificultar o processo de cicatrização.

4. EPIs:
• Avental;
• Luvas de procedimento;
• Luvas estéreis;
• Óculos de proteção;
• Máscara;
• Gorro.

5. Materiais:
• Compressas de gazes estéreis;
• Atadura de rayon estéril se necessário;
• Atadura de crepe;

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• Soro fisiológico 0,9% morno (aquecido);

• Álcool a 70%;
• Agulha 40X12;
• Kit curativo (uma pinça anatômica, uma pinça Kelly reta e uma tesoura Íris);
• Fita crepe;
• Micropore®;
• Mesa auxiliar ou bandeja;
• Biombo s/n;
• Tesoura;
• Bolas de algodão;
• Lixeiras com pedal (lixo comum e infectante).

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;
2. Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
3. Reunir o material e levá-lo próximo ao paciente;
4. Trazer o SF 0,9% aquecido e levá-lo próximo ao paciente;
5. Garantir a privacidade do paciente, expondo apenas a área a ser tratada, e abrir
o biombo s/n;
6. Higienizar as mãos;
7. Calçar as luvas de procedimento e outros EPIs necessários;
8. Fazer assepsia com algodão umedecido em álcool a 70% no local do frasco de
SF 0,9% aquecido onde será feita a perfuração.
9. Perfurar a parte superior do frasco de SF 0,9% com agulha 40X12 (sentir a
temperatura do soro colocando um pouco no dorso da mão antes de utilizá-lo);
10. Umedecer o curativo com SF 0,9% para facilitar sua remoção, e desprezá-lo na
lixeira infectante;
11. Avaliar o curativo anterior, bem como a lesão;

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12. Retirar as luvas e higienizar as mãos;

13. Abrir o kit curativo e compressas de gazes;
14. Calçar luvas estéreis;
15. Umedecer as gazes com SF 0,9% e aplicar na ferida operatória em sentido
único;
16. Utilizar gaze seca para retirar o excesso de SF 0,9%;
17. Se necessário aplicar cobertura secundária com gaze e atadura, fixando-a com
Esparadrapo, fita crepe e/ou Micropore®, de acordo com a prescrição médica
do cirurgião;
18. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
19. Encaminhar o kit curativo para o expurgo;
20. Realizar a limpeza e a desinfecção da bandeja ou mesa auxiliar com gaze
embebida com álcool a 70%;
21. Registrar no prontuário ou na ficha de atendimento as características do
curativo, se estava limpo, se havia secreção etc.;
22. Comunicar ao enfermeiro qualquer alteração;
23. Datar, assinar e carimbar.

7. Bibliografia Consultada:
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Procedimentos / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011;
• Secretaria Municipal De Saúde. Manual técnico: normatização das Rotinas e
Procedimentos de enfermagem nas Unidades Básicas de Saúde / Secretária da
Saúde, Coordenação da Atenção Básica. - 2ª Edição São Paulo: SMS, 2015.
• SANTOS, J.B.D.; PORTO, S. G.; SUZUKI, L. M.; SOSTIZZO, L. Z.; ANTONIAZZI,
J. L. Hospital das Clínicas de Porto Alegre, RS. Avaliação e tratamento de feridas:
Orientações aos profissionais de saúde. 2011.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Curativo de ferida não 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
cirúrgica
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 44 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Santos

Alves de Abreu

1. Abreviaturas:
s/n Se necessário
SF Soro fisiológico
% Porcentagem
EPI Equipamento de Proteção Individual
SMS Secretaria Municipal de Saúde

2. Introdução:
Curativo é um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura
na ferida quando avaliado e prescrito pelo profissional médico, com a finalidade de
promover a cicatrização e prevenir a contaminação ou infecção.

3. Objetivos:

● Reduzir a carga microbiana, promover meio favorável a cicatrização;

● Drenar exsudato, promover conforto e aliviar a dor;
● Manter temperatura e umidade ideal para estimular a regeneração celular e
proteger contra agentes externos que possam dificultar o processo de cicatrização.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 243 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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4. EPIs:
● Avental;
● Luvas de procedimento;
● Luvas estéreis s/n;
● Óculos de proteção;
● Máscara;
● Gorro.

5. Materiais:
● Compressas de gazes estéreis;
● Compressa de algodão tipo Zobec se necessário;
● Atadura de rayon estéril se necessário;
● Atadura de crepe;
● Soro fisiológico 0,9% morno (aquecido);
● Álcool a 70%;
● Coberturas padronizadas pela SMS, prescritas pelo médico;
● Agulha 40X12;
● Lâmina de bisturi n°23 com cabo se necessário;
● Kit curativo (uma pinça anatômica, uma pinça Kelly reta e uma tesoura Íris);
● Esparadrapo, fita crepe e/ou Micropore®;
● Mesa auxiliar ou bandeja;
● Biombo s/n;
● Tesoura;
● Bolas de algodão;
● Lixeiras com pedal (lixo comum e infectante).

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem

Descrição Técnica:

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 244 DE 370
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1. Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;

2. Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
3. Garantir a privacidade do paciente, expondo apenas a área a ser tratada, e abrir
o biombo s/n;
4. Reunir o material e levá-lo próximo ao paciente;
5. Trazer o SF 0,9% aquecido e levá-lo próximo ao paciente;
6. Higienizar as mãos;
7. Fazer assepsia com algodão umedecido em álcool a 70% no local do frasco de
SF 0,9% aquecido onde será feita a perfuração;
8. Perfurar a parte superior do frasco de SF 0,9% com agulha 40X12 (sentir a
temperatura do soro colocando um pouco no dorso da mão antes de utilizá-lo);
9. Calçar as luvas de procedimento e outros EPIs necessários;
10. Avaliar o curativo anterior, bem como a lesão;
11. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
12. Abrir o kit curativo e compressas de gazes;
13. Calçar novas luvas de procedimento ou luvas estéreis;
14. Limpar o leito da ferida irrigando com jatos de SF 0,9%, removendo detritos,
microrganismos, exsudatos, corpos estranhos e resíduos de agentes tópicos da
superfície da ferida;
15. Com o auxílio das pinças limpar a pele circundante da ferida com gaze
umedecida de SF 0,9%;
16. Secar a pele peri-lesão com gaze e aplicar o produto e/ou cobertura primária
prescrita pelo médico conforme protocolo da SMSSP;
17. Aplicar cobertura secundária com gaze e atadura, fixando-a com esparadrapo,
fita crepe e/ou Micropore®;
18. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
19. Encaminhar o kit curativo para o expurgo;
20. Realizar desinfecção da bandeja ou mesa auxiliar com gaze embebida com
álcool a 70%;

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21. Registrar no prontuário ou na ficha de atendimento as características do curativo,

se estava limpo, se havia secreção etc.;
22. Comunicar ao enfermeiro qualquer alteração;
23. Datar, assinar e carimbar.

7. Bibliografia Consultada:
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Procedimentos / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011;
• Secretaria Municipal De Saúde. Manual técnico: normatização das Rotinas e
Procedimentos de enfermagem nas Unidades Básicas de Saúde / Secretária da
Saúde, Coordenação da Atenção Básica. - 2ª edição São Paulo: SMS, 2015.
• SANTOS, J.B.D.; PORTO, S. G.; SUZUKI, L. M.; SOSTIZZO, L. Z.; ANTONIAZZI,
J. L. Hospital das Clínicas de Porto Alegre, RS. Avaliação e tratamento de feridas:
Orientações aos profissionais de saúde. 2011.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Holter 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 45 Elaboração: Silvia Conceição Data da Revisão:

Reimberg 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves Paraizo
Alves de Abreu Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

SD Cartão de memória

2. Introdução:
É um exame que realiza a gravação do traçado eletrocardiográfico contínuo do
paciente em 24 horas. Auxilia no diagnóstico e no controle do tratamento de doenças
cardíacas. Para tanto, o aparelho é acoplado a um cinto, com o qual o paciente
permanece por 24 horas, podendo fazer as suas atividades normalmente. Além disso,
durante esse período, o paciente deve preencher um diário para auxiliar o médico no
laudo do exame.

3. Objetivos:
• Avaliação de todos os eventos eletrocardiográficos que envolvem arritmias,
taquiarritmias, bradiarritmias, bloqueios de condução inter e intraventriculares,
correlacionando com as atividades e os sintomas referidos e anotados pelo
paciente em determinados momentos com possíveis alterações
eletrocardiográficas;
• Diagnóstico médico.

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4. EPIs:
• Luvas de procedimento.

5. Materiais:
• Gravador digital de holter;
• Leitor holter;
• Cartão secure digital (cartão SD);
• Bolsa suporte de holter (capanga);
• Cabo paciente 04 vias;
• Eletrodos descartáveis;
• Pilhas recarregáveis ou descartáveis;
• Carregador de pilhas;
• Cinto ou atadura de crepe;
• Fita adesiva Micropore® média;
• Gazes;
• Álcool a 70%;
• Divã;
• Computador;
• Impressora;
• Aparelho de barbear, se necessário;
• Água e sabão líquido, se realizar tricotomia;
• Lixeira com pedal.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem.

Descrição Técnica:
1. Preparar a sala separando o material para a colocação do aparelho;
2. Verificar se o cabo do paciente está em bom estado de uso e se as pilhas estão
com carga plena;

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3. Abrir no computador o programa Cardionet;

4. Conferir requisição médica;
5. Chamar paciente pelo nome e sobrenome e explicar o procedimento;
6. Solicitar ao paciente as receitas dos medicamentos que faz uso, caso o mesmo
não tenha trazido, solicitar que traga no dia seguinte, para preencher na ficha do
exame;
7. Identificar o diário de atividades do paciente e preencher o termo de
responsabilidade, solicitando que o mesmo assine;
8. Encaixar o cartão SD no leitor do holter com atenção para inversão, para evitar
danos no cartão ou no aparelho;
9. Registrar os dados no programa Cardionet para salvar no cartão SD e retirá-lo
do leitor;
10. Higienizar as mãos;
11. Calçar as luvas;
12. Orientar o paciente para abrir ou retirar as roupas da parte superior, expondo a
região torácica. Subir no divã utilizando a escada de dois degraus se necessário;
13. Realizar tricotomia, se necessário. Caso realize, retirar as luvas, higienizar as
mãos, e colocar outro par de luvas;
14. Limpar a pele do paciente com gaze e álcool a 70%, para retirar a gordura
superficial da pele;
15. Colocar os eletrodos e conectar os fios do cabo paciente nos eletrodos, da
seguinte maneira: de cor branca no manúbrio, o eletrodo vermelho no 4º espaço
intercostal direito, o preto no 5º espaço intercostal na linha axilar anterior esquerda,
o verde (que é o fio terra) no 5º espaço intercostal na linha axilar anterior direita.
Durante o posicionamento, escolha pontos sobre superfícies ósseas. Nunca instale
um eletrodo sobre as pregas da pele;
16. Durante o exame, os fios podem ser esticados por causa dos movimentos do
paciente. Para evitar que isso afete a qualidade da instalação, recomenda-se que
sejam feitas pequena “voltas” nos fios perto dos pontos onde os eletrodos estão
fixados, fixando com Micropore®;

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17. Cobrir eletrodos com gaze e fixar com Micropore®;

18. Inserir o cartão SD no aparelho holter;
19. Encaixar o conector do cabo paciente no aparelho holter;
20. Inserir a pilha no aparelho holter, que irá emitir um sinal sonoro, não se
esquecendo de recolocar a tampa que protege a pilha;
21. Anotar no registro de atividade o horário de início do exame;
22. Utilizar a bolsa suporte de holter (capanga) para proteger o aparelho, fixando-a
ao cinto ou atadura de crepe presa na cintura do paciente;
23. Retirar as luvas;
24. Higienizar as mãos;
25. Entregar ao paciente o impresso “diário do paciente”, e orientar a marcar os
eventos que julgar importante, principalmente aqueles que apresentarem sintomas
de mal-estar no diário do paciente; durante o exame o paciente pode e deve realizar
as suas atividades normalmente com exceção do banho;
26. Orientar o retorno do paciente após 24 horas do início do exame, para retirada
do aparelho;
27. Guardar as documentações do paciente (requisição médica e termo de
responsabilidade) na pasta de retirada de aparelhos;
28. Ao final do plantão entregar os prontuários na recepção.

Retirada do aparelho

1. Abrir o programa Cardionet;

2. Abrir a pasta de retirada de aparelhos e chamar o paciente de acordo com o
horário de instalação no dia anterior;
3. Conferir registros do “diário do paciente” e anexar na documentação do exame;
4. Higienizar as mãos;
5. Calçar luvas de procedimento;
6. Solicitar desabotoar a camisa ou blusa ou retirá-la para a remoção dos eletrodos.
7. Desconectar os fios do cabo do paciente dos eletrodos;

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8. Desprezar os eletrodos na lixeira comum;

9. Retirar cinto ou faixa de atadura;
10. Auxiliar o paciente a se vestir, se necessário;
11. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
12. Desconectar o cabo paciente do aparelho holter;
13. Retirar cartão SD do aparelho holter e inserir no leitor para descarregar os dados
do exame;
14. Conferir se os dados estão corretos e gravar o exame;
15. Caso a gravação seja insuficiente, de acordo com o protocolo proceder novo
agendamento;
16. Renomear o exame com a data de retirada do aparelho;
17. Orientar a retirada do exame em 30 dias e dispensar o paciente;
18. Retirar a pilha do aparelho e colocar para carregar;
19. Higienizar as mãos;
20. Calçar as luvas;
21. Realizar limpeza do aparelho e dos fios do cabo paciente com gaze umedecida
em álcool a 70%;
22. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
23. Digitar o “diário do paciente” e enviar o exame online para a empresa de laudo;
24. Arquivar os documentos relacionados ao exame.

7. Bibliografia Consultada:
• Manual Do Usuário Cardiolight. Gravador digital de holter. Cardios, 2016 -
Disponível em: [Link]
Acessado em 13/12/2018.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
MAPA - 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Monitorização
Hora Certa Capela do Socorro
ambulatorial da
pressão arterial

POP n°: 46 Elaboração: Silvia Conceição Data da Revisão:

Reimberg 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves Paraizo
Alves de Abreu Santos

1. Abreviaturas:

EPI Equipamento de proteção individual

MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial

USB Universal serial bus (“Porta Universal” em português)

2. Introdução:
É o exame que mede a pressão arterial 24 horas durante a vigília e o sono, coletando
e gravando os dados da pressão arterial sistólica, diastólica e da frequência cardíaca.

3. Objetivos:
• Analisar o comportamento da pressão arterial não somente durante a vigília e o
sono, como também durante eventuais sintomas como tontura, dor no peito e
desmaio. Além disso, possibilita a avaliação da eficácia do tratamento anti-
hipertensivo.

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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

4. Materiais:
• Luvas de procedimento;
• Monitor de MAPA;
• Manguito de MAPA;
• Cabo leitor de MAPA;
• Pilhas recarregáveis ou descartáveis;
• Carregador de pilhas;
• Cinto ou atadura de crepe;
• Bolsa para MAPA (capanga);
• Gazes;
• Malha ortopédica;
• Álcool a 70%;
• Esparadrapo.

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem.

Descrição Técnica:
1. Preparar a sala separando o material para a colocação do aparelho;
2. Conferir requisição médica;
3. Chamar paciente pelo nome e sobrenome e explicar o procedimento;
[Link] ao paciente as receitas dos medicamentos que faz uso, caso o mesmo
não tenha trazido, solicitar que traga no dia seguinte, para preencher na ficha do
exame;
[Link] ao paciente que sente em uma cadeira, e se necessário, auxiliá-lo;
[Link] no computador o programa Dyna-MAPA;
[Link] no menu exames, novo e ok;
[Link] o nome do paciente, ok, nome do médico solicitante e ok;
[Link] campo editar nº do exame, mantenha o nº que o sistema sugere e clique em
ok;

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10. Mantenha aberta a ficha do paciente criada, e com o aparelho Dyna-MAPA+

desligado, o conecte ao cabo de transferência (serial ou USB);
11. Ligar o gravador e clicar no menu exames;
[Link] em Preparar Dyna-MAPA+ e ok;
13. Ao término do processo a tela de checklist será fechada e o gravador já estará
preparado. Desligue o gravador e desconecte o cabo;
[Link] as mãos e calçar as luvas;
15. Colocar no membro superior esquerdo, preferencialmente, a malha ortopédica;
[Link] em cima da malha ortopédica o manguito, que deve ser posicionado de
forma que sua borda inferior fique aproximadamente a 2 centímetros acima do
cotovelo;
[Link] a marca do manguito sobre a artéria do paciente, e fechá-lo com uma
folga que permita a introdução de algo da espessura de um lápis entre o mesmo e
o braço do paciente;
[Link] o tubo por trás do pescoço de forma que fique no lado direito do paciente.
Certifique-se de que o tubo não está sendo torcido, bloqueado ou dobrado;
[Link] o compartimento de pilhas e instalar as mesmas, colocando o aparelho
dentro da bolsa (capanga);
20. Ligar o aparelho e conectar com o manguito, rosqueando no sentido horário até
que ele fique firme;
21. Utilizar a bolsa suporte de MAPA (capanga) para proteger o aparelho, fixando-
a ao cinto ou atadura de crepe presa na cintura do paciente;
22. Pressionar a tecla de início para realizar a primeira medição e iniciar o exame.
O visor deverá mostrar “000”, indicando que a memória do aparelho está vazia;
23. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
24. Auxiliar o paciente a levantar-se, se necessário;
25. Orientar o retorno do paciente após 24 horas do início do exame, para retirada
do aparelho. Orientar também que durante o exame o paciente pode e deve realizar
as suas atividades normalmente com exceção do banho;
26. Documentar o procedimento no prontuário do paciente;

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[Link] as documentações do paciente (requisição médica e termo de

responsabilidade) na pasta de retirada de aparelhos;
28. Ao final do plantão entregar os prontuários na recepção.

Observação:

É fundamental realizar pelo menos uma medição válida antes de liberar o

paciente;
Caso ocorra algum erro na primeira medição, verifique a instalação e a
programação do aparelho, pois o exame não será iniciado.

Retirada do aparelho

1. Abrir o programa Dyna-MAPA;

2. Abrir a pasta de retirada de aparelhos e chamar o paciente de acordo com o
horário de instalação no dia anterior;
3. Solicitar ao paciente que se sente em uma cadeira, e se necessário, auxiliá-lo;
4. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento;
5. Retirar o manguito do membro superior;
6. Retirar a malha ortopédica do membro superior e desprezá-la na lixeira;
7. Retirar o tubo que foi passado por trás do pescoço;
8. Retirar cinto ou faixa de atadura;
9. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
10. Auxiliar o paciente a se vestir, se necessário;
11. Conecte o gravador Dyna-MAPA desligado no cabo de comunicação;
12. Ligue o gravador e confirme que esteja exibindo “CO” no visor;
13. Clique no menu “Exames”;
14. Clique em “Abrir”;
15. Selecione a ficha do paciente correspondente ao exame que deseja
descarregar;

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16. Clique em Ok;

17. Clique novamente no menu “Exames”;
18. Clique em “Receber as Medições”;
19. Na tela de verificação a seguir clique em Ok;
20. Conferir se os dados estão corretos e gravar o exame;
21. Caso a gravação seja insuficiente de acordo com o protocolo, proceder novo
agendamento;
22. Orientar a retirada do exame em 15 dias e dispensar o paciente;
23. Retirar a pilha do aparelho e colocar para carregar;
24. Higienizar as mãos e calçar as luvas;
25. Realizar limpeza do aparelho e do manguito com gaze umedecida em álcool a
70%;
26. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
27. Enviar o exame online para a empresa de laudo;
28. Arquivar os documentos relacionados ao exame.

6. Bibliografia Consultada:
• MANUAL DO USUÁRIO Dyna-MAPA. Cardios, 2016 - Disponível em:
[Link] Acessado em: 17/12/2018.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Eletrocardiografia
08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 47 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
Clamps (cardioclip) ou Eletrodo utilizado como terminal para conectar um circuito elétrico
pás a uma parte metálica ou não metálica ou solução aquosa.

s/n Se necessário

° Graus

ECG Eletrocardiograma

FA Ficha de atendimento

2. Introdução:

É o exame que registra a representação gráfica da atividade elétrica do coração,

usualmente realizado em repouso. O eletrocardiograma é usado para avaliar o ritmo
do coração e o número de batimentos por minuto, permitindo ao médico identificar
arritmias cardíacas (alterações do ritmo do coração) e distúrbios na condução elétrica
deste órgão. Também é utilizado para avaliar os efeitos de uma doença ou lesão sobre
a função cardíaca, avaliar a função do marca-passo, a resposta a medicamentos
(antiarrítmicos) e obter um registro basal antes de um procedimento médico através
de representação gráfica.

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3. Objetivos:
• Analisar o ritmo cardíaco;
• Avaliar a condução do estímulo através do sistema de condução elétrica do
coração e das suas cavidades;
• Avaliar a integridade ou anormalidades do sistema de condução;
• Detectar eventuais sobrecargas das cavidades cardíacas e zonas
correspondentes à ausência de atividade elétrica.

4. Materiais:
• Eletrocardiógrafo;
• Álcool a 70%;
• Eletrodos reutilizáveis com ventosa e clamps plásticos e/ ou eletrodos
descartáveis;
• Luvas de procedimentos;
• Material de tricotomia descartável ou aparelho de barbear descartável s/n;
• Papel toalha;
• Gazes ou algodão seco;
• Lençol (para cobrir o paciente);
• Papel para registro do exame;
• Gel hidrossolúvel;
• Biombo s/n.

5. Conteúdo:
Responsável Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Testar o eletrocardiógrafo, assegurando que ele esteja ligado;
2. Checar a presença e integridade do cabo de força, fio terra, cabo do paciente,
braçadeira, eletrodos ou peras;
3. Apresentar-se ao paciente e ao acompanhante;
4. Explicar o procedimento que vai ser realizado ao paciente e ao acompanhante;

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5. Solicitar que o paciente retire metais do corpo como: moeda, celular, anel,
gargantilhas, cinto, brincos, sutiã com sustentação de aço;
6. Solicitar ao paciente que exponha o tórax, punhos e tornozelo;
7. Certificar-se de que não há contato do paciente com as partes metálicas do leito
e se ele retirou todos os metais do corpo;
8. Assegurar a privacidade do paciente com biombo;
9. Baixar a cabeceira a 0° exceto casos contraindicados;
10. Orientar o paciente a deitar-se, evitar movimentar-se, tossir ou conversar
enquanto o ECG está sendo registrado, a fim de evitar interferências;
11. Conferir a identidade do paciente com a ficha de atendimento, nome e data de
nascimento;
12. Higienizar as mãos;
13. Calçar as luvas de procedimento;
14. Limpar a pele do paciente com álcool 70%, desengordurando o local de contato
com os eletrodos ou peras;
15. Se necessário realizar tricotomia nas áreas com maior concentração de pelos;
16. Colocar braçadeiras ou eletrodos descartáveis nos membros conforme
determinado, usando gel hidrossolúvel ou outro material de condução (conforme
orientação do fabricante);

Conectar os eletrodos da seguinte forma:

17. Braço Direito - Vermelho;

18. Braço Esquerdo - Amarelo;
19. Perna Direita - Preto;
20. Perna Esquerda - Verde;
21. Conectar o aparelho à rede elétrica conforme a voltagem indicada pelo
fabricante;
22. Identificar a fita registro do ECG com: nome do paciente, idade e número do
prontuário ou da ficha (FA);

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Posicionar as derivações nos segmentos da seguinte forma:

23. V1: Quarto espaço intercostal na borda esternal direita;

24. V2: Quarto espaço intercostal na borda esternal esquerda;
25. V3: Metade da distância entre V2 e V4;
26. V4: Quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular;
27. V5: Quinto espaço intercostal na linha axilar anterior;
28. V6: Quinto espaço intercostal na linha média, nivelando com V4;
29. Anexar à fita do ECG a solicitação do exame médico;
30. Retirar os eletrodos e remover os resíduos do gel condutor (pasta) do tórax e
dos membros superiores e inferiores;
31. Finalizar o procedimento, auxiliando o paciente a levantar-se da maca e vestir-
se;
32. Descalçar as luvas;
33. Higienizar as mãos;
34. Registrar no exame: nome do paciente, sexo, idade, horário, local (leito, sala),
se é fumante, assinar com letra legível e carimbar.
[Link] o exame ao médico para avaliação do traçado e este anotar no
prontuário ou na FA qual a conduta;
[Link] casos de exames externos, registrar no prontuário ou FA qualquer achado
diferenciado e não liberar o paciente antes da avaliação médica;
[Link] anotação de enfermagem, assinar, datar e carimbar;
[Link] o procedimento em prontuário ou FA e no livro de registro de ECG e
planilha de produção;
[Link] limpeza do aparelho a cada procedimento;
40. Desligar o aparelho após término do exame.

Observação:

Caso não atinja o resultado esperado, realizar todo processo novamente e

comunicar o enfermeiro e o médico responsável.

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6. Bibliografia Consultada:
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015;
• MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Normas, rotinas e Técnicas de Enfermagem. 6º
ed. Revisada. Iátria. São Paulo, SP. 2011, p. 133.

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Teste Ergométrico 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:48 Elaboração: Ângela de Oliveira Data da Revisão:

Lemos 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos de Dirce Ferreira dos Sebastião Alves

Alves Abreu Santos Paraizo

1. Abreviaturas:
IAM Infarto Agudo do Miocárdio

NYHA New York Heart Association

EPI Equipamento de Proteção Individual

TE Teste Ergométrico

2. Introdução:
Método diagnóstico de doenças cardiovasculares, de determinação prognóstica,
avaliação da resposta terapêutica, da tolerância ao esforço e de sintomas compatíveis
com arritmias ao exercício.

3. Objetivos:
• Avaliar resposta clínica, hemodinâmica, autonômica, eletrocardiográfica,
metabólica e eventualmente ventilatória ao exercício.

Contraindicação:
Gerais: Embolia pulmonar; enfermidade aguda, febril ou grave; limitação física ou
psicológica; intoxicação medicamentosa; distúrbio hidroeletrolíticos e metabólicos não
corrigidos.

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Relativas: Dor torácica aguda; estenoses valvares moderadas e graves; insuficiências

valvares graves; taquiarritmias e arritmias ventriculares complexas; afecções não
cardíacas capazes de agravamento pelo TE.
Contraindicações de alto risco: IAM não complicado; angina estável estabilizada;
lesão conhecida e tratada de tronco de coronária esquerda ou equivalente; arritmias
ventriculares complexas; arritmias com repercussões clínicas e hemodinâmicas sob
controle; síncopes por provável etiologia arritmogênica ou bloqueio atrioventricular de
alto grau; presença de desfibrilador implantado; insuficiência cardíaca compensada
Classe Funcional III (NYHA); lesões valvares estenóticas moderadas e graves em
indivíduos assintomáticos e nas insuficiências valvares graves; hipertensão pulmonar;
cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva; insuficiência respiratória, renal ou hepática.

4. EPIs:

Luvas de procedimentos.

5. Materiais:
• Folha de sulfite;
• Estetoscópio;
• Esfigmomanômetro
• Almotolia com álcool a 70%;
• Aparelho de barbear;
• Eletrodos descartáveis
• Papel toalha;
• Papel lençol;
• Gaze não estéril;
• Gel condutor.

6. Conteúdo:
Responsável Médico e equipe de enfermagem.

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Descrição Técnica:
Orientação ao paciente/ Familiares:
Explicar o procedimento ao paciente, pedindo sua ajuda para obter um melhor
resultado dando atenção a possíveis queixas sinalizando o médico da sala se
necessário.

Descrição do procedimento:
1. Acolher o paciente, conferir a solicitação do exame e a ficha de atendimento;
2. Verificar se o paciente está apto a fazer o exame, se fez suspensão de
medicamentos conforme orientação médica com antecedência, se está com
roupa adequada para o exame (calça confortável e tênis). Caso não esteja no
preparo adequado o paciente possivelmente será reagendado.
3. Acomodar o paciente na sala pré-exame;
4. Higienizar as mãos;
5. Calçar luvas de procedimento;
6. Orientar o paciente sobre o exame;
7. Verificar a pressão arterial, peso, altura e se faz uso de medicações contínuas
e anotar na ficha de atendimento (Anamnese);
8. Limpar a pele do tórax, com gaze e álcool a 70%, nos pontos onde serão fixados
os eletrodos. Se necessário fazer tricotomia;
9. Monitorizar o paciente com eletrodos nas seguintes localizações:
• V-1. Quarto espaço intercostal direito na margem direita do esterno, (Na
linha do Mamilo);
• V-2. Quarto espaço intercostal esquerdo do esterno, (Na linha do mamilo);
• V-3. Deve ser posicionado entre o V-2 e o V- 4;
• V-4. Deve ser posicionado no Quinto espaço intercostal na linha
Hemiclavilar;
• V-5. Dever ser posicionado na Linha axilar anterior no mesmo nível que o
V-4;

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• V-6. Deve ser posicionado na linha média axilar ao mesmo nível que o V-4
e o V-5;
• M-A – (Azul); Esterno superior;
• BD= Braço direito; linha média clavicular direita;
• BE= Braço esquerdo; linha média clavicular esquerda;
• PD= Perna direita (Equivale); posicionar na região abdominal inferior a
última costela direita;
• PE= Perna esquerda (Equivale); posicionar na região abdominal inferior a
última costela esquerda;

10. Encaminhar o paciente para a esteira e instalar os cabos do aparelho nos

eletrodos (Atenção para não ocorrer troca de cabos);
11. Explicar para o paciente que ele deve manter uma postura ereta, não olhar para
baixo para evitar tonturas e explicar que o médico ira verificar a pressão arterial
a cada mudança de Estágio no decorrer do exame;
12. O paciente deverá permanecer em pé na esteira para avaliação do médico do
ECG de esforço e recuperação da FC em repouso;

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13. Após orientação médica, retirar os cabos do tórax do paciente, deixar que
coloque suas roupas e orientar para aguardar a entrega do resultado do seu
exame no hall de espera;
14. Após confecção do resultado do exame entregar ao paciente.
15. Ao término de todos os procedimentos anotarem a produção diária no livro ATA
que fica dentro da sala, contabilizando os números de pacientes que foram
agendados, pacientes que realizaram o exame, encaixes, faltas e outras
informações relevantes;
16. Passar as informações diariamente ao enfermeiro responsável pelo setor e ao
responsável pelo faturamento. (DIÁRIAMENTE).
17. Lembrando que essas informações/Valores devem ser EXATAMENTE
IGUAIS, pois influenciam diretamente na produção diária e mensal;
18. Fazer a limpeza concorrente da sala e equipamentos, repor os materiais
necessários manter a organização e comunicar a equipe de limpeza para a
limpeza terminal;
19. Pedidos de materiais deverão ser feitos antecipadamente obedecendo aos
critérios internos;
20. Organizar a sala.

Observações:

• Verificar os materiais e medicamentos para possíveis situações de emergências

se estão disponíveis na sala junto ao carrinho de parada;
• Checar o carrinho de parada diariamente, testando o desfibrilador e verificando
se o mesmo está conectado na rede elétrica;
• Monitorizar o perfeito funcionamento dos aparelhos da sala inclusive o ar
condicionado, esteira e computador sinalizando ao enfermeiro responsável
pelo setor qualquer alteração, para que o mesmo possa entrar em contato
com a empresa, técnico ou responsável para a solução do problema.

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7. Bibliografia Consultada:
• Normatização de técnicas e equipamentos para realização de exames em
ergonometria e ergoespirométrica. Arqui. Bras. Cardiol. [online]. 2003, vol.80, n.4
[cited 2016-10-19],PP.457-464;
• Meneghelo RS, Araujo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM,
etal/Sociedade Brasileira de Cardiologia. lll Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia sobre Teste Ergométroco. Arq Bras Cardiol 2010;95(5 Sulpl 1):1-26.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Preparo do corpo 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
após o óbito
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 49 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
POP Protocolo operacional padrão

EPI Equipamento de proteção individual

SUS Sistema único de saúde

FA Ficha de atendimento

BO Boletim de ocorrência

SVO Serviço de verificação de óbito

SIGA Sistema Integrado de Gestão de Assistência à Saúde

CROSS Central de regulação de ofertas de serviços de saúde

IML Instituto médico legal

2. Introdução:
Nascimento e morte são fenômenos universais e acontecimentos únicos da
experiência humana. A morte é o cessar da vida, difícil para o próprio indivíduo, sua
família, amigos e as pessoas que cuidam dele.

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3. Objetivos:
• Manter o corpo limpo e identificado, evitar a saída de odores e secreções, e dispor
o corpo em posição adequada antes da rigidez cadavérica.

4. EPIs:
• Avental de mangas compridas;
• Luvas de procedimentos;
• Máscara;
• Óculos de proteção;
• Sapatos fechados impermeáveis.

5. Materiais:
• Rolo de fita crepe;
• Biombo, se necessário;
• Hamper;
• Algodão ou gaze;
• Fita crepe ou micropore;
• Atadura de crepe de 15cm ou 20 cm;
• Lâmina de bisturi ou tesoura;
• Cobertura descartável para cadáver com tamanho adequado;
• Lençol descartável ou de tecido;
• Etiquetas para identificação do corpo;
• Saco plástico descartável.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem.

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Vestir os EPI’s;
3. Colocar biombo, se necessário;

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4. Realizar eletrocardiograma após constatação do óbito, se solicitado pelo

médico;
5. Desligar todos os equipamentos, após a constatação escrita do óbito pelo
médico responsável;
6. Posicionar o corpo em decúbito dorsal horizontal;
7. Fechar as pálpebras com as mãos;
8. Retirar a roupa, colocando-a em um saco identificado e separar para entregar a
família;
9. Retirar cateteres, cânulas e drenos com auxílio de tesoura ou bisturi, se
necessário;
10. Ocluir sítios de inserção de dispositivos e lesões com gaze e Micropore®, se
necessário, para que não haja vazamento de líquidos orgânicos;
11. Alinhar o corpo, com braços fletidos sobre o tórax;
12. Fixar mandíbula, pulsos e tornozelos, com atadura de crepe;
13. Digitar a identificação do cadáver (nome, data de nascimento, cartão SUS, data
e horário do óbito), imprimir 3 vias e fixar 01 via no corpo do mesmo;
14. Envolver o corpo na cobertura para óbito, fixando externamente outra via da
identificação do cadáver;
15. Aproximar a maca e transferir o corpo com cuidado;
16. Cobrir o corpo completamente com lençol, e fixar outra via da identificação do
cadáver;
17. Encaminhar o corpo para uma sala privativa;
18. Retirar os EPI’s;
19. Higienizar as mãos;
20. Realizar anotação de Enfermagem em prontuário ou FA, anotando data, horário,
COREN e nome legível.

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Enfermeiro:
1. Fazer anotação de Enfermagem em prontuário ou FA descrevendo o ocorrido
no momento do óbito com detalhes do atendimento, os cuidados pós óbito e o
encaminhamento do corpo, com data, horário, assinatura e carimbo;
2. Solicitar a equipe de limpeza e higiene que realize limpeza terminal na sala;
3. Digitar o rol de pertences do cadáver, imprimir em duas 02 vias, entregar ao
familiar/acompanhante e solicitar que assine o recebimento, anexando em
prontuário ou FA esta via assinada;
4. No caso de cadáver sem familiar/acompanhante, digitar o rol de pertences do
cadáver, imprimir em duas 02 vias, anexar 01 via em prontuário ou FA, e a outra
anexar no saco plástico com os pertences do mesmo.

Enfermeiro e/ou assistente social:

Paciente com familiar/acompanhante:

1. Chamar o familiar/acompanhante em uma sala reservada e solicitar que

aguarde o médico, acolhendo com sensibilidade e respeito, levando em
consideração suas crenças;
2. Após o médico conversar com o familiar/acompanhante, entregar os exames e
pertences do cadáver;
3. Entregar o relatório médico e orientar o familiar/acompanhante a comparecer na
delegacia para abertura do BO. Orientar levar o relatório médico, o documento
original do falecido e o próprio documento;
4. Solicitar telefone de contato do familiar/acompanhante e orientar que o corpo
será levado por viatura para SVO ou IML;
5. Comunicar o familiar/acompanhante por telefone quando a viatura do SVO ou
de IML chegar a unidade para remoção do corpo;
6. Preencher o livro “Registro de óbitos”, com nome do paciente, data de
nascimento, cartão SUS, data e hora do óbito, nome do médico que constatou

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o óbito, data e hora da retirada do corpo pelo SVO ou IML, número da viatura e
nome do motorista do SVO ou IML.

Paciente sem familiar/acompanhante:

1. Acionar autoridade policial através do telefone 190 ou deslocar-se a delegacia

para registro de BO referente ao óbito.

Paciente identificado sem familiar/acompanhante:

1. Consultar no SIGA ou CROSS dados de contato do paciente;

2. Se a consulta for positiva, falar por telefone com familiar e solicitar que ele
compareça à unidade sem comunicar o óbito;
3. Se a consulta for negativa, acionar autoridade policial através do telefone 190
e deslocar-se a delegacia para registro de BO referente ao óbito;
4. Aguardar SVO ou IML e anotar a retirada do cadáver, horário, nome do
responsável pelo transporte do corpo, placa do carro e nº da viatura;
5. Preencher o livro “Registro de óbitos”, com nome do paciente, data de
nascimento, cartão SUS, data e hora do óbito, nome do médico que constatou
o óbito, data e hora da retirada do corpo pelo SVO ou IML, número da viatura e
nome do motorista do SVO ou IML;

“Permitir que a família permaneça algum tempo junto ao seu ente querido,
antes de envolver o corpo na cobertura de óbito”

Observações:

1. Após a chegada e retirada do corpo pelo SVO ou IML, solicitar ao técnico/

auxiliar de enfermagem que retire o lençol utilizado, alocando-o no hamper e
encaminhar para o expurgo;

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2. Solicitar a equipe de enfermagem para realizar limpeza da maca com água e

sabão e álcool a 70%;
3. Solicitar a equipe de limpeza e higiene para realizar limpeza terminal da sala
onde estava o corpo.

7. Bibliografia Consultada:
• ROSS, Elisabeth Kubler. Sobre a Morte e o Morrer. Traduzido por Paulo Menezes.
4ª Tiragem. Ed. Fontes, 2005, p. 12 – 13;
• POTTER, Patrícia A; PERRY, Anne G. Grande Tratado de Enfermagem Prática
Clínica e Prática Hospitalar. 3º ed. Ed. Santos São Paulo, 1998, p.388 – 399;
• RIBEIRO, M. C.; BARALDI, S.; SILVA, M. J. P. A percepção da equipe de
enfermagem em situação de morte: ritual do preparo do corpo “pós-morte”. Rev.
Esc. Enfermagem., v. 32, n. 2, p. 117-23, 1998.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Reanimação
08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede Hora Cardiopulmonar
Certa Capela do Socorro

POP n°: 50 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
RCP Ressuscitação cardiopulmonar

PCR Parada cardiorrespiratória

s/n Se necessário

2. Introdução:
Parada cardiorrespiratória é a interrupção súbita da circulação sistêmica, da
atividade mecânica ventricular e ventilatória, que pode ser reversível por intervenção
imediata, mas leva à morte na sua ausência.
Ressuscitação Cardiopulmonar é um conjunto de manobras realizadas durante uma
PCR, com o objetivo de manter artificialmente a circulação de sangue ao cérebro e a
outros órgãos vitais até o retorno da circulação espontânea.

Diagnóstico
• Inconsciência;
• Ausência de movimentos ventilatórios (apneia) ou respiração agônica (gasping);
• Ausência de pulso central.

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3. Objetivos:
• Capacitar todos profissionais de saúde para atendimento de suporte básico de vida
em urgências e emergências;
• Reconhecimento precoce de sinais de parada cardiorrespiratória (PCR);
• Administrar RCP de alta qualidade.

4. EPIs:
• Avental;
• Luvas de procedimento;
• Óculos de proteção.

5. Materiais:
• Carro de emergência;
• Desfibrilador;
• Gel condutor;
• Ambú com reservatório de oxigênio;
• Materiais para intubação orotraqueal s/n.

6. Conteúdo:
Responsável: Médico, enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem

Descrição Técnica:

1. Cadeia de sobrevivência

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2. Vigilância e prevenção
• Avaliar sinais e sintomas.

3. Reconhecimento
• Verifique se a vítima responde;
• Ausência de ventilação ou apenas gasping (ou seja, sem ventilação normal);
• Nenhum pulso sentido em 10 segundos (A verificação da ventilação e do pulso
pode ser feita simultaneamente, em menos de 10 segundos);

4. Acionamento
• Acione o serviço médico de emergência ou o time de ressuscitação assim que
constatar que a vítima não responde ou depois que identificar parada
respiratória ou PCR;
• Se estiver sozinho, chamar ajuda, deixe a vítima e acione o serviço médico de
emergência e obtenha um DEA/monitor/desfibrilador antes de iniciar a RCP;
• Do contrário, peça que alguém acione o serviço e inicie a RCP imediatamente:
Use o DEA/monitor/desfibrilador assim que estiver disponível.

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5. Verificação do pulso
• Verifique se há pulso por 10 segundos no máximo;(carotídeo em adulto);
• Se pulso ausente: aplicar RCP (começar com compressões torácicas e
executar ciclos de 30 compressões e 2 ventilações) até a chegada do
DEA/monitor/desfibrilador;
• Se pulso presente, mas sem ventilação: abra a via aérea e aplique ventilação
de resgate (1 ventilação a cada 5 ou 6 seg. em adultos) Verifique novamente
se há pulso a cada 2 min.

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6. Sequência de atendimento

7. Compressões
• Inicie a RCP com 30 compressões torácicas;
• Comprima com força (pelo menos 5 cm) e rapidez (100-120/min) e aguarde o
retorno total do tórax;
• Minimize interrupções nas compressões;
• Evite ventilações excessiva;
• Alterne as pessoas que aplicam as compressões a cada 2 minutos ou antes se
houver cansaço;
• Sem via aérea avançada, relação compressão-ventilação de 30:2.

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8. Abra a via aérea

• Após as compressões torácicas, abra a via aérea com inclinação da
cabeça/elevação do queixo ou anteriorização da mandíbula.

9. Ventilação
• Administre ventilações que produzam elevação do tórax, Solte totalmente;
permita exalação entre as ventilações. Após 2 ventilações, reinicie
imediatamente as compressões torácicas. Cada insuflação deve durar cerca de
1 segundo.

10. Desfibrilação
• Coloque e use o DEA /monitor/ desfibrilador assim que ele estiver disponível.
Minimize interrupções nas compressões torácica antes e após o choque. Se
não houver necessidade de choque, e após a administração de qualquer
choque, reinicie imediatamente a RCP, começando com compressões
torácicas.

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Observações:

1. Urgência: É a ocorrência imprevista de agravo á saúde com ou sem risco

potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata;
2. Emergência: É a constatação médica de condições de agravo á que impliquem
risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento
médico imediato.
3. Se o paciente apresentar PCR fora do leito, deverá ser atendido no mesmo
local;
4. Lembre-se que as compressões não devem ser interrompidas;
5. EPIs devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada
paciente conforme diretrizes preconizadas NR32.

7. Bibliografia Consultada:
• America Heart Associacion. Suporte Básico de Vida para profissionais de
saúde. ILCOR, 2015;
• American Heart Association (AHA) - Manual 2015 de Atendimento
Cardiovascular de Emergência;
• Guidelines 2015 RCP e ACE;
• Atualização, American Heart Association (AHA) 2017, 2018.
• Manual de enfermagem em emergências. 1. ed. São Paulo: Atheneu Editora,
2014.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Retirada de pontos
08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 51 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
Consiste na retirada de fios, colocados para aproximar as bordas de uma lesão, com
intuito de facilitar a cicatrização.

3. Objetivos:
• Retirar os pontos cirúrgicos após o processo de cicatrização.

4. EPIs:
• Avental;
• Luvas de procedimento.

5. Materiais:
• Tesoura íris;
• Gaze;
• Pinça Kelly ou Anatômica ou dente de Rato ou kocher;
• Luvas de Procedimento;

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• Soro Fisiológico 0,9%;

• Lâmina de bisturi, se necessário.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Preparar a sala separando o material que irá utilizar;
2. Chamar o paciente pelo nome e sobrenome e explicar o procedimento;
3. Preparar o material (abrir kit de retirada de pontos usando técnica asséptica e
colocar o cabo das pinças voltadas para a borda proximal do campo);
4. Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento;
5. Expor a região da retirada de pontos, proporcionando privacidade ao paciente;
6. Realizar antissepsia do local de retirada dos pontos - umedecer a gaze com SF
0,9% promovendo a limpeza do local, a partir da incisão cirúrgica (área menos
contaminada), se a ferida estiver limpa, deverá ser iniciada a limpeza no sentido de
dentro para fora);
7. Tracionar o ponto pelo nó e cortá-lo, com a tesoura ou bisturi, em um dos lados
junto ao nó;
8. Realizar retirada dos pontos alternadamente, e proceder a retirada total no caso
de não haver alterações;
9. Colocar os pontos retirados sobre uma gaze para conferência e após desprezá-
los;
10. Fazer leve compressão no local com gaze seca;
11. Encaminhar kit curativo ao expurgo;
12. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
13. Realizar anotação de enfermagem no prontuário conforme legislação
profissional;

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MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

7. Bibliografia Consultada:
• Secretaria Municipal Da Saúde. Manual técnico: normatização das rotinas e
procedimentos de enfermagem nas Unidades Básicas de Saúde / Secretaria da
Saúde, Coordenação da Atenção Básica. 2. ed. - São Paulo: SMS, 2014. 162 p. –
(Série Enfermagem).

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Tricotomia
08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 52 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

s/n Se necessário

2. Introdução:
Tricotomia é a raspagem dos pelos em determinada região do corpo com a finalidade
de preparar o paciente para cirurgia, curativos e procedimentos.

3. Objetivos:
• Preparar a pele do paciente para execução de cirurgia, curativos e outros
procedimentos.

4. EPIs
• Óculos protetor;
• Avental;
• Luvas de procedimento.

5. Materiais:
• Aparelho de barbear descartável;

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• Cuba rim ou bandeja;

• Gazes;
• Sabonete líquido;
• Papel toalha;
• Biombos s/n.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Reunir o material a ser utilizado na bandeja;
6. Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento que será realizado;
7. Respeitar a privacidade do paciente, usando biombo se necessário;
8. Calçar as luvas;
9. Posicionar o paciente;
10. Expor a área a ser tricotomizada para verificar as condições da pele;
11. Umedecer a região com água e sabonete líquido, com o uso de gazes, até
formar espuma abundante;
12. Raspar os pelos no sentido da sua inserção, evitando pressionar o aparelho
contra a pele prevenindo irritação e/ou cortes;
13. Tracionar a pele com auxílio de gazes ao passar o aparelho para evitar cortar o
paciente e facilitar a raspagem;
14. Limpar a região para retirar os pelos com o auxílio de gaze seca;
15. Enxugar a região com papel toalha;
16. Desprezar o aparelho de barbear na caixa de perfurocortante e o restante do
material no lixo infectante;
17. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
18. Registrar o procedimento no prontuário ou impresso próprio conforme legislação
profissional.

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7. Bibliografia Consultada:
• VOLPATO, Andréa Cristina Bressane; Passos, Vanda Cristina dos Santos.
Técnicas Básicas de enfermagem. Martinari. 4 ed. São Paulo, 2015;
• OLIVEIRA, J. F. Manual de Procedimentos Operacionais Padrão (POP) de
Enfermagem - Tricotomia. Secretaria Municipal de Campinas. SP, 2014;
• POTTERE, Patrícia. PERREY, Anne. Procedimentos e Competências de
enfermagem. 8°ed. Rio Janeiro: Elsevier, 2015;
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:

Unidade: Hospital Dia Rede Cateterismo vesical 08/2019

Hora Certa Capela do Socorro masculino de alívio

de demora e
retirada da sonda
vesical
POP n°: 53 Elaboração: Data da Revisão:
Sebastião Alves Paraizo 08/2020
Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Santos

Alves de Abreu

1. Abreviaturas:
FA Ficha de atendimento
Cm Centímetros
EPI Equipamento de proteção individual
PVPI Iodopovidona ou povidona-iodo
S/N Se necessário
SVD Sondagem vesical de demora
% Porcetagem
SAE Sistematização da assistência de enfermagem

2. Introdução:
É a introdução de um cateter estéril através da uretra até bexiga, com o intuito de
esvaziamento vesical. Este procedimento é indicado para a obtenção de urina
asséptica para exame, descompressão da bexiga em pacientes com retenção
urinária, monitoramento do débito urinário de horário, no diagnóstico das patologias
traumáticas do trato urinário, em reparos cirúrgicos e no pós operatório, em pacientes
inconscientes , para instalar medicação no interior da bexiga, para mensurar a urina
residual e nos casos de bexiga neurogênica, por falta de controle esfincteriano
adequado, entre outras indicações.

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Este procedimento pode ser:

Demora: quando há necessidade por período prolongado de esvaziamento vesical,

até que o paciente consiga urinar completa e voluntariamente ou até quando as
mensurações precisas sejam necessárias.
Alívio: consiste na introdução de um cateter estéril (cateter de Folley ou sonda Levine)
na bexiga, através da uretra, com técnica asséptica para drenar a urina em pacientes
com retenção urinária, coletar urina para exames, instalar medicamentos.
Intermitente: quando há esvaziamento periódico da bexiga ou de um reservatório
criado cirurgicamente;
Em ambas as situações a enfermagem realiza este procedimento conforme prescrição
médica. Esta prescrição deve conter a necessidade e a frequência que deverá ser
realizada a troca, em caso de paciente crônico. A solicitação deverá ser acompanhada
por histórico médico, quando na primeira vez na unidade para o referido procedimento.
Também pode ser realizado pelo paciente (auto cateterismo) mediante o treinamento
com a equipe de enfermagem.
O caso deve ser acompanhado preferencialmente pelo próprio prescritor, pois a
realidade de cada paciente pode mudar mediante as possibilidades de infecção
(qualquer alteração o mesmo deve ser contatado – o cateterismo não é procedimento
independente).
Deverá ser aberto um prontuário, se o mesmo não o tiver, e seu acompanhamento ser
devidamente registrado através do uso da SAE.

3. Objetivos:

• Alívio imediato do paciente na excreta da urina e também tratar as incontinências

e a retenção urinária;
• Coleta de amostra de urina para exame.

4. EPIs:
• Óculos de proteção;

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• Máscara;
• Luvas de procedimento;
• Luva estéril;
• Avental.

5. Materiais:
• Pacote de cateterismo vesical esterilizado contendo cuba rim, cuba redonda, gaze,
pinça Cheron ou Pean, campo fenestrado;
• Cateter vesical (cateter de Folley de 2 ou 3 vias conforme prescrição médica) de
tamanho adequado ao paciente, observando idade, peso, altura;
• Bolsa coletora de urina (sistema fechado);
• Seringa de 20 ml;
• Seringa de 10 ml;
• Agulha 40 x12 para aspiração;
• Solução tópica antisséptica (PVPI tópico) ou clorexidina aquosa à 0,2% para
pacientes alérgicos;
• Soro fisiológico;
• Água destilada;
• Geleia anestésica;
• Filme transparente ou micropore;
• Lençol descartável;
• Saco plástico para lixo (branco);
• Biombo, s/n;
• Material para higiene íntima (toalha ou gaze, sabão líquido, jarro com água morna);
• Se houver necessidade de geleia anestésica, a mesma pode ser prescrita pelo
enfermeiro.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro

Descrição Técnica:

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1. Explicar o procedimento e sua finalidade, ao paciente;

2. Promover um ambiente iluminado;
3. Higienizar as mãos;
4. Vestir avental, colocar máscara, óculos e calçar as luvas para procedimento;
5. Preservar a privacidade do paciente e usar o biombo s/n;
6. Encaminhar o paciente para a higiene íntima, caso seja possível o mesmo
realizá-la;
7. Realizar a higiene íntima com água e sabão líquido ou outro produto para
higiene, caso não tenha sido realizada previamente;
8. Colocar o paciente em decúbito dorsal e com as pernas afastadas, protegendo-
o com lençol;
9. Retirar as luvas de procedimento;
10. Higienizar as mãos;
11. Abrir com técnica asséptica o pacote do cateterismo sobre o leito, entre as
pernas do paciente, em posição diagonal com a ponta próxima à região glútea;
12. Colocar sobre o campo as seringas, agulhas e as gazes. Abrir o invólucro do
cateter vesical, colocando-o na cuba rim;
13. Colocar o antisséptico na cuba redonda;
14. Realizar assepsia da ampola de água destilada com álcool á 70%;
15. Abrir a ampola de água destilada e deixá-la sobre a mesa de cabeceira;
16. Abrir a embalagem do coletor, colocando a ponta da extensão sobre o campo;
17. Colocar a geleia anestésica sobre uma gaze;
18. Calçar as luvas estéreis com técnica asséptica;
19. Aspirar a água destilada com a seringa e agulha com auxílio de outra pessoa
s/n e colocá-la sobre o campo;
20. Testar o balão e válvula do cateter introduzindo a quantidade de água
recomendada pelo fabricante;
21. Conectar a extensão do coletor a sonda;
22. Lubrificar a sonda em torno de 7 cm com a geleia anestésica e aproximar a cuba
rim;

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23. Segurar o pênis com uma gaze, com a mão não dominante, mantendo-o
perpendicular ao abdome;
24. Afastar o prepúcio com o polegar e o indicador da mão não dominante. Essa
mão deve permanecer imóvel no local até o término do procedimento;
25. Com a pinça montada com gaze e solução antisséptica, fazer antissepsia,
obrigatoriamente, do meato uretral para a periferia (trocar as luvas se usar
material descartável);
26. Injetar a geleia anestésica na uretra com a seringa e pressionar a glande de 30
a 60 segundos, a fim de evitar o refluxo da geleia;
27. Com a mão dominante, inserir suavemente o cateter até a sua bifurcação (18 a
20 cm) com movimentos circulares, mantendo o pênis elevado
perpendicularmente, e baixá-lo lentamente facilitando a passagem na uretra
bulbar;
28. Diante de resistência, não tentar inserção forçada do cateter;
29. Após o retorno da urina, insuflar o balão e tracionar delicadamente a sonda até
encontrar resistência. Observar o retorno da urina;
30. Remover o excesso de geleia da glande e recobri-la com o prepúcio, a fim de
evitar edema da mesma;
31. Fixar o cateter na parte inferior do abdome com micropore para o lado onde
estiver a bolsa coletora, ou na região hipogástrica (profilaxia de fístulas uretrais);
32. Orientar o paciente quanto aos cuidados com o cateter e a bolsa coletora: não
elevar a bolsa coletora acima do nível vesical e comunicar em caso de sinais
inflamatórios;
33. Recolher o material e retirar as luvas;
34. Higienizar as mãos;
35. Realizar anotações de enfermagem no prontuário ou na FA do paciente com
data, horário, procedimento realizado, número da sonda utilizada, aspecto da
urina, quantidade drenada, intercorrências e orientações dadas. Carimbar e
assinar com letra legível;
36. Deixar o ambiente e o material em ordem;

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37. Proceder à limpeza concorrente, caso haja contaminação de superfície.

Observações:

• Não forçar a passagem do cateter, quando encontrar resistência;

• Pacientes com lesão medular não devem pressionar a barriga na altura da
bexiga (pé da barriga) para acelerar o esvaziamento;
• Em casos de sangramento, calafrios, febre, urina turva ou com cheiro forte,
procurar atendimento médico.

No cateterismo de Alívio: (Utilizar a técnica de SVD)

• Retirar o cateter (terminada a drenagem) e anotar o volume urinário;
• Colher amostra de urina, s/n.

Remoção ou retirada - Cateterismo vesical:

Materiais:
• Seringa de 20 ml;
• Pacote de gaze;

• Luvas de procedimento;
• Recipiente para lixo;
• Máscara e óculos.

Técnica de Retirada:
1. Explicar, orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado;
2. Na troca da sonda de demora, clampear a sonda, em uso, 20 minutos antes de
preparar o material para a retirada dela;
3. É importante, antes de proceder a troca da sonda, investigar junto ao paciente
como foi a última troca, ou seja, quais foram as intercorrências.
4. Preparar o material a ser utilizado;
5. Higienizar as mãos;

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6. Calçar as luvas;
7. Remover a fita de fixação da sonda, cuidadosamente;
8. Desinflar totalmente, o balão com auxílio da seringa;
9. Remover lentamente o cateter;
10. Realizar higiene íntima;
11. Organizar o ambiente;
12. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
13. Registrar todo procedimento executado em prontuário ou FA, o tempo de
permanência da sonda e alterações existentes;
14. Desprezar o resíduo em local apropriado;

Observações:
• Após a retirada da sonda vesical de demora, deve-se orientar o aumento da
ingestão hídrica e estimular o paciente a realizar micção espontânea ainda na
unidade, e só assim ser liberado para o seu domicílio.

7. Bibliografia Consultada:
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015;
• MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Normas, rotinas e Técnicas de Enfermagem. 6º
ed. revisada. Iátria. São Paulo, SP, 2011;
• BRASILEIRO, Marislei de Souza Espindola. Procedimentos Operacionais
Padrão: Semiologia e Semiotécnica em Enfermagem. Goiânia, 2013.

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Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Cateterismo vesical 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
feminino de alívio,
Hora Certa Capela do Socorro
demora e retirada
da sonda vesical
POP n°: 54 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Santos

Alves de Abreu

1. Abreviaturas:
CVA Cateterismo vesical de alívio
SF Soro Fisiológico
FA Ficha de Atendimento
cm Centímetros
SAE Sistematização da assistência de enfermagem
EPI Equipamento de proteção individual
PVPI Iodopovidona ou povidona-iodo
S/N Se necessário
SVD Sondagem vesical de demora
% Porcentagem

2. Introdução:
É a introdução de um cateter estéril através da uretra até bexiga, com o intuito de
esvaziamento vesical. Este procedimento é indicado para a obtenção de urina
asséptica para exame, descompressão da bexiga em pacientes com retenção urinária,
monitoramento do débito urinário de horário, no diagnóstico das patologias
traumáticas do trato urinário, em reparos cirúrgicos e no pós operatório, em pacientes
inconscientes , para instalar medicação no interior da bexiga, para mensurar a urina

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 294 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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residual e nos casos de bexiga neurogênica, por falta de controle esfincteriano

adequado, entre outras indicações.

Este procedimento pode ser:

Demora: quando há necessidade por período prolongado de esvaziamento vesical,

até que o paciente consiga urinar completa e voluntariamente ou até quando as
mensurações precisas sejam necessárias.
Alívio: consiste na introdução de um cateter estéril (cateter de Folley ou sonda Levine)
na bexiga, através da uretra, com técnica asséptica, para drenar a urina em pacientes
com retenção urinária, coletar urina para exames, instalar medicamentos.
Intermitente: quando há esvaziamento periódico da bexiga ou de um reservatório
criado cirurgicamente;
Em todas as situações a enfermagem realiza este procedimento conforme prescrição
médica. Esta prescrição deve conter a necessidade e a frequência que deverá ser
realizada a troca, em caso de paciente crônico. A solicitação deverá ser acompanhada
por histórico médico, quando da primeira vez na unidade para o referido procedimento.
Também pode ser realizado pelo paciente (auto cateterismo) mediante o treinamento
com a equipe de enfermagem.
O caso deve ser acompanhado preferencialmente pelo próprio prescritor, pois a
realidade de cada paciente pode mudar mediante as possibilidades de infecção
(qualquer alteração o mesmo deve ser contatado – o cateterismo não é procedimento
independente).
Deverá ser aberto um prontuário, se ele não o tiver, e o seu acompanhamento ser
devidamente registrado através do uso da SAE.

3. Objetivos:
• Alívio imediato do paciente na excreta da urina e tratar as incontinências e retenção
urinária;
• Coleta de amostras de urina para exame.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 295 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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São Paulo - SP
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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

4. EPIs:

• Luvas de procedimento;
• Luvas estéreis;
• Óculos de proteção;
• Máscara;
• Gorro;
• Avental.

5. Materiais:
• Pacote de cateterismo vesical esterilizado contendo cuba rim, cuba redonda, gaze,
pinça Cheron ou Pean, campo fenestrado;
• Cateter vesical (cateter de Folley de 2 ou 3 vias conforme prescrição médica) de
tamanho adequado à paciente, observando idade, peso e altura);
• Bolsa coletora de urina (sistema fechado);
• Seringa de 20 ml para assepsia;
• Seringa de 10 ml;
• Agulha 40x12 para aspiração;
• Solução tópica antisséptica (PVPI tópico) ou clorexidina aquosa à 0,2% para
pacientes alérgicos;
• Soro fisiológico;
• Água destilada;
• Geleia anestésica;
• Filme transparente ou micropore;
• Lençol descartável;
• Saco plástico para lixo (branco);
• Biombo, s/n;
• Material para higiene íntima (toalha ou gaze, sabão líquido, jarro com água morna);
• Se houver necessidade de geleia anestésica, ela pode ser prescrita pelo
enfermeiro.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 296 DE 370
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6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro

Descrição Técnica:
1. Explicar o procedimento e sua finalidade a paciente;
2. Promover um ambiente iluminado;
3. Higienizar as mãos;
4. Vestir avental, colocar máscara, óculos e calçar as luvas para procedimento;
5. Preservar a privacidade da paciente e usar o biombo s/n;
6. Encaminhar a paciente para a higiene íntima, caso seja possível a mesma
realizá-la;
7. Realizar a higiene íntima com água e sabão líquido ou outro produto para
higiene, caso não tenha sido realizada previamente;
8. Colocar a paciente em posição ginecológica, protegendo-a com lençol;
9. Retirar as luvas de procedimento;
10. Higienizar as mãos;
11. Abrir com técnica asséptica o pacote do cateterismo sobre o leito, entre as
pernas da paciente, em posição diagonal com a ponta próxima à região glútea;
12. Colocar sobre o campo as seringas, agulhas e as gazes. Abrir o invólucro do
cateter vesical, colocando-o na cuba rim;
13. Colocar o antisséptico na cuba redonda;
14. Abrir a embalagem do coletor, colocando a ponta da extensão sobre o campo;
15. Realizar assepsia da ampola de água destilada com álcool á 70%;
16. Abrir a ampola de água destilada e deixá-la sobre a mesa de cabeceira;
17. Colocar a geleia anestésica;
18. Calçar as luvas estéreis com técnica asséptica;
19. Aspirar a água destilada com a seringa e agulha com auxílio de outra pessoa
s/n, e colocá-la sobre o campo;
20. Testar o balão e válvula do cateter introduzindo a quantidade de água
recomendada pelo fabricante;
21. Conectar a extensão do coletor à sonda;

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 297 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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22. Lubrificar a sonda em torno de 7 cm, com a geleia anestésica e aproximar a

cuba rim;
23. Afastar os grandes lábios com o polegar e o indicador da mão não dominante,
expondo o vestíbulo vaginal e o meato uretral, permanecendo nesta posição até
o final da técnica e com a mão dominante fazer antissepsia;
24. Higienizar a região usando gaze embebida em solução antisséptica e a pinça
Cheron ou Pean (sentido púbis-ânus na sequência: grandes lábios, pequenos
lábios e vestíbulo). Usar uma gaze para cada região e desprezá-la;
25. Limpar a região com soro fisiológico, obedecendo aos mesmos princípios
descritos acima;
26. Afastar com a mão dominante a cuba redonda e a pinça;
27. Continuar a manter exposto o vestíbulo com a mão não dominante e introduzir
o cateter, com a mão dominante, mais ou menos de 4 cm a 5 cm. Observar no
coletor se há presença de resíduo urinário;
28. Insuflar o balão e tracionar a sonda até encontrar resistência;
29. Orientar a paciente quanto aos cuidados com o cateter e bolsa coletora: não
elevar a bolsa coletora acima do nível vesical e procurar assistência médica no
caso de sinais inflamatórios;
30. Fixar o cateter com micropore na face externa da coxa;
31. Recolher o material usado e retirar as luvas;
32. Higienizar as mãos;
33. Realizar anotação de enfermagem no prontuário ou na FA da paciente com data,
horário, procedimento realizado, número da sonda utilizada, aspecto da urina,
quantidade de urina drenada, intercorrências e orientações fornecidas. Carimbar
assinar com letra legível;
34. Deixar o ambiente e o material em ordem.

Cateterismo de Alívio:
1. Retirar o cateter (terminado a drenagem) e anotar o volume urinário;
2. Colher amostra de urina, se necessário.

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Remoção ou retirada: Cateterismo Vesical

Materiais:
• Seringa de 20 ml;
• Pacote de gaze;
• Avental e luvas de procedimento;
• Máscara e óculos;
• Recipiente para lixo.

Técnica de Retirada:

1. Preparar o material a ser utilizado;

2. Explicar à paciente sobre o procedimento a ser realizado;
3. Higienizar as mãos;
4. Calçar as luvas;
5. Na troca da sonda de demora, clampear a sonda em uso, 20 minutos antes de
preparar o material para a retirada dela;
6. É importante, antes de proceder à troca da sonda, investigar junto à paciente,
como foi a última troca, ou seja, quais foram as intercorrências;
7. Remover a fita de fixação da sonda, cuidadosamente;
8. Desinflar totalmente o balão com auxílio da seringa;
9. Remover lentamente o cateter;
10. Realizar higiene íntima;
11. Organizar o ambiente;
12. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
13. Registrar todo procedimento executado no prontuário ou FA, o tempo de
permanência da sonda e alterações existentes, assinar e carimbar com letra
legível;
14. Desprezar o resíduo em local apropriado.

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Observações:

• Não forçar a passagem do cateter quando encontrar resistência;

• Pacientes com lesão medular não devem pressionar o abdome na altura da
bexiga (pé da barriga) para acelerar o esvaziamento;
• Em casos de sangramento, calafrios, febre, urina turva ou com odor fétido,
informar ao médico.

7. Bibliografia Consultada:
• Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015;
• MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Normas, rotinas e Técnicas de Enfermagem. 6º
ed. revisada. Iátria. São Paulo, SP. 2011, p. 112;
• BRASILEIRO, Marislei de Souza Espíndola. Procedimentos Operacionais Padrão:
Semiologia e Semiotécnica em Enfermagem. Goiânia, 2013.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Bisturi elétrico
08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
Certa Capela do Socorro

POP n°: 55 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Dirce Ferreira dos Santos

Abreu

1. Abreviaturas:

EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
Equipamento eletrônico utilizado em procedimentos cirúrgicos, para corte e
coagulação de tecidos.

3. Objetivos:
• Orientar o seu uso e manuseio, para evitar queimaduras devido ao mau uso do
equipamento. Tem a finalidade de coagular, dissecar e fulgurar (coagulação
artificial).

4. EPIs:
• Avental;
• Luvas de procedimento.

5. Materiais:
• Bisturi elétrico;

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• Pedal;
• Cabo da placa isolante;
• Placa isolante descartável ou permanente (adulto ou infantil);
• Caneta de bisturi esterilizada;
• Gel.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Conectar o bisturi na rede elétrica;
3. Verificar se o fio da placa neutra não está rompido, se a placa é adequada ao
eletrocautério disponível na sala e se o sistema de alarme de desconexão da placa
está funcionando;
4. Retirar substâncias inflamáveis, tais como antissépticos da proximidade do
paciente;
5. Calçar as luvas;
6. Colocar a placa com gel após o paciente estar na correta posição (deitado ou
sentado com placa na panturrilha) e zelar para que não haja deslocamento da peça
quando houver mudança de posição. Proibido o posicionamento da placa em pele
lesionada, áreas com saliência óssea, próteses metálicas, tatuadas (principalmente
de coloração avermelhada) e com excesso de pelos;
[Link] o plug do cabo da placa afastado do corpo do paciente para não causar
lesões de pele em decorrência da pressão;
8. Colocar a placa de retorno o mais próximo possível do local de cirurgia;
9. Manter o paciente sobre uma superfície seca, sem contato com partes metálicas
da mesa de cirurgia;
10. Conectar o cabo da placa no bisturi;
11. Aguardar que o cirurgião forneça a extensão da caneta do bisturi e conectá-la
ao equipamento;

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12. Ligar o plug do equipamento e selecionar o grau de corte e coagulação

conforme orientação do cirurgião;
13. Depois de terminada a cirurgia, desligar o equipamento no plug e da rede
elétrica;
14. Inspecionar a pele do paciente para verificar sua integridade, particularmente
nas áreas de pressão;
15. Desconectar o cabo e a caneta do equipamento;
16. Desprezar a placa descartável no lixo;
17. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
18. Anotar na folha de débito a utilização da placa.

Observação:
• Iniciar o uso de bisturi elétrico a partir de baixas potências tanto para o corte
como para coagulação aumentando valores até o ponto desejado.

7. Bibliografia Consultada:
• Protocolo Operacional Padrão: Normas e Rotinas da Enfermagem. Produzido pelo
Serviço de Educação em Enfermagem da Divisão de Enfermagem do HC-UFTM-
Uberaba, 2016. 241p;
• SOBECC – Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material
Esterilizado – Práticas Recomendadas – 5ª Edição – São Paulo, 2009;
• Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção relacionada a
Assistência a Saúde (APECIH) Limpeza; Desinfecção e Esterilização de artigos
em serviços de saúde, São Paulo – 1ª edição.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Admissão e alta do 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
paciente no centro
Hora Certa Capela do Socorro
cirúrgico

POP n°: 56 Elaboração: Elizangela da Silva Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Santos Sebastião Alves
Alves de Abreu Paraizo

1. Abreviaturas:
SAEP Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri operatória

SSVV Sinais Vitais

AIH Autorização de Internação Hospitalar

EPIs Equipamento de proteção individual

2. Introdução
Paciente cirúrgico é todo o paciente que será submetido a algum procedimento
cirúrgico. No caso de Hospital dia, será submetido a pequeno e/ou médio
procedimento. O paciente deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar
suas apreensões e ansiedade.

3. Objetivo
• Prestar serviços de enfermagem especializados aos pacientes em seguimento
cirúrgico com vistas à promoção do restabelecimento da saúde;
• Prestar assistência de enfermagem na chegada do paciente à unidade cirúrgica;

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• Assegurar que a admissão do paciente seja feita de forma a obter o máximo de

informações necessárias para realização do procedimento cirúrgico seguro e sem
riscos ao paciente.

4. EPIs:
• Luvas de procedimentos;
• Gorro;
• Propés;
• Roupa privativa.

5. Materiais:
• Álcool 70%;
• Algodão ou gaze;
• Kit punção venosa;
• Termômetro;
• Impresso – Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri operatória;
• Pulseira de Identificação;
• Roupa específica para o paciente que será operado;
• Prontuários do paciente de acordo com o mapa, contendo exames pré-operatórios;
• Impressos para compor o prontuário do paciente;
• Estetoscópio e esfigmomanômetro;
• Oxímetro digital;
• Glicosímetro com tiras reagentes e lancetas.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
Admissão

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1. Chamar o paciente pelo nome e sobrenome;

2. Identificar-se informando nome e função ao paciente e acompanhante;
3. Conferir nome, sobrenome e data de nascimento, identificá-lo com pulseira
contendo nome completo e data de nascimento;
4. Explicar brevemente para o paciente sobre o procedimento que o mesmo será
submetido;
5. Confirmar e anotar as informações sobre: jejum, alergias, doenças pré-
existentes e uso de medicações;
6. Realizar entrevista com o paciente e acompanhante e orientá-los sobre o
preenchimento do termo de consentimento informado quando necessário;
7. Higienizar as mãos e verificar os SSVV do paciente;
8. No caso de paciente diabético e insulino dependente, realizar glicemia capilar e
comunicar se alterações ao médico;
9. Realizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri operatória e
anexar os resultados de exames trazidos pelo paciente;
10. Pedir ao paciente para entregar objetos de valor ao acompanhante: carteira,
joias, aliança, brincos, relógio, pulseira, corrente e prótese dentária se houver;
11. Entregar vestimenta específica para o paciente e encaminhá-lo ao banheiro e
pedir-lhe para realizar a troca de roupa e esvaziar a bexiga;
12. Ajudá-lo a colocar o gorro cobrindo todo o cabelo;
13. Ajudá-lo a colocar os propés;
14. Orientar o acompanhante a aguardar na sala de espera;
15. Certificar-se da identidade do paciente mais uma vez e acompanhá-lo até o leito
do centro cirúrgico com a Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri
operatória e os resultados dos exames, se existentes;
16. Realizar a punção do acesso venoso conforme prescrição médica;
17. Ressaltar anotações importantes e informar ao profissional que estiver na sala
cirúrgica e ao enfermeiro;
18. Aguardar a chamada da cirurgia;

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19. Realizar anotações de enfermagem na Sistematização da Assistência de

Enfermagem Peri operatória no prontuário, assinar com letra legível e carimbar.

Centro cirúrgico
• Na sala de cirurgia antes da indução anestésica, aplicar o checklist de cirurgia
segura.

Alta

1. Receber o paciente na sala de observação após a realização da cirurgia;

2. Estimular o paciente em caso de sonolência excessiva;
3. Somente oferecer lanche ao paciente, após liberação do cirurgião ou
anestesista e assistir a ingesta;
4. Realizar exame físico;
5. Avaliar o plano de enfermagem implementado;
6. Retirar o acesso venoso e realizar curativo no local;
7. Chamar o acompanhante, entregar as receitas, atestados, orientações pós-
cirurgia, exames e medicações;
8. Orientar o acompanhante informando que o paciente não pode dirigir ou
exercer tarefas que exijam atenção;

9. Encaminhar o paciente ao banheiro para retirar a camisola, gorro e propé, e se

necessário, auxiliá-lo a se vestir;
10. Fazer anotações e evolução de enfermagem no prontuário com letra legível
assinar e carimbar;
11. Observar se o integrador químico encontra-se anexado ao prontuário durante a
organização do mesmo;
12. O enfermeiro deverá checar se a AIH (autorização de internação hospitalar) está
devidamente preenchida e anexá-la no prontuário para entregar ao setor
administrativo ao final do plantão.

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Observação:

• Comunicar o enfermeiro sobre qualquer informação relevante, alteração de

SSVV, intercorrências ou observação de qualquer problemática com o paciente
e/ou acompanhante.

8. Referências Bibliográficas:
• Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica, 2ª edição, 2016
Editora Manole;

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Biossegurança
08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 57 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
CC Centro Cirúrgico
CME Central de Material e Esterilização
EPI Equipamento de Proteção Individual
EPC Equipamento de Proteção Coletiva
FIE Ficha de Investigação Epidemiológica
UVIS Unidade de vigilância em Saúde
HIV Vírus da imunodeficiência humana
VHB Vírus da hepatite B
VHC Vírus da hepatite C
SAE Serviço de assistência especializada
SINAN Sistema de informação de agravos de notificação
CAT Comunicação de acidente de trabalho
RH Recursos humanos

2. Introdução:
A Biossegurança nos serviços de saúde visa reduzir o risco de transmissão de
microrganismos a partir de fontes conhecidas ou não, propondo a utilização de
precauções padrão. As precauções padrão incluem o uso de barreiras, como os EPI’s
e EPC’s, que devem ser aplicadas toda vez que houver a possibilidade de contato

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com sangue, secreções, excreções e/ou fluídos corpóreos, de pele não íntegra e
mucosas, com exceção do suor.

3. Objetivos:
• Oferecer fundamentos sobre biossegurança para que os profissionais possam
reduzir os riscos de exposição a materiais biológicos e agravos infecciosos.

4. Conteúdo:
Responsável: Todo Profissional que tem contato direto com paciente

Descrição:
Exposição a material de risco de acidente biológico:

Cuidados ao manusear perfurocortantes: agulhas, escalpes, vidrarias, lâminas de

bisturi e outros:

1. Ter máxima atenção durante a realização de procedimentos invasivos;

2. Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimento
que envolva material perfurocortante;
3. Nunca reencapar, entortar, quebrar ou desconectar a agulha da seringa;
4. Não utilizar agulhas para fixar papéis;
5. Sempre desprezar na caixa de perfurocortante, agulhas, escalpes, lâminas de
bisturi e vidrarias, mesmo que estéreis;
6. Não descartar material perfurocortante em saco de lixo comum, mesmo que seja
branco; Sempre na caixa de perfurocortante;
7. Usar sapatos fechados (não de tecido) para proteção dos pés em locais úmidos,
com presença de material biológico ou onde haja risco de acidente percutâneo
(Ex.: consultório médico, sala de coleta de exames, centro cirúrgico, centro de
material e esterilização e outros).

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Procedimentos recomendados pós-exposição a material biológico:

1. Lavar abundantemente o local com água e sabão. O contato com pele íntegra
possivelmente não constitui situação de risco;
2. Após exposição da mucosa lavar com soro fisiológico 0,9% ou água corrente
em abundância, repetindo a operação por várias vezes;
3. Não fazer espremedura do local ferido, pois há um aumento da área lesada e,
consequentemente, aumento da exposição ao material infectante;
4. Não usar soluções irritantes como hipoclorito de sódio;
5. Se o profissional se acidentar com o paciente tendo sorológica desconhecida,
aconselhar o paciente a colher material para realização das sorologias (HIV,
VHB e VHC);
6. Encaminhar o funcionário ao centro de referência SAE Dutra para realização de
teste rápido e iniciar profilaxia;
7. Realizar o acompanhamento sorológico do funcionário acidentado por 6 meses
(data do acidente, 6 semanas, 3 meses e 6 meses);
8. A recusa do profissional acidentado em realizar as sorologias ou profilaxias
específicas quando indicadas ou o acompanhamento sorológico, deve ser
registrada em prontuário funcional;
9. O funcionário deve ser atendido nas primeiras 2 horas após o acidente e no
máximo, até 72 horas após o acidente;
10. A indicação terapêutica deve ser cautelosa e precisa.

Orientação pós-exposição a material biológico:

• Orientar o funcionário a usar preservativos nas relações sexuais durante o

acompanhamento;
• Se o funcionário acidentado for do sexo feminino: evitar gravidez, não
amamentar durante o acompanhamento;

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• Não doar sangue e órgãos;

• Se for do sexo masculino, orientar a não doar sêmen durante o
acompanhamento;
• Não há necessidade de restringir as atividades do profissional exposto.

Notificação

• Comunicar o enfermeiro de plantão que fará abertura da ficha de notificação de

acidente biológico, com ou sem identificação da fonte do acidente;
• Notificar o setor da administração da unidade, que deverá preencher a
comunicação de acidente de trabalho (CAT ou similar);
• Se necessário procurar de imediato Atendimento Médico em prontos socorros e
hospitais de referência.

Fluxo do encaminhamento do agravo: acidente de trabalho com exposição à

material biológico
Comunicar imediatamente ao enfermeiro de
plantão;
Encaminhar, no máximo em até 2 horas, o
Caso ocorrido na acidentado com 01 via da FIE com o número do
Investigação
unidade de saúde SINAN para a Unidade SAE Dutra (dias úteis das
07 às 19h).
Fora deste horário, encaminhar para Pronto Socorro
ou Hospital de referência.
Fax imediato da FIE à UVIS. A FIE original deverá
Notificação
sim ser encaminhada à UVIS na carga da semana
rápida
subsequente.
Deverá ser preenchida em 3 vias:
FIE • A primeira será levada pelo trabalhador exposto ao SAE Dutra, Pronto
Socorro ou Hospital;

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• A segunda será encaminhada para a UVIS juntamente com um (1) via do

atestado médico;
• A terceira será arquivada na própria unidade.
Todos os campos são de preenchimento obrigatório.
• Utilizar o campo informações complementares e observações para
descrever como ocorreu o acidente.
Levar um (1) via do atestado médico para o RH da
Trabalhador empresa que emitirá o CAT no momento do
CAT
celetista acidente ou até no máximo no 1º dia útil após o
acidente.
A Unidade deverá avaliar os casos de Acidentes de Trabalho com
Medidas de Exposição à Material Biológico, investigar as causas e propor ações de
controle biossegurança junto aos funcionários.
observação Dúvidas em relação à emissão do CAT devem ser esclarecidas junto à
empresa e a Supervisão Técnica de Saúde.

5. Bibliografia Consultada:
• Secretaria da Saúde de São Paulo. Manual técnico: procedimento e legislação
para risco biológico – Biossegurança na saúde nas Unidades Básicas de Saúde/
Secretaria da Saúde, Coordenação da Atenção Básica. 2. ed. - São Paulo: SMS,
2015. Atualizado em 2016 104 p. – (Série Enfermagem).

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Inalação 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Hora Certa Capela do
Socorro
POP n°: 58 Elaboração: Data da Revisão:
Sebastião Alves Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Santos
Alves de Abreu

1. Abreviaturas:
FA Ficha de Atendimento

DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica

CO2 Gás Carbônico

SF Soro Fisiológico

O2 Oxigênio

2. Introdução:
Consiste na administração de oxigênio em concentração superior de pressão à
encontrada na atmosfera ambiental ou na administração de drogas diretamente ao
trato respiratório.

3. Objetivos:
● Umidificar as vias aéreas, fluidificar secreções da membrana mucosa do trato
respiratório facilitando sua expulsão e ajudar no tratamento medicamentoso de
doenças, reduzindo o esforço ventilatório e prevenindo lesões causadas por
hipóxia.

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4. EPIs:
● Luvas de procedimento;
● Máscara.

5. Materiais:
● Bandeja;
● Máscara e reservatório para inalação;
● Extensão de látex;
● Régua ou torpedo de oxigênio ou ar comprimido;
● Fluxômetro;
● Frasco ampola de SF 0,9%;
● Seringa descartável de 10ml;
● Agulha 40 x 12;
● Medicamento prescrito (se houver);
● Toalha descartável;
● Prescrição médica.

6. Conteúdo:
Responsável Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem
Descrição Técnica:

1. Preparar o material em uma bandeja;

2. Higienizar as mãos;
3. Calçar luvas de procedimento;
4. Colocar o paciente em decúbito elevado ou sentado e orientá-lo quanto ao
procedimento;
5. Verificar o funcionamento da saída de oxigênio ou ar comprimido;
6. Com o uso de uma seringa e agulha, colocar a solução fisiológica 0,9% no
reservatório do inalador e a medicação conforme prescrição médica;
7. Conectar o inalador ao tubo extensor e conectá-lo ao fluxômetro;

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8. Abrir o fluxômetro entre 3 a 7 l/min de oxigênio e verificar se há saída de névoa

do inalador;
9. Colocar a máscara de inalação no paciente;
10. Orientar o paciente a respirar tranquilamente e atentar-se ao posicionamento
correto da cabeça e do inalador junto à face;
11. Colocar o paciente em posição confortável;
12. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e passar álcool
70%;
13. Organizar a sala;
14. Higienizar as mãos;
15. Realizar anotação de enfermagem e checagem da administração do
medicamento na prescrição médica em FA ou receita médica contendo horário da
realização, assinatura e carimbo;
16. Proceder à anotação em ficha de produção.

Observações:

• Em pacientes com alteração do padrão respiratório, verificar e registrar: sinais

vitais, nível de consciência e perfusão periférica;
• Em pacientes portadores de DPOC é indicado o uso de ar comprimido por
fazerem retenção de CO2;
• A posição sentada ou decúbito elevado facilita a expectoração.

7. Bibliografia Consultada:
● Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos de enfermagem. Secretaria da
Saúde, Coordenação de Atenção Básica. 2ª edição, São Paulo, SMS, 2015;
● MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Normas, rotinas e Técnicas de Enfermagem. 6º
ed. Revisada. Iátria. São Paulo, SP. 2011, p. 133.

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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Oxigenoterapia 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
com cateter nasal
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 59 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves Paraizo
Alves de Abreu Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

L/min Litros por minuto

O2 Oxigênio

% Porcentagem

SF Soro fisiológico

° Graus

2. Introdução:
A oxigenoterapia refere-se à administração de oxigênio suplementar, com o objetivo
de aumentar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo assim os
danos causados pela hipoxemia. A administração de O2 numa concentração de
pressão superior à encontrada na atmosfera ambiental é utilizada para corrigir e
atenuar a deficiência de O2 ou hipóxia, aplicada tanto em situações clínicas agudas
quanto crônicas. O Cateter nasal permite um fluxo de 1-5 L/min.

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3. Objetivos:
• Aumentar a quantidade de O2 carreado no sangue pelas hemoglobinas até o
tecido.

4. EPIs:
• Luva de procedimento.

5. Materiais:
• Bandeja;
• Umidificador;

• Tubo extensor;
• Cateter nasal (adulto ou pediátrico);
• Água destilada (se prescrito);
• Fluxômetro;
• Micropore®;
• Gaze;
• Ampola de SF0,9% se necessário.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Reunir o material a ser utilizado na bandeja;
3. Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento que será realizado;
4. Montar umidificador em régua de gases própria, com fluxômetro;
5. Conectar o cateter nasal a extensão e este ao umidificador;
6. Elevar a cabeceira do leito entre 30 à 45º;
7. Higienizar as mãos e calçar as luvas;

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8. Medir a distância entre a fossa nasal e o lóbulo da orelha e demarcar com

Micropore®;
9. Umedecer a gaze com SF0,9%, passar no cateter até a demarcação, elevar a
ponta do nariz usando o dedo indicador e introduzir o cateter de forma suave e
firme até a demarcação;
10. Fixar o cateter com Micropore® no nariz e na testa ou então na face lateral do
rosto;
11. Conectar a extensão no cateter nasal e regular o fluxômetro, conforme
prescrição médica;
12. Manter oximetria de pulso, observando por alguns minutos a saturação e
avaliando quanto a alívio dos sinais e sintomas, comunicando ao enfermeiro ou
médico a aferição da saturação;
13. Recolher o material na bandeja, desprezar os materiais e proceder a
desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
14. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
15. Realizar anotação de Enfermagem na ficha ou prontuário do paciente
assinando e carimbando.

Observação:
• Realizar revezamento do cateter nasal nas narinas a cada 8 horas e observar
integridade e o fluxo do cateter.

7. Bibliografia Consultada:
• Protocolo Operacional Padrão: Oxigenoterapia Hospitalar em Adultos e Idosos -
Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro – Uberaba: EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares, 2015;
• Oxigenioterapia. Disponível em [Link]
geral/doencas/oxigenoterapia/. Acesso em: 03/12/2018.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Oxigenioterapia por 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
máscara facial
Hora Certa Capela do Socorro
simples

POP n°: 60 Elaboração: Silvia C. Reimberg Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos Dirce Ferreira dos Sebastião Alves Paraizo
Alves de Abreu Santos

1. Abreviaturas:
EPIs Equipamento de proteção individual

L/min Litros por minuto

O2 Oxigênio

% Porcentagem

SF Soro fisiológico

° Graus

2. Introdução:
A oxigenoterapia consiste na administração de O2 numa concentração de pressão
superior à encontrada na atmosfera ambiental para corrigir e atenuar deficiência de
O2 ou hipóxia, aplicada tanto em situações clínicas agudas quanto crônicas. Permite
fluxos mais altos de 4 a 15L/min, sendo que na literatura visa-se utilizar essa máscara
com um fluxo até 8 L/min.

3. Objetivos:
• Aumentar a quantidade de O2 carreado no sangue pelas hemoglobinas até o
tecido.

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4. EPIs:
• Luvas de procedimento.

5. Materiais:
• Bandeja;
• Frasco com água destilada;
• Frasco de nebulização;
• Máscara de nebulização;
• Traquéia;
• Fluxômetro;
• Seringa de 20 ml.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Descrição Técnica:
1. Higienizar as mãos;
2. Reunir o material a ser utilizado na bandeja;
3. Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento que será realizado;
4. Elevar a cabeceira do leito entre 30 à 45º;
5. Abrir o reservatório do nebulizador e colocar água destilada até o nível indicado
e fechar;
6. Conectar o nebulizador em régua de gases própria, com fluxômetro;
7. Higienizar as mãos e calçar as luvas;
8. Segurar a traqueia/máscara e abrir/regular o fluxômetro, conforme prescrição
médica. Verifique se há borbulhamento no frasco;
9. Posicionar a máscara na face do paciente e encaixar o elástico;
10. Manter oximetria de pulso, observando por alguns minutos a saturação e
avaliando quanto a alívio dos sinais e sintomas, comunicando ao enfermeiro ou
médico a aferição da saturação;

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11. Recolher o material na bandeja, desprezar os materiais e proceder a

desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
12. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
13. Realizar anotação de Enfermagem na ficha ou prontuário do paciente
assinando e carimbando.

Observação:

• Higienizar sempre que necessário a máscara e cordão que a fixa ao paciente, e

verificar a integridade da pele que entra em contato com a máscara e fixação.

7. Bibliografia Consultada:
• Protocolo Operacional Padrão: Oxigenoterapia Hospitalar em Adultos e Idosos –
Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro – Uberaba: EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares, 2015.

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Conferência dos 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
equipamentos de
Hora Certa Capela do Socorro
emergência

POP n°: 61 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de Proteção Individual

2. Introdução:
É a verificação de todos os equipamentos a serem utilizados no atendimento de
emergência.

3. Objetivos:
• Conferir diariamente o correto funcionamento dos equipamentos de uso em
atendimentos de urgência e emergência, bem como mantê-los organizados,
realizando o registro em planilha específica.

4. Materiais:
• Checklist sala de emergência.

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Descrição:

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[Link] a conferência da rede de gases (fluxômetro, frasco aspirador, extensão

e sonda);

2. Realizar o teste dos laringoscópios (colocar as pilhas adequadas conforme tipo

de laringoscópio, conectar uma lâmina por vez e verificar seu encaixe e o
funcionamento da lâmpada;

3. Registrar o teste de funcionamento do laringoscópio na Planilha “Checklist

Emergência”;

4. Realizar a conferência do lacre do carro de emergência, caso esteja rompido,

proceder a conferência de todos os itens existente no mesmo e fazer anotação no
livro de passagem do plantão sobre o que foi encontrado e realizado, bem como
comunicar o Enfermeiro RT.

5. Registrar o número do novo lacre na Planilha “Checklist Emergência”;

6. Realizar o teste do desfibrilador (verificar se as pás estão conectadas ao aparelho

e encaixadas na base, ligar o botão ON, colocar a carga em 10 joules, esperar o
aparelho carregar e ao final efetuar o disparo da carga, verificar a tela de
monitorização do aparelho e a luz de teste. Após deligue no botão OFF e registre o
teste na Planilha “Checklist Emergência”;

7. Verificar integridade do cabo de monitorização do desfibrilador;

8. Verificar funcionamento do monitor multiparâmetro;

9. Verificar quantidade de oxigênio do torpedo de transporte.

Observação:

Qualquer alteração ou intercorrência comunicar imediatamente o enfermeiro RT.

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Anexo 1 - Checklist

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6. Bibliografia Consultada:
• BRASIL, Ministério da Saúde. Organização do material de emergência nos
serviços de unidades de saúde. Orientação da direção geral de saúde, Brasília,
2011.
• Manual técnico: normatização das rotinas e procedimentos nas de enfermagem
nas Unidades Básicas de Saúde / Secretária da Saúde, Coordenação da Atenção
Básica. 2ª edição – São Paulo: SMS, 2015;

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Procedimento Operacional Padrão – POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Conferência do 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
carro e emergência
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 62 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:

EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
É a verificação de todos os medicamentos e materiais existentes no carro de
emergência.

3. Objetivos:
• Conferir semanalmente a validade e o lote dos medicamentos e materiais de uso
em atendimentos de emergência e providenciar a substituição dos mesmos.

4. Materiais
• Checklist do Carro de Emergência ( anexos 1 e 2 ).

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Descrição:
1. Verificar semanalmente a presença e o número do lacre antes de abrir o carro
de emergência para conferência;

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2. Verificar semanalmente a data de validade dos materiais e medicações (ou

após atendimento de urgência/emergência), repondo o que foi utilizado;
3. Retirar mensalmente todos os itens e limpar o carro com compressa ou pano
limpo umedecido com álcool a 70%;
4. Verificar a data de validade da desinfecção do circuito respiratório,
laringoscópios e Ambús® (mensalmente ou após o uso, encaminhar ao
expurgo para desinfecção). Após a desinfecção, alocar no mesmo local de
guarda;
5. Observar a validade dos medicamentos e materiais e retirar aqueles com data
de validade de até 90 dias, a contar da data que a inspeção/reposição está
sendo realizada. Na planilha de controle do carro de emergência deverá
constar em negrito os medicamentos e materiais com data de validade de até
90 dias, e se estiver em falta, escrever em negrito “NTF” (não tem na farmácia)
e comunicar a Enfermeira RT e Médico RT (responsável técnico);
6. Repor todos os itens, lacrar, digitar, imprimir e assinar a planilha “Conferência
do carro de emergência”, conforme anexo 1.

Observações:

• Após a utilização do carro de emergência, a reposição dos medicamentos e

materiais deve ser realizada imediatamente.
• Na falta de qualquer item deve ser lacrado normalmente.

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Anexo 1 – Checklist

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Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 331 DE 370
Rua Cássio de Campos Nogueira, 2031 – CEP: 04829-310
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Anexo 2 – Checklist

6. Referências Bibliográficas:

• Manual técnico: normatização das rotinas e procedimentos nas de enfermagem

nas Unidades Básicas de Saúde / Secretária da Saúde, Coordenação da Atenção
Básica. 2ª edição – São Paulo: SMS, 2015;
• CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO (COREN). Parecer
COREN-SP Ementa: Carro de emergência: composição, responsabilidade pela
montagem, conferência e reposição. COREN, São Paulo, 2013;
• PASTI, M. J.; VENDRUSCOLO, A. C. S. Carro de emergência: ferramenta para
qualidade assistencial segura para qualidade assistencial segura em parada
cardiorrespiratória. Revista Qualidade HC, Ribeirão Preto, 2011;
• PONTES, V. O.; FREIRE, I. L. S.; MENDONÇA, A.; E.; O.; SANTANA, S.I.S.;
TORRES, G.V.; Atualização bibliográfica sobre protocolos para instituição dos
carros de emergência. FIEP BULLETIN., v. 80, n. 2, Natal/RN, 2010.

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Descarte de resíduos 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
na unidade
Hora Certa Capela do Socorro
POP n°: 63 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:
Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
EPI Equipamento de Proteção Individual
PC Perfurocortante

2. Introdução:
Resíduo hospitalar é todo tipo de lixo proveniente do atendimento a pacientes,
materiais descartados por farmácias, hospitais, clínicas, postos de saúde, estúdios
de tatuagem, laboratórios de análises clínicas e demais organizações que produzem
quaisquer tipos de resíduos contendo secreções ou contaminações com restos
cirúrgicos humanos ou animais ou de qualquer estabelecimento de saúde.
De acordo com a Resolução RDC nº 306/2004 revisada pela RDC 222/2018,
os resíduos hospitalares são classificados como:

• Grupo A (potencialmente infectantes) – Resíduos com possível presença de

agentes biológicos que, por suas características de maior virulência ou
conservação, pode apresentar risco de infecção sendo subdividido em 5
subgrupos: A1, A2, A3, A4 e A5.

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• Grupo B (químicos) – resíduos contendo substâncias químicas capazes

de causar risco à saúde pública e ao meio ambiente, independente de suas
características inflamáveis, de corrosividade, reatividade e toxicidade.
• Grupo C (rejeitos radioativos) – Quaisquer materiais resultantes de
atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades
superiores aos limites de eliminação especificados nas normas da comissão
nacional de energia nuclear (CNEN) e para os quais a reutilização é
imprópria ou não prevista.
• Grupo D (resíduos comuns) - Qualquer lixo hospitalar que não tenha sido
contaminado ou possa provocar acidentes, como gesso, luvas, gazes,
materiais passíveis de reciclagem e papéis ou seja embalagens de um
modo geral;
• Grupo E (perfurocortantes) - objetos e instrumentos que possam furar ou
cortar, como lâminas, bisturis, agulhas, lancetas, tubos capilares, ampolas
de vidro, brocas e limas endodônticas.

Para a enfermagem tem importância fundamental no descarte correto de

grande parte dos resíduos produzidos nos Grupos A, D e E na unidade de
saúde.

3. Objetivos:
• Separar, acondicionar e identificar resíduos em embalagens adequadas para
coleta, transporte, armazenamento e disposição final. Deve ser de acordo com o
tipo do resíduo e os limites de enchimento devem ser obedecidos.

4. EPIs:
• Avental;
• Luvas de procedimentos;
• Máscara comum;
• Óculos.
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5. Materiais:
• Saco plástico branco com sinal de infectante;
• Caixa de perfurocortante;
• Saco plástico preto.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem

Descrição Técnica:
• Grupo A:

1 Utilizando os EPI’s, após o manejo com materiais que contenham resíduos com
presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar
risco de infecção, por exemplo: subgrupo A1 descarte de vacinas de
microrganismos vivos ou atenuados;
2 Deve desprezar os resíduos em lixeira com saco plástico branco leitoso, sacos
devem estar identificados com simbologia da substância infectante. É proibido o
esvaziamento dos sacos ou seu reaproveitamento;
3 Utilizando o pedal da lixeira para abertura da tampa, o profissional deve
desprezar o material de forma que os mesmos preencham até 2/3 do volume da
embalagem, possibilitando que esta seja amarrada com um nó acima do
conteúdo, para evitar o transbordamento na hora da coleta;
4 O procedimento precisa ser realizado de forma a não permitir rompimento.

• Grupo D:

1. Utilizando os EPI’s, após manipulação de materiais que não apresentem risco

biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, exemplo: fralda,
absorventes higiênicos, peças descartáveis de vestuário, resto alimentar de
pacientes, material utilizado em antissepsia e hemostasia de venóclises,

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equipamento de soro, outros similares e todas as embalagens. O profissional deve

acondicionar os resíduos em lixeira com saco de lixo preto, respeitando o limite do
saco para evitar o transbordamento na hora da coleta;
2. O procedimento precisa ser realizado de forma a não permitir rompimento.

• Grupo E:

1. Utilizando os EPI’s, após a manipulação de materiais, exemplo: lâminas de

barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, lâminas de bisturi,
lancetas, tubos capilares e materiais similares, o profissional deve acondicionar
o material em recipientes resistentes (ver POP Caixa Perfurocortante)
reforçados impermeáveis e grandes o suficiente para receber o material de uso
diário do local;
2. As agulhas não devem ser desconectadas das seringas, a fim de evitar acidente
biológico, respeitar o limite da caixa para descarte de material (ver POP Caixa
Perfurocortante);
3. Os recipientes que acondicionam os materiais perfurocortantes, devem ser
descartados quando o preenchimento atingir 2/3 de sua capacidade da linha
pontilhada da caixa, sendo proibido o seu esvaziamento e reaproveitamento;
4. Todos os resíduos devem estar corretamente acondicionados e identificados
oferecendo condições adequadas para manuseio;
5. Retirar a caixa do suporte e fechar com fita crepe;
6. Acondicionar a caixa no saco branco leitoso com símbolo de biossegurança e
transportar até o expurgo.

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Figura 1 - Caixa para descarte de resíduos perfurantes e infectantes como

seringas, agulhas.

Observação:

1. Em caso de acidente com material perfurocortante, verificar tipo de material,

avisar sua chefia imediata e passar por atendimento médico imediato;
[Link] resíduos provenientes de intensificações e campanhas de vacinação
extramuros, devem ser recolhidos e devolvidos nas UBS, em recipientes rígidos,
resistentes à punctura, ruptura, vazamento, com tampa e devidamente
identificados, de forma a garantir o transporte seguro;
3. Para garantir a segurança não misturar os vários tipos de lixo;
[Link] e vedar completamente os sacos plásticos antes de encaminhá-los para
o transporte;

7. Bibliografia Consultada:
• Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada a
Assistência à Saúde (APECIH), Higiene, Desinfecção Ambiental e Resíduos

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Sólidos em Serviços de Saúde, in: C.B. Santos, Resíduos de Serviço de Saúde, –

3ª edição São Paulo, 2013;
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Resolução da
diretoria colegiada - RDC Nº 222: Boas Práticas de Gerenciamento dos Resíduos
de Serviços de Saúde e dá outras providências. Brasília: ANVISA, 2018;
• Gestão em enfermagem: ferramentas para prática segura. Gestão dos resíduos
nos serviços de saúde. Disponível em:
[Link]
legislacao-a-respeito/. Acesso em 06/06/2018.

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MANUAL DE NORMAS, ROTINAS E POPS DE ENFERMAGEM
DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Prevenção de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede Hora
quedas
Certa Capela do Socorro

POP n°:64 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual

ATLS Suporte Avançado de Vida ao Trauma

RCP Ressuscitação Cardiopulmonar

2. Introdução:
Queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição
inicial, provocado por circunstâncias multifatoriais, resultando ou não em dano.
Considera-se queda quando o paciente é encontrado no chão ou quando, durante o
deslocamento, necessita de amparo, ainda que não chegue ao chão (MINISTERIO
DA SAUDE, 2013).
A queda pode ocorrer da própria altura, da maca, cadeira de rodas, poltrona, esteira,
trocador de fraldas, incluindo vaso sanitário. Dano é o comprometimento da estrutura
ou função do corpo e/ou qualquer efeito deletério dele oriundo, incluindo-se doenças,
dano ou lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte. Pode, assim, ser físico,
social ou psicológico.

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Fatores de risco para ocorrência de queda

• Idade menor que 5 anos ou maior que 65;

• Agitação / confusão;
• Déficit sensitivo;
• Distúrbios neurológicos;
• Uso de sedativos;
• Visão reduzida (glaucoma, catarata);
• Dificuldades de marcha;
• Hiperatividade;
• Mobiliário (maca, escada, tapetes);
• Riscos ambientais (iluminação inadequada, pisos escorregadios, superfícies
irregulares);
• Calçado e vestuário não apropriado;
• Bengalas ou andadores não apropriados.

Medidas gerais:

• O Hospital Dia da Rede Hora Certa Capela do Socorro adota medidas gerais para
a prevenção de quedas de todos os pacientes, independente do risco. Essas
medidas incluem a criação de um ambiente de cuidado seguro conforme legislação
vigente.

Medidas específicas:

• A avaliação inicial do risco de queda do paciente deverá ser realizada no momento

da entrada /e ou admissão do paciente na unidade caso o paciente atender um
dos critérios, identificar o paciente e acionar a enfermagem, a fim de alertar toda
equipe que prestará assistência.

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• Informar o paciente e familiar e ou responsável sobre o risco de queda relacionado

ao efeito do sedativo e ou anestésico;
• Se o paciente estiver em cama, permanecer com as grades elevadas (pré-cirúrgico
e POI). O jejum por longo período deve ser levado em consideração, por exemplo,
logo ao acordar ou em pré e pós-operatório;
• São considerados com risco de queda todos pacientes que na avaliação inicial for
identificado com um ou mais fatores de risco;
• Implementação dos procedimentos específicos para a prevenção de queda nos
pacientes com risco para garantir o atendimento imediato ao paciente sempre que
este solicitar ou necessitar;
• Supervisionar periodicamente no caso de pacientes em uso de medicação que
aumente o risco de queda e suas vulnerabilidades;
• Anotação no prontuário do paciente de todos os procedimentos realizados;
• Auxiliar na deambulação os pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou
déficit sensitivo ou motor;
• A equipe de saúde deverá comunicar, notificar e registrar casos de queda.

3. Objetivos:
• Padronizar condutas de avaliação de riscos através do Protocolo de Prevenção de
Quedas do Hospital Dia da Rede Hora Certa Capela do Socorro;
• Prevenir e reduzir a incidência de queda de pacientes e de danos decorrentes
desse evento, por meio da implementação de medidas que contemplem a
avaliação de risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissional em um
ambiente seguro, e promovam a educação do paciente, familiares e profissionais;
• Nortear o atendimento imediato pós-queda;
• Fornecer indicadores para estratégias de segurança e melhoria da assistência à
saúde;
• Proporcionar atendimento assistencial efetivo, sistematizado, seguro e qualificado
aos pacientes e familiares.

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4. EPIs
• Avental;
• Luvas de procedimento;
• Óculos de proteção;
• Máscaras (se necessário).

5. Materiais
• Cadeira de rodas;
• Maca com grades;
• Pulseiras de identificação com bolinha vermelha.

6. Conteúdo:
Responsável: Equipe Multidisciplinar (Médico, enfermeiro, técnico/Auxiliar
em enfermagem)
Descrição Técnica:
Descrição das ações da Equipe do setor

1. Explicar ao paciente as medidas de segurança especificas para prevenção de

quedas;
2. Avaliar, no momento da admissão, os riscos de queda do paciente (Centro
Cirúrgico, EDA, Colono, Teste Ergométrico, ambulatório e pacientes externos);
3. Determinar se o paciente tem histórico de quedas recentes ou outros tipos de
lesão em casa;
4. Após avaliação e identificação do paciente em risco de queda pelo enfermeiro,
realizar prescrição de enfermagem com as medidas preventivas e implementá-
las;
5. Orientar pacientes e familiares sobre as medidas preventivas individuais, e
entregar material educativo específico quando disponível;
6. Implementar medidas específicas para a prevenção de queda conforme os
riscos identificados, orientar ao paciente, acompanhante e equipe;

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7. Reavaliar o risco durante sua permanência na unidade, e também sempre que

houver transferências de setor, mudança do quadro clínico, episódio de queda
durante o atendimento; ajustando as medidas preventivas implantadas,
realizações e anotações no prontuário.
8. Colocar sinalização visual para identificação de risco de queda (bolinha
vermelha na pulseira), a fim de alertar toda equipe durante a assistência ao
paciente. Registrar no prontuário de todos os procedimentos realizados;
9. Prestar atendimento ao paciente sempre que solicitado ou de acordo com sua
necessidade e vulnerabilidade. Prestar assistência imediata na ocorrência do
evento;
10. Todo evento deverá ser investigado, identificando as possíveis causas e
implementar ações preventivas e corretivas;
11. Utilizar cintos de segurança nas mesas do Centro Cirúrgico;
12. Garantir a segurança quando em cadeiras de rodas;
13. Orientar a equipe de higienização para manter o piso seco.

Atribuições por categoria profissional

Enfermeiro:

1. Avaliar o risco de queda do paciente, intervir de modo a prevenir o evento e na

sua ocorrência tratá-la segundo as recomendações;
2. Realizar obrigatoriamente o registro do risco de quedas no prontuário do
paciente e notificação;
3. Realizar a reavaliação do risco de quedas nos pacientes em observação até a
alta da unidade;
4. Reavaliar o paciente em qualquer alteração apresentada no quadro clínico para
o risco de quedas;
5. Definir as medidas específicas de prevenção e correção de queda, conforme o
risco levantado na avaliação;

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6. Orientar o paciente e os familiares sobre as medidas preventivas individuais e

específicas;
7. Supervisionar constantemente os pacientes em uso de medicação que aumente
o risco de queda;
8. Adotar processos para garantir o atendimento imediato ao paciente, caso
necessitar;
9. Notificar a ocorrência de queda no mesmo dia da ocorrência e encaminhar para
a chefia imediata.

Auxiliar/Técnico de Enfermagem:

1. Realizar os cuidados prescritos pelo enfermeiro;

2. Contribuir com o enfermeiro na orientação dos pacientes e acompanhantes
sobre os riscos detectados, assim como sobre na prevenção de quedas;
3. Tomar as medidas necessárias de acordo com as prerrogativas deste
protocolo;
4. Comunicar o enfermeiro sempre que houver alteração do quadro clínico do
paciente que possa modificar o risco de quedas;
5. Transportar os pacientes seguindo o que é preconizado pelo protocolo de
transporte seguro intra-hospitalar do serviço de saúde;
6. Sempre dar apoio ao paciente e ao acompanhante, quando necessário;
7. Prestar pronto atendimento ao paciente sempre que este solicitar ou necessitar;
8. Notificar a ocorrência de queda.

Médico:

1. Avaliar o paciente em casos de ocorrência de queda, prescrevendo as condutas

necessárias;
2. Avaliar minuciosamente a real necessidade de prescrição de medicamentos que
aumentem os riscos para queda;

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3. Orientar o paciente e acompanhante quando houver mudança na prescrição de

medicamentos associados ao risco de queda;
4. Participar da investigação e da elaboração do plano de ação em caso de
ocorrências de queda na unidade;
5. Tomar as medidas necessárias de acordo com as prerrogativas deste protocolo.

Atendimento imediato após a queda

A definição do início do atendimento poderá variar de acordo com as condições

clínicas do paciente, visando sempre à segurança do paciente. A equipe deverá
realizar o atendimento imediato e seguro aos pacientes.

A equipe deverá considerar:

1. Queda como agente causador do evento adverso: Diretrizes do Suporte

Avançado de Vida no Trauma (ATLS);
2. Queda como consequência de um mal súbito: Diretrizes Ressuscitação
Cardiopulmonar (RCP) e ATLS;
3. O evento adverso da queda poderá ocorrer por vários motivos e em diversas
situações;
4. O médico o e enfermeiro responsáveis pelo atendimento ao paciente vítima de
queda deverão realizar julgamento crítico do evento, da cinemática do trauma e
dos recursos humanos e materiais da unidade na qual a queda ocorreu;
5. As etapas deverão ser desempenhadas simultaneamente, de acordo com a
condição clínica do paciente, que deverão nortear os atendimentos em cada
caso;
6. Os pacientes que sofrerem quedas com danos e sem danos físicos deverão ser
avaliados pela equipe de enfermagem e médico e se necessário encaminhados
para o serviço de referência;

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7. Realizar a revisão da ocorrência de queda para identificação de suas possíveis

causas: avaliar e tratar pacientes que sofreram queda e investigar o evento;
8. Notificar a ocorrência de queda com ou sem danos.

Registros e Notificação na Ocorrência de Queda:

1. Em caso de ocorrência de queda, acionar enfermeiro responsável para realizar

avaliação e exame físico e avaliar o nível de consciência por meio da escala de
coma de Glasgow;
2. Em caso de vítima de queda encontrada caída no chão, solicitar ajuda e remover
a vítima na maca disponível da unidade conforme o protocolo vigente;
3. Acionar o médico para avaliação imediata do paciente;
4. Registrar no prontuário as circunstâncias (o cenário) em que ocorreu a queda,
como encontrou o paciente, conduta de enfermagem e conduta médica;
5. Acompanhar evolução do paciente e comunicar alterações clinicas relacionadas
ou não com a queda;
6. Deve ser aberto um Registro de Ocorrência de Queda com informações
necessárias para o acompanhamento e enviar uma via para o Responsável
Técnico de Enfermagem e a outra anexar no prontuário do paciente;
7. Deve-se registrar no espaço referente a dia/hora da evolução/anotação a
ocorrência da queda com as circunstâncias em que ocorreu, conduta de
enfermagem e médica;
8. O Enfermeiro deverá realizar a notificação (anexo 1). Deixar uma cópia em
prontuário e encaminhar a original para o setor de Vigilância Epidemiológica da
unidade (1º andar).

No Relato de Queda, devem constar as seguintes informações:

1. Período do dia em que ocorreu o evento;

2. Local da queda;
3. Ações preventivas pré-queda;
4. Risco de queda, identificado no dia da ocorrência;

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5. Fatores que predispõem ao risco;

6. Medicações em uso;
7. Se o paciente estava sozinho ou com acompanhante;
8. Relato objetivo da queda testemunhada ou como o paciente foi encontrado caso
a queda não tenha sido presenciada;
9. Avaliação de Enfermagem;
10. Registro das lesões ou relato do paciente.

Resultados Esperados:

1. Evitar as ocorrências;
2. Reduzir as complicações ocasionadas pela queda;
3. Promover a sensibilização da importância da segurança do paciente na
instituição;
4. Elevar o nível de segurança dos pacientes durante a internação.

Observações:

• As recomendações deste protocolo aplicam-se ao Hospital Dia Rede Hora Certa

Capela do Socorro, incluem todos os pacientes que utilizam este
estabelecimento, abrangendo o período de permanência do paciente em todos
os ambientes do ambulatório e Centro Cirúrgico;
• A avaliação do risco de queda deve ser feita no momento da admissão do
paciente de acordo com o perfil e condição clínica. Esta avaliação deve ser
repetida sempre que julgar necessário até a alta do paciente. Neste momento
também se deve avaliar a presença de fatores que podem contribuir para o
agravamento do dano em caso de queda, especialmente risco aumentado de
fratura e sangramento.
• Osteoporose, fraturas anteriores, uso de anticoagulante e discrasias sanguíneas
são algumas das condições que podem agravar o dano decorrente de queda.

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Anexo 1. INSTRUMENTO DE REGISTRO DE QUEDAS

NOTIFICAÇÃO DE QUEDAS

Nome:_____________________________________________Data:____/____/_____
SUS:__________________________Prontuário:_________
Setor: ________________Hora do evento: ____:____Sexo: M ( ) F( ) Idade: ______anos
Houve dano ao paciente?
( ) Não houve dano
( ) Dano não grave (que não requer observação extra ou medicamentos)
( ) Dano grave (com perda da capacidade funcional que requer remoção para Hospital de
referência)
Necessitou de avaliação médica devido à queda?
( ) Sim ( ) Não
Foi necessário algum procedimento em decorrência da queda?
( ) Sim ( ) Não qual? ( ) curativo ( ) transferência para outro hospital
Condições do paciente antes da queda:
( ) orientado/alerta, consciente ( ) agitado ( ) deambulação limitada ( )visão comprometida
( ) pós-operatório ( )desacompanhado ( ) uso de bengala, óculos ( ) em uso de
medicamentos que afetam o equilíbrio
( ) outros: ____________________________________
Risco do meio ambiente:
( ) Piso com irregularidades, falhas, molhado ou encerado
( ) Iluminação inadequada
( ) outros:____________________________________
Local da queda:
( ) Ambulatório ( ) Centro Cirúrgico ( ) banheiro ( ) escadas ( ) cama ( ) cadeira (
) maca ( ) outros: ____________________________
( ) Outro setor: Qual?___________________________
Fator desencadeante da queda:
( )escorregão ( ) desmaio ( ) tropeço ( ) paresia ou fraqueza de membros ( ) convulsão
( ) tontura/vertigem
( ) outros:_______________________________________
Destino: Alta ( ) Transferência ( ) Óbito ( ) Outro ( ) ______________
Horário:_____:______

Assinatura / Carimbo: Coren:

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8. Bibliografia Consultada:
• Ministério da Saúde/ Anvisa/ Fiocruz. Anexo 1: Protocolo de Prevenção de
Quedas. Programa Nacional de Segurança do Paciente. 2013;
• Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo (COREN-SP). 10
Passos para segurança do paciente. São Paulo, SP: COREN-SP;2010;
• Perry, Potter - Guia complete de procedimentos e competências de
enfermagem/Anne Griffin, Patrícia A. Potter - 8. Ed. - Rio de Janeiro: Elsevier,
2015;
• Protocolo/quedas: prevenção e atendimento imediato – Núcleo de Protocolo
Assistências Multiprofissionais do HFTM, Uberaba, 2017;
• BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE/ANVISA/FIOCRUZ. Protocolo prevenção de
quedas, 2013.

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Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Aspiração de 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
Vias Aéreas
Hora Certa Capela do Socorro

POP n°:65 Elaboração: Data da Revisão:

Sebastião Alves Paraizo 08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos
Alves

1. Abreviaturas:
EPI Equipamento de proteção individual
SN Se necessário
SF Soro fisiológico
Fio² Fração de oxigênio inspirado
IOT Intubação oro traqueal
SpO2 Saturação capilar periférica de oxigênio
FR Frequência respiratória
FC Frequência cardíaca
PA Pressão arterial
EAP Edema Agudo de Pulmão
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

2. Introdução:
É uma técnica para a remoção de secreções respiratórias e manutenção da ventilação
e oxigenação em pacientes submetidos ou não à ventilação mecânica, apresentando
dificuldade para expelir secreções voluntariamente.
Este procedimento envolve a inserção de um cateter de sucção dentro da traqueia e
a aplicação de uma pressão negativa para remoção de secreções.

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No caso de presença de rolha, instilar SF0,9% (até 5ml) por via intrabronquica para
promover fluidificação, mobilizar as secreções e estimular a tosse, sendo este
procedimento é privativo do enfermeiro ou fisioterapeuta.

3. Objetivos:
• Manter as vias aéreas permeáveis;
• Reestabelecer as trocas gasosas melhorando a oxigenação arterial e pulmonar;
• Prevenir infecção.

4. EPIs:
• Avental;
• Luva estéril:
• Luvas de procedimento;
• Óculos de proteção,
• Gorro;
• Máscara cirúrgica;

5. Materiais:
• Fluxômetro para aspiração;
• Fonte de vácuo e oxigênio;
• Frasco de aspiração;
• Extensão de silicone;
• Sonda de aspiração 14 ou 16 (adulto), 8 ou 10 (pediátrico);
• Ampola de SF 0,9%;
• Ressuscitador manual de respiração (Ambú);
• Gaze estéril;
• Biombo s/n;
• Cânula de Guedel;
• Oxímetro de pulso.

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6. Conteúdo:

Responsável: Enfermeiro e Técnico de Enfermagem

Descrição Técnica:
1. Preparar o material;
2. Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento;
3. Garantir a privacidade do paciente com biombo s/n;
4. Posicionar o paciente de acordo com a orientação da enfermeira após a ausculta
pulmonar;
5. Higienizar as mãos com sabão liquido;
6. Monitorar a oximetria de pulso;
7. Posicionar-se ao lado do leito de forma que a mão não dominante fique mais
próxima à fonte de vácuo;
8. Colocar EPIs (gorro, óculos, máscara e avental descartável);
9. Abrir o invólucro sem retirar o cateter totalmente (preservando a sua
esterilidade) e conectá-lo à extensão ligada ao frasco coletor;
10. Encher a cuba rim ou redonda com SF 0,9%;
11. Regular o vácuo do aspirador antes de iniciar o procedimento;
12. Hiperoxigenar o paciente antes do procedimento e reoxigenar antes de cada
nova aspiração, de acordo com a orientação da enfermeira e se houver
indicação médica;
13. Calçar luvas de procedimento na mão não dominante e a luva estéril na mão
dominante. Considerar contaminada a mão não dominante. O papel da luva
estéril deve ser colocado sobre o peito do paciente para deixar a sonda e a
conexão Y do circuito protegida;
14. Segurar o cateter com a mão dominante e o látex com a mão não dominante;
15. Ligar o aspirador;
16. Fechar o cateter de aspiração com o polegar da mão dominante;
17. Introduzir o cateter de aspiração na cânula cerca de 5 cm (endotraqueal), ou até
encontrar resistência (possivelmente a carina traqueal);
18. Fechar a conexão Y com o polegar da mão dominante;

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19. Aspirar recuando o cateter com movimento rotatório;

20. Aspirar por no máximo 10 segundos e deixar o paciente descansar por 20 a 30
segundos antes de reiniciar nova aspiração. Hiperventilar e / ou se estiver com
ventilação mecânica aumentar o Fio² conforme orientação da enfermeira;
21. Repetir o procedimento de aspiração quantas vezes necessário;
22. Se necessário, enxaguar o cateter no SF 0,9% ou água destilada em frasco
rígido;
23. Aspirar a cavidade nasofaríngea após o término da aspiração traqueal;
24. Aspirar a cavidade orofaríngea após o término da aspiração nasofaríngea;
25. Reavaliar a ausculta pulmonar, se o procedimento estiver sendo realizado pelo
enfermeiro;
26. Lavar o cateter e a extensão de látex do frasco de aspiração;
27. Retirar a luva estéril envolvendo o cateter de aspiração antes de desprezá-lo;
28. Fechar o vácuo e retirar a luva de procedimento;
29. Calçar nova luva de procedimento se necessário trocar o cadarço de fixação da
cânula, tomando cuidado para não garrotear o pescoço;
30. Retirar as luvas e reposicionar o paciente confortavelmente;
31. Higienizar as mãos com sabão liquido;
32. Realizar anotação em prontuário (cor, odor, aspecto, quantidade da secreção);
33. Encaminhar o material contaminado para o expurgo.

Observação:

• O enfermeiro deve realizar ausculta pulmonar antes e após o procedimento para

avaliação da necessidade de aspiração;
• Quando o paciente estiver em IOT, ficar atento aos dados vitais como SpO2, FR,
FC, PA;
• Monitorar os parâmetros do ventilador, caso esteja em ventilação mecânica.
Essa monitoração deve ser feita antes, durante e após procedimento.

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Coloração da secreção

• Branca – muco (normal)

• Amarelada – muco + inflamação crônica
• Esverdeada – muco denso + substâncias
• Inflamatórias + infecção
• Marrom – muco + substâncias inflamatórias
• Fragmentos de parênquima (DPOC)
• Rósea – muco + hemácias destruídas (EAP)
• Hemoptise – hemorragia árvore brônquica

Espessura / Quantidade

• Fluída (fisiológico)
• Semi – espessa
• Espessa
• Pequena (+)
• Média (++)
• Grande (+++)

IMPORTANTE - SEQUÊNCIA PARA ASPIRAÇÃO:

1º Aspiração endotraqueal
2° Aspiração nasofaríngea
3° Aspiração orofaríngea

• Sempre limpar a sonda com compressa de gazes estéril da parte proximal para
distal sem contaminar.

Terapia Nutricional - SEMPRE antes de iniciar a aspiração:

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• Interromper a dieta no mínimo 15 minutos antes.

• Lavar a sonda enteral com água filtrada.

6. Bibliografia Consultada:
• [Link]
_Operacionais_Padrao_POP_Enfermagem_2016.pdf acessado em 03/07/2019;
• Manual técnico: normatização das rotinas e procedimentos nas de enfermagem
nas Unidades Básicas de Saúde / Secretária da Saúde, Coordenação da Atenção
Básica. 2ª edição – São Paulo: SMS, 2015;
• [Link]
s_SEE2013.pdf acessada em 05/07/2019;
• Secretaria da Saúde de São Paulo. Manual técnico: procedimento e legislação
para risco biológico – Biossegurança na saúde nas Unidades Básicas de Saúde/
Secretaria da Saúde, Coordenação da Atenção Básica. 2. ed. - São Paulo: SMS,
2015.

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DO HOSPITAL DIA REDE HORA CERTA CAPELA DO SOCORRO

Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão:1.0 Data da Efetivação:
Sondagem 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
nasoenteral
Hora Certa Capela do
Socorro

POP n°: 66 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:

08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
SNE Sonda Nasoenteral
EPIs Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
O conhecimento da anatomia é importante para a realização dos procedimentos de
passagem de sondas pelo trato digestório e prevenção de complicações relacionadas
à introdução do dispositivo.
Denominada por passagem de sonda pós-pilórica (Dubbhoff em adultos; Freka,
Nutritube e/ou Pedtube em crianças e bebê na pediatria através da introdução de um
dispositivo de poliuretano (ou outro material, por exemplo: silicone), pela cavidade
nasal ou oral, posicionada no fundo gástrico na cavidade duodenal ou jejunal.

Indicações:
Preconiza-se sondagem com posicionamento pós-pilórico indicado para pacientes que
necessitam de suporte nutricional de forma contínua ou intermitente pela sonda ou
administração de medicamentos.
● Aporte calórico/Nutricional;
● Gastroparesia;
● Hérnia de hiato de grande extensão;

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● Dependência de ventilação não-invasiva;

● Disfagia Grave;

Contraindicação:

● Recusa do paciente (por questões culturais, não aceitarem a utilização);

● Paciente com suspeita ou confirmação de fratura de base de crânio ou face (pelo
risco de desvio para dentro do crânio);
● Paciente com estenose esofágica;
● Paciente com varizes esofágicas;

3. Objetivos:
● Atender as necessidades básicas de alimentação e hidratação do paciente;
● Sistematizar a passagem de sonda de enteral, através da cavidade nasal/oral nos
pacientes adulto e pediátricos;
● Promover a segurança dos pacientes.

4. EPIs:
• Luva estéril;
• Luvas de procedimento;
• Máscara;
• Avental;
• Óculos.

5. Materiais:
• Bandeja inox;
• Sonda de Dobbhoff, maleável, radiopaca, com fio-guia e extremidade com peso de
tungstênio, que permite a migração da sonda;
• Seringa de 20ml (para adultos);
• Pacote de gazes não estéreis;
• Anestésico em gel;
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• Micropore para fixação;

• Estetoscópio;
• Tesoura.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro

Descrição Técnica:
Pré-procedimento:

1. Orientar familiar/responsável legal e/ou paciente sobre o procedimento,

informando os passos a serem seguidos para maior colaboração e conforto do
mesmo;
2. Orientar familiar/responsável legal e/ou paciente do possível desconforto
durante a passagem da sonda enteral (sensação de náuseas).

Descrição do Procedimento:

3. Higienizar as mãos;
4. Preparar material e ambiente;
5. Paramentar-se adequadamente;
6. Certificar-se da identificação do paciente (conferindo dois itens de identificação,
por exemplo, nome completo e data de nascimento);
7. Explicar ao paciente/família os benefícios, riscos e objetivos do procedimento;
8. Assegurar a privacidade do paciente com biombos;
9. Posicionar o paciente confortavelmente sentado ou na posição de fowler;
10. Verificar a integridade da mucosa nasal;
11. Realizar higiene nasal;
12. Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha, do lóbulo da orelha até o
apêndice xifoide e acrescentar cerca de 20cm, a fim de permitir que a sonda
migre até o local desejado (duodeno ou jejuno);

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13. Marcar com fita adesiva;

14. Certificar-se da presença do fio-guia;
15. Lubrificar a ponta da sonda;
16. Introduzir a sonda levemente em uma das narinas, sem foçar;
17. Fletir a cabeça do paciente quando a sonda ultrapassar o primeiro obstáculo
(parede nasofaríngea);
18. Solicitar ao paciente (se possível) que faça movimentos de deglutição enquanto
a sonda é introduzida até atingir a marca estipulada;
19. Retirar o fio guia segurando firmemente a sonda próximo ao nariz para que não
saia;
20. Verificar se a sonda está bem posicionada no estômago: aspirando o conteúdo
gástrico ou injetando 20 ml de ar através da sonda e com o estetoscópio sobre
o epigástrio, auscultar a presença de som estridente;
21. Ajustar a sonda na posição correta e fixá-la com micropore sobre a pele do
paciente (região nasal);
22. Identificar a data da sondagem com um pequeno pedaço de esparadrapo;
23. Deixar o paciente preferencialmente em decúbito lateral direito e mantê-lo a fim
de facilitar a migração da sonda ao duodeno;
24. Recolher o material;
25. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
26. Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências, sinais de resíduos
e posicionamento da sonda;
27. Encaminhar o paciente para controle radiológico após 2 horas da passagem da
sonda. É importante destacar que a liberação do uso da sonda enteral para
infusão deve ocorrer somente após avaliação médica do exame radiológico.

Pós-procedimento:

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28. Orientar familiar/responsável legal e/ou paciente sobre a posição adequada da

sonda enteral (até a marca estabelecida) e sobre os cuidados para evitar sua
saída (não a tracionar);
29. Quando necessário, orientar familiar/responsável legal quanto às medidas
alternativas de manter o paciente restrito;
30. Orientar sobre a necessidade de manter o paciente em decúbito elevado e
lateralizado.

Observações:

1. A realização do exame radiológico e sua verificação antes da liberação da sonda

enteral para infusões é considerado padrão ouro na certificação do
posicionamento correto do dispositivo;
2. A sonda nasoenteral é recomendada para a alimentação por um período de 3 a
4 semanas, por ser flexível e com menores calibres quando comparada à sonda
nasogástrica;
3. A utilização de sondas com menores calibres, flexíveis e adequada fixação
previnem ulcerações nasais e necrose;
4. O risco de perfusão do esôfago ou estômago, embora seja raro, é uma
complicação grave que pode ocorrer na vigência de obstrução anatômica do
trato digestório, paredes do esôfago e estômago finos, por exemplo, em
pacientes que recebem terapia de radiação no pescoço, tórax e abdome;
5. Sempre que possível a cabeceira da cama deve ser mantida a 45° durante a
infusão de dieta;
6. As sondas devem ser lavadas com 20 a 30ml de água filtrada, antes e após
administração de alimentação intermitente e a cada 4 a 6 horas quando se
empregar infusão contínua e antes e após administração de medicamentos;
7. O fio-guia não deve ser introduzido na sonda na tentativa de desobstrui-la,
porque pode perfurá-la e lesar a mucosa digestiva;

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8. O uso de sondas enterais com a finalidade de se administrar alimentos deve ser

feito sempre que houver contraindicação ou impossibilidade de se utilizar a via
oral fisiológica, porém, o tubo digestivo deve estar com capacidade de absorção,
total ou parcial, conservada;

6. Bibliografia Consultada:
• Waitzberg Dl, Dias MCG, Isosaki M. Passagem de sonda nasoenteral. In___.
Manual de boas práticas em terapia nutricional, enteral e parenteral. São Paulo:
Atheneu, 2014. P.291-4;
• Anziliero F, Corrêa APA, Silva BA, Soler BED, Batassini E, Beghetto MG.
Nasoenteral tube: factors associated with delay between indication and use in
emergency services. Rev Bras Enferm [Internet]. 2017;70(2):326-34. DOI:
[Link]
• Neto AS, Dias RD, Velasco IT. Procedimentos em emergências. 2ed. Barueri, SP:
Manole 2016 p. 166-72;
• Kavakli AS; Ozturk NK; Karaveli A; Onuk AA, Ozyurek L; Inanoglu K. Comparac¸ão
de diferentes métodos de inserc¸ão de sonda nasogástrica em pacientes
anestesiados e intubados. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(6):578-583.

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:
Sondagem 08/2019
Unidade: Hospital Dia Rede
nasogástrica
Hora Certa Capela do
Socorro
POP n°: 67 Elaboração: Sebastião Alves Paraizo Data da Revisão:
08/2020

Análise e validação: Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
SNG Sonda Nasogástrica
EPIs Equipamento de proteção individual
COFEN Conselho federal de enfermagem
ML Mililitro
° Graus
EPI Equipamento de proteção individual

2. Introdução:
O conhecimento da anatomia é importante para a realização dos procedimentos de
passagem de sondas pelo trato digestório e prevenção de complicações relacionadas
à introdução do dispositivo.
Por se tratar de um procedimento invasivo e que envolve riscos ao paciente, a
sondagem deve ser prescrita pelo médico e no âmbito da equipe de enfermagem,
atribuição privativa do enfermeiro na execução, regulamentado pela Resolução
COFEN n. 453, de 16/01/2014.

Indicações:
● Intoxicações exógenas;
● Vômitos;
● Obter amostras de secreções para testes diagnósticos;

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● Remover substâncias tóxicas (lavagem);

● Promover descompressão gastrointestinal.

Contraindicações:

● Recusa do paciente (por questões culturais, não aceitarem a utilização);

3. Objetivos:
● Drenar o conteúdo gástrico;
● Realizar lavagem gástrica;
● Prevenir complicações no pós-operatório gastrintestinal;
● Medir resíduo gástrico.

4. EPIs:
• Luvas de procedimento;
• Avental;
• Máscara.

5. Materiais:
• Bandeja;
• Sonda de Levine 12 a 20 (calibre de acordo com a idade do paciente);
• Seringa de 20ml (para adultos);
• Anestésico em gel;
• Fita adesiva para fixação da sonda;
• Estetoscópio;
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• Gazes não estéreis.

6. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiro

Descrição Técnica:
1. Verificar na prescrição médica a indicação da sondagem;
2. Revisar o histórico do paciente para condições nasais que contraindiquem a
passagem da sonda pelo nariz (nesse caso faz-se a passagem pela cavidade
oral);
3. Avaliar o estado mental do paciente; explicar o procedimento ao paciente
(mesmo inconsciente);
4. Realizar a higienização das mãos;
5. Avaliar as narinas verificando algum fator que contraindique sua passagem
(obstrução nasal, desvio de septo acentuado, presença de secreção);
6. Avaliar a capacidade do paciente para deglutição;
7. Realizar a higienização das mãos;
8. Calçar as luvas de procedimento;
9. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
10. Separar o material necessário para o procedimento na bandeja;
11. Levar a bandeja até a unidade do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira;
12. Assegurar a privacidade do paciente com biombos se necessário;
13. Colocar o paciente em posição sentada ou elevar a cabeceira da cama a 45º,
colocando o lençol sobre o tórax (pacientes com rebaixamento do nível de
consciência colocar a cabeceira da cama no mínimo a 30º);
14. Verificar o uso de prótese dentária (devem ser retiradas com o consentimento
do paciente);
15. Solicitar ao paciente que faça, ou fazer por ele a higiene das narinas;
16. Realizar a medida da sonda (da ponta do nariz ao lóbulo da orelha, do lóbulo
da orelha até o apêndice xifoide, acrescentando 2 cm marcados com fita
adesiva);

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17. Lubrificar a sonda com xilocaína;

18. Introduzir a sonda levemente em uma das narinas, não forçar;
19. Fletir a cabeça do paciente quando a sonda ultrapassar o primeiro obstáculo
(parede nasofaringea);
20. Voltar a cabeça para a posição ereta;
21. Continuar introduzindo a sonda até o ponto marcado na sonda;
22. Para certificar o posicionamento correto da sonda, utilizar os métodos abaixo:
22.1. Injetar 10ml (se adulto) ou 5 ml (se criança) de ar pela sonda e
auscultar em região gástrica por meio de estetoscópio para certificar o
posicionamento (som específico);
22.2. Conectar uma seringa de 20ml à extremidade da sonda e aspirar para
confirmar o posicionamento correto da sonda no estômago (deve refluir resíduo
gástrico);
23. Fixar a sonda;
24. Posicionar o paciente de forma confortável;
25. Recolher o material utilizado, deixando a unidade do paciente em ordem;
26. Desprezar os resíduos conforme POP de Descarte de resíduos;
27. Encaminhar o para o expurgo o material permanente utilizado no procedimento;
28. Retirar a luva de procedimento;
27. Realizar a higienização das mãos;
28. Registrar e checar a execução do procedimento na prescrição médica, assinar,
carimbar e informar as características do resíduo gástrico aspirado, e se houve
alguma intercorrência;

Cuidados Relacionados:

• É privativo ao enfermeiro na equipe de enfermagem a instalação da sonda

nasogástrica;

• Cianose, tosse e dispneia são indicativas de que a sonda está sendo dirigida
para o trato respiratório (retirar a sonda imediatamente);

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• Trocar a fixação da sonda diariamente ou sempre que estiver solta ou suja;

• O procedimento em pacientes entubados acoplados a ventilação mecânica é o
mesmo;
• Evitar lesões orais, nasais, esofágicas e gástricas realizando o procedimento
com a sonda do tamanho ideal ao paciente específico;
• Na presença de prótese dentária, retirá-la no momento da passagem da sonda,
se o paciente permitir, entregando-a a ele e/ou responsável, recolocando-a
após o procedimento.

Observações:

• A sonda nasogástrica deve ser utilizada, sobretudo para esvaziamento e

lavagem gástrica;
• A sonda gástrica deve ter seu uso limitado a um curto período de tempo e ser
substituída por uma sonda enteral, mais flexível, sempre que a finalidade for
alimentação conforme prescrição médica.

7. Bibliografia Consultada:
• Anziliero F, Corrêa APA, Silva BA, Soler BED, Batassini E, Beghetto MG.
Nasoenteral tube: factors associated with delay between indication and use in
emergency services. Rev Bras Enferm [Internet]. 2017;70(2):326-34. DOI:
[Link]
• Kavakli AS; Ozturk NK; Karaveli A; Onuk AA, Ozyurek L; Inanoglu K. Comparação
de diferentes métodos de inserção de sonda nasogástrica em pacientes
anestesiados e intubados. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(6):578-583.
• Neto AS, Dias RD, Velasco IT. Procedimentos em emergências. 2ed. Barueri, SP:
Manole 2016 p. 166-72;

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• Waitzberg Dl, Dias MCG, Isosaki M. Passagem de sonda nasoenteral. In___.

Manual de boas práticas em terapia nutricional, enteral e parenteral. São Paulo:
Atheneu, 2014. P.291-4.

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Procedimento Operacional Padrão - POP

Regional: Sul Título: Versão: 1.0 Data da Efetivação:

Unidade: Hospital Dia Rede Evasão 08/2019

Hora Certa Capela do Socorro

POP n°: 68 Elaboração: Sebastião Alves Data da Revisão:

Paraizo
08/2020

Análise e Validação Colaboração:

Cicero Vicente Alves Esperança Santos de Abreu Dirce Ferreira dos Santos

1. Abreviaturas:
EV Evasão

POP Procedimento operacional padrão

2. Introdução:

A finalidade deste instrumento é normatizar as condutas de enfermagem frente à

saída voluntária do paciente do Hospital dia Rede Hora Certa Capela do Socorro sem
autorização médica e sem comunicação da saída para os profissionais da equipe.

Este documento é um importante instrumento para nortear o enfermeiro na conduta

mediante a evasão.

É necessário abrir um boletim de ocorrência na delegacia mais próxima da

unidade e registrar no prontuário a ocorrência da evasão (relato do ocorrido) de
forma a garantir a preservação dos direitos da instituição. Esses documentos
poderão auxiliar na resposta aos possíveis questionamentos jurídicos.

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3. Objetivos:
• Compartilhar tais informações com a equipe do Hospital dia Rede Hora Certa
(Recepção, Enfermagem, Médicos e Assistente Social e gerencia) para que seja
intensificado o acompanhamento dos vulneráveis e com risco de evasão.

4. Materiais:
• Prontuário do paciente.

5. Conteúdo:
Responsável: Enfermeiros, Técnico e Auxiliares de Enfermagem

Descrição Técnica:
Enfermeiro:

1. Na suspeita de evasão, comunicar a equipe multiprofissional (Recepção,

Médicos, Assistentes Social e gerente);
2. Caso seja possível, abordar o paciente e realizar as orientações de riscos e
agravos ao seu estado geral pela descontinuidade do tratamento;
3. Registrar no prontuário ou ficha de atendimento o fato ocorrido (data, horário,
descrição detalhada do ocorrido e medidas adotadas, incluindo o contato com
os outros profissionais), com a assinatura de uma testemunha;
4. Notificar a evasão como evento adverso conforme determinação do Núcleo de
segurança do paciente;
5. Em caso de paciente vulnerável o enfermeiro deverá comunicar o serviço social,
que deverá comunicar aos órgãos responsáveis;

Técnicos e Auxiliares de Enfermagem:

• Em caso de evasão ou suspeita da intenção de evasão comunicar o enfermeiro;

• Na suspeita da intenção ou evasão realizar anotação de enfermagem.

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6. Bibliografia Consultada:

• Associação Saúde da Família. Procedimento Operacional Padrão do Pronto

Socorro da Lapa. Censo 1° edição, São Paulo, 2019;
• Conselho Regional de Medicina CREMESP. Alta Médica. Disponível em
[Link]
_capitulos&cod_capitulo=60. Acesso em: 04/05/2019.
• Hospitais universitários federais. Disponível em: [Link]
Acesso em 09/05/2019.

Hospital Dia Rede Hora Certa Capela do Socorro PÁGINA 370 DE 370
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