Página 1 de 2
OM / Contrato nº:
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA: Nº Item Programa:
SITUAÇÃO:
Parada Programada ( ) Fora de Parada ( ) Parada Acidental ( ) Atividade de Segurança ( ) RE ( ) Obra Nova ( )
GERÊNCIA DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:
REALIZAÇÃO DE TAREFA EM TELHADOS
POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE:
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Escavação
( ) Outros: Especificar no verso se necessário:
RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:
Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Compressor ( ) Ferramentas Manuais ( ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( ) Escada ( )
Cabo de Aço ( ) Outros ( ) Especficar: _______________________________________________________________________________________________________________________
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS): Realização de ART - Análise de Riscos de Tarefa em qualquer situação de serviços altura.
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:
( X ) Capacete de segurança com jugul ( X ) Avental de raspa ( ) .................................................... SINALIZAÇÃO DE SEGURANÇA, CONES, FITA ZEBRADA.
( X ) Luvas de segurança ( ) Perneiras ( ) ....................................................
( X ) Calçados de segurança ( X ) Cinto de segurança 2 talabartes( ) ....................................................
( X ) Protetor auricular ( X ) Óculos de segurança ( ) ....................................................
( X ) Manga de raspa ( ) Proteção respiratória ( ) ....................................................
( ) Creme protetor ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( )
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
Solicitante
Executante do Serviço NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
GERÊNCIA: JOAO PAULO
EPS:
OBSERVAÇÕES FINAIS: COM EXAMES EM DIA
LOCALIZAÇÃO DO CHUVEIRO DE EMERGÊNCIA MAIS PRÓXIMO: NÚMERO E LOCALIZAÇÃO DO PONTO DE AMBULÂNCIA MAIS PRÓXIMO:
APROVAÇÃO:
Responsável pela Equipe de Execução Especialista Técnico da Área
DATA HORA
TELEFONES ÚTEIS:
61 982389771 / 62 9330-0512
Página 2 de 2
OM / Contrato nº:
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA:
___/___/___
Nº Item Programa:
ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas): RESPONSÁVEL
Choque elétrico (Tomadas ou fios
desencapados)
Corte ou arranhões
Queimaduras (Em virtude das
TRABALHOS A QUENTE centelhas) Realização de ART - Análise de Riscos de Tarefa em qualquer situação de serviços a quente. MARCOS ROCHA
Falha em cumprir procedimento
Falta de proteção coletiva
(Sinalização)
OM / Contrato nº:
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA: Nº Item Programa:
___/___/___
PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE
NOME RG FUNÇÃO ASSINATURA
TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR
MARCOS ROCHA TST
RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO FUNÇÃO DATA / HORA ASSINATURA
AUDITORIA DE CAMPO
NOME / ASSINATURA DATA / HORA OBSERVAÇÃO
HOUVE INCIDENTE DURANTE A ATIVIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO Se "SIM", encaminhar para Setor de Segurança do Trabalho Se necessário, utilize o verso
