ANEXO V
FORMULÁRIO PADRONIZADO PARA FICHA DE INFORMAÇÕES CONFIDENCIAS-FIC
ACADEMIA ESTADUAL DE SEGURANÇA PÚBLICA
PERÍCIA FORENSE DO ESTADO DO CEARÁ
CONCURSO PÚBLICO PARA PROVIMENTO DE VAGAS E FORMAÇÃO DE CADASTRO DE RESERVA EM CARGOS DE MÉDICO
PERITO LEGISTA CLASSE A NÍVEL I, PERITO LEGISTA CLASSE A NÍVEL I, PERITO CRIMINAL CLASSE A NÍVEL I E AUXILIAR DE
PERÍCIA CLASSE A NÍVEL I, DA PERÍCIA FORENSE DO ESTADO DO CEARÁ – PEFOCE, REGIDO PELO EDITAL Nº 1 – PEFOCE, DE
21 DE MAIO DE 2021, E SUAS ALTERAÇÕES POSTERIORES
FICHA DE INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS
Documentos exigidos para Investigação Social:
Apresentação do original e entrega da cópia autenticada em cartório:
a) Carteira Identidade civil (RG);
b) Cadastro de Pessoa Física (CPF);
c) Certidão de Nascimento ou de Casamento;
d) Título de Eleitor e comprovante de votação na última eleição e/ou justificativa de não votação, em ambos os turnos,
se for o caso;
e) Certificado ou Histórico Escolar de conclusão do Ensino Médio, emitido por instituição oficial de ensino reconhecido
pelo Ministério da Educação (MEC);
f) Certidão de Dispensa de Incorporação (CDI), em caso de candidatos do sexo masculino.
I. Aos candidatos que serviram às Forças Armadas ou outra/corporação Militar;
g) Certificado de Reservista;
h) Declaração de comportamento ou de honra ao mérito.
II. Aos candidatos que pertenceram a qualquer órgão público, da administração direta ou indireta:
i) Declaração constando que não foi demitido, excluído ou licenciado ex ofício “a bem da disciplina”, “a bem do serviço
público” ou por decisão judicial.
Entregar original:
a) Certidão de antecedentes criminais da Justiça Federal, da Justiça Estadual ou do Distrito Federal, da Justiça Militar
Federal e Estadual e da Justiça Eleitoral, todas da cidade/município da jurisdição onde reside;
b) Certidões negativas dos cartórios de protestos de títulos e dos cartórios de execução cível da cidade/município onde
residiu nos últimos cinco anos, expedidas, no Máximo, há seis meses;
c) Certidão de antecedentes criminais junto a Polícia Federal e a Polícia Civil/CE;
d) Declaração, firmada pelo candidato (podendo ser de próprio punho), de não estar cumprindo sanção por
inidoneidade, aplicada por qualquer órgão público e/ou entidade da esfera federal, estadual, municipal e/ou
distrital, datada na efetivação da matrícula e assinada.
Entregar esta ficha preenchida e todos os documentos citados.
Observar o Edital nº 1 - PEFOCE, datado de 21 de maio de 2021, e alterações.
QUESTIONÁRIO PARA INVESTIGAÇÃO
Nº DE INSCRIÇÃO:
_____________________________
DECLARAÇÕES FALSAS E/OU OMISSÕES
ACARRETARÃO A EXCLUSÃO DO CANDIDATO
As alterações de endereço e telefone ocorridos durante as fases do curso deverão ser comunicadas
de imediata a AESP.
Instruções para preenchimento:
1. Preencher a FIC com letra de forma, legível.
2. Colar foto 5X7 recente no local indicado.
3. Utilizar o verso para a inclusão de informações adicionais.
4. Rubricar todas as páginas, inclusive o verso (quando necessário), com exceção da última página, que
deverá ser assinada.
Este formulário tem caráter reservado e destina-se exclusivamente ao uso da Coordenadoria de Inteligência
(COIN) da Secretaria da Segurança Pública e Defesa Social.
Em seu próprio interesse preste todas as informações pedidas neste formulário. Responda todas as questões
de próprio punho. Se o espaço for insuficiente, utilize a parte para complementação no final do mesmo,
indicando o item que está completando. Não deixe perguntas em branco.
I. DADOS PESSOAIS
1. NOME COMPLETO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. NOME ANTERIOR (se casado)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. APELIDO DATA DE NASCIMENTO
_________________________________________________________ _____/_____/________
4. NACIONALIDADE NATURALIDADE UF
____________________________________ ____________________________________ ______
5. ESTADO CIVIL SEXO Nº DE FILHOS
____________________________________ ( ) Masculino ( ) Feminino __________
6. IDENTIDADE Nº EXPEDIDA EM ÓRGÃO EXPEDIDOR
___________________________________ _____/_____/________ ____________________
7. CPF Nº
____________________________ - ______
8. TÍTULO DE ELEITOR Nº ZONA SEÇÃO UF
____________________________________ ______________________ ________________ ______
9. CARTEIRA PROFISSIONAL Nº SÉRIE LOCAL
___________________________________ ______________________ ________________________
[Link] ou Permissão para Dirigir Nº UF VALIDADE
____________________________________ _______ _____/_____/________
[Link]ÃO
________________________________________________________________________________________
[Link]ÃO
________________________________________________________________________________________
13.E-MAIL
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link]ÇÃO MILITAR: TIPO DE DOCUMENTO
( ) Carta ( ) Reservista de 1ª ( ) Reservista de 2ª ( ) Certificado de ( ) Certificado de
Patente Categoria Categoria Alistamento Dispensa de
Militar Incorporação
18.Nº DATA ( ) Marinha do Brasil
________________________________ _____/_____/________ ( ) Exército Brasileiro
( ) Força Aérea Brasileira
[Link] PORTE ARMA? VALIDADE Nº SINARM Nº DE REGISTRO
( ) SIM ( ) NÃO _____/_____/________ _________________ _________________
[Link] ARMA DE FOGO? TIPO/MARCA CALIBRE Nº CRAF
( ) SIM ( ) NÃO ______________________ __________________ _______________
II. DADOS FAMILIARES
[Link] DO PAI
________________________________________________________________________________________
IDENTIDADE (RG) ÓRGÃO EXPEDIDOR UF CPF Nº
____________________________ _________________ _______ ___________________ - _____
[Link] DA MÃE
________________________________________________________________________________________
IDENTIDADE (RG) ÓRGÃO EXPEDIDOR UF CPF Nº
____________________________ _________________ _______ ___________________ - _____
[Link] DO CÔNJUGE
________________________________________________________________________________________
IDENTIDADE (RG) ÓRGÃO EXPEDIDOR UF CPF Nº
____________________________ _______________ _______ ___________________ - _____
[Link] CÔNJUGE ESTÁ EMPREGADO ATUALMENTE? EM CASO DE POSITIVO, COMPLEMENTE: EMPRESA QUE
TRABALHA, SALÁRIO, ENDEREÇO E FUNÇÃO QUE EXERCE.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link] DO(A) FILHO(A)
________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO
_____/_____/________
[Link] DO(A) FILHO(A)
________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO
_____/_____/________
[Link] DE IRMÃ(O)
________________________________________________________________________________________
[Link] (RG) ÓRGÃO EXPEDIDOR UF CPF Nº
_____________________________ _______________ _______ ___________________-_____
[Link] DE IRMÃ(O)
________________________________________________________________________________________
[Link] (RG) ÓRGÃO EXPEDIDOR UF CPF Nº
____________________________ _________________ _______ ___________________ - _____
[Link] DE IRMÃO
________________________________________________________________________________________
[Link] (RG) ÓRGÃO EXPEDIDOR UF CPF Nº
____________________________ _______________ _______ ______________________-_____
33. VOCÊ OU ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA JÁ FOI EXAMINADO OU TRATADO EM VIRTUDE DE DISTÚRBIOS
NERVOSOS, MENTAIS IU MOLÉSTIA PROLONGADA? EM CASO POSITIVO, FORNEÇA DETALHES:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
34. VOCÊ JÁ FOI INTERNADO EM HOSPITAL? EM CASO POSITIVO, FORNEÇA DATA, LOCAL E MOTIVO(S).
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]Ê FAZ USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS? QUAL(IS)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]Ê JÁ FEZ OU FAZ USO DE SUBSTÂNCIAS ENTORPECENTES? EM CASO POSITIVO, FORNEÇA DETALHES.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]ÉM DA SUA FAMÍLIA JÁ FEZ OU FAZ USO DE SUBSTÂNCIAS TÓXICAS? EM CASO POSITIVO, FORNEÇA
DETALHES.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]Ê POSSUI PARENTES NA PM? EM CASO POSTIVO, FORNEÇA DETALHES.
GRAU DE
NOME COMPLETO, POSTO/GRADUAÇÃO QUARTEL
PARENTESCO
III. ENDEREÇOS
ENDEREÇO ATUAL
[Link], AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link] CEP TEMPO DE RESIDÊNCIA
_______ _____________ - _____ Ano(s) ( ) Mês(es) ( )
[Link] (com DDD)
RESIDENCIAL ( ) _____________________ CELULAR ( ) _____________________
ENDEREÇOS ANTERIORES
[Link], AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link] CEP PERÍODO DE RESIDÊNCIA (mês/ano)
_______ _____________ - _____ DE ______/__________ A ______/__________
[Link], AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link] CEP PERÍODO DE RESIDÊNCIA (mês/ano)
_______ _____________ - _____ DE ______/__________ A ______/__________
[Link], AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link] CEP PERÍODO DE RESIDÊNCIA (mês/ano)
_______ _____________ - _____ DE ______/__________ A ______/__________
IV. DADOS FUNCIONAIS
TRABALHO ATUAL
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link], FUNÇÃO, ATIVIDADE
________________________________________________________________________________________
[Link]ÇO (Rua, Avenida, Quadra e Bairro)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link] CEP TEMPO DE SERVIÇO
__________ ______________ - ______ ( ) Ano(s) ( ) Mês(es)
[Link]
( ) ________________________
[Link] DA SAÍDA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
TRABALHOS ANTERIORES
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link], FUNÇÃO, ATIVIDADE
________________________________________________________________________________________
[Link]ÇO (Rua, Avenida, Quadra e Bairro)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link] CEP PERÍODO (mês/ano)
__________ ______________ - ______ DE ______/_________ A ______/_________
[Link]
( ) ________________________
[Link] DA SAÍDA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
[Link]
________________________________________________________________________________________
[Link], FUNÇÃO, ATIVIDADE
________________________________________________________________________________________
[Link]ÇO (Rua, Avenida, Quadra e Bairro)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
69. CIDADE
________________________________________________________________________________________
[Link] CEP PERÍODO (mês/ano)
__________ ______________ - ______ DE ______/_________ A ______/_________
[Link] (com DDD)
( ) ________________________
[Link] DA SAÍDA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
V. DADOS ESCOLARES
ENSINO MÉDIO
73. NOME DO ESTABELECIMENTO
________________________________________________________________________________________
74. ENDEREÇO
________________________________________________________________________________________
75. CIDADE UF PERÍODO (mês/ano)
_________________________________ __________ DE ______/_________ A ______/_________
76. NOME DO ESTABELECIMENTO
________________________________________________________________________________________
77. ENDEREÇO
________________________________________________________________________________________
78. CIDADE UF PERÍODO (mês/ano)
_________________________________ __________ DE ______/_________ A ______/_________
ENSINO SUPERIOR
79. CURSO
___________________________________________________ ( ) Completo ( ) Incompleto
80. NOME DO ESTABELECIMENTO
________________________________________________________________________________________
81. ENDEREÇO
________________________________________________________________________________________
82. CIDADE UF PERÍODO (mês/ano)
_________________________________ __________ DE ______/_________ A ______/_________
VI. ANTECEDENTES
83. Já foi detido ou preso? Sim ( ) Não ( )
84. Respondeu ou responde a Inquérito Policial? Sim ( ) Não ( )
85. Respondeu ou responde a Inquérito Policial Militar (Justiça Militar Estadual)? Sim ( ) Não ( )
86. Respondeu ou responde a Inquérito Policial Militar (Justiça Militar Federal)? Sim ( ) Não ( )
87. Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justiça Federal? Sim ( ) Não ( )
88. Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justiça Estadual ou Distrital? Sim ( ) Não ( )
89. Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justiça Eleitoral? Sim ( ) Não ( )
90. Foi beneficiado pela Lei nº 9.099/95 (dispões sobre as infrações penais de menor Sim ( ) Não ( )
potencial ofensivo – suspensão do processo, artigo 89)?
91. Respondeu ou responde a Ação Cível? Sim ( ) Não ( )
Nos quesitos de 83 a 91, em caso positivo, indique o local, a data e o motivo (nº do Inquérito, do Processo, Vara
Criminal, Vara Cível, Tribunal etc.)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
92. Em relação a seus familiares, alguém já foi detido ou preso?
Sim ( ) Não ( )
Em caso positivo, identifique com nome, grau de parentesco, RG, CPF e especifique por qual motivo:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
93. Em relação a seus familiares, alguém já respondeu ou responde a Inquérito Policial e/ou Processo Criminal, nas
Justiças Estaduais ou na Justiça Federal?
Sim ( ) Não ( )
Em caso positivo, identifique com nome, grau de parentesco, RG, CPF e especifique por qual motivo:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
94. Na hipótese de ocupar ou ter ocupado cargo público nas esferas municipal, estadual, distrital ou federal, respondeu
ou responde à Sindicância Disciplinar, a Inquérito Administrativo ou a Processo Disciplinar?
Sim ( ) Não ( )
Em caso positivo, especifique detalhadamente (nº do Processo e unidade da federação).
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
95. Possui títulos protestados? Sim ( ) Não ( )
96. Possui pendências/restrições de crédito registrados no SPC ou órgãos similares? Sim ( ) Não ( )
Para os quesitos 94 e 95, em caso positivo, indique o local, a data e o motivo.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
VIII. OUTROS DADOS
97. CITE NOME DE DUAS PESSOAS QUE NÃO SEJAM PARENTES OU EX-EMPREGADOR.
NOME COMPLETO
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
TELEFONE (com DDD)
RESIDENCIAL ( ) _______________________ CELULAR ( ) _______________________
NOME COMPLETO
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
TELEFONE (com DDD)
RESIDENCIAL ( ) _______________________ CELULAR ( ) _______________________
98. RELACIONE AS ENTIDADES DE CLASSES ÀS QUAIS É OU FOI FILIADO, INCLUINDO OS CONSELHOS REGIONAIS
(INDIQUE NOME, ENDEREÇOS E PERÍODO).
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
[Link] PATRIMONIAIS
Relacione os bens imóveis, móveis, semoventes e de capital que possui, com os respectivos valores:
1.
2.
3.
4.
5.
IX. OBSERVAÇÕES
99. Espaço para esclarecer lacunas no preenchimento deste FIC, bem como para prestar outras informações julgadas
relevantes para a investigação social e funcional.
X. DECLARAÇÃO E AUTORIZAÇÃO
Declaro que li e respondi pessoalmente todas as perguntas contidas no presente formulário, sob as penas da
lei, em conformidade com o Art. 299, do Código Penal Brasileiro, que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras;
não omiti fato algum que impossibilite meu ingresso no cargo pretendido. Não estou cumprindo sanção por inidoneidade
aplicada por órgão e/ou entidade dos poderes de quaisquer dos entes federados.
Autorizo a Coordenadoria de Inteligência (COIN), da Secretaria da Segurança Pública e Defesa Social (SSPDS),
do Estado do Ceará, a realizar levantamento social e funcional sobre minha vida pessoal, para obter e/ou confirmar as
informações ora prestadas, verificar se possuo idoneidade moral e conduta ilibada, imprescindíveis para o exercício das
atribuições inerentes ao cargo pretendido, isentando de qualquer responsabilidade as pessoas, empresas e
estabelecimentos de ensino que possam vir a prestar informações sobre minha pessoa.
_________________________, ______ de _______________________ de __________.
____________________________________________________________
Assinatura do(a) Candidato(a)