UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA K.
Selecionar os marcadores de consumo para ingestão de
proteínas
PACIENTE:_________________________ LEITO: _____ Pelo menos uma porção de produtos lácteos por dia?
CLÍNICA: _____________ PRONT.:________ IDADE:___ ( ) sim ( ) não
DATA INTERNAÇÃO: ___/____/___
Duas ou mais porções de ovos por semana?
DATA AVALIAÇÃO: ______/______/_______
( ) sim ( ) não
Mini Avaliação Nutricional (MAN) Carne, peixe ou frango todo dia?
( ) sim ( ) não
A. A ingestão de alimentos diminuiu nos últimos 3 meses
devido à falta de apetite, problemas digestivos, ( ) 0.0 = se 0 ou 1 uma resposta sim
dificuldade de mastigação ou deglutição?
( ) 0.5 = se 2 respostas sim
( ) 0 = redução severa na ingestão de alimentos
( ) 1.0 = se 3 respostas sim
( ) 1 = redução moderada na ingestão de alimentos
( ) 2 = não houve redução na ingestão de alimentos L Consome duas ou mais porções de frutas ou verduras por
dia?
B. Perda de peso involuntária nos últimos 3 meses?
( ) 0 = não
( ) 0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras)
( ) 1 = sim.
( ) 1 = não sabe
( ) 2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras) M. Qual a quantidade de líquido (água, suco, café, chá,
( ) 3 = nenhuma perda de peso leite) consumida por dia?
( ) 0.0 = menos de 3 xícaras
C. Mobilidade? ( ) 0.5 = 3 a 5 xícaras
( ) 0 = preso à cama ou à cadeira ( ) 1.0 = mais de 5 xícaras
( ) 1 = pode sair da cama/cadeira, mas não sai
( ) 2 = sai N. Modo de alimentação?
( ) 0 = não consegue se alimentar sem ajuda *
D. Sofreu estresse psicológico ou doença aguda nos últimos
3 meses? ( ) 1 = alimenta-se sozinho com alguma dificuldade **
( ) 0 = sim ( ) 2 = alimenta-se sozinho sem problemas
( ) 1 = não O. Ponto de vista pessoal da condição nutricional
( ) 0 = vê-se desnutrido
E. Problemas neuropsicológicos?
( ) 1 = não tem certeza de sua condição nutricional
( ) 0 = demência severa ou depressão
( ) 2 = vê-se sem problemas nutricionais
( ) 1 = demência leve
( ) 2 = sem problemas psicológicos P. Em comparação com outras pessoas da mesma idade,
como o paciente avalia sua condição de saúde?
F. Índice de Massa Corporal (IMC) ( ) 0.0 = não tão boa
( ) 0 = IMC menor do que 19 ( ) 0.5 = não sabe
( ) 1 = IMC 19 até menos do que 21 ( ) 1.0 = tão boa quanto
( ) 2 = IMC 21 até menos do que 23 ( ) 2.0 = melhor
( ) 3 = IMC 23 ou maior
Q. Circunferência braquial (CB): ________ cm
G. Vive independentemente (não em uma casa de repouso)? ( ) 0.0 = CB menor do que 21
( ) 0 = não ( ) 0.5 = CB 21 a 22
( ) 1 = sim ( ) 1.0 = CB 22 ou maior
H. Toma mais de 3 medicamentos receitados por dia? R. Circunferência da Panturrilha (CP):_______ cm
( ) 0 = sim ( ) 0 = CP menor do que 31
( ) 1 = não ( ) 1 = CP 31 ou maior
I. Escaras ou úlceras cutâneas? Escore final:
( ) 0 = sim ( ) > 23,5 – Bem nutrido
( ) 1 = não ( ) 17 a 23,5 – Risco de desnutrição
( ) < 17 – Desnutrição
J. Quantas refeições completas o paciente faz diariamente?
( ) 0 = 1 refeição
( ) 1 = 2 refeição
( ) 2 = 3 refeição
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Nutricionista