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por desnudamento mecânico, forças

hemodinâmicas, deposição de
imunocomplexos, irradiação ou
substâncias químicas — resulta em
espessamento da íntima. No entanto,
as lesões humanas iniciais são
encontradas em locais de endotélio
morfologicamente intacto. Desse modo,
Aterosclerose (inicia-se na
a disfunção endotelial sem denudação
infância, se desenvolvendo lentamente
é a base da maior parte dos casos de
até estar disseminada na idade adulta).
aterosclerose humana; nessa situação,
Ela é caracterizada por
células endoteliais intactas, porém
espessamentos fibrosos localizados na
disfuncionais, mostram aumento da
parede arterial associados a placas
permeabilidade endotelial (inclusive da
infiltradas de lipídeos que podem,
camada íntima às lipoproteínas
eventualmente, calcificar ou romper,
plasmáticas, favorecendo a retenção
neste último podendo acarretar na
delas no espaço subendotelial),
formação de trombos.
aumento da adesão de leucócitos e
expressão genética alterada.

Ocorre posteriormente a
infiltração de lipoproteínas de baixa
densidade (LDL) na região
Fisiopatologia subendotelial (endotélio este que
Alesão de células endoteliais é possui regiões sujeitas a tensão de
o pilar da hipótese da resposta à lesão. cisalhamento, ou seja, tendência a ser
Aperda endotelial por qualquer tipo de puxado ou deformado pelo fluxo
lesão — induzida experimentalmente sanguíneo). As LDLs nessa região sào
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sujeitas a oxidação ou são alteradas de • Inibir a produção de NO;

outras maneiras e passam a ativar Ainda nesse processo, temos
vários componentes do sistema que as células musculares lisas
imune inato (inclusive macrófagos, vasculares na vizinhança de células
anticorpos naturais, proteínas efetoras espumosas são estimuladas e se
inatas e o complemento) já inciando a movem da camada média do entélio
resposta inflamatória, ainda assim após para a íntima, onde elas passam a
a oxidação elas passam a ser produzir citocinas, fatores de
reconhecidas por uma família de cresicmento e matriz extracelular rica
receptores limpadores expressos nos em colágeno e proteoglicanos. Dessa
macrófagos, que cooperam com forma a placa gordurosa evolui para
receptores toll like para estimular uma lesão fibrogênica, resultando no
ainda mais inflamação (processo espessamento da camada íntima, com
crônico na parede arterial) e formação de uma capa fibrosa que
impulsionar a aterogênese. tende a isolar o conteúdo lipídico.
Os receptores limpadores
medeiam a captação de LDL oxidada
pelos macrófagos ativados e a
formação de células espumosas
(macrófagos cheios de lípides), que
posteriormente formam as estrias Tanto as CMLs quanto os
gordurosas (aorta 1° década, coronária macrófagos e as células espumosas
2° década, cerebrais 3/4° década). sofrem apoptose e morte celular,
OBS: Inicialmente, a função dos resultando na formação do núcleo
monócitos/macrófagos seria protetora, removendo a
lipídico-necrótico que compõe a placa
LDL modificada da íntima e minimizando seus efeitos
sobre o endotélio vascular. Porém, as células aterosclerótica. A necrose das lesões
espumosas acabam exacerbando o estado pró- predispõe a eventos cardiovasculares.
inflamatório, expressando mais citocinas e outras
Na sua ausência, a aterosclerose seria
moléculas de adesão (como a P-selectina) e
favorecendo a migração de monócitos e linfócitos T muito menos perigosa. À medida que
para a íntima arterial. as lesões de aterosclerose
Dessa forma as LDLs oxidadas envelhecem, células T do sistema
tem efeitos deletérios como: imune e monócitos são atraídos para
• Estímular a liberação de elas, criando um ciclo vicioso de
citocinas pró-inflamatórias; necrose e inflamação.
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desenvolvimento das placas de

ateroma.
HAS: é mais um fator de risco
importante para aterosclerose; os
níveis sistólico e diastólico são
importantes. Por si só, a hipertensão
As placas estáveis são
pode aumentar o risco de doença
compostas principalmente por
cardíaca isquêmica em
colágeno, organizado em uma capa
aproximadamente 60%, em
fibrosa espessa, com poucas células
comparação com a população
inflamatórias e núcleo lipídico-
normotensa (Fig. 11-8). Ahipertensão
necrótico. Por outro lado, as placas
crônica é a causa mais comum de
instáveis apresentam intensa atividade
hipertrofia ventricular esquerda, que
inflamatória, principalmente em suas
também é um fator de risco
bordas laterais (“ombro da placa”), com
cardiovascular.
grande núcleo lipídico-necrótico e capa
Diabetes: O diabetes melito
fibrosa fina. Após a ruptura dessa capa,
induz hipercolesterolemia (Cap. 24) e
seu conteúdo lipídico altamente
aumenta acentuadamente o fator de
trombogênico é exposto, com
risco para aterosclerose. Os outros
consequente formação de trombo.
fatores permanecendo iguais, a
Esse processo é conhecido como
incidência de infarto do miocárdio é
aterotrombose, e é um dos principais
duas vezes mais alta em pacientes
determinantes das manifestações
diabéticos do que em não diabéticos.
clínicas da aterosclerose
Há, também, aumento do risco de
acidentes vasculares cerebrais e um
aumento de 100 vezes do risco de
gangrena induzida pela aterosclerose
nas extremidades inferiores
Dislipidemia: Hiperlipidemia
(mais especificamente
hipercolesterolemia) é um dos
Explicar e relacionar a HAS,
principais fatores de risco da
diabetes e dislipidemia com o
aterosclerose; mesmo na ausência de
outros fatores de risco, a
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hipercolesterolemia é suficiente para limites do grau de remodelamento e,

iniciar o desenvolvimento de uma por fim, o ateroma em expansão oclui
lesão. O principal componente do a luz a um ponto em que há
colesterol sérico associado com um comprometimento do fluxo
fator de risco é a lipoproteína de baixa sanguíneo. A estenose crítica é o
densidade do colesterol (LDL) estágio em que a oclusão é severa o
(“colesterol ruim”). LDL é o complexo suficiente para produzir isquemia
que entrega colesterol nos tecidos tecidual. Na circulação coronariana (e
periféricos; ao contrário, a lipoproteína outras), isto acontece tipicamente
de alta densidade (HDL) é um quando a oclusão produz uma
complexo que mobiliza o colesterol da diminuição de 70% na área de secção
periferia (incluindo ateromas) e o transversal da luz; com este grau de
transporta até o fígado, para excreção estenose, pode-se desenvolver dor no
biliar. Consequentemente, níveis mais peito por esforço (a chamada angina
altos de HDL (“colesterol bom”) se estável). Embora a ruptura da placa
correlacionam com redução do risco. aguda seja a evolução mais perigosa, a
aterosclerose também tem
Explicar como a presença de consequências devido à diminuição
placas de ateroma levam à crônica da perfusão arterial: oclusão
distúrbios hemostáticos. mesentérica e isquemia intestinal,
morte súbita cardíaca, doença cardíaca
isquêmica crônica, encefalopatia
isquêmica e claudicação intermitente
(perfusão diminuída nas extremidades)
são consequências da estenose com
restrição de fluxo. Os efeitos da oclusão
Nas pequenas artérias, as
vascular finalmente dependem do
placas ateroscleróticas podem ocluir
suprimento arterial e da demanda
gradualmente a luz, comprometendo
metabólica do tecido afetado.
o fluxo sanguíneo e causando lesão
Já é sabido que as placas que
isquêmica. No estágio inicial da
são responsáveis pelo infarto do
estenose, o remodelamento da
miocárdio e outras síndromes
camada média vascular tende a
coronárias agudas geralmente são
manter o tamanho da luz. Contudo, há
assintomáticas antes da alteração
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aguda. Desse modo, estudos clínicos e colágeno é controlado pelas

patológicos mostram que a maioria das metaloproteinases (MMPs), enzimas
placas que passam por ruptura abrupta elaboradas, em sua maior parte, por
e oclusão coronariana apresentou macrófagos e células musculares
anteriormente apenas uma estenose lisas no interior da placa
leve a moderada da luz não importante. ateromatosa; de modo inverso, os
As placas se rompem quando elas inibidores teciduais de
não podem suportar o estresse metaloproteinases (TIMPs, do inglês,
mecânico gerado pelas forças de tissue inhibitors of metalloproteinases),
cisalhamento vascular. Os eventos produzidos por células endoteliais,
que desencadeiam as mudanças células musculares lisas e macrófagos,
abruptas nas placas e na trombose modulam a atividade das MMPs. Em
subsequente são complexos e incluem geral, a inflamação da placa resulta em
fatores intrínsecos (p. ex., estrutura e um nítido aumento da degradação do
composição de placas) e elementos colágeno e na redução de sua síntese,
extrínsecos (p. ex., pressão arterial, assim desestabilizando a integridade
reatividade plaquetária, espasmos mecânica da capa fibrosa. A inflamação
vasculares). induzida pelo depósito de colesterol
A capa fibrosa passa por pode contribuir com a desestabilização
remodelamento contínuo que pode das placas. Ao contrário, as estatinas
estabilizar a placa, ou de modo podem ter um efeito terapêutico
inverso, deixá-la mais suscetível a benéfico não apenas por reduzirem os
rupturas. O colágeno é o principal níveis circulantes de colesterol, mas
componente estrutural da capa fibrosa também por estabilizarem as placas
e é responsável por suas resistência e através de uma redução da sua
estabilidade mecânicas. Desse modo, o inflamação.
equilíbrio de síntese versus As influências extrínsecas às
degradação do colágeno afeta a placas também contribuem para as
integridade da cápsula. O colágeno alterações agudas. Desse modo, a
na placa aterosclerótica é produzido estimulação adrenérgica pode
principalmente por células musculares aumentar a pressão arterial
lisas, de modo que a perda dessas sistêmica ou induzir vasoconstrição
células resulta em uma cápsula menos local, aumentando assim as tensões
resistente. Além disso, o ciclo do físicas em uma placa.
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Diferenciar trombo e êmbolo. conformação dependente de cálcio no

Trombo: coágulo formado no receptor GPIIb/IIIa, que passa de um
interior de um vaso sanguíneo, cuja a estado inativo de baixa afinidade para
principal consequência é a interrupção um estado ativo de alta afinidade como
parcial ou completa do fluxo sanguíneo. receptor para o fibrinogênio.
A ativação das plaquetas é
ou outros relacionados (p, ex., gases)
Êmbolo: é um trombo livre na controlada por uma variedade de
circulação, cuja principal consequência receptores de superfície, que regulam
é a embolia, que consiste na retenção diversas funções no processo de
desse êmbolo em vasos distantes do ativação. Em termos gerais, a
local em que foi formado. estimulação dos receptores
plaquetários deflagra dois processos
Descrever como ocorre a específicos: (1) a ativação de vias de
formação do trombo arterial, quais sinalização internas, que levam a uma
os seus componentes e os fatores maior ativação das plaquetas e à
predisponentes. liberação dos grânulos, e (2) a
A formação de um trombo é capacidade de ligação da plaqueta a
iniciada pela adesão das plaquetas à outras proteínas de adesão/plaquetas.
parede do vaso lesionado. A lesão Ambos os processos contribuem para a
expõe componentes subendoteliais formação de um trombo (agregação
responsáveis por deflagrar a plaquetária).
reatividade das plaquetas, incluindo
colágeno, fator de von Willebrand, Fatores de risco: Diversos
fibronectina e outras proteínas de fatores aumentam o risco de trombose
adesão, como a vitronectina e a arterial. Classicamente, os fatores de
trombospondina. O complexo GPIb-IX- risco cardiovasculares implicados na
V liga-se ao fator de von Willebrand trombose consistem em hipertensão,
exposto, causando a aderência das altos níveis de colesterol das
plaquetas. Além disso, a associação do lipoproteínas de baixa densidade e
complexo GPIb-IX-V ao ligante induz tabagismo. Entretanto, o diabetes, a
vias de sinalização que levam à gravidez, a idade, os agentes
ativação das plaquetas. O complexo quimioterápicos e a carga infecciosa
GPIb-IX-V ligado ao fator de von também podem contribuir para a
Willebrand promove uma mudança de trombose arterial. O natimorto e a
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perda de múltiplas gestações podem

aumentar o risco de AVC isquêmico e
infarto agudo do miocárdio, assim como
a terapia de reposição hormonal.
Atualmente, o lúpus eritematoso
sistêmico e a artrite reumatoide são
riscos bem reconhecidos de
trombose, e o primeiro, em particular,
pode contribuir na população
pediátrica. A síndrome antifosfolipídeo
também constitui outro risco pró-
trombótico amplamente reconhecido
para trombose arterial (e venosa).

A SAIDA DO TROMBO PODE RESULTAR EM FRAGILIDADE DESSE VASO, FACILITANDO

A FORMAÇÃO DE ANEURISMAS