ANEXO I – TERMO DE AUTODECLARAÇÃO
Eu, _________________________________________________________________, registrado(a) no CPF sob número
______________________, residente no endereço _______________________ _____________________________,
nº ________, complemento: _________________, bairro: ________________________________, na cidade de
__________________________________________, CEP__________-______, Tel./Cel. (__) _____________,
regularmente matriculado(a) no IFSP – Câmpus São Paulo Pirituba, no curso ( ) Técnico ________________________
/ ( ) Superior ______________________________ / ( ) Especialização ____________________________________
no ________ (ano, módulo, semestre),
DECLARO:
( ) que atualmente não tenho meios de acesso à internet e nem mesmo condições financeiras de custear plano de
dados ou contrato com empresa provedora de internet, que me permitam acessar e executar as atividades remotas
disponibilizadas pelos docentes.
( ) que atualmente não tenho computadores disponíveis que viabilizem o ensino remoto, nem para uso exclusivo e
nem para uso compartilhado com outras pessoas da casa.
Da mesma forma, DECLARO estar ciente da legislação sobre o art. 299 do Código Penal que dispõe ser crime "omitir,
em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da
que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente
relevante", bem como das normas internas.
QUESTIONÁRIO ECONÔMICO (Anexo I - continuação)
1) Incluindo você, quantas pessoas compõem o seu grupo familiar (residem com você)? ____ pessoas
2) Relacione as pessoas que compõem o seu grupo familiar (moram com você, incluindo o aluno).
NOME IDADE PARENTESCO CPF RENDA BRUTA* MENSAL (R$)
*Renda bruta é a remuneração total, antes dos descontos com INSS, IR e outros descontos.
*No caso de autônomo, declarar a renda média dos últimos três meses.
*Não declarar bolsa família ou auxílio emergencial.
**Declarar se a renda é oriunda de emprego formal, informal, aposentadoria, pensão, seguro-desemprego (indicar a
parcela), auxílio de familiares, etc.
3) Possui renda oriunda de aluguéis? Se sim, especificar: R$___________
4) Possui outras rendas, que não mencionada anteriormente? Se sim, especificar o valor e origem: R$___________,
oriundo de ______________________________________.
____________________________ , _____ de_______________ de 2021.
_____________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do(a) estudante Assinatura do(a) responsável legal
ANEXO II – DOCUMENTOS PARA COMPROVAÇÃO DE RENDA
A comprovação de renda deverá ser feita em relação a todos os maiores de 18 anos do grupo familiar (inclusive quem
nunca trabalhou), conforme a situação em que se enquadre (digitalização dos documentos e anexar no ato da
inscrição do programa):
- todos devem apresentar a cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de
identificação: página com foto e verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é
Contrato de Trabalho) e página seguinte em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
- caso não tenha a Carteira de Trabalho, fazer uma declaração informando que não possui e descrevendo os
motivos pelos quais não tem o documento.
Vide tutorial caso tenha dúvidas (Anexo V).
Além da Carteira de Trabalho, os seguintes documentos devem ser anexados:
a) Empregados com renda fixa e/ou servidores públicos:
- contracheque referente ao último mês ou declaração do empregador constando cargo e salário mensal
atualizado;
- cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de identificação: página
com foto e verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é Contrato de
Trabalho) e página seguinte em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
b) Autônomos e trabalhadores inseridos no mercado informal:
- declaração de trabalho informal (Anexo III);
- cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de identificação: página
com foto e verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é Contrato de
Trabalho) e página seguinte em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
c) Empresários Autônomos:
- no mínimo, último comprovante do pro labore ou Declaração Comprobatória de Percepção de Rendimentos
(DECORE) e guia de recolhimento do INSS do último mês de recolhimento, compatível com a renda declarada;
- declaração completa de IRPJ e IRPF;
- cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de identificação: página
com foto e verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é Contrato de
Trabalho) e página seguinte em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
d) Aposentados:
- contracheque ou último detalhamento de crédito, comprovando o recebimento de aposentadoria;
- cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de identificação: página
com foto e verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é Contrato de
Trabalho) e página seguinte em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
e) Pensionistas:
- comprovante atualizado de pagamento de pensão por morte e/ou pensão alimentícia paga pelo pai ou mãe. No
caso de pensão alimentícia informal, apresentar declaração do responsável, atestando o acordo verbal, no qual,
conste o valor recebido, o nome do beneficiário, nome dos pais e número dos documentos de identificação (RG e
CPF), data e local e assinatura do declarante;
- cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de identificação: página
com foto e verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é Contrato de
Trabalho) e página seguinte em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
f) Desempregados:
- preenchimento de declaração de trabalho informal ou sem renda (Anexo III);
- termo de rescisão do último contrato de trabalho ou comprovante de recebimento de respectivas parcelas do
seguro desemprego;
- cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de identificação: página
com foto e verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é Contrato de
Trabalho) e página seguinte em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
g) Estagiários:
- termo de compromisso de estágio, constando o valor da remuneração atualizado. Declaração da empresa,
constando o valor de remuneração;
- cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de identificação: página
com foto e verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é Contrato de
Trabalho) e página seguinte em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
h) Pessoas com deficiência:
- comprovante de benefício recebido;
i) Beneficiários dos programas sociais de transferência de renda:
- cartão do programa social e cópia digitalizada do extrato de último recebimento;
j) Locatários de imóveis:
- comprovante de rendimento oriundo de locação de imóveis;
k) Maiores de dezoito anos que não trabalham ou que possuam Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS)
em branco:
- preenchimento da declaração de trabalho informal ou sem renda (Anexo III);
- cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de identificação: página com foto
e verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é Contrato de Trabalho) e página
seguinte em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
ANEXO III – DECLARAÇÃO
(trabalhador informal / desempregado / sem renda / outras rendas)
Declaro para os devidos fins que eu, __________________________________________________, RG
___________________, CPF ___________________________________, residente à rua/avenida
_________________________________________________________ nº ____________________, bairro
________________________________, cidade _____________________________________, telefone
_______________________ .
1) Quanto ao exercício de atividade remunerada:
( ) não exerço atividade remunerada ou estou desempregado
( ) exerço a seguinte atividade remunerada informal: _________________________________, obtendo rendimento
mensal aproximado de R$ _____________. Endereço do local de trabalho:
__________________________________________, telefone __________________.
2) Quanto ao recebimento de outros rendimentos/rendas:
( ) recebo pensão alimentícia no valor de R$ _________________ .
( ) não recebo pensão alimentícia.
( ) recebo aposentadoria/pensão do INSS no valor mensal de R$_________________ .
( ) não recebo aposentadoria/pensão do INSS
( ) recebo outros rendimentos/renda no valor mensal de R$ _________________ .
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao IFSP, Câmpus São Paulo Pirituba, qualquer alteração dessa
situação, apresentando a documentação comprobatória.
Estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica, ficarei sujeito às sanções previstas no Código Penal* e as demais
cominações legais aplicáveis.
___________________________, _____ de_______________ de 2021.
_________________________________________________
Assinatura do declarante
* Código Penal - Falsidade ideológica
O Artigo 299 do Código Penal dispõe que é crime "Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia
constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com o fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar
a verdade sobre o fato juridicamente relevante”. Pena – reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e
reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.
ANEXO IV - TERMO DE COMPROMISSO - CHIP
Chamada pública para manifestação de interesse para inclusão no Projeto “Alunos Conectados” - RNP/MEC
Nome:______________________________________________________________________
Curso:______________________________________________________________________
CPF:_______________________________________________________________________
Campus:____________________________________________________________________
Matrícula:___________________________________________________________________
E-mail:_____________________________________________________________________
Celular:_____________________________________________________________________
Declaro que:
- Estou de acordo com as normas e prazos estabelecidos pelo Edital de Chamada Pública para manifestação de
interesse para inclusão no Projeto “Alunos Conectados” - RNP/MEC.
- As informações por mim prestadas no processo são verdadeiras e estão sujeitas à verificação em qualquer época do
ano por parte do IFSP e, em caso de incompatibilidade entre as informações prestadas por mim e verificadas, o auxílio
poderá ser desativado. - Terão seus auxílios cancelados casos em que sejam identificadas omissões e/ou fraudes nas
informações apresentadas de renda própria e/ou da composição do grupo familiar. - Assumo o compromisso de
comunicar ao IFSP qualquer alteração socioeconômica que interfira na renda do grupo familiar, inclusive início de
estágio remunerado.
- Assumo o compromisso de informar ao IFSP qualquer mudança de status de matrícula seja em casos de trancamento,
transferência de curso, suspensão, licenças e desistências. - Em caso de desistência, sou responsável por solicitar por
escrito, o cancelamento do chip com pacote de dados ao IFSP campus de origem.
Assinatura do(a) estudante: ___________________________________________________
Data:____/____ /_______
ANEXO V – TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA GUARDA E USO DE EQUIPAMENTO DE INFORMÁTICA
IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
( )Servidor ( )Aluno ( )Terceirizado ( )Externo
Nome:
Telefones para contato:
SIAPE/Matrícula/CPF:
E-mail:
Recebi do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo - IFSP, por intermédio da __________, a
título de empréstimo, para meu uso exclusivo, um ____________________________ especificado neste TERMO DE
RESPONSABILIDADE, comprometendo-me a mantê-lo em perfeito estado de conservação, ficando ciente de que:
1. Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso, negligência ou extravio,
comprometo-me a repor o equipamento nas mesmas condições de uso ou, alternativamente, ressarcirei o
IFSP o valor do bem, atendendo à mesma especificação técnica ou equivalente ao bem recebido;
2. Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento deverei comunicar imediatamente à ___________
que deverá adotar as providências legais cabíveis;
3. Em caso de furto ou roubo, deverei providenciar Boletim de Ocorrência junto à Polícia Federal e entregá-lo na
_______________________________, que deverá adotar as providências legais cabíveis;
4. Concluído o trabalho que motivou o empréstimo do equipamento, responsabilizo-me a devolver o
equipamento completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o desgaste natural pelo uso do
bem, à __________________________, como condição para novos empréstimos;
5. Especificações do equipamento(marca, modelo, nº de série, nº de patrimônio, etc.):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Declaro que não possuo computador.
____________________, ________de__________________de 20______.
Período do empréstimo: _____ / _____ / _______ a _____ / _____ / _______
______________________________________________
Assinatura do solicitante
TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA GUARDA E USO DE EQUIPAMENTO DE INFORMÁTICA
GUIA DE DEVOLUÇÂO
Atestamos que o bem foi devolvido no dia ____/_____/________,nas seguintes condições:
( ) Em perfeito estado de conservação e funcionamento;
( ) Apresentando defeito de conservação e funcionamento (DESCREVER ABAIXO):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________
Assinatura do responsável pelo recebimento do equipamento
____________________________________________________
Nome, cargo e SIAPE do responsável pelo recebimento do equipamento
ANEXO VI – FORMULÁRIO DE RECURSO
(para ser utilizado apenas após o resultado final, caso o aluno não concorde com o resultado e queira recorrer)
Eu, _________________________________________ , e-mail ______________________________, portador do RG
nº ________________ e CPF ____________________ , aluno do curso
______________________________________________ do Instituto Federal de São Paulo, inscrito no Programa de
Auxílio Permanência, interponho recurso junto à Coordenadoria Sociopedagógica contra o resultado preliminar de
renovação no Programa de Auxílio Permanência – PAP. Assim, expresso abaixo a JUSTIFICATIVA por escrito, para
revisão do resultado e anexo os respectivos documentos comprobatórios das informações prestadas.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________, _____ de_______________ de 2021.
_____________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do(a) estudante Assinatura do(a) responsável legal
ANEXO VII - TUTORIAL
PÁGINAS NECESSÁRIAS DA CARTEIRA DE TRABALHO:
Cópia digitalizada da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) com folhas de identificação: página com foto e
verso (Qualificação civil) e última anotação de trabalho (página cujo título é Contrato de Trabalho) e página seguinte
em branco ou Carteira de Trabalho Digital atualizada.
FOLHA DE
IDENTIFICAÇÃO página
com foto
QUALIFICAÇÃO CIVIL
CONTRATO DE
TRABALHO:
última anotação de
trabalho e página
seguinte em branco.
COMO JUNTAR ARQUIVOS JPG E TRANSFORMÁ-LOS EM UM ÚNICO ARQUIVO PDF:
Utilize sites que disponibilizam esses recursos como, por exemplo, [Link]
CLIQUE EM JPG para PDF
Clique em SELECIONAR IMAGENS PDF e adicione quantas forem necessárias para o documento.
Após adicionar as fotos dos documentos, clique em CONVERTER EM PDF.
Suas fotos foram convertidas em PDF, clique em BAIXAR PDF para salvar o documento.
Pronto, agora é só anexar o arquivo nos campos solicitados na sua inscrição. Caso necessário, neste site você
também poderá comprimir (diminuir de tamanho) o arquivo para conseguir anexar no sistema.