PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA IGUAÇU
Unidade Mista Moacyr de Almeida Carvalho
CNPJ - 29.138.278/0007-05
BOLETIM ATENDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
Data de Atendimento:____/______/_2017_ Hora:_____________ Prontuário:___________
DADOS PESSOAIS:
Nome:______________________________________________Cartão SUS:_______________
Nome Social:_________________________________________________________________
End: ___________________________________________________________Nº__________
Bairro:________________________Cidade:_______________CEP:_____________________
Referência:__________________________________________Tel:______________________
Nascimento:_______/_______/________ Idade:______________
RG: ___________________ Órgão:___________ Raça/cor____________ Sexo ( ) M ( )F
Acompanhante:_______________________________________________________________
End. Do informante: ( ) o mesmo ( ) outro________________________Tel:______________
Mulher em Idade Fértil (Gestante nos últimos 12 meses: ( ) Sim ( ) Não
DADOS DO ATENDIMENTO
Chegada: ( ) Ambulância ( ) Coletivo ( ) Automóvel ( ) A pé ( )Outros:______________
Tipo de Ocorrência: ( ) Acidente ( ) Violência ( ) Clínico ( ) Outros:______________ ___
SINAIS VITAIS
Pressão Arterial: _______________ temperatura:______________F.C:___________________
Motivo: Causa Alegada:________________________________________________________
DADOS DA CONSULTA E EXAME FÍSICO:
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Medicação___________________________________________________________________
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Destino:( ) Alta ( ) Internação ( ) Referido para:_____________________________
( ) Óbito ( ) Saiu à revelia ( ) Outros:_________________________________
Diagnóstico Final_____________________________________________________________
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Nova Iguaçu,______de ______________________de__________.
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ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL
Rua Mirin, S/N - Austin - Nova Iguaçu - RJ.
Tel.(21) 2763-1004 / 2763-1714
