FRACTURAS ÓSSEAS – GENERALIDADES – As fracturas são soluções de

continuidade estabelecidas bruscamente a nível do tecido ósseo.

Consoante a sua localização podem ser epifisárias, metafisárias e diafisárias. Quando o
traço fracturário interesse estas três regiões, a fractura designa-se por diáfiso-metáfiso-epifisária ou
epífiso-metáfiso-diafisária.

As fracturas podem ser efectuadas pelos seguintes mecanismos – por:

- Compressão ou Esmagamento;
- Distracção ou Arrancamento;
- Torção ou Rotação;
- Flexão;
- Angulação ou Golpe de Tesoura;
- Combinação dos diferentes Mecanismos.

Segundo a lei de Wolff, os elementos figurados do osso encontram-se distribuídos de modo a

melhor poderem resistir às tensões a que são submetidos, assim como a distribuição da sua massa,
que se ajusta de forma a manter as deformações dentro de limites aceitáveis.
Ao osso são reconhecidas propriedades como:
A Anisotropia – consiste na capacidade do osso em poder variar a sua estrutura, de
acordo com a direcção das forças que sobre ele se exercem.
A Plasticidade – consiste na capacidade que o osso apresenta para sofrer
deformações.
A Visco-elasticidade – consiste na capacidade que o osso tem de poder resistir
melhor a uma força rapidamente aplicada sobre ele, do que a uma lenta ou prolongada,
mesmo que esta seja de menor intensidade.
A Resistência – é a capacidade do osso em resistir às forças que sobre ele se exercem.
No referente à resistência, o osso resiste melhor às forças de compressão do que às de
tracção;
A Fatigabilidade – é a capacidade que o osso apresenta de se poder deformar, à
medida que, repetidamente, lhe vão sendo aplicadas forças, cujo valor é próximo do
limite superior da sua capacidade elástica, até que acaba por roturar lentamente, dando
origem a uma fractura de fadiga.

Quanto ao traço as fracturas classificam-se em: transversais ou horizontais; verticais ou

longitudinais; obliquas; intercalares em asa de borboleta e intercalares propriamente ditas; e
multi-esquirolosas.
Nas crianças podem aparecer fracturas subperiósticas – fracturas com integridade do
periósteo e sem deslocamento dos topos ósseos – fracturas em cana de bambu – fracturas com ligeiro
esmagamento das corticais ósseas – e fracturas em ramo verde – fractura parcial de parte da cortical,
com compromisso do periósteo imediatamente sobreposto.

Os topos ósseos podem estar –

- apostos total ou parcialmente;
- penetrados;
- afastados
- angulados;
- rodados;
- sobrepostos ou cavalgados;
- sistema misto das situações atrás citadas.

As grandes Síndromas Traumáticas apresentam uma base sintomatológica comum –

dor, impotência funcional e deformação – que é variável no que respeita à localização e
intensidade, para além das complicações inerentes a cada quadro, dependendo estas das
estruturas atingidas.

FISIOLOGIA da CONSOLIDAÇÃO FRACTURÁRIA:

CONSOLIDAÇÃO DO OSSO CORTICAL, COMPACTO OU DIAFISÁRIO:

1) A fractura (solução de continuidade estabelecida bruscamente a nível do osso) – leva ao aparecimento de
um 2) hematoma (salvo numa fractura de fadiga) – e de uma 3) reacção inflamatória (com vasodilatação,
exsudação plasmática e leucocitose, e com o aparecimento de mastocitos e de células macrofágicas) em que
as plaquetas parecem ter um papel activo no seu favorecimento, seguido pelo da prostaglandina E2, na fase de
remodelação.
4) A proliferação celular inicial das células indiferenciadas pluripotenciais que respeita, não só o periósteo,
como igualmente os tecidos circundantes à fractura, é acompanhada pelo aumento da vascularização extra-
óssea. Estas células formam o tecido conjuntivo inicial e as matrizes cartilagíneas e ósseas (estas últimas a
cargo, respectivamente dos condroblastos e dos osteoblastos).
Quando se dá uma fractura, existe um processo de necrose, em ambas as extremidades dos topos
fracturários, que acaba por ser resolvido através da digestão enzimática e da posterior reabsorção pelos
polinucleares.
5) As várias substâncias mediadoras existentes no local2, de que constitui um exemplo a “bone morphogenetic
protein” (BMP), levam à diferenciação celular e, posteriormente, à formação de um tecido de granulação
que acaba por ser removido, dando lugar à elaboração de um tecido osteóide, ou ósseo imaturo, pelos
osteoblastos, em que as fibras de colagénio se dispõem de um modo irregular, bem como os osteocitos
(osteoblastos após a mineralização da substância osteóide), constituindo 6) o calo primário da fractura, que
se desenvolve perifericamente nas corticais diafisárias. Daí também a sua designação de calo em ponte, cujo
papel é de assegurar um certo grau de estabilidade. Paralelamente, mas de menor importância, dá-se a formação
do calo endostal ou medular.
Deve-se à tensão de oxigénio, condicionada pela riqueza de vascularização, a capacidade de transformação
dos condrocitos periféricos em osteocitos. Se a vascularização for pobre, ou houver grande mobilidade do foco
de fractura, haverá um calo cartilagíneo hipertrófico e não um calo ósseo. Na generalidade, o próprio calo
primitivo é uma mistura de osso e de fibrocartilagem, de onde a sua designação de calo ósteo-condral. Se a
vascularização for ainda mais pobre, teremos um calo fibroso com alguns ilhéus cartilagíneos, mas nada de
tecido ósseo.
Quanto à mineralização, a mesma inicia-se da periferia para o centro e das porções distais para as proximais,
o que leva ao desaparecimento do espaço interfragmentário, dando lugar à primitiva união óssea, constituindo
7) o calo ósseo duro.
8) Uma vez formado, o osso novo inicia a adaptação estrutural à sua função, ou seja, de um modo contínuo,
e à medida que vai sendo reabsorvido, o osso definitivo passa a ter as fibras colagénias, assim como os sistemas
haversianos, orientados de modo a melhor resistir às solicitações mecânicas. Esta remodelação, do osso
imaturo em osso lamelar estruturado, é efectuada em condições de carga funcional.
9) A remodelação (reabsorção osteoclástica e aposição osteoblástica) do calo é feita a partir de ilhéus de
osso novo, induzidos por mediadores produzidos no calo imaturo.

CONSOLIDAÇÃO DO OSSO ESPONJOSO OU EPIFISÁRIO:

1) A necrose córtico-medular, resultante da fractura, é menos extensa do que a do osso cortical, registando-se
precocemente uma proliferação das células existentes nos espaços intertrabeculares.
2) A formação de osso novo lamelar faz-se – através da deposição sobre as traves de osso existentes ou entre
as mesmas.
3) A formação de osso – directamente – é a regra, verificando-se muito raramente a aposição de osso encondral
(neste caso estamos perante uma instabilidade interfragmentária), ou seja, a união entre os topos ósseos é
efectuada rapidamente, verificando-se uma condensação radiológica quando tal acontece.
4) Esta neoformação ultrapassa, em ambos os sentidos, a região do foco fracturário, caminhando da zona
periférica de aposição, em direcção ao preenchimento do espaço interfragmentário.
5) Na existência de consideráveis afastamentos interfragmentários e de instabilidade da fractura, desenvolve-
se um calo externo.
6) A consolidação da cortical esponjosa é sempre posterior à consolidação trabecular, sendo o espaço
fracturário, próximo da articulação, preenchido ainda mais tardiamente. De qualquer modo, as fracturas do
osso esponjoso consolidam mais rapidamente que as do osso cortical.
7) A remodelação é verificada através do desaparecimento ou da diminuição da densidade da primitiva banda
de condensação radiológica, reaparecendo a disposição normal das traves ósseas.

PAPEL DESEMPENHADO PELAS DIFERENTES ESTRURAS NA CONSOLIDAÇÃO FRACTURÁRIA:

1. PAPEL DESEMPENHADO PELO PERIÓSTEO CAMADA EXTERNA – função de encapsulamento sem
qualquer papel osteogénico; CAMADA INTERNA – actividade osteogénica com células progenitoras dos
osteoblastos, osteoclastos e das células do endotélio vascular. O poder osteogénico do periósteo pode ser
realizado a distância da zona da sua existência inicial, ou seja, um transplante deste tecido pode recriar osso,
dependendo da viabilidade do tecido em que ele é transplantado e das capacidades de interacção com a
superfície receptora.
2. A ACTIVIDADE OSTEOFORMADORA DO PERIÓSTEO pode ser desencadeada por mediadores tumorais,
substâncias mitogénicas linfocitárias e outros factores não específicos, porventura até desconhecidos.
3. PAPEL DESEMPENHADO PELO ENDÓSTEO – formação de tecido fibroso e de tecido osteogénico.
4. PAPEL DESEMPENHADO PELA MEDULA ÓSSEA – osteoformador.
5. Enquanto que a HORMONA DE CRESCIMENTO tem um efeito positivo, a HORMONA
ADRENOCORTICOTRÓPICA, assim como a HIDROCORTISONA têm um efeito negativo, retardando ou inibindo
a consolidação, sendo o seu efeito mais sentido na porção endostal.
A secreção da hormona do crescimento, pela hipófise, varia ao longo do dia, diminuindo a sua secreção
à noite.

PERTURBAÇÕES DA CONSOLIDAÇÃO FRACTURÁRIA:

Os sinais de perturbação da consolidação fracturária são variáveis, consoante a mesma
perturbação – dor, calor, mobilidade de região da fractura e deformação.
As perturbações podem consistir em:
a) Atraso de consolidação – quando existe um aumento do tempo de consolidação;
b) Não-consolidação;
c) Pseudartrose – falsa consolidação por interposição de um tecido fibroso ou cartilagíneo.
Alguns autores costumam considerar a pseudartrose, quanto ao calo de fractura, dividida em
hipertrófica ou de calo fibro-cartilagínio, e atrófica ou de calo fibroso. Existe igualmente a
pseudartrose supurada.
d) Necrose pós-traumática – dá origem à formação de um sequestro que, enquanto não for
removido, não pode haver consolidação. Nas fracturas epifisárias, por motivo de um compromisso
vascular, com ou sem carga precoce, poderá existir uma deformação por achatamento da respectiva
superfície.
e) O calo vicioso – consolidação que produz uma alteração estrutural do osso (varus, valgus,
flexum, recurvatum...).

Sintomas e Sinais – Dor, impotência funcional, aumento de volume da zona de

fractura e frequente desalinhamento ou deformação do sector esquelético considerado. As
fracturas, para além dos problemas tróficos da pele, podem complicar-se com alterações
vasculares e neurológicas (ex: compromisso do nervo radial nas fracturas da diáfise
umeral; do nervo cubital nas fracturas da extremidade distal do úmero...) – que importa
ter em devida conta e diagnosticar o mais rapidamente possível, a fim de não comprometer
a funcionalidade do membro.
A existência de dor, calor e mobilidade, a nível do foco de fractura, quando da
consolidação, significa uma perturbação dessa mesma consolidação. Normalmente é sinal
de que a fractura está a evoluir para uma situação de não consolidação ou para a de uma
pseudartrose (ver atrás nas perturbações da consolidação fracturária).
Complicações das Fracturas:
 - Os Fenómenos Trombo-Embólicos.
  - As Hemorragias.
 - A Infecção.
 - O Deslocamento Secundário.
 - A Osteonecrose.
 - As Alterações de Consolidação – atraso, pseudartrose (atrófica ou hipertrófica) e a
não consolidação.
 - Os Vícios de Consolidação / o Calo Vicioso / a Deformação na Consolidação.
 - A Artrose e a Anquilose.
O TRATAMENTO das fracturas importa as seguintes fases – redução, estabilização e
contenção, com prévia analgesia e miorrelaxamento. A contenção pode ser feita através de
uma imobilização por aparelhos de gesso (gesso - sulfato de cálcio anidro), ou por
aparelhos à base de resinas sintéticas, por tracções efectuadas com o membro traumatizado
posicionado em talas especiais, como as de Bräun, Böhler-Boppe e de Thomas, ou nas
articuladas de Pearson. Em casos especiais pode fazer-se uma montagem pluripolar de
tracção, como as de tipo Roussel-Rieuneau.
No armamentário cirúrgico incluem-se as placas, parafusos, cavilhas (com montagem
auto-estática e auto-dinâmica) pregos de Steimer, fios de Kïrchner, cirurgia substitutiva
(próteses)...

FRACTURA ITERATIVA – É uma fractura que ocorre, quando da consolidação de uma

primitiva fractura, mas no mesmo local desta última.

FRACTURAS de FADIGA – Estas fracturas são o resultado da somação de

microtraumatismos num ponto de menor resistência do osso. A fractura começa por uma fissura que,
com a continuação, se prolonga pelo osso. Ao contrário das outras fracturas não há a constituição de
hematoma.
Esta patologia representa uma incapacidade de resposta do osso ao esforço. Sendo vários os
factores que a podem propiciar, e variável de indivíduo para indivíduo, o local da ocorrência da
fractura depende, essencialmente, da estrutura do esqueleto e das tensões musculares sentidas na
zona. Ou seja, as modificações gestuais ou as modificações estruturais do esqueleto em determinada
parcela, são susceptíveis de criarem uma zona de menor resistência de onde o aparecimento da
fractura.
Sintomas e Sinais – A dor é o sintoma principal, verificando-se ao Rx um traço
esclerosado com o desenvolvimento de um calo, quando o mesmo é feito tardiamente,
porquanto no início a radiografia nada assinala de anormal.
O TRATAMENTO destas fracturas é, na sua maioria, conservador, dependendo do local
da sua ocorrência.
 Figura 7: Rx. de frente e perfil de fractura de fadiga do 3º metatarso.

FRACTURAS ABERTAS/EXPOSTAS – As fracturas abertas ou expostas podem ser

consideradas de dentro para fora e de fora para dentro.
No primeiro caso, os fragmentos ósseos perfuram sucessivamente os músculos, a aponevrose,
o tecido celular subcutâneo e a pele. Na exploração verifica-se que os músculos se encontram, na
generalidade, vitalizados, que se contraem e sangram ao toque, havendo só uma pequena porção que
poderá mostrar-se pouco vitalizada. Nestes casos, as aponevroses apresentam uma ferida linear, tal
como a pele, podendo mesmo chegar a uma ferida punctiforme de onde escorre uma serosidade
sanguinolenta.
No segundo caso, o elemento contusivo, cortante ou explosivo, está inicialmente centrado na
pele, que rebenta sob o efeito do choque. A aponevrose e os músculos encontram-se normalmente
extrusados e dilacerados, e o osso apresenta-se fracturado cominutivamente.
Nestes casos, a pele está suja, com pedaços do agente traumatizante e de material que envolve
a zona de embate, e descolada da aponevrose subjacente. Esta última pode apresentar-se com várias
rasgaduras, provocadas por múltiplas esquírolas despegadas de qualquer vascularização, e
acompanhada pelo esmagamento da musculatura, o que fornece um meio óptimo para o
desenvolvimento bacteriano.
Nos casos de esmagamento, deve ser analisado o estado de vascularização e enervação da
pele, antes de se fazer qualquer acto terapêutico. Está indicada a antibioterapia e a administração de
soro anti-gangrenoso e anti-tetânico.
O TRATAMENTO é cirúrgico, sendo bastante mais difícil no 2º caso (de fora para
dentro), dadas as múltiplas complicações – infecção, atraso de consolidação, pseudartrose
e a não consolidação. Importa nestes casos agir rapidamente, de modo a assegurar a limpeza
cirúrgica de toda a zona traumatizada e estabilizar o foco fracturário.

As FRACTURAS PATOLÓGICAS são fracturas que ocorrem de uma forma espontânea, ou

após um traumatismo mínimo, devido à preexistência de um processo morbiliforme, o qual pode ser
– tumoral, infeccioso, metabólico ou malformativo.