Conceitos atualizados
Sepse
A mais nova definição de sepse, conceitua essa doença como infecção associada à
disfunção orgânica, originada por uma resposta exagerada do organismo à infecção.
Sepsis is life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to
infection
Choque séptico
O choque séptico consiste na sepse com colapso circulatório(hipotensão-
PAM<65,taquicardia) e elevação do lactato > 18mg/dl.
Quadro clínico e Fisiopatologia
O quadro clínico na sepse apresenta sinais sistêmicos, que são inespecíficos, e podem
apresentar sinais específicos de acordo com o foco da infecção.
Os sinais sistêmicos são devido a má perfusão dos tecidos, que na sepse ocorrem devido a
alguns fatores como: vasodilatação generalizada, coagulação disseminada intravascular e
lesão endotelial.
Sinais gerais de disfunção orgânica de acordo com os tecidos
○ Má perfusão cerebral- Rebaixamento de consciência ou alteração do
conteúdo da consciência - > Um dos primeiros sinais.
○ Insuficiência Cardíaca- > Hipotensão , taquicardia,taquipneia
○ Má perfusão pele- palidez,frialdade, aumento do tempo de enchimento
capilar
○ Má perfusão Renal -> Redução no débito urinário
○ Má perfusão Intestinal-> Ausência de sons
○ Sinais de infeccção - Febre ou hipotermia, leucocitose ou leucopenia
O quadro de sepse é bem variável e pouco especifico.
Em um estudo, 36% dos pacientes sépticos tinha temperatura normal. 40% com FR normal
e 10% com FC normal e 33% com contagem de leucócitos normais
Sinais específicos de acordo com o foco da infecção
○ Dispneia e tosse- Pulmonar
○ Dor lombar,disúria e polaciúria -> Renal
○ Dor abdominal-> Peritonite
○ Abscesso cutâneo
Fatores que podem mascarar os sinais
○ Idade - > Pode mascarar a febre.
○ medicação ( antitérmicos)
○ Comorbidades ( DPOC por exemplo)
Diagnóstico diferencial
Devido a inespecificidade dos sinais, existem diversas doenças que podem cursar com
sintomas semelhantes: pancreatite, queimaduras, disfuncao supra renal,embolia pulmonar,
aneurismas dissecantes , IAM, tamponamento cardíaco,anafilaxia, acidose láctica
associada a tumor e overdose de fármacos.
Suspeita e Diagnóstico
Na sala de emergência, frente a qualquer paciente grave, o atendimento deve ser baseado
nas prioridades seguido da seguinte ordem.
1. Anamnese objetiva alergias
2. ABCDE+ temp axilar
3. MOV
4. HDA
5. Conduta diagnóstica
6. Conduta
Anamnese
Se o paciente estiver consciente, deve-se obter: nome,queixa principal, história breve,
comorbidades, medicações e alergias.
ABCDE+ Temperatura AX e
O ABCD da emergência consiste em um exame físico conciso de 30 segundos a1 minuto
do estado do paciente.
○ Via aérea pérvia
○ Ventilação
○ Circulação
○ Exame neurológico
○ Exposição se necessário
MOV
○ Monitorização(cardíaca,hipoximetro)
○ Oxigenação
○ dois acesso venosos periféricos
HD
Deve-se pensar em sepse em duas situações: Quando já se sabe que o foco infeccioso e o
paciente começa a apresentar sinais de disfunção de alguns órgã[Link] caso,
suspeitando aplica-se o qSOFA e o MEWS.
Ou quando mesmo sem o foco infeccioso claro, o paciente apresenta disfunção orgânica ou
está chocada, deve-se investigar um possível FOI. Se a sepse for a principal suspeita, já
abre o protocolo de sepse. Se não for, continua investigando através dos exames
laboratoriais associado a investigação de outras causas concomitante com o protocolo
Conduta Diagnóstica
Frente a suspeita de sepse, existem alguns critérios de triagem que ajudam a fortalecer ou
enfraquecer o diagnóstico de sepse. Dentre eles, qSOFA, MEWS,SIRS e NEWS são
utilizados.
qSofa
O qSOFÁ é útil para prever uma prognóstico mais grave e auxilia na triagem da sepse.
O qSOFA é específico, porém pouco sensível quando comparados a utilização de 2 critérios
combinados(qSOFA associado a MEWS por exemplo.A última atualização da sepse(2021)
não estimula a utilização do qSOFA como a única forma de triagem, mas sim associá-lo
com algum dos outros scores.
Estudos demonstraram que o qSOFA é específico mas pouco sensível do que utilizar dois
critérios de identificação.
No estudo original, foi descoberto que 24% dos pacientes infectados tinham qSOFA 2 e 3
mas 70% desses pacientes tiveram um prognóstico reservado.
Studies have shown that qSOFA is more specifc but less sensitive than having two of four
SIRS criteria for early identifcation of infection induced organ dysfunction
In the original derivation study, authors found that only 24% of infected patients had a
qSOFA score 2 or 3, but these patients accounted for 70% of poor outcomes
Given the poor sensitivity of the qSOFA, the panel issued a strong recommendation against
its use as a single screening tool.
Como realizar o qSOFA?
○ Escala de glasgow<15
○ Taquipneia> 22
○ PAS <100mmHg
Te qSOFA uses 3 variables to predict death and prolonged ICU stay in patients with known or
suspected sepsis: a Glasgow Coma Score<15, a respiratory rate≥22 breaths/min and a systolic blood
pressure≤100 mmHg.
Na teoria,Se qSofa >1 abre protocolo de sepse.
Se a infecção for conhecida, abre o protocolo da golden hour e realiza a coleta de exames
laboratoriais para fechar o diagnóstico de sepse utilizando o SOFA.( ver a seguir).
Se houver apenas a suspeita de infecção, mas o paciente estiver com instabilidade
hemodinâmica, também inicia o protocolo de sepse associado a coleta.
Por fim, se o paciente não tiver um foco de infecção conhecido e não tiver instabilidade
hemodinâmica, NÃO inicia a golden hour, mas sim, explora diagnósticos diferenciais e
aguarda exames laboratoriais. Nesse caso o limite é de 3 horas para entrar com o AB.
SOFA
O critério SOFA avalia a disfunção de diversos órgãos e sistemas com o objetivo de
diagnóstico e prognóstico de sepse
O SOFA é pouco específico para diagnóstico de sepse. De acordo com o último guideline
de sepse, um terço dos pacientes inicialmente diagnosticados com sepse acabam não
tendo uma condição infecciosa.
Since there is no “gold standard” test to diagnose sepsis, the bedside provider cannot have
a diferential diagnosis of sepsis alone in a patient with organ dysfunction. Indeed, a third or
more of patients initially diagnosed with sepsis turn out to have non-infectious conditions
Portanto, mesmo com o SOFA positivo,é indicado a continua busca por determinar se
existem outros diagnósticos mais prováveis.
Best practice is to continually assess the patient to determine if other diagnoses are more
or less likely, especially since a patient’s clinical trajectory can evolve significantly after
hospital admission, increasing or decreasing the likelihood of a diagnosis of sepsis. With this
uncertainty, there can be signifcant challenges in determining when it is “appropriate” to de-
escalate or discontinue antibiotics.
SOFA ACIMA > 2 - > Diagnóstico de SEPSE
Exames Diagnósticos
Os principais exames para confirmar e para o prognóstico a sepse são os provenientes da
ferramenta SOFA.
● Bilirrubina - direta,indireta e total
● Plaquetas
● Creatinina
● Lactato sérico
Além disso, outros exames são solicitados devido às complicações da sepse(ver mais
adiante)
● Uréia
● Hemoglobina(e hematócrito)
● Glicemia
● Gasometria arterial
● Sódio e potassio.
Conduta sepse
Quando abrir protocolo de conduta da SEPSE?
● Infecção conhecida mais qSOFA positivo ou outro critério associado.
● Suspeita de infecção associada a instabilidade hemodinâmica.
Objetivos do tratamento na sepse
O objetivo da conduta inicial na sepse é combater o patógeno,dar suporte
hemodinâmico,cardiorrespiratório e metabólico para o paciente. Essa conduta inicial é
importante porque a sepse consiste em uma reação exagerada do organismo a um agente
infeccioso, que é prejudicial pois pode levar a uma hipóxia tecidual e desequilíbrio
metabólico com alta morbidade.
Os objetivos primários são restaurar tão rapidamente possível a oferta de oxigênio e
substratos aos tecidos, bem como melhorar a utilização tecidual de oxigênio e o
metabolismo celular.(Harrison).
Vou dividir esse resumo na mesma lógica do Harrison: Suporte inicial e suporte geral.
(posteriormente).
Suporte inicial na sepse
A primeira hora do atendimento de um paciente com suspeita de sepse consiste:
● na coleta e controle precoce da infecção
● Suporte hemodinâmico=
● dosagem de lactato sérico(em até 30 minutos).
Além disso, no caso de pacientes que chegam com SARA, o controle respiratório também é
indicado precocemente.(ver suporte geral)
Controle da infecção
Para pacientes com suspeita de sepse instáveis hemodinamicamente ou com infecção
estabelecida é mandatório o controle da infecção precoce
Cole cultura seguido de AB venoso. Se não souber o foco, inicia-se com amplo espectro.
Assim que chegar a cultura, reavalia e entra com um AB específico.
Em caso de suspeita de sepse, mesmo sem saber o foco infeccioso e sem confirmação de
infecção é indicado entrar com o AB. é indicado suspender o AB apenas se outra hipótese
forte surgir. O guideline enfatiza a importância, portanto, de reavaliação contínua de
paciente suspeitos de sepse, sem a confirmação da infeccão.
Tus, clinicians are strongly encouraged to discontinue antimicrobials if a non-infectious
syndrome (or an infectious syndrome that does not benefit from antimicrobials) is
demonstrated or strongly suspected. Since this situation is not always apparent, continued
reassessment of the patient should optimise the chances of infected patients receiving
antimicrobial therapy and non-infected patients avoiding therapy that is not indicated.
Early administration of appropriate antimicrobials is one of the most efective
interventions to reduce mortality in patients with sepsis [96–98]. Delivering
antimicrobials to patients with sepsis or septic shock should therefore be treated as
an emergency. Te imperative to provide antimicrobials as early as possible, however,
must be balanced against the potential harms associated with administering
unnecessary antimicrobials to patients without infection
Se o paciente tiver suspeita de choque séptico, deve-se entrar com AB em até uma
hora.
For adults with possible septic shock or a high likelihood for sepsis, we recommend
administering antimicrobials immediately, ideally within 1 h of recognition
Se a suspeita for de sepse, deve-se avaliar com mais cautela entre hipóteses não
infecciosas e infecciosas. Nas recomendações, é indicado administração em 3 horas do
inicio do atendimento.
For adults with possible sepsis without shock, we recommend rapid assessment of the
likelihood of infectious versus non-infectious causes of acute illness
For adults with possible sepsis without shock, we suggest a timelimited course of rapid
investigation and if concern for infection persists, the administration of antimicrobials within 3
h from the time when sepsis was frst recognised
Se o paciente, não for identificado uma infecção e não tiver em choque, não é recomendado
entrar com antimicrobiano e manter o monitoramento contínuo do paciente.
For adults with a low likelihood of infection and without shock, we suggest deferring
antimicrobials while continuing to closely monitor the patient.
Suporte hemodinâmico
O objetivo do suporte hemodinâmico é manter a perfusão tecidual por meio da manutenção
da PAM> 650mmmgh com inicio imediato nas emergências de sepse e choque séptico
Timely, efective fuid resuscitation is crucial for the stabilisation of sepsis-induced tissue
hypoperfusion in sepsis and septic shock. Previous guidelines recommend initiating
appropriate resuscitation immediately upon recognition of sepsis or septic shock and having
a low threshold for commencing it in those patients where sepsis is not proven but is
suspected. Although the evidence stems from observational studies, this recommendation is
considered a best practice and there are no new data suggesting that a change is needed.
Inicialmente,a estabilização hemodinâmica é feita com Hidratação com Ringer lactato
30ml/kg em até 3 horas
Esse valor varia com a idade e comorbidades cardiacas do paciente. Quanto mais velho e
com o coração mais insuficiente ou arteriosclerótico, diminui-se o volume de hidratação e
inicia-se os vasopressores mais precocemente.
Estudos demonstraram que a hidratação precoce na sepse diminui a mortalidade hospitalar,
diminui o tempo de hipotensão, diminui riscos de insuficiência renal de último estágio e
falência cardíaca.
A retrospective analysis of adults presenting to an emergency department with sepsis or
septic shock showed that failure to receive 30 ml/kg of crystalloid fuid therapy within 3 h of
sepsis onset was associated with increased odds of in-hospital mortality, delayed resolution
of hypotension and increased length of stay in ICU, irrespective of comorbidities, including
end-stage kidney disease and heart failure
Após as 3 horas, novas hidratações podem ser necessárias, Porém, é necessário balancear
o quantidade de hidratação com possíveis complicações da hiperhidratação como:
dificuldade de ventilação e lesão renal aguda. Dessa forma, é essencial a reavaliação na
sepse para avaliar a responsividade do fluido. Utiliza-se medidas dinâmicas para avaliar a
responsividade como levantar a perna combinada como a resposta cardíaca, avaliação da
pressão sistólica, pressão de pulso
A "Terapia Precoce Guiada por Metas" é uma estratégia de ressuscitação hemodinâmica que
busca atingir objetivos hemodinâmicos com a readequação da oferta de oxigênio aos tecidos
antes que a disfunção de múltiplos órgãos se desenvolva (A).(2,3)
Esta estratégia está indicada em pacientes com sepse grave e lactato sérico superior a 4
mmol/l, ou hipotensão refratária (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) à infusão hídrica inicial
e precoce de 20 a 30 ml/kg de cristaloide, ou dose correspondente de coloide (A).(2) As
seguintes metas devem ser alcançadas num prazo de 6 horas: pressão venosa central
(PVC) entre 8-12 mmHg, pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, débito urinário > 0,5
ml/kg/hora e saturação venosa central de oxigênio (SvcO 2) > 70%. Vários estudos
demonstraram que a aplicação desta estratégia, nes te contexto, está associada à redução
significativa do risco de morte (A)(2)(B)(4)(D).(5) Originalmente, foi demonstrado redução do risco
absoluto de morte em 16% (NNT = 6) (A).(2)
Dynamic measures have demonstrated better diagnostic accuracy at predicting fuid
responsiveness compared with static techniques. Dynamic measures include passive leg
raising combined with cardiac output (CO) measurement, fuid challenges against stroke
volume (SV), systolic pressure or pulse pressure, and increases of SV in response to
changes in intrathoracic pressure.
Em caso de incapacidade de manter a PAM> 65 mmgh , ée indicado o uso de
vasopressores associado
O vasopressor mais recomendado para sepse é a noradrenalina.
A noradrenalina é indicada para pacientes em choque séptico que não respondem a
hidratação.
No ultimo guideline está recomendado entrar com noradrenalina mesmo se só tiver acesso
periférico por até 4 horas, que e´o tempo máximo para pegar o acesso central
Doses de noradrenalina
Inicia na dose mínima e vai controlando de x em x tempo e aumentando
Dose varia de :
○ 0,01 a 1,5 ng/kg/min
○ Concentração
■ 4 ampolas de 4 mg em 250 ml soro glicosado
○ Se 80 kg-> 8 a 120 ng/min
○ Em 1 hora->480ng.
Em casos de hipoperfusão persistente com pressão arterial estabilizada com fluido e nora, é
indicado a dobutamina
A dobutamina é indicada para pacientes que apesar da hidratação e da noradrenalina
persistem com hipoperfusão( mesmo com a PA controlada).
Dosagem de lactato
A terceira medida do pacote de uma hora é a dosagem de lactato( em até 30 minutos).
Its use is currently recommended as part of the SSC Hour-1 sepsis bundle for those patients
with sepsis [47, 48], and an elevated lactate is part of the Sepsis-3 defnition of septic shock
[49].
O lactato é importante para diagnóstico de choque séptico(Ver definição de choque séptico)
e também para auxiliar no diagnóstico diferencial de sepses em paciente suspeitos mas não
confirmados. Apesar disso, sozinho, o lactato não é sensível nem específico para eliminar
ou diagnosticar sepse.
It has been suggested that lactate can also be used to screen for the presence of sepsis
among undiferentiated adult patients with clinically suspected (but not confrmed) sepsis.
Several studies have assessed the use of lactate in this context .However, lactate alone is
neither sensitive nor specifc enough to rule-in or rule-out the diagnosis on its own.
Therefore, we issued a weak recommendation favouring the use of serum lactate as an
adjunctive test to modify the pretest probability of sepsis in patients with suspected but not
confrmed sepsis.
Suporte posterior
Após o suporte inicial garantir a perfusão tecidual e iniciar o combate a infecção, deve-se
atentar às principais complicações da sepse:
As principais complicações são: SARA, Lesão renal aguda,delirium, CID e sangramento,
imunossupressão,hipercatabolismo, bem como as complicações de uma internação mais
longa:TVP,úlceras de pressão,córnea e de mucosa gástrica..
Dessa forma, os principais focos do suporte geral são:
● Suporte respiratório
● Suporte metabólico
● Avaliar necessidade de diálise
● ,neuroproteção
● As profilaxias: TVP, lesão da mucosa gástrica,úlcera córnea e úlcera de pressão.
● Nutrição precoce para sepse prolongadas>2 dias.
Suporte respiratório para paciente com sepse com ou sem SARA
O paciente com sepse sem SARA mas com hipóxia é beneficiado com o uso de suporte
ventilatório não invasivo por meio de uma máscara de alto fluxo nasal de oxigênio ou
cânula de oxigê[Link] a hipóxia persistir, deve-se seguir para Ventilação mecânica não
[Link] pacientes com hipoxemia persistente mesmo com a VNI , hipercapnia,
deterioração neurológica ou insuficiência dos músculos respiratório s é indicado intubação e
VM.
Os pacientes em VM necessitam de cuidados gerais: cabeceira levantada pra evitar
broncoaspiração,sedação cuidadosa e profilaxia de ulceras de estresse.
Em pacientes com sepse complicada com SARA, a indicação é intubação e ventilação
mecânica.A SARA ou síndrome da angústia respiratória aguda é a principal complicação do
choque séptico, estando presente em 50% dos casos(Harrison).
A patogenia da SARA é explicada pela combinação de dois fatores: lesão epitelial da
mucosa( pela inflamação ou/e pela ventilação e pelo aumento da permeabilidade dos
capilares devido a grande quantidade de citocinas na [Link] dois fatores aumentam o
teor de água no pulmão, o que diminui a complacência pulmonar( o quanto o pulmão é
capaz de expandir) e diminui a troca de oxigênio.
A SARA é diagnosticada através dos seguintes parâmetros
● Hipoxemia refratária ao oxigênio
● Infiltrados difusos em raio x de tórax(geralmente na porção inferior e média/
bilaterais)
● Ausência de sinal de hipertensão esquerda( para eliminar ICC)
● PaO2/FiO2 < 300mmgh
Frente a um paciente com SARA, deve-se intubar e entrar com VM.
Deve-se configurar a VM da seguinte forma:
○ Baixo volume- <6ml/kg ->
○ Utilizar pressão positiva de pressão expiratória final alta para manter os
alvéolos abertos.
○ PIP DE 30cm NO MAXIMO
O controle da eficiência da VM é realizado através da relação entre PaO2/Fio2.
Se <300mmgh - SARA LEVE
Se <200mmgh - SARA MODERADA
Se <100mmgh - SARA GRAVE
Caso o padrão clínico e a relação de PaO2/fio2 não melhorem, deve-se pronar o paciente.
Se a ventilação mecânica não funcionar é indicado pronar o paciente por no mínimo 12
horas por dia. Pronação é coloca-lo em decúbito ventral.
Suporte metabólico
Corticóide
O corticoide está indicado para adultos com choque séptico ou em pacientes com
necessidade do uso de terapia vasopressoras que não conseguem restabelecer a
estabilidade hemodinâmica na dose de 200mg/dia EV .
é indicado 50mg a cada 6 horas. É indicado continuar de 5 a 7 dias e após esse período
diminuir até parar. Metanálises recentes concluíram que a hidrocortisona acelera a
recuperação sem aumentar a sobrevida de longo prazo.
Bicarbonato
Está Indicado quando esses dois fatores são positivos
■ acidose metabólica <7,2
■ LRA - > score 2 ou 3.
Porém, há poucas evidências que melhora a hemodinâmica ou a respostas aos hormônios
vasopressores.
Insulina
Está indicada a insulina Se glicemia>180md/dl
Hemotransfusão
Se hemoglobina<7 g/dl está indicado hemotransfundir com o alvo de 9g/del
Profilaxias
As principais profilaxias indicadas são: antagonistas de serotonina para profilaxia de lesão
de mucosa gástrica, heparina de baixo peso molecular para TVP, profilaxia para ulcera
córnea e para úlcera de pressão.
A profilaxia para lesão da mucosa gástrica está indicada quando existem fatores de risco
para sangramento gastrointestinal.Já a profilaxia de TVP com heparina está indicada para
pacientes que não apresentam sangramento ativo ou coagulopatia. Quando for
contraindicada, deve-se usar meias de compreensão ou um dispositivo de compressão.
Outras medidas
Além disso , é importante avaliar se há necessidade de diálise, realizar neuroproteção para
previnir delirium e entrar com nutrição precoce devido ao hipercatabolismo