1.

Compreender a definição, epidemiologia e fatores de risco da DPOC

2. Descrever o quadro clínico, diagnóstico e exames complementares na
suspeita de DPOC
3. Classificar a DPOC de acordo com o GOLD
4. Em relação a espirometria, citar suas indicações, seu papel no diagnóstico,
prognóstico e seguimento de pacientes com diagnóstico de DPOC
5. Descrever a abordagem terapêutica no DPOC: preventiva e das exacerbações
de acordo com o GOLD

Objetivo 1: Compreender a definição, epidemiologia e fatores de

risco da DPOC

Definição

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença pulmonar heterogênea

caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, produção de
expectoração e\ou exacerbações) devido a anormalidade das vias aéreas
(bronquite, bronquiolite) e\ou alvéolos que causam obstrução persistente e muitas
vezes progressiva do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível.

Epidemiologia

1. Uma das 3 principais causas de morte em todo mundo

2. 90% destas mortes ocorrem em Países Baixos e médio rendimento
3. 6% de toda morte em todo mundo
4. Uma das principais causas de morbidade e mortalidade crônica em todo o
mundo

Fatores de risco

1. Tabagismo é um fator de risco ambiental chave para o DPOC.

- Os fumantes de cigarro apresentam maior prevalência de sintomas
respiratórios e anormalidades da função pulmonar, maior taxa anual de
declínio do VEF1 e maior taxa de mortalidade por DPOC do que os não
fumantes. PORÉM, menos de 50% dos fumantes inveterados (antigos)
desenvolvem DPOC. Fumo durante a gestação pode representar risco para o
feto alterando o crescimento e desenvolvimento pulmonar no útero e
possivelmente estimulando o sistema imunológico.
2. Estatuto socioeconômico pode está relacionado ao peso à nascença
(impacto no crescimento e desenvolvimento pulmonar)
3. (Poluição atmosférica doméstica) Madeira, esterco animal, resíduos de
colheitas e carvão normalmente queimados em fogueiras ou fogões que
 funcionam mal podem levar a níveis muito elevados de poluição atmosférica
doméstica
4. Sexo, não fumantes - mulher, grupos etários mais jovens porém ainda
controverso além de que os homens podem sofrer uma maior pressão social
para o fumo por exemplo.
5. Poeiras orgânicas e inorgânicas, agentes químicos e fumo
- Indivíduos expostos a inalação e altas doses de pesticidas apresentam maior
incidência de sintomas respiratórios, obstrução das vias aéreas. (Escultores,
jardineiros e trabalhadores de armazéns)
6. Poluição do ar com material particulado, ozônio, óxido de nitrogênio ou
enxofre, metais pesados e outros gases de efeito estufa - uma das principais
causas mundiais
7. Genética a deficiência de alfa-antitripsina está presente em apenas 1 a 2%
dos pacientes com DPOC (geralmente em combinação com fatores de risco
ambientais). O fator de risco genético mais relevante (embora raro) até o
momento são as mutações do Gene SERPINA 1 que leva a deficiência de
y-1 antitripsina.
8. Infecções respiratórias embora as infecções respiratórias sejam causas
importantes das exacerbações de DPOC, a associação entre as infecções
respiratórias da infância e da idade adulta e o desenvolvimento e avanço da
DPOC ainda não está comprovado
9. Idade por conta do declínio fisiológico na função pulmonar porém não está
claro se o envelhecimento saudável leva a DPOC
10. Reatividade das vias respiratórias e DPOC a superposição significativa
entre os pacientes asmáticos e os pacientes com DPOC, no que se refere a
reatividade das vias respiratórias, a obstrução do fluxo aéreo e aos sintomas
pulmonares, levou a formulação da hipótese holandesa, a qual sugere que a
asma, a bronquite crônica, e o enfisema sejam variações da mesma
doença básica.
- A hipótese britânica alternativa sustenta que a asma e a DPOC doenças
fundamentalmente diferentes: a asma é entendida como um processo
predominantemente alérgico, e a DPOC resulta da inflamação e lesão
relacionada ao tabagismo
11. Outras infecções como tuberculose e HIV.

História natural e patogênese

O efeito sobre a função pulmonar relacionado a maioria dos fatores de risco como
tabagismo outros fatores ambientais vai depender da intensidade da exposição,
da fase de crescimento e da função pulmonar inicial do individuo

O risco de mortalidade por DPOC está diretamente relacionado com níveis

reduzidos de VEF1
Fisiopatologia

A redução persistente das taxas de fluxo expiratório forçado é a anormalidade

mais típica da DPOC - limitação do fluxo aéreo é a principal alteração
fisiológica

A inflamação em pacientes com DPOC parece ser uma modificação da resposta

inflamatória normal a irritantes crônicos como fumo do cigarro. Os
mecanismos para a inflamação ainda não são totalmente compreendidos, porém em
partes são determinados geneticamente.

A DPOC é caracterizada pelo aumento do número de macrófagos nas vias

periféricas, parênquima pulmonar e vasos pulmonares, juntamente com o aumento
dos neutrófilos ativados e aumento de linfócitos

Compreende 4 eventos
1. Exposição crônica à fumaça de cigarros pode estimular o recrutamento das
células inflamatórias para o espaço aéreo terminal do pulmão
2. As células liberam proteínases eletrolíticas que destroem a matriz
extracelular dos pulmões
3. A morte celular estrutural resulta do stress oxidativo e a perda da aderência
células-matriz (destruição da elastina)
4. Um reparo ineficaz da elastina e talvez de outros componentes da matriz leva
ao alargamento dos espaços aéreos que define o enfisema pulmonar

A natureza da resposta inflamatória em pacientes não tabagistas na DPOC é pior.

Embora tanto a DPOC quanto a asma estejam associadas a inflamação crônica

do trato respiratório, existem diferenças nas células e nos mediadores
inflamatórios nas 2 doenças, embora alguns pacientes apresentem um padrão
inflamatório com o aumento de eosinófilos e ILC2 semelhante ao da asma

Objetivo 2: Descrever o quadro clínico, diagnóstico e exames

complementares na suspeita de DPOC

Quadro clínico

Os 3 sintomas mais comuns da DPOC

1. Tosse
 2. Produção de escarro
3. Dispneia aos esforços (crônica) - o mais característico

*Alguns pacientes têm esses sintoma por meses ou anos antes de buscarem auxílio
médico

Os sintomas podem variar de dia para dia e podem preceder o desenvolvimento de

obstrução do fluxo aéreo por muitos anos.

A obstrução do fluxo aéreo pode está presente sem dispneia crônica e\ou tosse e
produção de expectoração e vice-versa

A dispneia é uma das principais causas de incapacidade e ansiedade associada a

doença.

Geralmente descrevem como uma sensação de esforço aumentado para respirar,

peso no peito, falta de ar ou respiração ofegante.

É altamente prevalente em TODOS estágios da obstrução ao fluxo aéreo.

Ocorrendo principalmente durante esforço ou atividade física.

Escala MRC - dispneia

Grau Características definidoras

0 Sem dispneia, a não ser com exercícios

extenuantes

1 Falta de ar quando caminha depressa

no plano ou sobe ladeira suave

2 Anda mais devagar que as pessoas da

mesma idade devido a falta de ar para
respirar

3 Para para respirar ao caminhar uma

quadra ou poucos minutos no plano

4 Muito dispneico para sair de casa ou

dispneico ao vestir-se

Tosse crônica
Frequentemente é o primeiro sintoma da DPOC e é desconsiderada pelo paciente
como uma consequência esperada do tabagismo ou da exposição ambiental.

Inicialmente pode ser intermitente mas posteriormente pode está presente todos os
dias, muitas vezes ao longo do dia.

Pode ser produtiva ou não.

Produção de expectoração

Pacientes com DPOC geralmente apresentam pequenas quantidades de

expectoração persistente com a tosse.

Pode ser em períodos intercalados, e é difícil avaliar porque o paciente pode engolir
a expectoração em vez de expectora-la.

A presença do escarro purulento reflete um aumento nos mediadores inflamatórios e

seu desenvolvimento pode identificar uma exacerbação bacteriana, embora seja
uma associação fraca.

Outros sinais e sintomas

Chiado e aperto no peito

Sibilos inspiratório e\ou expiratório e aperto no peito são sintomas que podem variar
entre dias.

Geralmente generalizados na ausculta

O aperto no peito geralmente ocorre após o esforço, e é mal localizado com caráter
muscular e pode surgir da contração isométrica dos músculos intercostais

Fadiga

Sensação subjetiva de cansaço ou exaustão é um dos sintomas mais comuns e

angustiantes. Descrevem como “Cansaço geral” ou sensação de “esgotamento”

Perda de peso, massa muscular e anorexia também são comuns em pacientes

com DPOC grave e muito grave - importância prognóstica

Diagnóstico

Deve ser considerado em qualquer paciente que apresente dispneia, tosse

crônica ou produção de escarro e\ou história de exposição a fatores de risco
para a doença, mas que realize a espirometria forçada que demonstre a presença
de VEF1\CVF pós broncodilatador < 0,7 é obrigatória para o diagnóstico

● Os objetivos da avaliação inicial da DPOC são determinar a gravidade da

obstrução do fluxo aéreo, o impacto no estado da saúde do paciente e o risco
de eventos futuros (como exacerbações, internações hospitalares ou morte)
para orientar a terapia
● A avaliação clínica adicional, incluindo a medição de volumes pulmonares,
capacidade de difusão, teste de esforço e\ou imagino lógica pulmonar pode
ser considerada para doentes com DPOC com sintomas persistentes após o
tratamento inicial
● Doenças crônicas concomitantes (multi comorbidade) ocorrem
frequentemente em pacientes com DPOC, incluindo cardiovasculares,
disfunção muscular esquelética, síndrome metabólica, osteoporose,
depressão, ansiedade e CA de pulmão. Devem ser procuradas e tratadas
adequadamente quando presentes pois influenciam no estado de saúde,
hospitalizações e mortalidade, INDEPENDENTE da gravidade da obstrução
do fluxo aéreo devido a DPOC

Espirometria

A espirometria forçada é a medida mais reprodutível e objetiva da obstrução do

fluxo. Tem boa sensibilidade porém a medição do pico de fluxo expiratório não pode
ser usada de forma confiável como único teste diagnóstico devido sua fraca
especificidade.

A GOLD recomenda a utilização de valores pós-broncodilatadores ao considerar

um diagnóstico de DPOC

Porém tem pouca diferença entre asma e DPOC.

A GOLD afirma que a espirometria pré-broncodilatadora pode ser usada como

teste inicial para investigar se o paciente sintomático possui obstrução ao fluxo
aéreo. Se a espirometria pré não mostrar obstrução, a pós não é necessária a não
ser que seja uma suspeita muito elevada

VEF1\CVF pós broncodilatador < 0,7 é obrigatória (independente do valor de

referência)

Exames complementares

Exame físico
Raramente ou nunca é diagnosticado na DPOC.
Os sinais físicos de obstrução ao fluxo aéreo geralmente não estão presentes até
que ocorra comprometimento significativo da função pulmonar.

Podem ser encontrados vários sinais como: hiperinsuflação pulmonar, cianose…

porém sua ausência não exclui o diagnóstico

BAQUETEAMENTO DIGITAL NÃO É UM SINAL DE DPOC

Oxigenação deve ser aferida em toda consulta. Se ≤ 92% deve ser solicitado uma
gasometria

Achados laboratoriais

Gasometria e oximetria podem demonstrar hipoxemia em repouso ou em situações

de esforço.

A gasometria fornece informações adicionais quanto a ventilação alveolar e

equilíbrio ácido-base, tomando base os níveis da PaCO2 (ventilação alveolar)
arterial e do pH.
Por isso pH fora dos valores normais (7,35-7,45) e PaCO2 > 45 mmHg
permite a classificação de insuficiência ventilatória

Biomarcadores

Eosinófilos, aumentados em pacientes com DPOC indicam um maior risco de

exacerbação e maior probabilidade de se beneficiarem com o tratamento preventivo
com CI

Todo pacientes com DPOC deve ser rastreado 1 vez para deficiência de alfa-1
antitripsina

Exames radiológicos

Raio-X de tórax: Não é útil para estabelecer diagnóstico mas é valiosa para excluir
alternativas e estabelecer a presença de comorbidades significativas

A TC é o exame definitivo para confirmar a presença ou ausência de enfisema em

indivíduos vivos
Objetivo 3:Classificar a DPOC de acordo com o GOLD

A DPOC pode ser classificada de acordo com sua §1321§1§§ da obstrução do fluxo
aéreo

Na presença de relação VEF1\CVF < 0,7 a avaliação da gravidade da obstrução

do fluxo aéreo de acordo com a tabela

GOLD 1 Leve VEF1 ≥ 80% do predito

GOLD 2 Moderado 50% ≤ VEF1 < 80% do

predito

GOLD 3 Grave 30% ≤ VEF1 < 50% do

predito

GOLD 4 Muito grave VEF1 < 30% do predito

Características que ajudam nos casos clínicos

GOLD 1: Leve, tosse crônica e produção de expectoração. Pode esta presente por
vários anos antes do desenvolvimento da limitação do fluxo aéreo e são ignorados
ou despercebidos pelo paciente

GOLD 2: Moderado, pacientes frequentemente apresentam dispneia que pode

interferir em suas atividades diárias. Geralmente é onde procuram atendimento
médico. Alguns pacientes não apresentam tosse, dispneia ou expectoração.

GOLD 3: Grave, sintomas de tosse e produção de expectoração geralmente

continuam, dispneia se agrava e sintomas adicionais anunciando complicações
como: IR, IC, perda de peso e hipoxemia arterial

Objetivo 4: Em relação a espirometria, citar suas indicações, seu

papel no diagnóstico, prognóstico e seguimento de pacientes com
diagnóstico de DPOC

Espirometria (lembrando que é necessária para o diagnóstico)

Considerar DPOC e façam espirometria se tiver quaisquer indicadores

presentes em indivíduos acima de 40 anos
*Os indicadores não são diagnóstico mas a presença aumenta a probabilidade de
diagnóstico de DPOC

1. Dispneia
Característica:
- Progressiva (piora com o tempo)
- Geralmente piora com o exercício físico
- Persistente (quase todos os dias)

2. Tosse crônica
Característica:
- Pode ser intermitente ou seca, sem secreção

3. Produção crônicas de muco

Característica:
- Qualquer padrão de produção crônica de muco pode indicar DPOC

4. História de exposição a fatores de risco, principalmente:

- Fumaça de tabaco
- Poeiras e produtos químicos ocupacionais
- Fumaça proveniente da cozinha domiciliar e do gás de aquecimento

Diagnóstico e acompanhamento
Embora a espirometria pós-broncodilatadora seja necessária para o diagnóstico e
avaliação da DPOC, NÃO é mais recomendado avaliar o grau de reversibilidade
da obstrução do fluxo aéreo (ex: medir o VEF1 antes e depois do
broncodilatador).

Por isso não é necessário interromper a medicação inalada antes de obter medidas
de espirometria durante o acompanhamento dos pacientes.

Acompanhamento
● Decisões terapêuticas
● Uso farmacológico em circunstâncias selecionadas
● Considerar alternativas diagnóstica quando os sintomas forem
desproporcionais ao grão de fluxo de ar
● Identificação de rápido declínio

Triagem
É controverso, a GOLD defende a realização de espirometria em pacientes com
sintomas e\ou fatores de risco mas não a de triagem.

Geralmente indicado para pacientes com fatores de risco e sintomas (ex: tabagismo
> 20 anos-maço, infecções torácicas recorrentes)
Prognóstico
Tanto o VEF1 quanto o CVF predizem mortalidade por todas as causas
independente do tabagismo

Objetivo 5: Descrever a abordagem terapêutica no DPOC:

preventiva e das exacerbações de acordo com o GOLD

O principal objetivo é reduzir os sintomas e o risco de exacerbações.

Os pacientes devem ser avaliados quanto a gravidade de obstrução do fluxo aéreo,

sintomas, histórico de exacerbação, exposição a fatores de risco e comorbidades

Não farmacológico

Todos indivíduos devem ser encorajados a deixarem de fumar.

Reposição de nicotina e farmacoterapia aumenta a taxa de abstinência do

tabagismo

Além de orientar em relação a outros fatores expositivos como poeira, gases

ocupacionais e poluentes atmosféricos domésticos.

O tratamento em relação a cessação do tabagismo deve ser adaptado às

necessidades de cada um. Sendo o aconselhamento e farmacoterapia o mais
eficaz.

Reabilitação pulmonar
Ampla com treinamento e exercícios, educação e auto-manjo. Maior benefícios para
pacientes com exacerbações indicada para GOLD B e E

Ventilação não invasiva (VNI)

Lembrar nas exacerbações, pode ser utilizado em caso de DPOC estável

PaO2 ≤ 55 mmHg ou Sat<88%

Devem ser vacinados

- Gripe aditado a COVID-19

- Pneumocócicas (13,23)
- Vírus sincicial respiratório (RSV)
 - Tdap (coqueluche, tétano, difteria, herpes zoster)

Farmacológico

A farmacoterapia inicial deve ser baseada no grupo GOLD. Além de orientação em

relação ao autocontrole da falta de ar e do estresse e devem receber um plano de
ação escrito.

*Lembrar da orientação a técnica inalatório adequada - adesão

O início da terapia é guiado pela classificação A,B e E

A tabela é de acordo com as pontuações do mMRC ou CAT

≥ 2 exacerbações moderadas ou ≥ 1 com hospitalização

Grupo E

LABA + LAMA
Considerar LABA + LAMA + ICS se eosinófilo ≥ 300

0 ou 1 exacerbação moderada sem hospitalização

Grupo A (mMRC 0-1)

Broncodilatador

Grupo B (mMRC ≥ 2)

LABA + LAMA

Grupo A: pacientes pouco sintomáticos, com baixo risco de exacerbação -

broncodilatador, beta agonista ou antimuscarínico (LAMA) (ipratrópio\ tiotrópio).
Pode ser de longa ou curta duração - longa duração é preferível

Grupo B: muito sintomáticos e com baixo risco de exacerbação - beta agonista de

longa duração (LABA) + antimuscarínico de longa duração (LAMA) - se não for
possível associar usar um ou outro sem preferência.

Grupo E: Alto risco de exacerbação, independente dos sintomas - usar uma

combinação de LABA + LAMA
*Se o paciente apresentar asma e DPOC concomitantemente seguir primariamente
pelo tratamento da asma depois da DPOC, no caso sempre deve conter um ICS

Exacerbações

GOLD define uma exacerbação de DPOC como:

- “Piora da dispneia e\ou tosse com secreção que ocorre em menos de 14

dias que pode ser acompanhada por taquipneia e\ou taquicardia comumente
associada a aumento da inflamação local e sistêmica por infecção, poluição
ou outros insultos”

O quadro é bem inespecífico, podendo ser confundido com TEP por ter
apresentações clínicas parecidas.

O GOLD recomenda dosar PCR em pacientes com suspeita de exacerbação.

Sintomas mais intensos de exacerbação duram de 7 a 10 dias.

Manejo

A primeira medida válida para todas exacerbações é o uso de broncodilatador de

curta duração (SABA) - monoterapia com escalonamento para LABA+LAMA

O uso de corticoides sistêmicos podem reduzir o tempo de recuperação,

GOLD recomenda o uso de antibióticos se:

● Presença de purulência do escarro e pelo menos 1 dos critérios:

- Piora da dispneia e aumento do volume de escarro

● Necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva

(Preferência por amoxicilina \ clavulanato ou macrolídeo 5 dias)

Não deve ser utilizado metilxantinas