ANAMNESE

Nome do logradouro, número, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de contato, CNPJ

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_________________________________________________________________________
Idade: _____anos e _____meses Data de nascimento: _____/_____/_____
Natural de: ____________________________________________________________________
Escolaridade: _________________ Turno:________________ Horário:_____________________
Escola: _______________________________________________________________________
Pública ( ) Privada( ) Fone: ___________________
E-mail: _______________________________________________________________________
Professor(a) responsável:__________________________________________________________
Coordenador(a): _______________________________________________________________
Encaminhado pela escola: ( ) sim ( ) não ( ) outro ___________________________________

Pai: ______________________________________________________ Idade: ______________

Fone: ______________________ E-mail:___________________________________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade:_________________________

Mãe: _____________________________________________________ Idade:______________

Fone: ______________________ E-mail: ___________________________________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade: ________________________

Endereço: _____________________________________________________________________
Bairro: _______________________________________ Cidade: _________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Relação dos pais hoje? _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Outras crianças e parentes que moram a criança:

________________________________________________________________________________

Nome Idade Relação Educação Ocupação Saúde Prob. aprendiz

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Queixa (motivo):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

CONCEPÇÃO

( ) Filho natural ( ) Filho adotivo

Idade dos pais na época: Pai: _________________________ Mãe: ______________________
Gravidez foi planejada ou casual? ___________________________________________________
Número de gestações anteriores? ___________________________________________________
Abortos? ___________ Naturais: ___________ Provocados: ____________________________

GESTAÇÃO
Acompanhamento pré-natal? ________________________________________________________
Ingestão de algum tipo de drogas? Lícitas e/ou ilícitas? __________________________________
____________________________________________________________________________
Quedas ou acidentes durante? _____________________________________________________
Tomou alguma medicação? _______________________________________________________
Doenças: ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( )hipertensão ( ) diabetes
( ) outras _____________________________________________________________________
Condições emocionais? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

PARTO
Parto: ( ) normal ( ) induzido ( ) césarea ( ) fórceps
Cordão umbilical em volta do pescoço? _______________________________________________
Nasceu roxinho? ________________ Necessitou de oxigênio? ________________________
Teve convulsões? ______________________________________________________________
Altura: ____________ Peso: ____________ Apgar: ___________________________________
Teve icterícia? _________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO

Mamou no peito?___________________ Tempo: ______________________________________

Tomou mamadeira? _________________________ Tempo: ______________________________
Hoje tem hora para as refeições? ____________________________________________________
Como a criança come? Rápido, devagar, sofreguidão, voracidade, mastiga bem?
_____________________________________________________________________________
Faz as refeições com a família? Onde? Vendo TV?______________________________________
_____________________________________________________________________________
Preferência alimentar: ____________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA

Febre alta Sarampo Meningite Caxumba

Rubéola Coqueluche Desidratação Grave Otite

Complicação com vacinas Adenóides Amigdalites Alergias

Acidentes Asma Infecção de ouvido Catapora

Bronquite Convulsões
Faz uso de medicação? __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde? ___________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

SONO
Onde a criança dorme? Tem seu quarto? _______________________________________________
Tem o costume de dormir na cama dos pais? ____________________________________________
Que horas dorme? _________________ Que horas acorda? ______________________________
Sono: tranquilo ( ) agitado ( ) range dentes ( ) terror noturno ( ) sonambulismo ( )
Fala dormindo ( ) Enurese ( )
Hábitos especiais (presença de alguém, objetos, embalo, bico, chupa dedo, etc.)
______________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sentou (0,6)__________________ Engatinhou (0,7)? ________________________
Forma de engatinhar: ____________________________________________________________
Com que idade andou (1)? ________________ Caía muito? _______________________________
Dominância manual: ____________________________________________________________
Acredita que tenha alguma dificuldade motora? ________________________________________

CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Com que idade parou de usar fraldas? _________________________________________________
Controle esfincteriano hoje: Dia ( ) sim ( ) não
Noite ( ) sim ( ) não

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

Balbuciou? ___________________ Com que idade começou a falar? _______

_____________________________________________________________________________
Apresentou problemas na fala?________ Quais? ______________________________________
Fez uso de bico? ___________________ Até que idade? ________________________________
Como era esse uso? ______________________________________________________________
Compreende ordens? ____________________________________________________________
Como a criança se comunica? _____________________________________________________

ESCOLARIDADE

Frequentou creches/educação infantil?_______________________________________________

Idade que entrou para escola: _____________________________________________________
Adaptação: ___________________________________________________________________

Escolas que frequentou:

ESCOLA SÉRIE ANO

Repetiu de ano? ______________________Por que? __________________________________

Faz as tarefas sozinho(a)? ________________________________________________________
Com quem faz as tarefas? ________________________________________________________
Fatos importantes que aconteceu na vida escolar de seu filho: _____________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes? __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tem dificuldade para:
( ) ler ( ) escrever ( ) coordenação motora ( ) contar ( ) calcular
( ) esquece o que aprende ( ) troca letras na escrita ou na leitura ( ) letra ilegível
( ) atenção ( ) concentração
Conhece:
( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( ) meses do ano ( ) dias da semana
Sabe recortar? ____________________________________________________________________
Apresenta tiques? ______________________________________________________________
Como pega o lapis? _____________________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco? ________________________________________________

COMPORTAMENTO

Humor habitual_________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? ______________________________________________
Estranha mudanças de ambiente? ___________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ____________________________________________________
Tem horários? ________________________________________________________________
Aceita bem as ordens?______________________________________________________________
Pratica esportes? ________________________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? __________________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo? __________________
Tem algum medo? ______________________________________________________________
Quais as brincadeiras e brinquedos infantis preferidos? __________________________________
Como a criança se comporta:
Sozinha: _______________________________________________________________________
Em família: ___________________________________________________________________
Com outras pessoas: ____________________________________________________________
Com quem ela mais gosta de ficar e por quê? _________________________________________
____________________________________________________________________________

SEXUALIDADE

Tem curiosidade sexual? Início: ____________________________________________________

Tipo de pergunta: ______________________________________________________________
Atitude da família frente às perguntas ou atitudes: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Fase de masturbação: ____________________________________________________________
VISÃO

Algum problema? _______________________________________________________________

Parece não ouvir quando é chamado? _______________________________________________
Já fez audiometria? _____________________________________________________________
Cirurgia? _____________________________________________________________________

AUDIÇÃO

Algum problema? _______________________________________________________________

Usa óculos? __________________________________________________________________
Cirurgia? _____________________________________________________________________

HÁBITOS

Rói unha? ______________________________________________________________________

Tem tiques nervosos? _____________________________________________________________
Alguma mania repetitive? ___________________________________________________________
Tem movimentos rítmicos? ________________________________________________________
Chupa dedo ou bico? ____________________________________________________________

RELACIONAMENTO

Relaciona-se com outras crianças? ___________________________________________________

Tem amigos? Como é essa relação? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é a relação na escola com colegas e professores? __________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é a relação na família com os pais e irmãos? ______________________________________
_____________________________________________________________________________
ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso à:
( ) Brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) Revistas, livros ( ) Videogame ( ) Tablet
( ) celular ( ) Computador
Como é o acesso aos eletrônicos? ___________________________________________________
É feito controle do conteúdo acessado na internet e redes sociais? __________________________

_____/_____/______
_______________________________________________
Assinatura Mãe / Pai

________________________________________________
Neuropsicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical/Número de Inscrição da ABNPp (carimbo, impressão ou de próprio punho)]