DENGUE
Dr. André Meyer Duchatsch
Médico pela Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul
Médico residente de pediatria pela Santa Casa de Jaú
INTRODUÇÃO
• CASO CLÍNICO;
• INTRODUÇÃO;
• ETIOPATOGENIA;
• EPIDEMIOLOGIA;
• QUADRO CLÍNICO;
• CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO;
• PREVENÇÃO.
CASO CLÍNICO
QP: Febre alta
HDA: A.B.C., feminino, 7 meses dá entrada no PSI acompanhada pela mãe, que relata
episódios de febre (38,7 – 39,5°C) há 2 dias, associados a menor aceitação de alimentos e 2-3
episódios de diarreia pastosa por dia, sem sangue ou muco. Refere aparecimento de exantema
maculopapular hoje, apresenta TAX 39°C no momento da consulta, lactente bastante chorosa
e irritada.
HPP: Nega comorbidades, em uso de vitamina D e sulfato ferroso diariamente, mãe nega
alergias medicamentosas.
CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO:
BEG, a'va e rea'va, irritada, corada, desidratada 2+/4+, acianó'ca, anictérica, febril
(39°C)
ACV: bnf2t, sem sopros, tec < 2s, FC 157 bpm
AP: MVUA, sem RA, sem sinais de esforço respiratório, eupneica
Abdome: RHA+, flácido, inocente, sem vcm
Oroscopia e otoscopia: sem alterações
Pele: exantema maculopapular em MMII
Solicitado hemograma, com as seguintes alterações: leucopenia (2.100) e plaquetopenia (98.000).
CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO:
BEG, ativa e reativa, irritada, corada, desidratada 2+/4+, acianótica, anictérica, febril
(39°C)
ACV: bnf2t, sem sopros, tec < 2s, FC 157 bpm
AP: MVUA, sem RA, sem sinais de esforço respiratório, eupneica
Abdome: RHA+, flácido, inocente, sem vcm
Oroscopia e otoscopia: sem alterações
Pele: exantema maculopapular em MMII
Solicitado hemograma, com as seguintes alterações: leucopenia (2.100) e
plaquetopenia (98.000).
CASO CLÍNICO
É um caso de dengue?
Se sim, em que fase esse paciente se encontra?
Há presença de sinais de alarme?
Qual o estado hemodinâmico do paciente?
Existem condições preexistentes que indiquem maior risco de gravidade?
Em qual grupo de estadiamento o paciente se encontra: A, B, C ou D?
O paciente requer internação? Em leito de observação ou leito de UTI?
INTRODUÇÃO
• Doença endêmica, com padrão sazonal (quentes e chuvosos).
• É uma doença febril aguda, sistêmica e dinâmica, que pode apresentar um amplo
espectro clínico, podendo levar à forma grave a ao óbito.
• Organizar os serviços de saúde e classificar os grupos de tratamento é uma
estratégia importante para evitar os óbitos pela doença.
ETIOPATOGÊNESE
• É uma virose, causada por um RNA vírus do gênero Flaviviridae
• São conhecidos 4 sorotipos: DENV-1, -2, -3, -4.
• A infecção por 1 tipo de DENV por causar uma imunidade de curta duração (meses)
contra os outros sorotipos.
• Os DENV-2 E -3 estão associados a maior gravidade.
• Infecção secundária heterotípica como fator de risco para a ocorrência das formas
graves?
ETIOPATOGÊNESE
AUMENTO DA
PERMEABILIDADE
VASCULAR
ATIVAÇAO DE
ANTÍGENO MULTIPLICAÇÃO LINFÓCITOS T EXTRAVASAMENTO
INFECÇÃO PLASMÁTICO
+ DE CÉLULAS +
EXACERBADA
ANTICORPO INFECTADAS LIBERAÇÃO E
CITOCINAS DESTRUIÇÃO
PLAQUETÁRIA
MEDIADORES VASOATIVOS: IL-2,
TNF-α, INF-γ, FAP HEMORRAGIA
ETIOPATOGÊNESE
IDADE
(CRIANÇAS)
DOENÇAS CRÔNICAS:
ASMA, DIABETES, GENÉTICA SEXO
HEMOGLOBINOPATIAS FEMININO
RAÇA
BRANCA
EPIDEMIOLOGIA
Transmissão:
• Aedes aegypti, Aedes albopictus e
Aedes polynesiensis.
(fêmeas, diurno)
• Transplantes de órgãos, transfusão de
sangue e transmissão vertical.
QUADRO CLÍNICO
ASSINTOMÁTICA SINTOMÁTICA
TRÊS FASES
DOENÇA FORMA CLÍNICAS
SISTÊMICA E OLIGOASSINTÁTICA A
DINAMICA QUADROS GRAVES
FEBRIL
CRÍTICA
RECUPERAÇÃO
QUADRO CLÍNICO
FASE FEBRIL:
- FEBRE (2-7 dias) alta (39-40ºC), abrupta + cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e
dor retrorbitária.
- Podem ocorrer: anorexia, náusea, vômitos e diarreia.
- 50% dos casos cursam com exantema, que é predominantemente maculopapular
com ou sem prurido.
- A grande parte dos pacientes se recuperam progressivamente.
QUADRO CLÍNICO
FASE CRÍTICA:
- Ocorre em alguns pacientes. Tem início com a defervecencia da febre, em 3-7 dias
do início da doença.
DENGUE COM
DENGUE GRAVE
SINAIS DE ALARME
QUADRO CLÍNICO
FASE DE RECUPERAÇÃO:
• Nos pacientes que passaram pela fase crí'ca, haverá reabsorção gradual do
conteúdo extravasado, com progressiva melhora clínica.
• Débito urinário normaliza-se ou aumenta.
• Alguns podem apresentar rash (exantema) cutâneo, acompanhado ou não de
prurido generalizado.
• Infecções bacterianas, que podem ter um caráter grave, contribuindo para o
óbito.
QUADRO CLÍNICO
ESTADIAMENTO E CONDUTA
ESTADIAMENTO E CONDUTA
NA CRIANÇA:
Pode cursar com sintomas inespecíficos, como adinamia, sonolência, recusa da
alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas.
Em menores de 2 anos de idade, os sinais e sintomas de dor podem se manifestar por
choro persistente, adinamia e irritabilidade, sendo capazes de serem confundidos com
outros quadros infecciosos febris, próprios da faixa etária.
O início da doença pode passar despercebido e o quadro grave pode ser iden'ficado
como a primeira manifestação clínica. No geral, o agravamento é súbito, diferentemente
do que ocorre no adulto, em que os sinais de alarme são mais facilmente detectados.
ESTADIAMENTO E CONDUTA
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO A
• Hidratação oral – 1/3 de SRO + 2/3 de água/chás/sucos
• Adulto: 60ml/kg/dia
• Criança: até 10kg (130ml/kg/dia), 10-20kg (100ml/kg/dia), >20kg (80ml/kg)
Entregar cartão de acompanhamento da dengue
Orientar sinais de Alarme e retorno imediato s/n
Agendar retorno para reavaliação no dia da melhora da febre
• Se manUver a febre, retornar no 5º dia de doença.
• Orientar medidas de eliminação do criadouro e uso de repelentes.
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO B
• Coletar hemograma (obrigatório) (2-4h).
• Hidratação oral – Iniciar na unidade de atendimento.
• Hematócrito normal: alta com orientações de hidratação do grupo A e
reavaliação diária (até 48h após remissão da febre). Retorno imediato se
sinais de alarme.
• Hemoconcentração: conduzir ao grupo C
• Preencher cartão de dengue e no'ficação.
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO C
• Internação até estabilização (mínimo 48h)
• Exames laboratoriais obrigatórios: hemograma, albumina sérica e
transaminases
• Exames laboratoriais de acordo com necessidade: glicemia, ureia,
creatinina, eletrólitos, gasometria, Tpae e ecocardiograma.
• Exames de imagem: rx de tórax e usg de abdômen.
• Hidratação EV 10ml/kg/h e reavaliação em 1h (diurese). Seguir
10ml/kg por mais 1 hora (reavaliação clínica e laboratorial)
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO C
• Se o hemograma 2h após apresentar queda do hematócrito, diurese
normal e estabilidade clínica, seguir para segunda fase expansão
(manutenção em SF).
• Primeira fase: 25ml/kg em 6h. Se Houver melhora, seguir:
• Segunda fase: 25ml/kg em 8 horas
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO C
• Alta:
• Estabilização hemodinâmica durante 48h.
• Ausência de febre por 24h
• Melhora visível do quadro clínico.
• Hematócrito normal e estável por 24h
• Plaquetas em elevação
• Alta com orientações do grupo B.
• No'ficação e entregar cartão de dengue
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO C
• Alta:
• Estabilização hemodinâmica durante 48h.
EXAME CONFIRMATÓRIO
• Ausência de febre por 24h É OBRIGATÓRIO
• Melhora visível do quadro clínico.
• Hematócrito normal e estável por 24h
• Plaquetas em elevação
• Alta com orientações do grupo B.
• Notificação e entregar cartão de dengue
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO C
• Sem melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos:
• RepeUr fase de expansão em até 3x.
• SSVV + diurese em 1h, hematócrito em 2h.
• Sem melhora, conduzir ao grupo D.
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO D – DENGUE GRAVE
• Sinais de choque: taquicardia, extremidades distais frias, pulso
fraco filiforme, enchimento capilar lento (>2s), PA convergente
(<20mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5ml/kg/h), hipotensão
arterial e cianose
• Sangramento grave
• Disfunção grave de órgãos.
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO D – DENGUE GRAVE
• Coletar hemograma e exames do grupo C;
• Reposição volêmica
• Fase de expansão rápida: 20ml/kg em 20min.
• Reavaliação clínica a cada 15-30min e hematócrito a cada 2h.
• Repetir fase de expansão até 3x.
• Melhora clínica: seguir grupo C (em leito de UTI mínimo de 48h).
• Exame confirmatório de dengue é obrigatório!
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO D – DENGUE GRAVE
Sem melhora clínica:
• HEMATÓCRITO EM ASCENSÃO: expansores plasmáUcos (albumina 0,5 g/kg a 1
g/kg); preparar solução de albumina a 5% (para cada 100 mL dessa solução,
usar 25 mL de albumina a 20% e 75 mL de soro fisiológico a 0,9%).
• Na falta dela, uUlizar coloides sintéUcos (10 mL/kg/hora);
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO D – DENGUE GRAVE
Sem melhora clínica:
• HEMATÓCRITO EM QUEDA: invesVgar hemorragias e avaliar
coagulação.
• Hemorragia? Concentrado de hemácias (10 a 15ml/kg/dia)
• CoagulopaUa? Plasma fresco, vitamina K EV e criopreciptado
• Transfusão de plaquetas: sangramento persistente não controlado após
correção dos fatores de coagulação e do choque, trombocitopenia e
INR>1,5x normal
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO D – DENGUE GRAVE
• Sem melhora clínica:
• Avaliar desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca e investigar
hiper-hidratação
• Reduzir líquidos quando:
• Normalização da PA, pulso e perfusão, diminuição do hematócrito na
ausência de sangramento, diurese normalizada, resolução dos sintomas
abdominais
• Se normalização, seguir grupo C.
• Alta como grupo B
ESTADIAMENTO E CONDUTA
GRUPO D – DENGUE GRAVE
• Sem melhora clínica:
• Avaliar desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca e invesUgar
hiper-hidratação
EXAME CONFIRMATÓRIO É OBRIGATÓRIO
• Reduzir líquidos quando:
• Normalização da PA, pulso e perfusão, diminuição do hematócrito na
ausência de sangramento, diurese normalizada, resolução dos sintomas
abdominais
• Se normalização, seguir grupo C.
• Alta como grupo B
PREVENÇÃO
CONTROLE DO VETOR
Métodos Ysicos, biológicos e químicos.
• InseVcidas: organofosforados e piretróides. Causam
resistência!
• Larvicidas: somente nos recipientes que não podem ser
removidos.
• UVB (inseVcidas de baixo volume): uso em
surtos/epidemias, semanalmente, para interromper a
transmissão.
.
PREVENÇÃO
• A SBP recomenda a vacinação contra a dengue para todas as crianças e adolescentes a parPr de 4 anos de idade,
independente da doença já ter ocorrido;
• A SBP sugere o uso preferencial da vacina QDENGA©, pelo esquema posológico mais conveniente (menor número de
doses e término do esquema vacinal em menor tempo) e pela não necessidade de comprovação de infecção prévia
pela dengue para sua administração;
• Após uma infecção pelo vírus da dengue, recomenda-se um intervalo de 6 meses para iniciar a vacinação;
• A vacina está contraindicada para crianças, adolescentes e adultos imunocompromeHdos, gestantes e lactantes;
CASO CLÍNICO
QP: Febre alta // HDA: A.B.C., feminino, 7 MESES dá entrada no PSI acompanhada pela mãe, que relata episódios de FEBRE
(38,7 – 39,5°C) há 2 dias, associados a menor aceitação de alimentos e 2-3 episódios de diarreia pastosa por dia, sem sangue
ou muco. Refere aparecimento de EXANTEMA MACULOPAPULAR hoje, apresenta TAX 39°C no momento da consulta,
lactente bastante chorosa e irritada // HPP: Nega comorbidades, em uso de vitamina D e sulfato ferroso diariamente, mãe
nega alergias medicamentosas.
EXAME FÍSICO:
BEG, aWva e reaWva, irritada, corada, desidratada 2+/4+, acianóWca, anictérica, febril (39°C) ACV: bnf2t, sem sopros, tec < 2s,
FC 157 bpm AP: MVUA, sem RA, sem sinais de esforço respiratório, eupneica Abdome: RHA+, flácido, inocente, sem vcm
Oroscopia e otoscopia: sem alterações Pele: exantema maculopapular em MMII. Peso 8kg, estatura 68cm.
Solicitado hemograma, com as seguintes alterações: leucopenia (2.100) e plaquetopenia (98.000).
REFERÊNCIAS
BRASIL, Ministério da Saúde. DENGUE: diagnósUco e manejo clínico adulto e criança. 6ª ed, Brasília:
Ministério da Saúde 2024.
SBP, SOCIDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Dengue: guia práUco de atualização. Set, 2019.
SBP. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Nova Vacina Dengue: Recomendações da Sociedade
Brasileira de Pediatria. nº 89, 2023.
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / organizadores Dioclécio Campos Júnior,
Dennis Alexander Rabelo Burns. -3. ed. -Barueri, SP: Manole, 2014.