COMANDANTE-GERAL DO CBMMG

CORONEL BM EDGARD ESTEVO DA SILVA

CHEFE DO ESTADO-MAIOR DO CBMMG

CORONEL BM ERLON DIAS DO NASCIMENTO BOTELHO

ELABORAÇÃO (3ª EDIÇÃO)

Capitão BM Alexandre Cardoso Barbosa

3º Sargento BM Renan Denis Guimaraes Costa
Capitão BM Bruno Cesar Amorim Machado
3º Sargento BM Joyce Caroline Morais Rocha
Capitão BM Shirley Carvalho Neves
3º Sargento BM Natalia Beatriz Anacleto Martins
Capitão BM Brunno Leonardo de Castro Maia
3º Sargento BM Luciana Pimenta Antonini de Oliveira Fam
1º Tenente BM Diana Wanderley Janhan
3º Sargento BM Juliguel Marcondes Maranho
Sousa 1º Tenente BM Jefersom Saldanha dos
3º Sargento BM Ednei Alves da Silva
Santos 1º Tenente BM Ricardo Alves Barbosa
3º Sargento BM Camila Pinto Wenzel
1º Tenente BM Carlos Alberto Ramos Estanislau
Cabo BM Douglas Willlian Rodrigues Cruz
1º Tenente BM Vagner Gavioli da Silva
Cabo BM Gabriel Brandao Santos
1º Tenente BM Talita Rodrigues Oliveira
Cabo BM Waldir de Assis Junior
2º Tenente BM Messias Moreira da Silva Junior
Cabo BM Natalia de Carvalho Lisboa
2º Tenente BM Luis Carlos de Almeida Junior
Cabo BM Patrícia Daniele Yakabe Fantin
Aluno BM Bruno Alves Bicalho
Cabo BM Jessica Ribeiro de Matos
Aluno BM Felipe Borges Ribeiro
Cabo BM Rafael Henrique dos Santos Martins
2º Sargento BM Fabiana da Silva R. Marisguia Mendes
Cabo BM Andre Luiz Costa Pimentel
2º Sargento BM Bruno Cesar de Oliveira
Soldado BM Filipe Henrique de Oliveira
2º Sargento BM Ronan Soares Barbosa
Soldado BM Roberta Lambertucci Glueck
2º Sargento BM Marina Mateus Marçal
Soldado BM Karla Silva Mota
2º Sargento BM Rodrigo Duarte Rodrigues
Soldado BM Caroline Henrique de Moraes
3º Sargento BM Rafael de Oliveira Santana
Soldado BM Ana Flavia Batista
3º Sargento BM Franklin de Oliveira Cabral
Soldado BM Danielle Sara dos Santos Damas
3º Sargento BM Lucas Medeiros da Silva

BELO HORIZONTE
2021
 Todos os direitos reservados ao CBMMG.
É permitida a reprodução por fotocópia para fins de estudo e pesquisa.

CRÉDITOS:

REVISÃO GERAL: Patrícia Rocha Carneiro

Capitão BM Bruno Cesar Amorim Machado (Médica residente de 3º ano em Ginecologia e Obstetrícia)
Capitão BM Shirley Carvalho Neves
Valdenir da Silva Oliveira
1º Tenente BM Ricardo Alves Barbosa (Médico com residência em Cirurgia Geral)
1º Tenente BM Talita Rodrigues Oliveira
2º Sargento BM Bruno Cesar de Oliveira REVISÃO DE PORTUGUÊS:
2º Sargento BM Marina Mateus Marçal 1º Tenente BM Diana Wanderley Janhan Sousa
2º Sargento BM Rodrigo Duarte Rodrigues 2º Tenente BM Raul Souza dos Santos
Soldado BM Filipe Henrique de Oliveira 3º Sargento BM Maria Luciana de Oliveira

REVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE: REVISÃO TEXTUAL E DE NORMAS TÉCNICAS:

Tenente-Coronel PM QOS Yorghos Lage Michalaros 1º Tenente BM Vagner Gavioli da Silva
(Médico com Residência em Cardiologia) 3º Sargento BM Camila Pinto Wenzel

Tenente-Coronel PM QOS Denise Marques de Assis

(Médica com Residência em Neurocirurgia) FOTOGRAFIAS:
EMBM5
Arthur Elias de Aguiar Machado 3º Sargento BM Maiquel Agliardi Rocha
(Médico com residência em Medicina de Emergência)
Felipe Chaves
Gleison Sergio Ferreira da Silva Mitchell Nazar
(Enfermeiro Especialista em Urgência e Atendimento Pré-Hospitalar Móvel) Rafaela Vasconcelos Freitas

Iara Mateus Marçal

(Médica com residência em Clínica Médica)
CAPA E PROJETO GRÁFICO:
3º Sargento BM Dennis Henrique Dias Peçanha

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

C787 Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais.

Protocolo de atendimento Pré-Hospitalar : Instrução
Técnica Operacional 23. [Link]. Belo Horizonte:
CBMMG, 2021.

462 p. il.

1. Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais.

2. Instrução Técnica Operacional 23. 3. ITO 23.
4. Protocolo de atendimento pré-hospitalar. [Link]
Básico de vida. [Link]ências. I. Título.

CDD 616.025

Ficha catalográfica elaborada por Andreia Júlio CRB6/2095

VERSÃO DIGITAL
Lista de siglas
ACLS Emergency Care e Advanced Cardiovascular Life Support
ABIQUIM Associação Brasileira da Indústria Química
ACV Área de concentração de vítimas
AHA American Heart Association
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AMLS Advanced Medical Life Support
APH Atendimento Pré-Hospitalar
ASC Área da Superfície Corporal
AVC Acidente vascular cerebral
BMV Bolsa-válvula-máscara
BPM Batimentos por minuto
BOA Batalhão de Operações Aéreas
CBU Coordenador de Bombeiros da Unidade
CBMMG Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais
CDI Cardiodesfibrilador implantado
COF Cânula Orofaríngea
CO2 Dióxido de carbono
DEA Desfibrilador Automático Externo
DM Diabetes Mellitus
DPP Data Provável do Parto
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DUM Data do primeiro dia da última menstruação
EACA Equipamento Autônomo de Circuito Aberto
ECG Escala de Coma de Glasgow
EFD Exame Físico Detalhado
EGA Embolia gasosa arterial
ENV Escala numérica visual
EPI Equipamentos de Proteção Individual
EVA Escala visual analógica
EVN Escala verbal numérica
FC Frequência cardíaca
FCA Fatores Clínicos e/ou Ambientais
FiO2 Fração inspirada de oxigênio
FR Frequência respiratória
FV Fibrilação ventricular
GNV Gás natural veicular
Gu BM Guarnição Bombeiro Militar
IC Insuficiência Cardíaca
IAM Infarto Agudo de Miocárdio
IML Instituto Médico Legal
IRpA Insuficiência Respiratória Aguda
IRpI Insuficiência Respiratória Iminente
IRPM Insuflações respiratórias por minuto
ISC Isolamento de Substâncias Corporais
ITO Instrução Técnica Operacional
MDL Mecanismo de lesão
MLE Mecanismo de Lesão Específico
MLS Mecanismo de Lesão Significativo
MRPM Movimentos respiratórios por minuto
NDD Natureza da doença
OMS Organização Mundial de Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OVACE Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho
O2 Oxigênio
PA Pressão arterial
PAS Pressão Arterial Sistólica
PCR Parada Cardiorrespiratória
PHTLS Prehospital Trauma Life Support
PIC Pressão intracraniana
POP Protocolo Operacional Padrão
PR Parada Respiratória
RAPH Relatório de Atendimento Pré-Hospitalar
RMC Restrição do Movimento da Coluna
RN Recém-nascido
RNC Rebaixamento de Nível de Consciência
SAV Suporte Avançado de Vida
SCA Síndrome Coronariana Aguda
SCO Sistema de Comando de Operações
SBD Sociedade Brasileira de Diabetes
SBV Suporte Básico de Vida
SNC Sistema Nervoso Central
SpO2 Saturação periférica de oxigênio
START Simple Triage and Rapid
Treatment TCE Traumatismo
cranioencefálico TEP Tromboembolismo
pulmonar
TRM Traumatismo raquimedular
TVSP Taquicardia ventricular sem
pulso UR Unidade de Resgate
VOS ver, ouvir, sentir
Sumário

MÓDULO 100 - AVALIAÇÃO DO PACIENTE .................................................................7

P101 Avaliação da Cena.............................................................................................................11
P102 Avaliação Primária do Paciente........................................................................................18
P103 Avaliação Secundária do Paciente no Trauma.............................................................26
P104 Restrição do Movimento da Coluna (RMC)....................................................................32
P105 Avaliação Secundária do Paciente Clínico.....................................................................39
P106 Decisão de Transporte e Solicitação de Apoio..............................................................52
P107 Avaliação Continuada........................................................................................................65
P108 Transferência de Cuidados e Pós Atendimento............................................................68

MÓDULO 200 - SUPORTE BÁSICO DE VIDA ............................................................77

P201 Informações Gerais para SBV..........................................................................................81
P202 Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho............................................................85
P203 Parada Respiratória Adulto, Criança e Lactente...........................................................90
P204 SBV para Neonato.............................................................................................................94
P205 PCR Criança e Lactente....................................................................................................102
P206 PCR Adulto..........................................................................................................................110
P207 Desfibrilador Externo Automático (DEA)........................................................................117
P208 Parada Cardiorrespiratória Traumática...........................................................................123

MÓDULO 300 - EMERGÊNCIAS CLÍNICAS E PSIQUIÁTRICAS .......................133

P301 Suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio.........................................................................137
P302 Emergências Respiratórias...............................................................................................158
P303 Acidente Vascular Encefálico (AVE)................................................................................182
P304 Crise Convulsiva.................................................................................................................198
P305 Emergências Psiquiátricas e Comportamentais............................................................207

MÓDULO 400 - EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS ...................................................215

P401 Assistência ao Parto...........................................................................................................219
P402 Hemorragia Obstétrica.......................................................................................................236
P403 Distúrbios Hipertensivos....................................................................................................243
MÓDULO 500 - EMERGÊNCIAS TRAUMÁTICAS...................................................251
P501 Trauma Cranioencefálico (TCE).......................................................................................255
P502 Trauma Raquimedular (TRM)...........................................................................................261
P503 Trauma Torácico.................................................................................................................265
P504 Trauma Abdominal.............................................................................................................269
P505 Trauma Pélvico e Genital..................................................................................................275
P506 Choque Elétrico..................................................................................................................280
P507 Ferimentos Específicos.....................................................................................................283
P508 Hemorragia..........................................................................................................................287
P509 Trauma Musculoesquelético.............................................................................................292
P510 Lesões na Cabeça e Pescoço..........................................................................................299
P511 Queimaduras.......................................................................................................................304

MÓDULO 600 - CHOQUE CIRCULATÓRIO E EMERGÊNCIAS AMBIENTAIS.....313

P601 Choque Circulatório............................................................................................................317
P602 Afogamento.........................................................................................................................321
P603 Acidentes de Mergulho......................................................................................................328
P604 Animais Peçonhentos........................................................................................................333
P605 Emergências Relacionadas ao Calor..............................................................................346
P606 Hipotermia e Congelamento.............................................................................................354

MÓDULO 700 - PROTOCOLOS GERAIS .................................................................363

P701 Isolamento de Substâncias Corporais.............................................................................367
P702 Triagem Pré-Hospitalar......................................................................................................372
P703 Oximetria de Pulso.............................................................................................................379
P704 Administração de Oxigênio...............................................................................................382
P705 Ventilação Assistida...........................................................................................................395
P706 Aspiração.............................................................................................................................400
P707 Extração do Paciente.........................................................................................................404
P708 Direitos do Paciente...........................................................................................................415
P709 Presunção de Óbito...........................................................................................................422
P710 Uso do Glicosímetro...........................................................................................................425

APÊNDICE .........................................................................................................................433
APÊNDICE 01 - Sinais Vitais........................................................................................................435
APÊNDICE 02 - Escala de Coma de Glasgow (ECG)..............................................................437
APÊNDICE 03 - Paciente Geriátrico – Especificidades............................................................438
APÊNDICE 04 - Paciente com Deficiência - Especificidades..................................................444
APÊNDICE 05 - Maus-Tratos e Violência Sexual......................................................................449
APÊNDICE 06 - Mapa Carga Padrão de UR..............................................................................453
APÊNDICE 07 - Orientações sobre condução e cuidados com a viatura.............................458
 MÓDULO

100 AVALIAÇÃO DO
PACIENTE

Módulo 100 - Avaliação do Paciente

Introdução ao módulo 100

O que avaliar, quando avaliar e como avaliar? Essas são perguntas importan-
tes durante o atendimento de urgência e emergência. Por elas, tenta-se aumentar as
chances de vida e reduzir sequelas.
Diferentes algoritmos foram criados para roteirizar a avaliação do paciente
pelos profissionais do Atendimento Pré-hospitalar (APH). Amparado em literaturas
di- versas, a opção adotada pelo CBMMG para Instrução Técnica Operacional (ITO)
23 é um algoritmo próprio, inspirado nas doutrinas internacionais do Prehospital
Trauma Life Support (PHTLS), Advanced Medical Life Support (AMLS) Emergency
Care e Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS).
Na 3ª edição da ITO 23, destacam-se as seguintes novidades na avaliação
do paciente:
• ênfase na avaliação da cena, não apenas quanto à análise de risco
para a guarnição bombeiro militar e demais presentes, mas também
para a antecipação da gravidade do paciente, seja através da análise
do mecanismo de lesão (MDL), seja por meio das pistas oferecidas pelo
ambiente, no que diz respeito ao paciente clínico;
• a análise de glicemia capilar passa a incorporar a avaliação primária
e agrega-se o conceito de insuficiência respiratória aguda, como
determinante de instabilidade; pequenas diferenciações na análise do
paciente clínico e no trauma são também pontuadas na avaliação
primária;
• cria-se o protocolo para Restrição do Movimento de Coluna (RMC), que
muda o paradigma de imobilização em prancha longa de toda e qualquer
vítima de trauma com mecanismo de lesão significativo; exige-se, pois,
 etapas a mais de avaliação, mas que garantem atendimento mais
dinâmico, e dispensam procedimentos engessados, que aumentam o
tempo-resposta ao socorro e produzem desconforto às vítimas de trauma;
• cria-se um protocolo específico para avaliação secundária do paciente
em casos clínicos; o mnemônico OPQRST é revisado, a importância
do SAMPUN é reforçada e os procedimentos de exame físico são
especificados, uma vez que o DCAPQELS não tem aplicabilidade;
• amplia-se os casos de load and go e melhora-se a definição sobre os

critérios para acionamento de apoio e decisão de saída da cena;

• a avaliação continuada é definida em diferentes ações, seja de

monitoramento continuado, seja de reavaliação do paciente;

• o fracionamento da avaliação do paciente em diferentes protocolos foi

realizado pensando na melhor maneira de praticá-lo em cada etapa da
avaliação; considera-se, aqui, a avaliação desde a análise de histórico
gerado durante o acionamento da guarnição bombeiro militar até os
procedimentos de transferência do paciente para outra equipe de saúde.
 P101 Avaliação da Cena

1 DEFINIÇÕES

A Avaliação da Cena é a análise que se inicia desde o momento em que a

guarnição tem acesso ao histórico do chamado da ocorrência até a leitura dos ele-
mentos da cena em si.
A partir da avaliação da cena, o socorrista deverá tentar responder as seguin-
tes perguntas:
• A cena é segura?

• Qual o número de vítimas e como acessá-las?

• É possível tornar a cena segura, atender ao número de pacientes na cena e

acessar as vítimas com os recursos disponíveis ou é necessário solicitar apoio?

• O socorro à vítima é possível de ser aguardado até que a cena esteja

segura? Ou medidas paliativas terão de ser assumidas para a rápida
extração do paciente do local do sinistro para, só após, podermos avaliá-
lo e tratá-lo?
• O que pode ter acontecido com o paciente? Quais pistas o histórico do
chamado, a cena, as testemunhas presentes e a rápida visualização do
paciente me oferecem para tentar antecipar possíveis lesões ou outros
agravos à saúde?

Alguns conceitos são importantes para direcionar a avaliação da cena, con-

forme veremos a seguir.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 12

1.1 Mecanismo de Lesão (MDL)

Refere-se aos processos de transferência de energia envolvidos no trauma e

devem ser analisados para antecipação das possíveis lesões ocasionadas no pacien-
te. Em síntese, pode ser dividido em dois tipos:
Mecanismo de Lesão Específico (MLE): eventos em que a transferência de
energia é direcionada somente para determinada parte do corpo do paciente. Assim,
são episódios que produzem lesões específicas não havendo risco de dano a outras
partes do corpo.
Mecanismo de Lesão Significativo (MLS): eventos em que há uma grande e
imprevisível transferência de energia para o corpo humano. Nessas situações, e em
situações em que o MDL seja desconhecido, o paciente deve ser considerado como
potencial portador de lesões graves; dentre elas, lesão vertebromedular.
São exemplos de MLS:

a) colisão de veículos em alta velocidade que indique grande transferência

de energia;
b) ejeção parcial ou completa do ocupante do veículo;

c) morte de algum dos ocupantes do veículo;

d) capotamento de veículo;

e) acidente automobilístico com intrusão no automóvel (incluindo o teto)

maior que 30 cm no lado do ocupante e 45 cm em qualquer lado;
f) atropelamento;

g) acidente com motocicletas e bicicletas que indique alta transferência

de energia;
h) queda de adultos e crianças de altura igual ou superior a 2 metros;

i) trauma penetrante na cabeça, tórax, abdome ou nos membros, se próxi-

mo às artérias de grande calibre (face medial dos membros);
j) trauma contuso que produza impacto violento na cabeça, pescoço, tronco
ou pelve;
P101 AVALIAÇÃO DA CENA 13

k) incidentes que produzam aceleração súbita, desaceleração brusca e for-

ças de inclinação lateral repentinas no pescoço ou no tronco;
l) incidente de mergulho em águas rasas;

m) inconsciência ou alteração do estado neurológico após trauma;

n) lesões cefálicas com alteração do déficit neurológico.

1.2 Fatores Clínicos e/ou Ambientais (FCA)

São os sinais que o paciente e/ou ambiente da cena fornecem para antecipa-
ção de possíveis processos de adoecimento/ agravo clínico do paciente.
São exemplos de FCA:

a) equipamentos de assistência hospitalar como cilindros de oxigênio, mate-

riais de aspiração de vias aéreas, outros;
b) dispositivos auxiliares à locomoção como cadeira de rodas, bengalas;

c) medicamentos à vista;

d) maços de cigarro;

e) seringas, cachimbos e outros instrumentos para uso de substâncias ilícitas;

f) garrafas e latas de bebida alcóolica;

g) venenos de animais, materiais de limpeza e substâncias tóxicas que pos-

sam ter sido ingeridas pelo paciente;
h) alimentos vencidos ou estragados sobre fogões e/ou dentro da geladeira,

em decorrência de maus tratos ou doenças senis;

i) ambientes insalubres, indicando possibilidade de maus tratos;

j) ambientes pouco ventilados, podendo desencadear reações alérgicas ou

inalação de gases tóxicos;
k) presença de tapetes ou mofos que podem dar origem a emergências
respiratórias;
l) realização de atividade laboral insalubre, como carvoarias ou artesanato
com pedra sabão e outras;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 14

m) sinais de viagem prolongada recente, como malas de viagem.

A imobilização prolongada, como ocorre em viagens longas,

pode resultar em episódios de embolia pulmonar. Pacientes que tem

mobilidade restrita, seja pela idade ou por problemas de locomoção

podem, igualmente, desenvolver embolia pulmonar ou trombose venosa

profunda.

n) sinais que indiquem esforço recente, como sacolas de compra ainda

cheias, presença de escadas, etc.;
o) sinais de cirurgia recente, como imobilizações ou curativos;

p) idade aparente;

q) etnia;

r) gênero;

s) peso corporal;

t) roupas e calçados evidenciando prática de atividade física anterior;

u) tônus corporal.

2 CONDUTA

Cada ocorrência é única e particular, mas as seguintes informações devem

ser observadas e realizadas.

2.1 Coleta de informações

Antecipe o máximo de informações da cena junto ao COBOM/SOU/SOF.

Observe se o chamado da ocorrência possui informações, tais como:

a) queixa principal;
P101 AVALIAÇÃO DA CENA 15

b) idade e gênero do paciente;

c) informações do MDL ou sobre fatores clínicos e ambientais;

d) nível de consciência do paciente;

e) número de vítimas.

Se o histórico da ocorrência informar que há paciente inconsciente,

considere a possibilidade de PCR.

Na ausência de alguma das informações anteriores, durante o deslocamento

para a ocorrência, obtenha-as junto ao COBOM/SOU/SOF.

Entenda o ocorrido analisando o cenário e confirme o número de vítimas. Se

incidente com múltiplas vítimas, inicie a triagem, conforme P 702 .

Levante o histórico do evento junto a testemunhas na cena ou junto ao próprio

paciente.
Avalie a necessidade de acionamento de apoio e instale o SCO, se necessário.

2.2 Segurança da cena

Mantenha a cena segura:

a) estacione a viatura e providencie a iluminação e sinalização da via, con-

forme Apêndice 7 ;

b) promova a segurança da Gu BM;

c) promova a segurança das testemunhas e/ou dos demais profissionais

presentes na cena;

d) promova a segurança do paciente.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 16

Se a cena está insegura, antes de entrar, adote as providências

para torná-la segura. Caso necessário, acione apoio de outras

guarnições

BM e/ou outros órgãos.

Considere a Filosofia do Risco x Benefício - “Arriscar muito apenas

para salvar muito. Arriscar pouco para salvar pouco. Arriscar nada se

nada puder ser salvo.”

Caso existam indícios de crime, siga conforme ITO 10.

2.3 Atendimento

Providencie o isolamento das substâncias corporais, conforme P 701 .

O equipamento de proteção individual (EPI) consiste em, no

mínimo, máscara, protetor facial / óculos e luvas.

Evite tocar a mão enluvada em objetos da cena antes de iniciar a

abordagem efetivamente junto ao paciente. Se necessário, troque o par

de luvas.

Considere uso de luvas descartáveis embaixo de luvas de vaqueta ou

similares, quando essas se fizerem necessárias.

P101 AVALIAÇÃO DA CENA 17

Ao chegar na cena, realize rápida inspeção visual do paciente procurando ou

inferindo por:
a) defina se o evento possui origem traumática ou clínica, ou ambos;

b) analise o MDL e verifique os fatores clínicos e ambientais visíveis.

Antecipe prováveis lesões no paciente a partir da análise do MDL:

a) busque por fatores de risco que impliquem na necessidade de Restrição

do Movimento da Coluna (RMC) do paciente, conforme P 104 ;

b) se MDL envolve grande transferência de energia:

– prepare-se para PCR traumática eventual, de acordo com

P 208 ;

– antecipe casos de load and go, conforme P 106 .

Antecipe possíveis agravos clínicos a partir da análise dos fatores clínicos

e ambientais.
Repasse à regulação médica / COBOM / SOU / SOF a situação geral da
ocor- rência, quantidade e condição clínica da(s) vítima(s), e se há necessidade de
apoio adicional, inclusive SAV e transporte aéreo.
 P102 Avaliação Primária
do Paciente

1 DEFINIÇÃO

A avaliação primária do paciente tem por objetivo a identificação e tratamen-

to de condições potencialmente fatais. Deve ser realizada rapidamente e em ordem
lógica, para que todos os componentes da avaliação sejam analisados e nenhuma
condição crítica deixe de ser percebida.
Embora as etapas da avaliação primária sejam ensinadas e mostradas de
maneira sequencial, muitas etapas podem, e devem, ser realizadas de maneira
simul- tânea. À medida que condições potencialmente fatais são identificadas, um
dos so- corristas continua a avaliação primária e os outros iniciam os cuidados dos
problemas identificados. Prossiga com a avaliação a menos que o tratamento exija a
interrupção momentânea da mesma.
Em todas as etapas da avaliação primária deve ser reavaliado se o quadro de
maior risco do paciente é de origem clínica ou traumática, reconsiderando a decisão
quanto à restrição do movimento da coluna (RMC) e o transporte imediato.

2 ETAPAS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

O socorrista deve obter sua impressão geral acerca do paciente e realizar o

XABCDE:
a) impressão geral do paciente: rápida avaliação visual da aparência, boa
respiração e cor do paciente, além da conferência do nível de
consciência;
P102 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO PACIENTE 19

b) etapas do XABCDE, sendo:

X – hemorragia exsanguinante (controle do sangramento externo grave);

A – vias aéreas e estabilização da coluna cervical;

B – respiração – breathing (ventilação e oxigenação);

C – circulação (perfusão e outras hemorragias);

D – disfunção neurológica;

E – exposição ao ambiente.

2.1 Impressão geral do paciente

Observe se postura corporal indica:

a) rebaixamento do nível de consciência;

b) dificuldade respiratória (posição de cheirar ou posição de tripé);

c) sinais de dor.

O posicionamento corporal do paciente fornece sinais sobre:

• nível de consciência (um paciente em decúbito ventral na

cena, provavelmente, está irresponsivo, por exemplo);

• dificuldade respiratória, como a posição de cheirar ou a

posição de tripé – inclinação para frente com as mãos no joelho
(posições que favorecem o fluxo de ar do ambiente externo até
os pulmões);
• sinais de dor (mão levada à cabeça, em punho fechado no
peito, ao abdômen, a algum dos membros, etc.).

Observe:

a) cor da pele e sinais de sudorese;

b) sinais de esforço respiratório;

c) responsividade - diga o seu nome e que você é Bombeiro Militar e peça

consentimento para ajudá-lo.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 20

– se verificados fatores de risco que impliquem na Restrição do

Movimento da Coluna (RMC) do paciente, conforme P 104 ,

estabilize manualmente a coluna cervical do mesmo ao mesmo tempo

em que inicia a abordagem ao paciente.

Alguns pacientes apresentam, durante a respiração, intenso

movimento de tronco e batida de asa nasal, além de produzirem ruídos

audíveis, sendo possível perceber o esforço respiratório, mesmo do outro

lado de um cômodo. Pausas constantes para recuperar o fôlego também

podem ser percebidas pelo socorrista enquanto pergunta pela queixa

principal e o motivo do chamado para o serviço de emergência.

São sinais de má impressão geral (load and go):

• posição de tripé ou posição de cheirar;

• esforço respiratório;

• pele pálida, sudorética ou vermelhidão generalizada (sinal de

anafilaxia);

• rebaixamento de nível de consciência, associado a outros

sinais e sintomas sistêmicos.

Considere acionamento de apoio de Suporte Avançado de Vida (SAV)

se má impressão geral. Finalize a avaliação primária e trate na cena

apenas aquilo que oferece risco à vida. Desloque rapidamente para a

unidade de saúde mais próxima.

Se paciente irresponsivo, verifique imediata e simultaneamente a presença de

pulso e respiração, conforme P 205 e P 206 .

P102 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO PACIENTE 21

Caso constate Parada Respiratória (PR) ou Parada Cardiorrespiratória (PCR)

trate conforme Módulo 200.

2.2 Etapas do XABCE

São as que seguem abaixo:

Etapa X - hemorragia exsanguinante: verifique a presença de hemorragia ex-

sanguinantes externa; caso haja, trate conforme P 508 .

Etapa A - vias aéreas com controle da coluna cervical:

a) abra as vias aéreas superiores e, se RMC é recomendada, mantenha a

co- luna manualmente estabilizada em posição neutra durante toda a
avaliação;
b) se paciente irresponsivo, assuma as seguintes manobras de liberação de
vias aéreas:
– pacientes clínicos: manobra de hiperextensão da coluna cervical
(head tilt) e elevação do mento (chin lift);
– pacientes de trauma ou natureza de lesão desconhecida
(necessidade RMC ainda não foi descartada): estabilize a coluna
cervical, realizando a anteriorização da mandíbula (jaw thrust) e a
elevação do mento (chin-lift).
c) verifique as vias aéreas; caso haja alguma obstrução, trate conforme
P 706 ;

d) insira a cânula orofaríngea (COF) em pacientes irresponsivos ou se já é

possível saber que ECG ≤ 8;

– se paciente apresenta reflexo de vômito, retire a cânula e não tente

inseri- la novamente enquanto paciente não apresentar maior
rebaixamento do nível de consciência.

Após inserção da COF, as manobras de abertura de vias aéreas

poderão ser suspensas. Se não for possível sua inserção, a manobra

deverá ser mantida.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 22

e) coloque o oxímetro e verifique oximetria de pulso constantemente, confor-

me P 703 ;

f) se necessário, forneça oxigênio conforme P 704 .

Etapa B - respiração:

a) exponha o tórax, faça a inspeção visual e avalie a qualidade de:

– profundidade - superficial, normal ou profunda;

– frequência - lenta, normal ou rápida;

– esforço - presente ou ausente;

– bilateralidade - expansão simétrica ou assimétrica.

b) caso haja alguma alteração nos parâmetros, apalpe o tórax (se trauma) e,
na sequência, realize ausculta pulmonar conforme MABOM-APH;
– considere a realização de ausculta pulmonar no interior da viatura se
ambiente não apresenta condições de realização na cena e o
bombeiro militar não dispõe de estetoscópio eletrônico.

Na presença de desconforto respiratório, considere:

• a necessidade de redimensionar o fluxo de oxigênio
suplementar ofertado ao paciente, conforme P 704 ;

• a possibilidade de reposicionar o paciente (elevação da

cabeceira, deixar que o paciente assuma outra posição de
conforto, como deitar sobre o lado esquerdo, direito, etc);
• após as intervenções, mantenha monitoramento da
capacidade
ventilatória do paciente.

c) se trauma, avalie a presença de ferimentos graves no tórax, caso haja,

trate conforme P 503 e reavalie o fornecimento de oxigênio;

P102 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO PACIENTE 23

d) esteja atento aos sinais e sintomas de Insuficiência Respiratória Aguda

(IRpA), conforme P 106 .

– se necessário, antecipe a aferição de frequência de pulso e respiração

para confirmar parâmetros de gravidade da IRpA.

Etapa C - circulação:

a) avalie H3P:

– H - controle hemorragias externas, se houver, conforme P 508 ;

– P - qualidade da circulação:
3

• pulso – radial (adultos e crianças) e braquial (lactente e

neonato); avalie presença, qualidade (cheio e forte ou filiforme e
fraco) e regularidade;
• perfusão – avalie se tempo de enchimento capilar dos dedos é
maior que 2 segundos;

O tempo de enchimento capilar maior que 2 segundos deverá

fazer com que o socorrista desconfie da possibilidade de choque

circula-
tório, conforme P 601 . Tente reunir outros achados da avaliação

primária que corroborem essa suspeita.

• pele – avalie cor, umidade e temperatura.

Esteja atento ao conjunto de sinais e sintomas que definem o

choque
circulatório, conforme P 601 . Em algumas emergências, o

paciente pode apresentar pele úmida (sudorese) sem que isso represente

a instalação do choque circulatório.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 24

b) caso suspeite de hemorragia interna, conforme sinais e sintomas defini-

dos em P 508 :

– apalpe: tórax, abdome, pelve e fêmur;

– se paciente clínico, apenas a palpação e inspeção visual do abdome

deve ser realizada.
c) se suspeita de choque circulatório, conforme P 601 :

– reavalie quanto ao fornecimento de oxigênio;

– se clínico, mantenha os membros inferiores do paciente elevados para

priorizar a circulação nos órgãos nobres;
– se choque anafilático, o paciente poderá fazer aplicação de epinefrina

intramuscular na face lateral da coxa, caso tenha disponível.

O bombeiro militar poderá auxiliar na aplicação, caso o paciente

não consiga fazê-lo sozinho.

– considere a antecipação da aferição pressão arterial, conforme

MABOM-APH.

Etapa D - disfunção neurológica:

a) determine o nível de consciência, conforme Escala de Coma de Glasgow

(ECG) com avaliação pupilar ( Apêndice 2 );

– caso ainda não tenha sido feito, insira a cânula orofaríngea (COF) se

ECG ≤ 8 e não exista reflexo de vômito;

– se ECG < 15, verifique e corrija glicemia capilar conforme P 710 .

b) verifique envolvimento de substâncias tóxicas, drogas ou medicamentos

na redução do nível de consciência;

c) verifique se o paciente perdeu a consciência em algum momento desde a

ocorrência da lesão ou início dos sintomas;

d) se suspeita de TRM, verifique sensibilidade e motricidade dos 4 membros,

conforme P 103 ;
P102 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO PACIENTE 25

e) se suspeita de AVE:

– avalie motricidade dos 4 membros, conforme P 103 ;

– realize ainda os testes da Escala de Cincinnati, conforme P 303 .

Etapa E – exposição ao ambiente:

a) exponha o corpo do paciente de forma cautelosa e se atentando para a

prevenção de hipotermia – retire ou corte a quantidade de roupa
necessá- ria para determinar a presença ou ausência de lesão, picadas
de animais peçonhentos, ou sinais de anafilaxia (vermelhidão
generalizada);
b) avalie quanto à necessidade de cobrir o paciente com manta aluminizada

para prevenção de hipotermia, conforme P 606 ;

c) esteja atento aos demais casos de load and go previstos em P 106 :

– se necessário, antecipe etapas da avaliação secundária ( P 103 ,

se trauma e P 106 , se clínico) para localizar riscos à vida;

d) trate todo paciente irresponsivo como Load and Go.

Todo paciente em quadro agudo (trauma ou clínico) pode

apresentar
hipotermia. Esteja atento aos sinais e sintomas, P 606 .
conforme
Muitos sinais e sintomas de hipotermia são similares aos de choque

circulatório. Aqueça preventivamente o paciente.

Se há alguma circunstância que ameace a vida (instabilidade crítica

no “XABCDE”), trate-a imediatamente.

Decida pelo transporte imediato e solicitação de apoio confor-

me P 106 ou realize a avaliação secundária na cena.

 P103 Avaliação
Secundária do
Paciente no Trauma

1 DEFINIÇÃO

A avaliação secundária inclui um exame detalhado da cabeça aos pés e o

levantamento de informações importantes relacionadas ao histórico do paciente para
a formulação de diagnóstico geral de sua condição. Ela deve ser realizada após com-
pletar a avaliação primária e tratar todas as lesões potencialmente fatais
identificadas. O objetivo da avaliação secundária é identificar lesões ou problemas
não iden- tificados durante a avaliação primária, na qual todas as condições que
ameaçam ime- diatamente a vida foram identificadas. Assim, a avaliação secundária,
por definição, lida com problemas menos graves. Se, após a avaliação primária, não
for encontrado nenhuma situação de ameaça iminente à vida do paciente, este é
considerado estável e a avaliação secundária poderá ser realizada ainda na cena.
Caso contrário, a avalia- ção secundária deverá ser realizada durante o
deslocamento para unidade de saúde.
A avaliação secundária compreende o exame físico detalhado, aferição
dos sinais vitais e levantamento do histórico clínico do paciente, através do mne-
mônico SAMPUM. Os membros da Gu BM podem se dividir para realizá-la o mais
rapidamente possível.

2 ETAPAS DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

A avaliação secundária no paciente vítima de trauma deverá ser realizada

conforme as etapas descritas a seguir.
P103 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE NO TRAUMA 27

2.1 Exame Físico Detalhado (EFD)

Indicações:

a) para pacientes de trauma, cujo mecanismo de lesão seja significativo ou

desconhecido, ou seja, diante de eventos envolvendo grande
transferên- cia de energia ou em que não se conheça a dinâmica do
trauma e/ou o contexto de produção das lesões; nesses casos há a
possibilidade de que o paciente tenha lesões ocultas; o EFD não é
indicado para pacientes com lesões adquiridas através de mecanismo de
lesão específico.

O EFD da cabeça aos pés consiste na avaliação de todas as partes do corpo,

verificando a existência de qualquer alteração, conforme o mnemônico DCAP-QELS:

D – deformidades. Q – queimaduras.
C – contusões. E – edema.
A – abrasões. L – lacerações.
P – pulsão/penetração. S – sensibilidade.

Havendo a suspeita de fraturas e/ou ferimentos ao longo

da avaliação, a imobilização/tratamento deverá ser realizada

imediatamente. A avaliação prosseguirá com o militar que a iniciou, sendo

que os outros procedimentos de tratamento, incluindo imobilizações

ficarão

a cargo dos outros membros da Gu BM, se possível for.

Avalie na Cabeça:

a) tecidos moles por baixo dos cabelos;

b) deformidades nos ossos da face e nos demais ossos do crânio.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 28

Avalie nos olhos:

a) pupilas alteradas;

b) presença de corpos estranhos;

c) presença de sangue.

Avalie no nariz: saída de líquor e/ou sangue.

Avalie na boca:

a) dentes fraturados;

b) presença de corpos estranhos causando obstruções;

c) edema e/ou laceração na língua;

d) odores;

e) descoloração.

Avalie na orelha: saída de líquor e/ou sangue.

Avalie no pescoço:

a) distensão das veias jugulares;

b) crepitação;

c) desvio de traqueia;

d) dor na coluna cervical.

Nos casos de trauma, se RMC ainda não foi dispensada, aplique

o colar cervical com tamanho adequado após a avaliação do pescoço.

Se TCE grave ou moderado, monitore sinais de elevação de pressão

intracraniana (PIC) conforme P 501 . Neste caso, avalie o correto

ajuste do colar ao pescoço do paciente (o colar apertado pode produzir

elevação da PIC) e a conveniência de se manter estabilização manual da

cabeça como técnica alternativa ao colar.

P103 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE NO TRAUMA 29

Avalie no tórax:

a) crepitação;

b) movimento paradoxal;

c) avalie ruídos respiratórios anormais ou ausentes no ápice e base do

tórax, nas regiões hemiclaviculares e hemiaxilares, bilateralmente;
d) abaulamentos ou retrações intercostais, supraesternais ou supraclaviculares;

e) enfisema subcutâneo (ar nos tecidos moles).

Avalie no abdome:

a) rigidez;

b) distensão;

c) dor;

d) equimose.

Avalie na pelve:

a) crepitação;

b) instabilidade;

c) hipersensibilidade.

A pelve é avaliada por palpação de sua parte ântero posterior,

látero- lateral e sínfise púbica. Esse exame deverá ser executado apenas

uma vez durante o atendimento e caso haja alguma alteração em

alguma das

palpações, as outras não deverão ser realizadas.

Avalie na genitália:

a) sangramento;

b) priapismo em homens;

c) fluido claro (líquido amniótico) em gestantes.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 30

Avalie nas quatro extremidades:

a) cada osso e articulação;

b) pulso distal;

c) sensibilidade;

d) motricidade;

e) perfusão capilar.

O exame das extremidades superiores deve-se iniciar nas

clavículas e das extremidades inferiores deve-se iniciar na pelve,

seguindo em direção à porção mais distal de cada extremidade.

Avalie no dorso:

a) alinhamento da coluna e deformidades;

b) dor e sensibilidade.

No caso de trauma, na qual se utilize a técnica de rolamento em

prancha longa, levando-se em consideração os critérios de RMC, a

avaliação do dorso deverá ser realizada neste momento.

O rolamento com angulação mínima também pode ser realizado

para avaliação da coluna no exame físico detalhado em casos

específicos de vítimas inconscientes ou que apresentem dor na região da

coluna. Se já existir a indicação de RMC prévia conforme P 104 ,

não se deve realizar o rolamento para essa finalidade.

P103 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE NO TRAUMA 31

2.2 Avaliação dos Sinais Vitais

Avaliar as funções vitais do corpo do paciente: pressão arterial, pulso, respira-

ção e temperatura, conforme Apêndice 1 e MABOM-APH.

EFD, SAMPUM e aferição dos sinais vitais podem ser realizados

simultaneamente, priorizando-se, sempre que necessário, o EFD.

Certifique-se de não realizar a aferição de pressão arterial em membro

lesionado.

2.3 Levantamento de dados básicos e histórico do paciente – SAMPUM

Obter informações básicas sobre o paciente que serão registradas e repas-

sadas para a equipe que o receber na unidade de saúde de destino. O mnemônico
SAMPUM serve como lembrete dos principais componentes:

S – sinais e sintomas (quais as queixas);

A – alergias (a quê, especialmente medicamentos);

M – medicamentos/drogas (que usa regularmente ou não);

P – passado médico/ problemas de saúde/ prenhez (doenças crônicas, cirurgias);

U – última alimentação (tempo decorrido);

M – mecanismo de lesão.
 P104 Restrição do
Movimento da
Coluna (RMC)

1 CONSIDERAÇÕES

Nem todas as vítimas precisam ter seus movimentos restringidos, portanto

será apresentada uma forma padronizada de avaliação que aponte quais situações
necessitarão dessa intervenção.

2 CRITÉRIOS GERAIS DE AVALIAÇÃO

Situações indicativas para RMC:

a) idade igual ou maior que 65 anos;

b) déficit neurológico;

c) mecanismo de lesão significativo;

d) lesões distratoras;

e) dificuldade de comunicação;

f) deformidade, sensibilidade alterada ou dor na linha da coluna vertebral.

Vítimas cujo mecanismo de lesão seja específico (ex. corte no dedo, bem
como traumas perfurantes isolados), não devem ter seus movimentos de coluna res-
tritos, salvo melhor entendimento do chefe da guarnição, ao avaliar todo o contexto
da ocorrência.
Vítimas em que o mecanismo de lesão seja significativo ou desconhecido
de- vem ser avaliadas antes da tomada de decisão.
P104 RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO DA COLUNA (RMC) 33

3 QUANDO OCORRE A RMC?

A Gu BM poderá realizar a RMC durante a avaliação primária, durante a ava-

liação secundária, após a avaliação secundária e após toda avaliação caso sinta dor
na movimentação da cabeça à 45º.

3.1 Durante a avaliação primária

Nos seguintes casos:

a) constatado que é uma vítima instável (casos de load and go);

b) vítimas estáveis desde que haja empecilhos na avaliação (dificuldade na

comunicação pelo idioma ou outra deficiência; sinais de intoxicação, le-
sões que desviam a atenção).

3.2 Durante a avaliação secundária

Nos seguintes casos:

a) se houver sensibilidade alterada, deformidade ou dor na linha média da coluna;

b) idade ≥ 65 anos;

c) redução da sensibilidade ou força nos membros superiores ou inferiores;

d) lesões supraclaviculares;

e) mecanismo de lesão envolvendo alta transferência de energia (capota-

mentos, ejeção de veículos, colisões com velocidade superior a 100
km/h, queda superior a 2 metros de altura, quedas de motocicleta ou
bicicleta).

3.3 Ao término da avaliação secundária

Somente se não constatado nenhum dos itens anteriormente citados, deve-

se solicitar à vítima que faça a movimentação da cabeça a 45º para o lado direito e
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 34

para
P104 RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO DA COLUNA (RMC) 35

o lado esquerdo. Deve-se orientar a vítima a fazer essa movimentação de forma

lenta e se, caso sinta qualquer dor, ou dificuldade na realização do movimento,
interrompê-lo imediatamente.

3.4 Após toda a avaliação

Se a vítima não se enquadrar em nenhum dos casos anteriores, bem como

não sentir dor na movimentação da cabeça à 45º, esta não terá necessidade de ter
seus movimentos da coluna restritos.

A RMC se refere tão somente à coluna. Vítimas que apresentem

lesões devem receber o devido tratamento normalmente,

independente

se ao final haverá necessidade ou não de restrição do movimento da coluna.

4 CONDUTAS PARA CASOS ESPECÍFICOS

Vítima de trauma penetrante: não realizar RMC.

Vítima em pé deambulando: realizar a restrição passiva / RMC assistido:

a vítima deve ser avaliada em pé, o colar cervical do tamanho adequado aplicado, a
maca da viatura deve ser posicionada atrás da vítima e ela deve ser orientada a se
sentar, sendo auxiliada a deitar na maca.
Vítima sentada instável: deite a vítima sobre uma superfície plana e em se-
guida utilize a maca colher para extração do local.
Vítima estável no interior ou não de veículo (extração): realizar a técnica
da auto-extração assistida, se a vítima, após avaliação, apresenta condições de saí-
da orientada (seguir os passos descritos no P 707 ). Deve-se observar se a

vítima obedece a comandos, não apresenta lesões que impeçam a deambulação ou

alterações na avaliação primária.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 36

Utilizar KED apenas se houver necessidade de içamento ou se

assim o chefe da GU, fundamentadamente, considerar necessário.

Vítima em decúbito dorsal / vítima em decúbito ventral / vítima instável

no interior de veículo (extração): para a retirada da vítima, deve-se priorizar a utili-
zação da maca colher sempre que possível, com a vítima em decúbito dorsal.
Estando a vítima em decúbito ventral ou no interior de um veículo, deve-se priorizar
a utilização da prancha rígida.

A técnica de rolamento deve ser evitada, sendo aceitável para

os pacientes em decúbito ventral ou na ausência da maca colher.

O rolamento com angulação mínima também pode ser realizado para

avaliação da coluna, conforme P 103 .

TCE grave ou moderado: elevar a parte superior da maca em 30º

durante o transporte.

O colar cervical somente deve ser aplicado se adequado ao

tamanho da vítima, tanto em comprimento, quanto em largura. Colares

largos ou apertados em demasia podem gerar danos à saúde do

paciente.
P104 RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO DA COLUNA (RMC) 37

5 TRANSPORTE

O transporte do paciente até a unidade de saúde deverá ser feito, preferen-

cialmente, com a utilização da maca a vácuo.
Na ausência do dispositivo, a vítima poderá ser transportada diretamente na
maca da viatura, restringindo-se seus movimentos com os cintos de segurança da
própria maca e com os imobilizadores laterais de cabeça afixados pelos respectivos
tirantes.

Havendo real necessidade, a vítima poderá ser transportada na

prancha rígida, entretanto, seu tempo total de restrição não deve

exceder

30 minutos (contados do momento da aplicação da prancha até sua retirada).

Para crianças (projeção occipital) e pacientes com cifose (projeção

dorsal), o coxim deve ser adequado à necessidade de cada um, visando

manter a coluna cervical na posição neutra.

Atentar para eventuais desvantagens da posição supina:

• obesos podem ter aumento do trabalho respiratório, podendo
chegar levar à IRpA. Dê preferência para a posição sentada;
• grávidas podem ter compressão da veia cava. Dê preferência
para a posição angulada sobre o seu lado esquerdo, ainda
que em prancha longa.
 ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 38

Quadro 1 - Fluxo de RMC em caso de suspeita de TRM

AVALIAÇÃO
CRITÉRIOS INFORMAÇÕES
DO PACIENTE RESTRIÇÃO
DE AVALIAÇÃO COMPLEMENTARES
COLAR CERVICAL
Dimensionamento Casos de Load and Go
da cena e
avaliação primária:
Paciente estável Nos casos em que o colar não se
Isolamento de amolde perfeitamente ao pescoço
MAS há empecilhos na do paciente, ou caso o paciente
Substâncias
avaliação, como: apresente sinais de aumento da
Corporais (ISC)
- dificuldade no idioma ou na
Realizar RMC com uso de PIC, diminuição na pontuação da
comunicação efetiva; colar cervical. ECG de 2 ou mais pontos de uma
Cena segura
- sinais de intoxicação; avaliação a outra, reação pupilar
Levantamento do
- lesões distratoras de atenção; lenta ou inexistente, hemiplegia, he-
mecanismo de lesão
- redução da ECG em mais de miparesia ou fenômeno de Cushing,
(MDL)
2 pts; uma série de procedimentos podem
- paciente não apresenta ser adotados, sendo o primeiro de-
resposta confiável ou com- les a retirada do colar cervical.
XABCDE
preensível pela avaliação do
bombeiro militar.
Não realizar RMC salvo TESTE DE ROTAÇÃO EM 45º
melhor entendimento por
MDL NÃO significativo parte do chefe da Gu BM
diante do
contexto/peculia- ridade Descartando-se previamente a ne-
da ocorrência. cessidade de RMC, mediante os cri-
MDL significativo ou térios listados, realizar o último tes-
desconhecido te: rotação da cabeça do paciente.

Avaliação secundária: Verificar se há presença dos cri- Solicitar ao paciente que faça a mo-
térios para RMC: vimentação da cabeça a 45º para o
SAMPUM - idade ≥ 65 anos; lado direito e para o lado esquerdo,
- redução da sensibilidade ou Se for constatado pelo me- de forma lenta.
OPQRST força nos membros superio- nos um dos itens listados,
res ou inferiores; realizar RMC com uso de No caso de dor, interrompa o pro-
EXAME FÍSICO - lesões supraclaviculares; colar cervical. cedimento e realize a RMC com
- MDL envolvendo alta trans- colar cervical.
SINAIS VITAIS ferência de energia (capota- Se não for constatado ne-
mentos, ejeção de veículos, nhum dos itens listados, Se o paciente não sentir dor ou di-
colisões com velocidade deve-se realizar o teste de ficuldade na movimentação à 45º,
superior a 100km/h, queda rotação da cabeça do pa- não há necessidade de RMC.
superior a 2 metros de altura, ciente.
quedas de motocicleta ou Tratamentos de demais lesões de-
bicicleta); vem ser realizados independente
- verificação de deformidades, de ser realizada RMC ou não.
sensibilidade alterada ou dor
na linha média da coluna.

CONTINUA
 P104 RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO DA COLUNA (RMC) 39

AVALIAÇÃO CRITÉRIOS INFORMAÇÕES

RESTRIÇÃO
DO PACIENTE DE AVALIAÇÃO COMPLEMENTARES
Deite o paciente sobre
Somente utilizar a prancha lon-
uma superfície plana e em
Paciente sentado instável. ga quando não for possível usar a
seguida utilize a maca co-
maca colher.
lher para extração do
local.
Realizar a técnica da au-
to-extração assistida, se o
paciente, após avaliação,
apresenta condições de Utilizar KED apenas se houver ne-
saída orientada (seguir oscessidade de içamento ou se o
Paciente estável no interior ou 7 passos descritos em P chefe da guarnição,
não de veículo (extração). 707). fundamentadamente, considerando
Deve-se observar se o pa- os recursos humanos/ logísticos e a
ciente obedece a coman- complexidade da situa- ção,
dos, não apresenta lesões entender necessário.
que impeçam a deambula-
ção ou alterações na ava-
liação primária.
A técnica de rolamento deve ser
evi- tada, sendo aceitável apenas
para os pacientes em decúbito
ventral, ou na ausência da maca
colher.

OBS.: O rolamento também pode

Para a extração, deve-se
ser realizado para avaliação da co-
Casos específicos priorizar a utilização da
luna do paciente, durante o exame
maca colher sempre que
físico detalhado de pacientes em
Paciente em: possível, com o paciente
de- cúbito dorsal. Nesse caso,
- decúbito dorsal; em decúbito dorsal.
deve-se observar que, se o
- decúbito ventral;
paciente já apre- senta indicativos
- instável no interior de veículo Estando o paciente em de-
de RMC, não há a necessidade de
(extração). cúbito ventral ou no
realizar o rolamento para análise da
interior de um veículo,
coluna, exceto se houver real
deve-se priorizar a
necessidade (exemplos: paciente
utilização da prancha
inconsciente, que relate dor em
rígida.
qualquer parte da coluna, ou cujo
mecanismo da lesão indique possível
trauma a ser tratado na região
dorsal). Caso seja necessário o
rolamento, deve-se realizá-lo com a
menor angu- lação possível, para se
fazer a ava- liação de forma rápida
e satisfatória.
Realizar a restrição passiva / RMC assistido: o paciente deve
ser avaliado em pé, o colar cervical do tamanho adequado
Paciente em pé /deambulando.
aplicado, a maca da viatura deve ser posicionada atrás do
paciente e ele deve ser orientado a se sentar, sendo auxiliado a
deitar na maca.
Paciente de trauma penetrante. Não realizar a RMC.

TCE grave ou moderado. Elevar a parte superior da maca em 30º durante o transporte.

Havendo real necessidade, o

Utilizar a própria maca da
pacien- te poderá ser transportado
viatura, juntamente com o
na pran- cha rígida, entretanto, seu
Transporte do paciente. colar cervical, os imobili-
Transporte tempo de restrição total não deve
zadores laterais de cabeça
exceder 30 min (contados do
e os cintos de segurança.
momento da apli- cação da prancha
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 40

até sua retirada).

Fonte: elaborado pela comissão.

 P105 Avaliação
Secundária do
Paciente Clínico

1 DEFINIÇÃO

Enquanto a avaliação primária tem como meta principal a rápida

identificação das ameaças à vida, a avaliação secundária no paciente clínico busca
identificar a na- tureza da doença que possa ser a causa dos sinais e sintomas
relatados pelo paciente.

1.1 Natureza da doença

A suspeita da natureza da doença é importante no atendimento pré-hospitalar

porque pode definir:

a) conduta de cuidado e monitoramento no atendimento pré-hospitalar;

b) grau de urgência, ainda que o paciente não tenha sinais de gravidade na

avaliação primária1;
c) necessidade de apoio, já que algumas emergências devem ter sua tera-
pêutica antecipada no pré-hospitalar;
d) necessidade de apoio aéreo para transporte de pacientes que estejam

longe das unidades de saúde pactuadas em cada região.

A identificação da natureza da doença assume a queixa principal como

ponto de partida para a construção da primeira suspeita. Como o mesmo sinal/
sintoma pode
1 Alguns pacientes podem apresentar condições críticas, ainda que não apareçam sinais de instabi-
lidade na avaliação primária. Exemplo: suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), suspeita de
acidente Vascular Cerebral (AVC).

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 42

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 40

estar presente em mais de um agravo à saúde, todas as hipóteses que surgirem são
os diagnósticos diferenciais. Para refinar as hipóteses, o socorrista deverá investigar:
a) análise dos fatores clínicos e ambientais, conforme P 101 ;

b) queixa principal, através do mnemônico OPQRST e exame físico (direcio-

nado ou completo);
c) fatores de risco, por meio da entrevista e do SAMPUN.

Diagnósticos diferenciais são o conjunto de naturezas de doenças

que apresentam quadros parecidos de sinais e sintomas.

A queixa principal se refere ao motivo pelo qual o serviço de

emergência foi acionado.

Ao avaliar o paciente, o socorrista deverá diferenciar condições

crônicas de condições agudas ou agudizadas2, em especial em

pacientes idosos ou com comorbidades prévias.

2 ETAPAS DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE

CLÍNICO

São as seguintes:

a) OPQRST;

b) SAMPUN;
2 Condições agudas dizem respeito aos sinais e sintomas antes inexistentes e que aparecem de
forma súbita. Condições agudizadas dizem respeito ao conjunto de sinais e sintomas que antes
já estavam presentes, mas apresentaram episódios de exacerbação, a exemplo da hipertensão
ou um distúrbio glicêmico, ou da dispneia, para pacientes que já apresentam Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC).
P105 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE CLÍNICO 41

c) exame físico.

– dirigido;

– geral.

d) sinais vitais.

A ordem dos procedimentos acima pode variar conforme a

conveniência e decisão do socorrista, podendo ainda ocorrer de

forma simultânea.

Em pacientes irresponsivos (load and go):

• OPQRST e SAMPUN poderão ser realizados com familiares

e/ ou testemunhas próximas, já a caminho da unidade de
saúde;
• faça exame físico completo também a caminho da unidade

de saúde.

3 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA NO PACIENTE CLÍNICO

Faça a avaliação secundária conforme indicado abaixo.

3.1 OPQRST

Avalie sinais e sintomas do paciente aplicando o mnemônico OPQRST.

Ao entrevistar o paciente, é importante que as perguntas sejam

feitas de modo a não induzir suas respostas. Deixe-o explicar com

suas próprias palavras.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 42

O rigem ou O início:

A queixa principal teve aparição súbita? Ou teve sua intensidade ampliada ao

longo de dias e/ou horas?
Quais os sinais e sintomas associados?

Eventos precedentes: o que o paciente fazia no momento? Antes da aparição

dos sinais e sintomas?

Pergunte por eventos que podem estar associados com as

naturezas da doença em investigação. A arrumação de guarda-roupa

pode ser suficiente para desencadear sintomas respiratórios, por

exemplo,

podendo desencadear crise de exacerbação da asma.

P rovocado por ou P aliação: Investigue circunstâncias que podem pro-

vocar piora (provocado por) ou melhora (paliação) dos sinais e sintomas:

a) mudança de posição: sentar-se, deitar-se (de costas, sobre um lado ou

sobre o lado contralateral);
b) tossir ou respirar fundo;

c) palpação;

d) medicações que fez uso.

Essa investigação pode se dar de forma associada ao exame físico.

Q ualidade:

Peça ao paciente que explique o que ele sente e deixe-o descrever com suas
próprias palavras.
P105 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE CLÍNICO 43

Atente-se para as palavras que ele escolhe para descrever sensações de dor,
desconforto e tontura.

R eferida OU i R radiação: Pergunte ao paciente onde é a dor e se ela pa-

rece irradiar para outro membro ou parte do corpo.

Dor referida é o fenômeno em que a dor se manifesta em região

diferente da área de fato afetada. O IAM, por exemplo, pode se

manifestar sob a forma de dor na parede abdominal superior. Na embolia

pulmonar, a dor pode ser referida no ombro.

S everidade:

Peça ao paciente para classificar a dor ou dispneia3 de 1 a 10, sendo 10, o

desconforto mais intenso que já sentiu na vida.
Para avaliar a dispneia, solicite ao paciente que diga uma frase e observe a
presença de fala entrecortada.

Fala entrecortada é o fenômeno em que o paciente interrompe a

fala para respirar. Considere a possibilidade de dispneia intensa.

T empo: Pergunte há quanto tempo os sinais e sintomas se iniciaram ou, na

impossibilidade, qual foi a última vez que o paciente foi visto assintomático.

3 A escala de Borg sugere as seguintes interpretações para dispneia: 0: ausente; 1 - 3: leve; 4 - 6:

moderada; 7 - 9: moderadamente intensa; 10: dispneia intensa. (NETO; RIBEIRO; SOUZA, 2020).
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 44

3.2 SAMPUN

Aplique o mnemônico SAMPUN:

S inais/sintomas:

Investigue a queixa principal com base no mnemônico OPQRST, conforme

descrito acima.
Observe sinais de dor no paciente.

A lergias:

Verifique alergias a medicamentos e informe na unidade de saúde de destino.

Verifique alergias a alimentos.
Considere possível relação das alergias relatadas com conjunto de sinais e
sintomas agudos.

M edicamentos que faz uso:

Observe se os medicamentos que o paciente faz uso possuem relação com

alguma comorbidade que possa sugerir a provável causa dos sinais e sintomas; se
necessário, solicite a um colega de guarnição que consulte a bula na Internet,
enquan- to prossegue com a avaliação.
Saiba se o paciente iniciou recentemente nova medicação ou se são de uso
habitual.

Medicações novas podem produzir reações ainda não conhecidas

ao paciente e, sozinhas ou em interação com outras medicações já em

uso, podem ser a base dos sinais e sintomas do paciente.

P105 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE CLÍNICO 45

Pergunte pelo uso adequado da medicação prescrita.

Como exemplo, pode-se citar que um paciente hipertenso que faz

uso regular da medicação prescrita deve ter sua pressão arterial

dentro

de níveis de normalidade. Logo, valores acima devem ser lidos como

sinal de agudização de alguma condição clínica.

Por outro lado, de uma pessoa hipertensa que não faz uso regular da

medicação prescrita, espera-se que os valores maiores sejam crônicos e

não agudos.

Investigue se o paciente fez uso de alguma medicação para alívio dos

sintomas. Determine qual medicação, há quanto tempo e se houve melhora ou piora
do quadro.

O alívio de sinais e sintomas com uso de medicação pode indicar

a natureza da doença de base. Desconforto abdominal que melhora

com antiácidos provavelmente tem a indigestão como causa, por

exemplo.

P assado médico / P roblemas de saúde / P renhez:

Pergunte pela presença de fatores de risco para as naturezas de doença em

suspeita.
Explore tanto as comorbidades conhecidas e atuais, como as já tratadas.

Pacientes com histórico de trombose venosa profunda, por exemplo,

mesmo que já tratada, indicam propensão à formação de trombos que

podem

levar à sinais e sintomas de dispneia, quando associados à embolia pulmonar.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 46

Se relevante, pergunte quanto à presença de fatores de risco na história dos

pais do paciente.
Pergunte por gestação ou puerpério (6 semanas após o parto).

U ltima alimentação:

Procure por refeição atípica que possa ter contribuído para a manifestação da

queixa principal e/ou sintomas associados.

Interrogue se o paciente já sentiu o mesmo sintoma quando ingeriu ali-

mentos similares.
Pergunte se a alimentação repercutiu com melhora ou piora dos sinais e sin-
tomas relatados.
Considere que o paciente pode estar de estômago cheio4 em decorrência da
última alimentação (alimentação recente pode antecipar complicações como vômito
e náusea durante o transporte).

N úmero de fatores de risco da natureza da doença:

Reúna todas as informações já obtidas que informem fatores de risco associá-

veis às naturezas de doenças em suspeita.
Responda, a partir do número de fatores de risco levantados, se a natureza da

doença em suspeita é provável ao paciente.

Fatores de risco são essenciais na construção da suspeita quanto

à natureza da doença. Como exemplo, pode-se citar que uma criança

dificilmente reúne fatores de risco que leve o socorrista a suspeitar que a

queixa de dor no peito se refere à ocorrência de infarto agudo do

miocárdio.

4 O tempo médio de uma digestão normal é de 3h, podendo ser superior para o processamento de
alguns alimentos como carnes, por exemplo.
P105 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE CLÍNICO 47

4 EXAME FÍSICO GERAL

Diante das seguintes queixas, realize exame físico direcionado,

além do exame físico geral, conforme protocolos específicos:

• dor torácica – P 301 ;

• dispneia – P 302 ;

• cefaleia, tontura e/ou déficit neurológico – P 303 ;

• crise convulsiva – P 304 .

No exame físico, faça inspeção visual procurando pelos sinais:

• vermelhidão;

• edemas;

• erupções cutâneas;

• sangramento;

• alterações de cor.

4.1 Cabeça e pescoço

Observe:

a) nos olhos:

– cor amarelada;

– olho fundo;

– lacrimejamento (nos casos de suspeita de acidente com animais

peçonhentos e cefaleia);
– ptose palpebral (uni ou bilateral).
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 48

A cor amarelada pode indicar cirrose, podendo ser a NDD de base

em situações de rebaixamento de nível de consciência. Também pode

ocorrer em acidentes com animais peçonhentos, P 604 ,

conforme
além de lacrimejamento e ptose palpebral.

A ptose palpebral, ainda, deve motivar a busca por déficits

neurológicos. A presença de olheiras deve orientar o socorrista na busca

por demais sinais e sintomas de desidratação, presente em distúrbios

hiperglicêmicos.

b) no nariz:

– sangramento;

– secreção (uni ou bilateral).

A hemorragia nasal pode ocorrer em decorrência de acidentes com

animais peçonhentos.

c) na boca:

– edema de lábios ou língua;

– sangue ou vômito na cavidade;

– hemorragia gengival;

– mucosa desidratada, seca.

d) na face:

– vermelhidão;

– edema.
P105 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE CLÍNICO 49

e) no pescoço:

– desvio de traqueia;

– turgência jugular com o paciente deitado a 45º.

A turgência jugular pode ocorrer na insuficiência cardíaca,

pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco. Embora ela

possa estar visível no paciente em qualquer posição, ela pode também

ser aparente apenas quando o paciente está deitado a 45º.

4.2 Tórax

Realize ausculta pulmonar conforme MABOM-APH, caso ainda não te-

nha realizado.
Observe

a) padrão respiratório anormal;

b) presença de tórax de "barril".

4.3 Abdome

Observe:

a) rigidez ou dor à palpação;

b) massa pulsátil (aneurisma de aorta abdominal);

c) equimoses (hemorragias).

Se queixa de dor abdominal é presente, inicie a palpação sempre

pelo quadrante mais distante do local da dor.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 50

Atente-se para o fato de que a palpação em um quadrante pode

repercutir na sensação de dor em quadrante distinto (provável em quadros

de apendicite).

A palpação abdominal se dá à procura de sinais de dor ou de

rigidez (abdome em tábua). O paciente poderá contrair a musculatura

abdominal como sinal de defesa contra o estímulo, de maneira a

confundir os achados por parte do socorrista. Uma manobra possível, é

solicitar que o paciente una as mãos pelos dedos, fazendo força em

sentido contrário, de modo que uma mão tente puxar a outra. Com isso, o

paciente se distrai com o esforço dos braços, não conseguindo manter a

contração voluntária do abdome.

Neste momento, o socorrista poderá interpretar o sinal de rigidez abdominal

como sinal de agravo à saúde, e não como reação de defesa.

4.4 Membros inferiores

Observe:

a) dor ao toque na panturrilha (em edemas ou no trajeto venoso);

b) edema unilateral com aspecto de pasta (edema depressivo);

c) edema bilateral;

d) sinal de cacifo*;

e) perfusão capilar menor que 2 segundos bilateralmente;

f) pulso pedioso ou tibial (avalie bilateralmente e de forma comparativa):

– regularidade;

– frequência;

– volume (cheio ou filiforme?);

– força.
P105 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE CLÍNICO 51

*Faça pressão com um dedo sobre a pele do membro inferior

(aparentemente edemaciado) por 5 segundos. Se a depressão na pele

não se desfizer imediatamente, considera-se o resultado positivo para

Sinal de Cacifo. O edema se apresenta bilateralmente.

A trombose venosa profunda pode se manifestar por meio de

edema unilateral de aspecto pastoso (edema depressível) e doloroso

à palpação na panturrilha. Os pulsos dos membros inferiores podem ser

assimétricos em decorrência do trombo. A presença de trombose venosa

profunda é fator de risco para a embolia pulmonar.

5 SINAIS VITAIS

Quantifique e anote os sinais vitais:

a) temperatura;

b) respiração - incursões respiratórias por minuto (IRPM);

c) pulso - batimentos por minuto (BPM);

d) pressão arterial;

e) saturação de oxigênio.

Compare os resultados dos sinais vitais com os demais achados da avaliação

do paciente, conforme Apêndice 1 e MABOM-APH.

Analise se as alterações dos parâmetros sugerem:

a) alguma natureza de doença;

b) casos de load and go.

 P106 Decisão de
Transporte e
Solicitação de Apoio

1 DEFINIÇÕES

Uma vez conhecidos os critérios de instabilidade do paciente, é preciso se

atentar para condições que indiquem a iminência de instabilidades hemodinâmicas,
ventilatórias ou rebaixamento de nível de consciência. Uma vez percebido o quadro
de instabilidade ou os sinais de alarme no paciente, o bombeiro militar precisa se
atentar para a necessidade de deslocamento rápido e/ou solicitação de apoio. Para
reforçar essas habilidades, contorna-se as definições abaixo.

1.1 Decisão de transporte

Embora didaticamente o momento de iniciar o transporte do paciente para a

unidade de saúde se dê após os procedimentos de avaliação primária e secundária
do paciente, a escolha do momento do transporte vai depender da análise da cena e
dos achados clínicos ao longo da avaliação do paciente.
Haverá situações em que o transporte ocorrerá após a rápida análise
primária, isto é, em circunstâncias mais urgentes, quando não for possível a
finalização de toda a avaliação e tratamentos pré-hospitalares necessários ao paciente
na cena. Independente do instante em que se decida pelo transporte, cuidados
mínimos que garantam a vida deverão ser assumidos pela guarnição, antes da
remoção do paciente do local do sinistro. A decisão de transporte requer a análise
das medidas emergenciais ne- cessárias ao paciente, em conjunto com os
recursos disponíveis para tal. Assim, esta decisão está intimamente relacionada
 com os apoios disponíveis na cena.

P105 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO PACIENTE CLÍNICO 53

P106 DECISÃO DE TRANSPORTE E SOLICITAÇÃO DE APOIO 53

Envolve, ainda, a escolha do destino do paciente, ou seja, a unidade de saúde para

onde se fará a transferência da vítima.

1.2 Solicitação de apoio

Justifica-se a partir dos diferentes recursos necessários para a estabilização

da cena e cuidados ao paciente. Parte-se do pressuposto de que exista na localidade
diferentes níveis ou possibilidades de assistência ao paciente no cenário pré-
hospitalar.

1.2.1 Apoio para a estabilização da cena

São recursos que podem ser acionados pela Gu BM:

a) guarnições de salvamento;

b) guarnições de socorro;

c) coordenador de bombeiros da unidade (CBU);

d) apoio policial;

e) concessionárias de energia elétrica;

f) defesa civil;

g) outros.

1.2.2 Apoio para a estabilização do paciente

Serviços de assistência pré-hospitalar que possam intervir em sinais de insta-

bilidade manifestos na avaliação primária, tais como:
a) obtenção de via aérea avançada, recomendada em:

– Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA);

– ECG ≤ 8;

– anafilaxia ou obstrução de via aérea não corrigida a partir de manobras

de desobstrução;

– parada respiratória ou cardiorrespiratória;

– outros.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 54

b) reposição volêmica ou administração de drogas vasoconstritoras, reco-

mendadas em:
– suspeita de choque circulatório;

– outro.

c) administração de glicose intravenosa, recomendada em:

– distúrbios hipoglicêmicos.

d) intervenção farmacológica, recomendada em:

– parada respiratória ou cardiorrespiratória;

– crises convulsivas;

– distúrbios psiquiátricos;

– outros.

Os limites e definições quanto à possibilidade de intervenção no

pré-hospitalar de outras instituições de Atendimento Pré-hospitalar

(APH) podem sofrer alterações conforme protocolos locais e decisão

da regulação médica. Recomenda-se, portanto, a pactuação prévia dos

casos de apoio.

Recursos com maior possibilidade de assistência ao paciente na

cena em apoio a Gu BM:

• USA-SAMU;

• USB-SAMU;

• Batalhão de Operações Aéreas (BOA) – conta com Suporte

Aéreo Avançado de Vida;
• outros serviços de APH locais.
P106 DECISÃO DE TRANSPORTE E SOLICITAÇÃO DE APOIO 55

1.2.3 Apoio para antecipação de ações terapêuticas ainda no APH

Em algumas emergências, a possibilidade de sobrevida do paciente está

atrelada ao início do tratamento ainda no APH, mesmo que o paciente não apresente
sinais de instabilidade na avaliação primária (casos de suspeita de IAM, por exemplo,
em que há previsão de realização de eletrocardiograma e tratamento farmacológico
ainda na cena).

1.2.4 Transporte aéreo para unidade de saúde

Quando a unidade de saúde mais próxima, ou a referenciada 5 para atendi-

mento à emergência em curso, está distante do local da ocorrência, deve-se conside-
rar a possibilidade de apoio aéreo.

As unidades de saúde referenciadas podem sofrer alterações

locais. Recomenda-se, portanto, a pactuação prévia com instituições

de saúde da região.

2 CASOS DE LOAD AND GO

São situações em que a vítima apresenta condições potencialmente fatais,

ou seja, que ameaçam a vida, identificadas na avaliação da cena, avaliação primária
ou avaliação secundária.
Com o objetivo de minimizar o tempo de início do tratamento definitivo, so-
mente os procedimentos vitais devem ser proporcionados ao paciente na cena,
sendo necessário iniciar o deslocamento o mais rápido possível, visto que o paciente
é con- siderado, nesses casos, instável.
5 Unidade de saúde referenciada é aquela previamente pactuada para atendimento a determinada
emergência. A definição da unidade de saúde de referência envolve a análise dos recursos dispo-
níveis e necessários para oferecer tratamento definitivo ao paciente.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 56

Na sequência, deve-se verificar a real necessidade de RMC e melhor

decisão de transporte, devendo as demais condutas serem executadas durante o
deslocamento. Caso outros recursos de apoio cheguem à cena (USA, USB, BOA
ou ou-
tros), ações para estabilização do paciente poderão ser assumidas ainda no local
do sinistro. Neste caso, é admissível que se retarde o transporte até que se conclua
cuidados para garantia de via aérea ou outras intervenções de suporte ventilatório,
hemodinâmico e afins.

2.1 Sinais de instabilidade na avaliação primária

São casos de load and go:

a) má impressão geral;

b) hemorragia externa exsanguinante ou suspeita de hemorragia interna;

c) obstrução de via aérea mesmo após intervenção BM;

d) indicadores de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA), não corrigidos

com oxigenoterapia:

– frequência respiratória > 30 ou < 6 respirações/minuto, se adulto;

– saturação de oxigênio < 90%;

– uso de múltiplos músculos acessórios;

– incapacidade de ficar deitado em posição supina (decúbito dorsal);

– taquicardia com frequência > 140 batimentos/minuto, se adulto;

– alteração do estado mental relacionada a hipóxia;

– incapacidade de eliminar secreção/muco oral;

– cianose de leitos ungueais (abaixo das unhas) ou lábios.

e) choque circulatório;

f) estado neurológico anormal, demonstrado por:

– escore na ECG ≤ 13 ou componente motor menor que 6, se trauma;

– irresponsividade;

– primeira crise convulsiva de um paciente.

P106 DECISÃO DE TRANSPORTE E SOLICITAÇÃO DE APOIO 57

2.2 Sinais de alarme ou lesões graves

São casos de load and go que assinalam para a iminência de evolução para
quadro de instabilidade:
a) déficit sensorial ou motor;

b) suspeita de pneumotórax (conforme P 503 );

c) trauma penetrante;

d) amputação ou quase amputação;

e) evisceração;

f) TCE com ECG < 10;

g) fratura de fêmur bilateral;

h) instabilidade pélvica;

i) hipotensão PAS < 90 mmHg não associada a condições clínicas prévias;

j) suspeita de Síndrome Compartimental6;

k) lesões por esmagamento;

l) qualquer trauma associado à MDL significativo na presença de:

– idade maior que 55 anos;

– hipotermia;
– queimadura;

– gravidez;

– convulsão.

m) dor torácica (PADS):

– com PA sistólica menor que 100 mmHg;

– após vômito irrefreável;

– com diferença bilateral de pulso/pressão arterial;

– com secreção espumosa rosácea na boca.

6 Síndrome Compartimental: lesão traumática muscular que acomete principalmente as extremida-

des. Pode evoluir com pressões aumentadas no compartimento anatômico, causando isquemia,
comprometimento da oxigenação tecidual, parestesia, dor contínua, hipoestesia, edema e enrijeci-
mento da região acometida.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 58

n) suspeita de IAM, conforme P 301 ;

o) suspeita de AVE, conforme P 303 ;

p) crise convulsiva prolongada ou reentrante, conforme P 304 ;

q) glicemia capilar > 250 mg/dl associada a dois ou mais dos sinais e sintomas:

– dor abdominal;

– náusea e vômito;

– dispneia;

– desidratação (olho fundo, mucosa e pele secas);

– relato de diurese abundante e sede nos últimos dias;

– rebaixamento de nível de consciência.

Não permita que o paciente aplique a insulina, mesmo com

prescrição médica, nas condições relatadas acima. A aplicação pode

implicar em piora do quadro do paciente.

r) gestantes, parturientes ou puérperas7 com pressão arterial ≥ 160×110

mmHg associada ou não, a um ou mais dos sinais e sintomas abaixo:

– pré-eclâmpsia diagnosticada;

– cefaleia na região occipital ou cervical (nucalgia);

– dor no abdome superior (epigastralgia);

– alterações visuais.

s) parturientes com:

– prolapso do cordão umbilical;

– crise convulsiva no trabalho de parto;

– líquido amniótico se apresenta marrom-escuro, sanguinolento ou com

mecônio espesso;

7 Para este fim, considera-se puérpera a mulher após o parto a até 6 semanas após o parto.
P106 DECISÃO DE TRANSPORTE E SOLICITAÇÃO DE APOIO 59

– qualquer apresentação do feto, sem progressão natural do parto,

mesmo após intervenção BM;
– bebê em posição transversa no útero.

3 PROCEDIMENTOS EM CASOS DE LOAD AND GO

Se casos de load and go são encontrados a qualquer momento da avaliação,

comunique com Regulação Médica/COBOM/SOU/SOF:

a) quais casos de load and go já foram levantados;

b) necessidade de:

– apoio aéreo para transporte rápido do paciente;

– apoio para estabilização do paciente.

c) descubra se o tempo de chegada do apoio é superior ao deslocamento

para unidade de saúde mais próxima;

d) pergunte se há a possibilidade de interceptação durante o deslocamento.

Ofereça os cuidados mínimos para garantia da vida.

Avalie o custo x benefício em se oferecer os cuidados mínimos

na cena, considerando-se as chances de sobrevida do paciente em

relação à importância do procedimento de um lado e a importância do

transporte rápido, por outro.

a) controle provisório de hemorragia;

b) curativo de três pontas;

c) estabilização provisória de objetos encravados ou empalados;

d) tratamento provisório para evisceração;

e) imobilização provisória de fratura de fêmur ou de pelve;

f) RMC.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 60

Por imobilização, estabilização e curativos provisórios, entende-se

como procedimentos essenciais para o tratamento de lesões graves,

ainda que as medidas sejam adequadamente finalizadas durante o

transporte. A imobilização de fraturas, por exemplo, pode se dar apenas

com o uso das mãos.

Procedimentos como aspiração, ventilação, oxigenoterapia e

compressão torácica deverão ser iniciados na cena e interrompidos

apenas o tempo necessário para a transferência do paciente até unidade

de resgate ou outro veículo de transporte.

A guarnição deverá planejar o deslocamento da vítima até a UR

definindo previamente as ações de transposição de obstáculos (escadas,

etc.), a fim de que o tempo de remoção do paciente do cenário seja o

menor possível. O objetivo é minimizar o intervalo em que ações de

cuidado deixam de ser praticadas em função desse deslocamento.

Se paciente instável, procedimentos de cuidado para além dos

mencionados poderão ser assumidos durante transporte, já a caminho

da unidade de saúde.

Prepare o paciente para transporte ou aguarde a chegada do apoio na cena

enquanto prossegue com a avaliação do paciente.
P106 DECISÃO DE TRANSPORTE E SOLICITAÇÃO DE APOIO 61

O tempo total em cena deve ser, preferencialmente, de no máximo

10 minutos. Exceção para os casos de:

• vítima em local de difícil acesso, encarcerada, parcialmente
soterrada, etc.;
• ordem contrária da regulação médica;

• procedimentos de estabilização por equipe de suporte

avançado de vida já estejam em andamento;
• apoio a caminho se:

– deslocamento para hospital supera o tempo de chegada de

ajuda e;
– possibilidade de interceptação é inviável.

Informe à Regulação Médica/COBOM/SOU/SOF a situação do

paciente para que seja definido o melhor destino e a necessidade de

acionamento da unidade de referência, avisando o tempo de chegada da

equipe de resgate.

Salvo recomendação contrária do COBOM/SOU/SOF/Regulação

Médica, pacientes que apresentam sinais de instabilidade na avaliação

primária, na indisponibilidade dos apoios na cena, deverão ser

conduzidos

para a unidade de saúde mais próxima.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 62

4 DECISÃO DE TRANSPORTE E SOLICITAÇÃO DE APOIO

Avalie quanto ao início do transporte ou solicitação de apoio, durante:

4.1 Avaliação da cena

Se o ambiente é perigoso ou instável, mas o acesso ao paciente foi possível

à guarnição, decida se a remoção do paciente se dará para zona morna ou fria ou
direto para a unidade de resgate, para transporte.

Os cuidados mínimos para garantia da vida poderão ser adiados em

caso de ambiente perigoso ou instável, situação em que a prioridade é

a remoção rápida do paciente. Se possível, ofereça controle provisório de

hemorragias exsanguinantes.

4.2 Avaliação Primária

Verifique a presença de casos de load and go associados à instabilidade do

paciente.

Uma vez tendo iniciado a avaliação primária na cena, ela deverá

ser concluída até a etapa E, para que se garanta a realização de cuidados

mínimos necessários para a manutenção da vida. Isso, mesmo quando

se constata casos de load and go nas primeiras etapas da avaliação

primária.
 P106 DECISÃO DE TRANSPORTE E SOLICITAÇÃO DE APOIO 63

Se paciente estável, na etapa E:

a) analise se o mecanismo da lesão (MDL) ou queixa principal sugerem a

possibilidade de sinais de alarme ou lesão grave, listados nos casos de
load and go;
b) antecipe os procedimentos da avaliação secundária necessários à inves-
tigação dos casos de load and go em suspeita.

4.3 Avaliação Secundária

Atente-se para:

a) sinais de alarme ou presença de lesões graves;

b) evolução do paciente para quadros de instabilidade;

c) se natureza da doença requer antecipação da terapêutica ainda no APH.

Se nenhum caso de load and go é constatado, transporte o paciente para unida-

de de saúde após o término da avaliação secundária e oferta dos cuidados necessários.

5 COMUNICAÇÃO COM COBOM/SOU/SOF OU

REGULAÇÃO MÉDICA

Assim que possível, informe à Regulação Médica/COBOM/SOU/SOF os da-

dos do paciente mencionados abaixo, para obter orientação quanto a condutas extras
a serem tomadas junto ao paciente, bem como definição da melhor unidade de
saúde para recebê-lo:
a) dados pessoais (sexo, idade exata ou estimada, nº da identidade, se ne-
cessário, ou outros dados solicitados);
b) achados da avaliação: mecanismo da lesão e lesões identificadas, em
caso de trauma; natureza da doença e sinais e sintomas apresentados,
se caso clínico;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 64

c) Escala de Coma de Glasgow;

d) sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória

e temperatura;
e) oximetria de pulso;

f) procedimentos adotados;

g) outros que a Regulação Médica/COBOM/SOU/SOF solicitar.

 P107 Avaliação
Continuada

1 AVALIE CONSTANTEMENTE

Realize as seguintes ações de monitoramento e intervenção junto ao paciente.

1.1 Aspecto geral do paciente

Verifique:

a) alterações no nível de consciência;

b) se o paciente respira (observe por inspeção visual de expansão do tórax);

c) se há dificuldade na respiração (observação de frequência, profundidade,

bilateralidade e uso de musculatura acessória indicando esforço);

d) pele: qual a cor e umidade? Observe cianose, palidez, sudorese.

1.2 Oferta de oxigênio

Verifique a necessidade de corrigir a oferta de oxigênio se:

a) há dificuldade respiratória, mesmo após reposicionamento das vias aé-

reas e/ou correção de postura corporal;
b) saturação indica quadro de hipóxia, mesmo após reposicionamento das
vias aéreas ou correção de postura corporal.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 66

A postura corporal pode facilitar ou dificultar a ventilação do

paciente. Em pacientes obesos, não havendo contraindicação, opte

pela posição em rampa (semi-sentado).

Avalie constantemente o funcionamento adequado dos dispositivos de

oxigenoterapia empregados no tratamento ao paciente.

1.3 Aquecimento do paciente

Aqueça o paciente se:

a) sinais de tremor e/ou queixa de frio;

b) presença de cianose;

c) presença de palidez.

Em alguns pacientes, a hipotermia é secundária a outros agravos

clínicos e/ou traumáticos. Atente-se aos sinais de hipotermia para

aquecer os pacientes se necessário, mesmo em dias quentes.

1.4 Imobilizações e curativos

Cheque imobilizações e curativos procurando por:

a) sinais de cianose no membro imobilizado;

b) retomada de sangramento ativo em curativos compressivos;

c) aumento desproporcional da dor ou relato de início de parestesia em

membros imobilizados;
d) se o curativo de três pontas atua como válvula.
P107 AVALIAÇÃO CONTINUADA 67

Curativos de três pontas comumente se tornam oclusivos ao longo

do transporte, agravando a condição do paciente. Se necessário,

refaça o curativo durante o transporte.

2 RETOMADA DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Repita a avaliação nos seguintes casos:

a) após a extração do paciente de veículos automotores;

b) de 5 em 5 min no paciente INSTÁVEL ou se tratar de casos de load and go;

c) de 15 em 15 min, no paciente ESTÁVEL;

d) se, ao longo do transporte, o aspecto geral do paciente alterar;

e) após intervenção de tratamento junto ao paciente, ao longo do transporte;

f) em caso de intercorrências durante o transporte (vômito,

frenagens/acele- rações/curvas bruscas, etc.).

3 MENSURAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

Repita a mensuração dos sinais vitais nos seguintes casos:

a) em deslocamentos curtos, ao menos uma vez durante o transporte e

com- pare com os achados iniciais;
b) em deslocamentos longos, de 15 em 15 minutos e compare com as
aferições anteriores;
c) sempre que, após repetição da avaliação primária, haja alteração da con-
dição inicial do paciente, comparando com as aferições anteriores.
 P108 Transferência
de Cuidados e
Pós Atendimento

1 TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS

Chegando à unidade de saúde é importante seguir as orientações de cada

centro para o recebimento do paciente. Após a entrada formal do paciente na
unidade de saúde, um membro da Gu BM deve repassar verbalmente todas as
informações do paciente ao profissional receptor, médico ou enfermeiro. Esse relato
detalhado deverá incluir as seguintes informações:
a) idade, sexo e horário do evento;

b) mecanismo de lesão (nos casos de trauma);

c) sinais e sintomas da emergência clínica;

d) sinais vitais pré-hospitalares e suas alterações, se houverem;

e) lesões identificadas;

f) intervenções pré-hospitalares realizadas;

g) alterações na condição do paciente, particularmente neurológicas ou he-

modinâmicas;
h) dados básicos e histórico do paciente - SAMPUM e OPQRST.
P108 TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS E PÓS ATENDIMENTO 69

Quando possível, o contato anterior do COBOM / SOU / SOF ou

regulação médica com a unidade de saúde que receberá o paciente

deverá ser realizado para preparar a unidade receptora quanto à situação

clínica do paciente e/ou número de vítimas. Essa preparação é importante

e fundamental para a agilidade no atendimento e fornecimento do

tratamento

definitivo necessário, principalmente para os pacientes críticos.

2 PÓS-ATENDIMENTO

2.1 Assepsia da viatura

Limpe e desinfecte a Unidade de Resgate (UR) conforme ITO 16 e POP –

Limpeza e Desinfecção de Viatura Contaminada por Aerossóis. A limpeza deve ser
realizada após cada atendimento ou dentro das possibilidades, uma vez que podem
ocorrer empenhos seguidos para a mesma viatura.
Havendo a necessidade urgente de limpeza da viatura, o chefe da Gu BM de-
verá solicitar a indisponibilização da viatura ao COBOM, a fim de proceder a limpeza
necessária e logo após disponibilizá-la novamente para atendimento.

2.2 Reposição de material

Todos os componentes da guarnição deverão estar atentos quanto aos mate-

riais previstos para a UR, conforme mapa carga proposto, no Apêndice 6 ,

e providenciar a reposição imediata de qualquer item quando for necessário, junto

ao almoxarifado de sua Unidade. A reposição pode se dar pela necessidade, após o
consumo, ou após checagem de funcionalidade e verificação de que o material
deverá ser substituído.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 70

2.3 Confecção do REDS – RAPH

O chefe da Gu BM deverá confeccionar o REDS tipo Relatório de

Atendimento Pré-Hospitalar (RAPH) após cada atendimento.
Paro o preenchimento, o militar responsável deverá se basear na ITO 25
e DIAO e preencher todos os campos definidos, atentando para colher todas as
informações por escrito no momento do atendimento ou imediatamente posterior a
ele, para que não sejam omitidas informações por esquecimento no momento da
confecção do RAPH.
No histórico do RAPH deve conter:

a) se o paciente foi encontrado em situação crítica e houve a necessidade de

transporte imediato para a unidade de saúde (casos de load and go) e as

razões para tal decisão, P 106

e protocolos específicos
conforme de cuidado;
b) posição anatômica em que o paciente foi encontrado;

c) o que pôde ser apreendido sobre a dinâmica do trauma/mecanismo da lesão;

d) lesões encontradas;

e) sinais e sintomas da emergência clínica;

f) quais intervenções foram feitas pela Gu BM;

g) em situações de trauma, informe se, e quais técnicas de RMC foram ado-

tadas e a motivação, conforme P 104 ;

h) achados da avaliação continuada, conforme P 107 ;

i) se houve solicitação de apoio, qual recurso foi solicitado e se o apoio foi

de fato prestado;
j) se houve apoio de regulação médica;

k) se houve intercorrências na transferência do paciente para a unidade de

saúde, havendo necessidade de novos deslocamentos ou de
explicações adicionais à equipe de saúde;
P108 TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS E PÓS ATENDIMENTO 71

l) se houve retenção de maca na unidade de saúde e por quanto tempo a

UR ficou indisponível em decorrência da retenção.

Os protocolos específicos desta ITO contêm recomendações para o preenchi-

mento ou destinação do RAPH quando a situação assim solicitar.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 72

FLUXO DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE

ANÁLISE DO HISTÓRICO DA CHAMADA REPASSADA PELO COBOM/SOU/SOF

AVALIAÇÃO DA CENA / CR ITÉRIOS PARA RMC

TRAUMA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA CLÍNICO

TRAUMA RECONSIDERE MDL/NDD CLÍNICO

NÃO
LOAD AND GO? SIM SIM NÃO
LOAD AND GO?

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA COMUNICAÇÃO COM COBOM/SOU/ AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

SOF/REGULAÇÃO MÉDICA
*N ão realizar RMC
em traumas
perfurantes e se Trauma
RECONSIDERE MDL RECONSIDERE NDD
atentar para sinais
de elevação da PIC
pelo uso de colar REALIZAR RMC*
cervical apertado
IAM/ AVE/
em casos de TCE
MDL SIGNIF ICATIVO NDD: OUTRAS OU EMERGÊNCIAS
MDL ESPECÍFICO médio ou grave Clínico
OU DESCONHECIDO DESCONHECIDA RESPIRATÓRIAS/
CRISE CONVULSIVA
*C onsidere
NDD para as
1 – AVALIAR DESTINO DO PACIENTE decisões de
1 – AVALIAÇÃO 2 – SOLICITAR APOIO transporte, 1 – OPQRST/
1 – EXAME FÍSICO
DIRIGIDA À QUEIXA 3 – OFERECER CUIDADOS MÍNIMOS destino e 1 – OPQRST/ SAMPUN
DETALHADO
PRINCIAL 4 – AVALIAR MELHOR FORMA DE TRANSPORTE solicitação de SAMPUN 2 – EXAME FÍSICO
2 – SINAIS VITAIS
2 – SINAIS VITAIS 5 - INICIAR DESLOCAMENTO apoio 2 – EXAME FÍSICO DIRECIONADO
3 – SAMPUM
3 – SAMPUM GERAL 3 – EXAME FÍSICO
4 - AVALIAÇÃO PARA
4 - AVALIAÇÃO PARA 3 – SINAIS VITAIS GERAL
RMC
RMC 4 – SINAIS VITAIS
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DURANTE O TRANSPORTE

1 – REAVALIE: 1 – REAVALIE:
 DECISÃO DE TRANSPORTE:  DECISÃO DE TRANSPORTE:
 DESTINO DO PACIENTE 1 - AVALIAÇÃO CONTINUADA  DESTINO DO PACIENTE
 SOLICITAÇÃO DE APOIO 2 - PÓS-ATENDIMENTO  SOLICITAÇÃO DE APOIO
2 - COMUNICAÇÃO COM COBOM/SOU/SOF 2 - COMUNICAÇÃO COM COBOM/SOU/SOF

Figura 1. Fluxo de Avaliação do Paciente (Fonte: elaborado pela comissão).

 MÓDULO

200 SUPORTE BÁSICO DE

VIDA

Módulo 200 - Suporte Básico de Vida

 P201 Informações
Gerais para SBV

1 FAIXAS ETÁRIAS

Neonato: recém-nascido, dos primeiros minutos até a alta da maternidade.

Lactente: bebê que teve alta da maternidade até 1 ano.

Criança: de 1 ano até a puberdade (surgimento de pelos pubianos e axilares

e broto mamário).
Adulto: da puberdade em diante.

2 CICLOS PARA PARADA RESPIRATÓRIA (PR) OU

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

Tabela 1 - Ventilações na parada respiratória

PARADA RESPIRATÓRIA
Frequência de ventilações e ciclos
PACIENTE VIA AÉREA COMUM VIA AÉREA AVANÇADA

aperta/solta/solta/aperta aperta/solta/solta/aperta
Neonato
40 a 60 ventilações / min 40 a 60 ventilações / min

Lactente 1 3 2 min 1 3 2 min

vent seg vent seg

CONTINUA
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 82

PACIENTE VIA AÉREA COMUM VIA AÉREA AVANÇADA

Criança 1 3 2 min 1 3 2 min

vent seg vent seg

Adulto 1 5 2 min 1 6 2 min

vent seg vent seg

Fonte: elaborado pela comissão.

Tabela 2 - Relações de compressões/ventilações na parada cardiorrespiratória

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
proporção compressões/ventilações e ciclos

PACIENTE 1 SOCORRISTA 2 SOCORRISTAS OU MAIS

Neonato 3 1 60 3 1 60
seg seg

Lactente 30 2 15 2 2
min

Criança 30 2 15 2 2 min

Adulto 30 2 30 2 2 min

Fonte: elaborado pela comissão.

Se o paciente estiver com via aérea avançada, não interrompa as

compressões para fazer ventilações. Ventile conforme tabela de parada

respiratória com via aérea avançada.

P201 INFORMAÇÕES GERAIS PARA SBV 83

3 RCP DE ALTA QUALIDADE

Local das compressões:

a) lactentes e neonatos: com 1 socorrista será executada a técnica dos

dois dedos (anelar e médio) posicionados à distância de 1 dedo abaixo da
linha intermamilar. Já as compressões torácicas em lactente e com mais
de 1 socorrista na cena, serão executadas com a técnica dos dois
polegares com as mãos envolvendo o tórax. Os dedos polegares
realizarão as com- pressões, posicionados à distância de 1 dedo abaixo
da linha intermamilar;
b) crianças e adultos: são realizadas posicionando-se 1 mão na metade
inferior do osso esterno (não comprima sobre o processo xifoide). Depen-
dendo do porte da criança, pode-se utilizar as duas mãos (compressões
semelhantes às realizadas em pacientes adultos).

Frequência: realize as compressões com velocidade de no mínimo 100 e no

máximo 120 compressões por minuto.

Profundidade: deprima o tórax cerca de 5 cm em crianças e aproximada-

mente 4 cm em lactentes. Se adulto, deprima entre 5 e 6 cm.
Não se apoie sobre o tórax do paciente e permita o retorno torácico após
cada compressão e a expansão do tórax a cada ventilação.
Minimize as interrupções entre os ciclos de compressões (no máximo
10 segundos).
Execute a ventilação a quatro mãos: o socorrista 2 veda a máscara com
duas mãos enquanto o socorrista 1 ou 3 (caso esteja disponível) realiza a ventilação
comprimindo a bolsa do BVM com as duas mãos.
Evite excesso de ventilação porque pode provocar distensão gástrica e
dificul- tar o retorno venoso ao coração.
Mantenha fração de tempo de compressão de 80%, ou seja, 80% do tempo

total da RCP deve corresponder às compressões torácicas.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 84

Utilize dispositivos audiovisuais de feedback, como, por exemplo, metrônomo,

aplicativos e sensores que indiquem padrões de frequência e profundidade.

4 QUANDO CESSAR A RCP

Cesse nos seguintes casos:

a) início de rigor ou livor mortis;

b) exaustão dos membros da Gu BM após os revezamentos;

c) determinação pelo Suporte Avançado de Vida (SAV) ou regulação médica;

d) transferência do paciente a outra equipe;

e) retorno espontâneo da circulação, caracterizado pela presença de pulso

central palpável, retorno da respiração com expansão visível do tórax, re-
torno da consciência com manifestação de movimentos.
 P202 Obstrução de
Vias Aéreas por
Corpo Estranho

1 DEFINIÇÃO

Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) consiste na obstru-

ção das vias aéreas causada por aspiração de corpo estranho, geralmente,
localizado na laringe ou traqueia. Pode ser classificada conforme a severidade
como:
Obstrução leve: paciente consegue tossir, emitir alguns sons (choro ou fala)
e respirar.
Obstrução grave: paciente não consegue tossir ou emitir qualquer som
(cho- ro ou tosse silenciosa). Pode apresentar cianose e evoluir para a inconsciência.

2 AVALIAÇÃO DA CENA

Avalie a cena conforme P 101 e infira a idade aparente do paciente.

Confirme se a OVACE é o motivo do chamado.

Observe se o paciente (adulto ou criança) apresenta o sinal universal do en-

gasgo (mãos no pescoço).
Pergunte às testemunhas o que supostamente pode ter causado a OVACE.

3 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Avalie se paciente é responsivo.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 86

Se neonato ou lactente, ofereça estímulo tátil nos pés e abdômen

e/ou observe agitação motora.

Se inconsciente, identifique PR ou PCR e siga protocolos específicos.

Se consciente, verifique:

a) se a vítima respira normalmente;

b) se a vítima consegue falar ou chorar;

c) se a vítima consegue tossir ou emitir algum som;

4 CONDUTA

Se o paciente CONSEGUE respirar/falar/chorar/tossir/emitir som:

a) acalme o paciente;

b) instrua o paciente a tossir (se adulto ou criança, que conseguem executar

o comando);
c) monitore sinais vitais;

d) administre O2, conforme P 704 ;

e) encaminhe o paciente a recurso hospitalar:

– neonato/lactente/crianças menores: no colo do socorrista, pai ou mãe;

– adulto/crianças maiores: na posição sentada.

Se o paciente NÃO CONSEGUE respirar/falar/chorar/tossir/emitir som:

a) neonato/lactente:

– obstrução por líquido:

• solicite ao cuidador que tente sugar com a boca;

P202 OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS POR CORPO ESTRANHO 87

A sucção é realizada com cuidado, posicionando a boca sobre a

boca e nariz do neonato/lactente.

Caso o cuidador não consiga cooperar, siga direto para as tapotagens.

• ventile 2 vezes para verificar a passagem do ar;

• caso a obstrução se mantenha, execute 5 tapotagens e 5

compressões torácicas, conforme MABOM APH;
• repita o ciclo de tapotagens/compressões torácicas até o paciente

respirar normalmente ou se tornar inconsciente.

– obstrução por sólido:

• execute 5 tapotagens e 5 compressões torácicas, conforme

MABOM APH;
• repita o ciclo de tapotagens/compressões torácicas até o paciente

respirar normalmente ou se tornar inconsciente.

b) adulto/Criança:

– inicie as manobras de Heimlich (compressões abdominais em J),

conforme protocolo descrito no MABOM APH;
• em crianças, considere se ajoelhar atrás da criança para facilitar as
compressões abdominais em J;
• em gestante e obesos, realize compressões no osso esterno.

– repita as compressões até o paciente respirar normalmente ou se

tornar inconsciente.

Se o paciente com OVACE se torna inconsciente durante atendimento, deslo-

que para o hospital realizando RCP:
a) não utilize cânula orofaríngea;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 88

b) realize uma rápida inspeção visual antes de cada ventilação.

Em casos de OVACE, sempre que possível, acione apoio, dada a

possibilidade de evolução para uma Parada Cardiorrespiratória (PCR).

5 DECISÃO DE TRANSPORTE

Paciente ENCONTRADO irresponsivo quando da chegada da guarnição: siga

o protocolo de RCP ( P 205 ou P 206 ).

Paciente SE TORNA irresponsivo durante atendimento:

a) desloque para o hospital realizando RCP se o tempo de chegada do SAV

for superior ao deslocamento até a unidade de saúde;

b) considere possibilidade de interceptação.

Paciente pediátrico após retorno da respiração: conduza à unidade de

saúde devido ao risco de aspiração de algum corpo estranho.

6 AVALIAÇÃO CONTINUADA/ MONITORAMENTO

Cuidados com o paciente após desobstrução do corpo estranho:

a) siga conforme P 107 ;

b) administre O2, conforme P 704 ;

c) afrouxe suas vestes;

d) transporte o paciente:

– no colo de familiares ou do próprio socorrista, se crianças de colo;

– em posição sentada ou semi-reclinada, para demais pacientes.

e) monitore constantemente os sinais vitais durante o deslocamento para

o hospital.
P202 OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS POR CORPO ESTRANHO 89

7 PÓS ATENDIMENTO

Proceda conforme protocolo P 108 .

Registre os achados:
a) qual o grau da obstrução;

b) se o paciente se tornou/estava inconsciente na cena;

c) se algum apoio foi solicitado? Qual;

d) se algum apoio foi, de fato, obtido e qual.

 P203 Parada Respiratória
Adulto, Criança
e Lactente

1 DEFINIÇÃO

Parada respiratória (PR) é definida como a ausência de fluxo de ar nos pul-

mões, por falta de movimentos respiratórios, seja pelo colapso dos pulmões, paralisia
do diafragma ou outras causas. Geralmente, coincide, é precedida ou evolui para a
parada cardiorrespiratória (PCR). No atendimento bombeiro-militar, a PR é toda a
situação em que:
a) adulto: o paciente está irresponsivo, apresenta pulso e não respira;

b) pediátrico: o paciente está irresponsivo, apresenta frequência cardíaca

> 60 BPM e não respira.

2 AVALIAÇÃO DA CENA

Avalie a cena conforme P 101 .

Infira a idade aparente do paciente.

Procure por indícios de evento traumático e pergunte às testemunhas se o

pa- ciente é vítima de transferência de energia que ameace a coluna vertebral.
Pergunte, também, o que supostamente pode ter causado a PR.

3 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Verifique nível de consciência e libere vias aéreas:

P203 PARADA RESPIRATÓRIA ADULTO, CRIANÇA E LACTENTE 91

a) socorrista 1 - verifique o nível de consciência da vítima (toque na víti-

ma realizando estimulação verbal e física, avaliando a responsividade; no
caso de lactante, realize estimulação sensorial);
b) socorrista 2 - aplique manobras de liberação de vias aéreas e realize a
estabilização da cabeça e coluna cervical em caso de suspeita de trauma;
c) socorrista 3 - insira a Cânula Orofaríngea (COF) tão logo a irresponsivi-

dade seja confirmada.

Se apenas dois socorristas na cena, o socorrista 2 insere a COF.

Verifique simultaneamente pulso e respiração:

a) socorrista 1 - exponha o tórax do paciente e verifique se há expansão

visível do tórax e/ou abdômen; ao mesmo tempo, procure pulso
carotídeo em adultos e crianças ou pulso braquial em lactentes, por 5 a
10 segundos;
b) se paciente pediátrico - confira a frequência cardíaca;

c) caso a vítima não respire ou apresente respiração irregular (res-

piração anormal ou agônica - gasping), inicie procedimentos de RCP
( P 205 ou P 206 ) se:

– paciente adulto: nenhum pulso definido;

– paciente pediátrico: pulso < 60 BPM.

Caso a vítima não respire, mas tenha pulso palpável (paciente adulto) ou
apre- sente frequência cardíaca > 60 BPM (criança e lactente), ventile o paciente a
quatro mãos:
a) socorrista 2 - prepare equipamentos para ventilação com BVM e oferte

oxigênio, conforme P 704 ; retome manobra de liberação de vias

aéreas e faça a vedação da BVM utilizando as duas mãos;

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 92

b) socorrista 1 - utilizando as duas mãos, faça 1 ventilação (por 1 segundo,

com volume necessário para ventilar o suficiente para a expansão visível
do tórax) a cada:
– adulto: 1 ventilação a cada 5 segundos, por 2 minutos (20 ciclos);

– criança ou lactente: 1 ventilação a cada 3 segundos, por 2 minutos

(30 ciclos);
c) socorrista 1 - cheque pulso novamente a cada 2 minutos.

Para contar os segundos entre as ventilações, o socorrista poderá

usar o seguinte artifício de contagem: “1001, 1002, 1003...”.

No paciente adulto, com via aérea avançada, o socorrista deverá

oferecer 1 ventilação a cada 6 segundos (lembrar que dentro deste

intervalo de 6 segundos já está incluída a ventilação).

Se há apenas um socorrista, a ventilação e a vedação deverão ser

realizadas utilizando-se a pocket mask.

Se possível, não interrompa a oferta de ventilação para aferição de

pulso ou frequência cardíaca.

Aqueça o paciente, principalmente em caso de lactente, evitando a

hipotermia e o estado de choque.

Se após checar o pulso for constatado que a vítima apresentou evolução para

PCR, proceda P 206 P 205

para se adulto ou para criança
conforme ou lactente.

4 DECISÃO DE TRANSPORTE

Caso o paciente retorne à respiração espontânea, encaminhe ao hospital

para avaliação médica.
P203 PARADA RESPIRATÓRIA ADULTO, CRIANÇA E LACTENTE 93

5 AVALIAÇÃO CONTINUADA

Cuidados com o paciente após retorno da respiração espontânea:

a) administre O2, conforme P 704 ;

b) aqueça o paciente e afrouxe suas roupas;

c) não permita que o paciente faça esforço físico;

d) se trânsito flui bem, desloque em código 2 (conforme ITO 01: faróis ace-
sos, luzes de emergência ligadas, sirenes desligadas);
e) monitore constantemente os sinais vitais durante o deslocamento para
o hospital.

6 PÓS ATENDIMENTO

Proceda conforme protocolo P 108 .

Ao preencher o REDS, informe no histórico:

a) se houve deslocamento para hospital;

b) se houve apoio na cena, conforme P 106

, informe:

– os dados dos componentes da equipe responsável e o prefixo da

ambulância;
– intercorrências na solicitação de apoio, caso se aplique;

– se houve interceptação de equipe de apoio.

 P204 SBV para Neonato

1 DEFINIÇÃO

O Suporte Básico de Vida (SBV) é o conjunto de medidas e procedimentos

técnicos que objetivam manter as funções vitais da vítima. No atendimento pré-hospi-
talar, o SBV para neonatos aplica-se a bebês que acabaram de nascer e precisam
ser reanimados durante as primeiras horas do nascimento:
a) parada respiratória (indicação de ventilação assistida) - se FC < 100 BPM;

b) parada cardiorrespiratória (indicação de RCP) - se FC < 60 BPM

mesmo após procedimentos de ventilação assistida com oxigênio
suplementar.

Para fins deste protocolo, pacientes neonatos são considerados os

indivíduos que acabaram de nascer, dos primeiros minutos até a alta

da maternidade.

2 AVALIAÇÃO DA CENA

Avalie a cena, conforme P 101 .

Avalie o histórico da gestação: leia o cartão pré-natal da gestante, se presen-

te. Busque informações sobre internações, doenças infectocontagiosas, hipertensão
arterial, diabetes ou outras complicações.
P204 SBV PARA NEONATO 95

Avalie se o recém-nascido (RN) ainda está conectado à mãe por meio do cor-
dão umbilical.

3 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Avaliação inicial do RN - verifique se o RN necessitará de reanimação anali-

sando os seguintes aspectos:
a) gestação a termo8;

b) bom tônus muscular;

c) respirando ou chorando.

Se o RN é termo, está respirando ou chorando e tem bom tônus muscular

forneça cuidados de rotina:
a) coloque em contato pele a pele com a mãe e cubra com lençol limpo
ou manta;
b) limpe as vias aéreas com pera de aspiração se necessário;

c) seque e continue monitorando.

Caso o RN responda negativamente a uma das perguntas acima realize as

seguintes intervenções:
a) aqueça;

b) seque, estimule;

c) limpe as vias aéreas com pera de aspiração se necessário;

d) reposicione vias aéreas e verifique a respiração (posição neutra);

e) avalie e monitore a frequência cardíaca (FC);

f) oferte 5 ventilações com BVM, em ar ambiente, se FC < 100 BPM.

8 Gestação a termo significa que o parto foi feito entre a 37ª e 41ª semanas e que o recém-nascido
terá menor probabilidade de sofrer com problemas respiratórios e de outros sistemas, além de ter
maior facilidade em se desenvolver nos primeiros dias de vida.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 96

Para monitorar constantemente a FC do recém-nascido (RN) ligue

o DEA e instale os eletrodos do cabo do eletrocardiograma disponível

no equipamento:
• no RN, posicione os três eletrodos: nos braços, próximo ao
ombro e na face anterior da coxa.

Observe o monitor do DEA e cheque a FC.

Caso não seja possível o monitoramento através do ECG, cheque a

FC do RN priorizando a ausculta do precórdio (porção do corpo que está

sobre o coração) com uso do estetoscópio e na impossibilidade cheque

pelo pulso braquial.

A equipe deve tentar realizar estas ações da maneira mais simultânea

possível, em não mais de 1 minuto (“minuto de ouro”).

Caso seja verificado que o recém-nascido necessite de reanimação e

o cordão umbilical ainda esteja intacto, clampeie e corte o cordão

umbilical imediatamente, conforme P 401, e acione apoio, inclusive SAV.

Utilize o oxímetro na palma da mão direita do RN para monitoramento

da saturação de oxigênio.

• lembre-se que a leitura, nos primeiros 2 minutos de vida, pode

apresentar baixa acurácia.

Se após o minuto de ouro o RN possui FC ≥ 100 BPM e respira, porém, com

dificuldade e tem cianose persistente:

a) reposicione e libere as vias aéreas;

b) monitore a saturação de oxigênio;

c) forneça oxigênio suplementar caso necessário, conforme P 704 .

P204 SBV PARA NEONATO 97

Após o “minuto de ouro”, se RN apresenta uma frequência cardíaca (FC)

< 100 bpm, reposicione vias aéreas, considere aspiração se necessário, corrija
técnica de vedação e forneça ventilações utilizando o BVM no ritmo
“aperta/solta/solta/aperta” (frequência de 40 a 60 eventos por minuto) com ar
ambiente por 30 segundos. Após as ventilações, reavalie e proceda da seguinte
forma:
a) se, após as ventilações, o RN estiver respirando, frequência cardíaca

≥ 100 bpm e a pele está rosada, apenas monitore o paciente e não for-
neça O2 caso a SpO2 esteja dentro das faixas alvo, conforme consta em
P 704 ;

b) se, após as ventilações, o RN estiver respirando e frequência cardíaca é

≥ 100 bpm, mas o RN está cianótico, ofereça O2 suplementar para alcan-

çar as faixas alvo de SpO2 conforme P 704 ;

c) se, após as ventilações, a frequência cardíaca < 100 bpm realize ventila-
ções novamente por mais 30 segundos, com oxigênio suplementar (BVM
sem bolsa, a 10 l/min – 40%)*; repita o procedimento até que o RN
tenha uma frequência cardíaca >100 bpm; posteriormente, reavalie e
proceda conforme os casos das alíneas (a) e (b).

*Considere aumentar a oferta de oxigênio suplementar, se

necessário, nos próximos ciclos de 30 segundos de ventilação: primeiro

para 15 l/min, ainda sem bolsa reservatória (60%) e, após, para 15 l/min,

com BVM com bolsa reservatória (100%).

Caso a frequência cardíaca seja < 60 bpm ou pulso ausente, inicie RCP pe-
las compressões torácicas na frequência de 3 compressões x 1 ventilação por 60
segundos a fim de atingir a frequência de 120 eventos por minuto (90 compressões
+ 30 ventilações) e proceda da seguinte forma:
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 98

a) as compressões torácicas em RN com 01 socorrista serão executadas

com a técnica dos dois dedos (anelar e médio), os quais serão posiciona-
dos 01 dedo abaixo da linha intermamilar; já as compressões torácicas
em RN com mais de 01 socorrista na cena, serão executadas com a
técnica dos dois polegares, onde as mãos irão envolver o tórax e os
dedos pole- gares, posicionados 01 dedo abaixo da linha intermamilar,
realizarão as compressões (a ventilação é oferecida com BVM a 15 l/min
com bolsa reservatória - 100%).

• As compressões torácicas são realizadas apenas se houver

uma resposta de frequência cardíaca ruim à ventilação (FC <
60 BPM), depois de etapas adequadas de correção da
ventilação.
• A qualidade e a resposta da frequência cardíaca às
compressões torácicas, sempre que possível, devem ser
monitoradas por meio de um monitor cardíaco através da
leitura dos eletrodos de um cabo ECG, que após instalados
no paciente e conectado ao DEA permitirá ao socorrista uma
avaliação em tempo real sobre a evolução do paciente.

Somente interrompa a RCP em atenção ao previsto em

P 201 ou se ocorre aumento de frequência cardíaca (FC > 60
bpm).

• Cuidado com hipotermia durante todo o procedimento

de reanimação, principalmente com RN prematuros. Se
possível use a luz dicroica, ar condicionado da viatura, manta
aluminizada ou embrulho plástico até o pescoço.
P204 SBV PARA NEONATO 99

• Não é indicada a desfibrilação em RN.

• Considere o uso do monitor cardíaco do DEA instalando os

cabos de ECG para avaliar a frequência cardíaca.
• Para avaliar o pulso do RN conte por 6 segundos e multiplique
por 10.
• Forneça 40 a 60 insuflações por minuto no RN que necessite
de assistência ventilatória (aperta/solta/solta/aperta).

4 DECISÃO DE TRANSPORTE

Se o SAV não está disponível / a caminho, transporte para o hospital se o RN:

a) está respirando, com frequência cardíaca > 100 bpm e a pele está rosada;

b) após o primeiro ciclo de RCP (60 segundos), o RN mantiver frequência

cardíaca < 60 bpm;
c) todos os deslocamentos com vítima em PCR serão realizados com mano-
bras de RCP com 3 x 1 x 60 segundos;
d) durante o deslocamento, intercepte com o Suporte Avançado de Vida
(SAV), se disponível.

Se o tempo até o hospital é maior que o tempo de chegada do SAV,

permaneça na cena executando RCP.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 100

5 AVALIAÇÃO CONTINUDA / MONITORAMENTO

Cuidados com o paciente após retorno da circulação espontânea:

a) transporte a vítima no colo do familiar ou do socorrista;

b) administre O2 suplementar caso necessário, conforme P 704 ;

c) aqueça o paciente;

d) forneça apoio emocional e acalme o familiar do RN;

e) monitore constantemente os sinais vitais durante o deslocamento para

o hospital.

6 PÓS ATENDIMENTO

Proceda conforme protocolo P 108 . Ao preencher o REDS, informe

no histórico:
a) se houve deslocamento para hospital;

b) se houve apoio de SAV ou Suporte Aéreo:

– informe os dados dos componentes da equipe responsável e o prefixo

da ambulância;

– informe intercorrências na solicitação de apoio, caso se aplique;

– informe se houve interceptação de equipe de apoio.

Se o paciente veio a óbito no local, descrevendo se:

a) foi atestado por profissional médico;

b) foi presumido conforme casos de presunção de óbito, descritos no

P 709 .
P204 SBV PARA NEONATO 101

FLUXO PARA SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM RECÉM NASCIDO

 Aqueça
 Bebê a termo?  Estimule
Estimule Ofereça 5 ventilações
ventilações de resgate
monitorização de
Inicie monitorização d e pulso
 Bom tônus muscular?
muscular?  Seque
Seque F C < 100 BPM?
FC  BVM sem
sem bolsa ar ambiente
bolsa em ar FC < 100 BPM?
FC BPM?
mei o de eletrodos.
por meio eletrodos.
 Aspire
Aspire se necessário
necess ário  aperta/solta/solta/aperta
aperta/ solta/solta/ape rta
 Respira ou chora?
cho ra?
 Reposicione via aérea

60 SEGUNDOS
NASCIMENTO

NÃO SIM SIM

1 - Reposicione via aérea.

1 -- Corrija
2 Reposicione via aérea.
vedação. Ofereça ventilações usando BVM Ofereça ventilações usando BVM Ofereça ventilações usando BVM
2 -- Insira
3 Corrija vedação.
a cânula. com O2 a 40%
40% com O2 a 60%
60% com O22 a 100%
100%
3 - Insir
4 - Ofereça ventilações
ça ventilaçõe  BVM S SEM
EM bolsa e O22 a 10 L/min BVM SEM bolsa
bolsa e O22 a 15 L/min BVM COM bolsa
bolsa e O22 a 15 L/min
4 - Ofere
BVM M ar ambiente s  aperta/solta/solta/aperta aperta/solta/solta/aperta aperta/solta/solta/aperta
 BV
 aperta/solta/solta/aperta
 aperta/solta/solta/aperta
100 BPM 100 BPM
F C < 100 BPM ?
FC << FC
FC << < FC <
60 BPM 60 BPM
PARADA RESPIRATÓRIA

MELHORA OU PCR
1º CICLO: 30 seg SIM 2º CICLO: 30 seg SIM 3º CICLO: 30 seg SIM 4º CICLO: 30 seg

1 - Inicie RCP
1 - (3
Inicie RCPssões x 1 ven
compressões ventilação) 1 - Inicie deslocamento
deslocamento para
para hospital
hospital e RCP
2(3- Ofereça
compre ustilação)
ventilações
ventilações usando 2 - Continue
2 - Ofereça00% BVM ando BVM 2 - Ofereça
3 Continu ventilações usando
us BVM
NÃO com
com O O22 a
a1100% com O2 a 100%
3 - Ofereça 00% ando BVM
BVM COM
BVM COM bolsa
bolsa eeO
O2 a
a 15
15 L/min
L/min com O2 aCOM
BVM 1 bolsa e O2 a 15 L/min

PARA CESSAR RCP (P 201)

2
BVM COM bolsa e O2 a 15 L/min

ATÉ ATINGIR CRITÉRIOS

CARDIORRESPIRATÓRIA

Se FC ≥ 100 BPM, não inicie

ventilações ou compressões. FC < 60 BPM ? FC
FC<<60
60BPM
BPM?
?
Avalie cor da pele e oxímetro para
decidir sobre oferta de oxigênio.
Mantenha o bebê aquecido e
PARADA

junto à mãe. SIM 2º CICLO: 60 seg

1º CICLO: 60 seg SIM

Figura 2. Fluxo de SBV para RN (elaborado pela comissão)

 P205 PCR Criança e
Lactente

1 DEFINIÇÃO

Parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a interrupção ou perda sú-

bita da função mecânica cardíaca com consequente colapso hemodinâmico, perda
da consciência e dos movimentos respiratórios. Em crianças e lactentes a causa
mais comum é a hipóxia causada por complicações respiratórias. No atendimen-
to pré-hospitalar, a PCR é identificada quando a criança ou o lactente estão
irresponsi- vos, não respiram, e não apresentam pulso ou apresentam pulso menor
que 60 BPM.

2 AVALIAÇÃO DA CENA

Avalie a cena conforme P 101 e infira a idade aparente da vítima.

Procure por indícios de evento traumático e pergunte entre os presentes

se a vítima sofreu algum acidente com transferência de energia que ameace a
coluna vertebral.

3 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Proceda conforme o número de socorristas na cena.

3.1 RCP em equipe

Verifique nível de consciência e libere vias aéreas:

P205 PCR CRIANÇA E LACTENTE 103

a) socorrista 1 - verifique o nível de consciência ao tocar na vítima

realizan- do estimulação verbal e física ou sensorial (em caso de
lactente), avalian- do a responsividade;
b) socorrista 2 - aplique manobras de liberação de vias aéreas, atentando-
se para a necessidade de estabilização da cabeça e coluna cervical em
caso de suspeita de trauma;
c) socorrista 3 - insira a Cânula Orofaríngea (COF) tão logo a irresponsivi-

dade for confirmada.

Se apenas dois socorristas na cena, o socorrista 2 insere a COF.

Verifique simultaneamente pulso e respiração:

a) socorrista 1 - exponha o tórax do paciente e verifique se há expansão

visível do tórax e/ou abdômen. Ao mesmo tempo, procure pulso
carotídeo em crianças ou pulso braquial em lactentes, por 5 a 10
segundos;
b) socorrista 3 - caso a vítima não respire ou apresente respiração irregular
(respiração anormal ou agônica - gasping), nenhum pulso ou pulso
abaixo de 60 BPM, definido em 10 segundos, acione SAV ou apoio
aéreo e pro- videncie o DEA rapidamente.

Posicione o paciente em decúbito dorsal sobre superfície rígida e inicie com-

pressões torácicas:
a) socorrista 1 - inicie a RCP com 15 compressões torácicas;

b) socorrista 2 - marque o tempo de início das compressões e prepare dis-

positivos de feedback disponíveis na cena para a RCP de alta qualidade.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 104

Se apenas dois socorristas, o socorrista 2 aciona apoio e

providencia o DEA após o posicionamento do paciente em superfície

rígida e preparo de dispositivos de feedback já disponíveis na cena.

Ventile o paciente a quatro mãos:

a) socorrista 2 - prepare equipamentos para ventilação com BVM e ofere-

ça oxigênio, conforme P 704 , retome a manobra de liberação de

vias aéreas e faça a vedação da BVM utilizando as 2 mãos;

b) socorrista 3 - ao final das 15 compressões, utilizando as 2 mãos, oferte

2 ventilações (por 1 segundo cada), com a BVM apropriada para a faixa
etária, o suficiente para a expansão visível do tórax.

Se, ao final das 15 compressões, o socorrista 2 ainda não concluiu

o preparo dos dispositivos de ventilação, realize outras 15

compressões antes de ventilar o paciente.

Na ausência do socorrista 3 na cena, a ventilação poderá ser feita

pelo socorrista 1.

Se há apenas dois socorristas, e o socorrista 2 ainda não retornou

à cena, a ventilação e a vedação deverão ser feitas pelo socorrista 1,

utilizando-se a pocket mask.

Repita o ciclo de 15 compressões e 2 ventilações até o rodízio das funções

entre os socorristas.
P205 PCR CRIANÇA E LACTENTE 105

3.2 RCP com 1 socorrista

Verifique o nível de consciência (toque na vítima realizando estimulação ver-

bal e física, avaliando a responsividade. No caso de lactente, a estimulação deve
ser sensorial).
Caso a vítima esteja inconsciente: verifique a respiração através da
expansão visível do tórax e o pulso carotídeo em crianças ou pulso braquial em
lactentes, simul- taneamente, de 5 a 10 segundos.
Caso a vítima não respire ou apresente respiração irregular (respiração anor-
mal ou agônica - gasping) e nenhum pulso ou pulso abaixo de 60 BPM, definido em
10 segundos, acione SAV ou apoio aéreo e solicite o DEA rapidamente.

Caso esteja sozinho na cena com uma criança ou lactente, vítima

de PCR não presenciada, execute primeiro 2 minutos de RCP para,

em

seguida, acionar apoio e solicitar o DEA.

Posicione o paciente em decúbito dorsal em superfície plana e rígida.

Prepare dispositivos de feedback disponíveis na cena.

Inicie a RCP com 30 compressões e 2 ventilações (por 1 segundo cada) com

volume necessário o suficiente para a expansão visível do tórax, utilizando pocket mask.

Caso a pocket mask não esteja disponível, realize apenas

compressões de forma contínua até a chegada de apoio.

Continue o procedimento de 30 x 2 até que o apoio chegue na cena.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 106

Utilize o DEA tão logo ele chegue na cena, concluindo-se, para tanto, as 30
compressões que estejam sendo ministradas no momento.
Com a presença de apoio na cena, assuma procedimentos de RCP em equipe.

4 UTILIZAÇÃO DO DEA

Utilize o DEA assim que disponível e conectado, conforme P 207 e

POP/ vídeo instrutivo de equipamento específico, quando houver:

a) socorrista 3 - opere o equipamento até o rodízio das funções entre

os socorristas;
b) se o choque for indicado, aplique-o e continue a RCP, iniciando pe-
las compressões;
c) se o choque não for indicado, continue RCP pelas compressões.

Realize o rodízio da equipe em até 10 segundos:

a) a cada leitura de ritmo cardíaco do DEA;

b) a cada 2 minutos de RCP, na ausência do DEA;

c) a cada 10 ciclos de 15 compressões e 2 ventilações, APENAS se DEA e

controle do tempo não estejam disponíveis.

Se o paciente estiver com via aérea avançada, não interrompa as

compressões para fazer ventilações. Ministre uma ventilação a cada 2

a 3 segundos (20 a 30 ventilações/min) assíncronas com a compressão

torácica. Cerca de 1 segundo por ventilação.

P205 PCR CRIANÇA E LACTENTE 107

5 DECISÃO DE TRANSPORTE

Se o SAV não está disponível / a caminho, transporte para o hospital nos se-
guintes casos:
a) o paciente apresenta sinais de retorno espontâneo da circulação, que é
caracterizado pela presença de pulso central palpável (carotídeo em
crian- ças e braquial em lactentes), pelo retorno da respiração com
expansão visível do tórax, retorno da consciência ou manifestação de
movimentos;
b) após a aplicação de 6 a 9 choques, consecutivos ou não, separados
por 2 minutos de RCP;
c) o DEA emite 3 mensagens consecutivas, separadas por 2 minutos de
RCP, de que o choque não é indicado;
d) em caso de ambiente hostil, mesmo na ausência dos critérios anteriores.

Não interrompa a RCP para verificação de pulso, exceto, quando o

paciente apresenta expansão visível de tórax, retorno da consciência

ou manifestação de movimentos.

Se a PCR tem origem em evento traumático, proceda conforme P 208 .

Todos os deslocamentos com vítima em PCR serão realizados com mano-

bras de RCP com 30 x 2 (1 socorrista) ou 15 x 2 (2 socorristas). A troca do compres-
sor será a cada dois minutos ou 10 ciclos.
Durante o deslocamento, intercepte com o SAV, se possível.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 108

6 AVALIAÇÃO CONTINUADA/ MONITORAMENTO

Cuidados com o paciente após retorno da circulação espontânea:

a) mantenha-o em superfície rígida durante o transporte caso ocorra outra PCR;

Em caso de vítima lactente, transporte a vítima no colo do familiar ou

do socorrista. Caso ocorra outra PCR, transfira para uma superfície rígida.

b) administre O2 conforme P 704 ;

c) aqueça o paciente e afrouxe suas vestes;

d) não permita que o paciente realize esforço físico;

e) se o trânsito flui bem, desloque em código 2 (conforme ITO 01: faróis

ace- sos, luzes de emergência ligadas, sirenes desligadas);
f) monitore constantemente os sinais vitais durante o deslocamento para
o hospital.

7 PÓS ATENDIMENTO

Proceda conforme protocolo P 108 .

Ao preencher o REDS, informe no histórico:

a) se o DEA foi utilizado no atendimento;

b) a quantidade de choques ministrados antes da decisão de transporte;

c) se houve uso dos eletrodos de desfibrilação do DEA;

d) quais ritmos cardíacos do paciente foram possíveis verificar durante o

atendimento;

e) se PCR era traumática ou de origem clínica;

f) se houve deslocamento para hospital;

P205 PCR CRIANÇA E LACTENTE 109

g) se houve apoio de SAV ou Suporte Aéreo;

h) informe os dados dos componentes da equipe responsável e o prefixo da

ambulância;

i) informe intercorrências na solicitação de apoio, caso se aplique;

j) informe se houve interceptação de equipe de apoio.

Se o paciente veio a óbito no local, descreva se:

a) foi atestado por profissional médico;

b) foi presumido, conforme casos de presunção de óbito, descritos em

P 709 .
 P206 PCR Adulto

1 DEFINIÇÃO

Parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a interrupção ou perda

súbita da função mecânica cardíaca com consequente colapso hemodinâmico, per-
da da consciência e dos movimentos respiratórios. Na maioria das vezes, a PCR é
decorrente de patologias do coração, destacando-se o infarto agudo do miocárdio
(IAM) ou outras cardiopatias. No atendimento pré-hospitalar, a PCR é identificada
quando o paciente está irresponsivo, não apresenta pulso e não respira. O principal
ritmo envolvido na PCR fora do hospital é a fibrilação ventricular e a taquicardia
ventricular sem pulso.

2 AVALIAÇÃO DA CENA

Avalie a cena e fatores clínicos e ambientais conforme

P 101 e infira
a idade aparente do paciente.
Procure por indícios de evento traumático e pergunte às pessoas presentes
na cena se o paciente foi vítima de acidente com transferência de energia que
ameace a coluna vertebral.
P206 PCR ADULTO 111

3 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Proceda conforme número de socorristas na cena.

3.1 RCP em equipe

Verifique nível de consciência e libere vias aéreas:

a) socorrista 1 – verifique o nível de consciência da vítima (toque na vítima

realizando estimulação verbal e física, avaliando a responsividade);

b) socorrista 2 - aplique manobras de liberação de vias aéreas, atentando-

se para a necessidade de estabilização da cabeça e da coluna cervical
em caso de suspeita de trauma;
c) socorrista 3 - insira a cânula orofaríngea (COF) tão logo a irresponsivida-

de seja confirmada.

Se apenas 2 socorristas, o socorrista 2 insere a COF.

Verifique simultaneamente pulso e respiração:

a) socorrista 1 - exponha o tórax do paciente e verifique se há expansão

visível do tórax e/ou abdômen. Ao mesmo tempo, procure pulso
carotídeo por 5 a 10 segundos;
b) socorrista 3 - caso a vítima não respire ou apresente respiração irregular
(respiração anormal ou agônica - gasping) e nenhum pulso definido em
10 segundos, acione apoio do Suporte Avançado de Vida (SAV) e
providen- cie o desfibrilador (DEA) rapidamente.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 112

Posicione o paciente em decúbito dorsal sobre superfície rígida e inicie com-

pressões torácicas:
a) socorrista 1 - inicie a RCP com 30 compressões torácicas;

b) socorrista 2 - marque o tempo de início das compressões e prepare

dispo- sitivos de feedback disponíveis na cena para a RCP de alta
performance.

• Se apenas dois socorristas, o socorrista 2 aciona apoio e

providencia o DEA, após o posicionamento do paciente em
superfície rígida e preparo de dispositivos de feedback já
disponíveis na cena.
• Caso a vítima seja gestante com mais de 20 semanas de
gestação, mantenha deslocamento manual do útero para a
esquerda durante a RCP.

Ventile o paciente a quatro mãos:

a) socorrista 2 – prepara os equipamentos para ventilação com BVM e ofer-

ta oxigênio, conforme P 704 . Retome manobra de liberação de

vias aéreas e faça a vedação da BVM utilizando as duas mãos;

b) socorrista 3 - ao final das 30 compressões, utilizando as duas mãos,

oferte 2 ventilações (por 1 segundo cada) com volume necessário para
ventilar de 500 a 600 ml ou o suficiente para a expansão visível do tórax.

• Se, ao final das 30 compressões, o socorrista 2 ainda não

concluiu o preparo dos dispositivos de ventilação, realize
outras 30 compressões antes de ventilar o paciente.
• Na ausência do socorrista 3 na cena, a ventilação poderá ser
feita pelo socorrista 1.
P206 PCR ADULTO 113

• Se há apenas dois socorristas e o socorrista 2 ainda não

retornou para a cena, a ventilação e a vedação deverão ser
feitas pelo socorrista 1, utilizando-se a pocket mask.

Repita o ciclo de 30 compressões e 2 ventilações até o rodízio das funções

entre os socorristas.

3.2 RCP com 1 socorrista

Verifique o nível de consciência da vítima (toque na vítima realizando

estimu- lação verbal e física, avaliando a responsividade).
Caso a vítima esteja inconsciente, verifique a respiração observando a
expan- são visível do tórax e o pulso carotídeo, simultaneamente, de 5 a 10
segundos.
Caso a vítima não respire ou apresente respiração irregular (respiração anor-
mal ou agônica - gasping) e nenhum pulso definido em 10 segundos, acione apoio,
inclusive SAV, e solicite o DEA rapidamente.
Posicione o paciente em decúbito dorsal em superfície plana e rígida, prepare

dispositivos de feedback disponíveis na cena.

Inicie a RCP com 30 compressões e 2 ventilações (por 1 segundo cada) com

volume necessário o suficiente para a expansão visível do tórax, utilizando pocket

mask.

Caso a pocket mask não esteja disponível, realize apenas

compressões de forma contínua até a chegada de apoio.

Continue o procedimento de 30x2 até que o apoio chegue na cena.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 114

Utilize o DEA tão logo ele chegue na cena, concluindo-se, para tanto, as 30
compressões que estejam sendo ministradas no momento.
Com a presença de apoio na cena, assuma procedimentos de RCP em equipe.

4 OPERAÇÃO DO DEA

Utilize o DEA assim que disponível e conectado, conforme P 208 e

POP do equipamento, quando houver:
a) socorrista 3 - opera o equipamento até o rodízio das funções entre os
socorristas;
b) se choque indicado, aplique-o e continue a RCP iniciando pelas compressões;

c) se choque não indicado, continue RCP pelas compressões.

Realize o rodízio da equipe em até 10 segundos:

a) a cada leitura de ritmo cardíaco do DEA;

b) a cada 2 minutos de RCP, na ausência do DEA;

c) a cada 5 ciclos de 30 compressões e 2 ventilações, APENAS se DEA e

controle do tempo não estejam disponíveis.

Se o paciente estiver com via aérea avançada, não interrompa

as compressões para fazer ventilações. Ministre uma ventilação a

cada 6 segundos (10 ventilações/min) assíncronas com a compressão

torácica (cerca de 1 segundo por ventilação). Ventile sempre no sexto

segundo.
P206 PCR ADULTO 115

5 DECISÃO DE TRANSPORTE

Se o SAV não está disponível / a caminho, transporte para o HR nos se-

guintes casos:
a) o paciente apresenta sinais de retorno espontâneo da circulação, presen-
ça de pulso central palpável, retorno da respiração com expansão visível
do tórax, retorno da consciência ou manifestação de movimentos;
b) após a aplicação de 6 a 9 choques, consecutivos ou não, separados
por 2 minutos de RCP;
c) após o DEA emitir 3 mensagens consecutivas, separadas por 2
minutos de RCP, de que o choque não é indicado;
d) em caso de ambiente hostil, mesmo na ausência dos critérios anteriores.

Se a PCR tem origem em evento traumático, proceda conforme P 208 .

Não interrompa a RCP para verificação de pulso, exceto, quando o

paciente apresenta expansão visível de tórax, retorno da consciência

ou manifestação de movimentos.

Todos os deslocamentos com vítima em PCR serão realizados com manobras

de RCP com 30x2. A troca do compressor será a cada dois minutos.
Durante o deslocamento, intercepte com o SAV, se possível.

6 AVALIAÇÃO CONTINUADA/ MONITORAMENTO

Cuidados com o paciente após retorno da circulação espontânea:

a) mantenha o paciente em superfície rígida durante o transporte caso ocor-

ra outra PCR;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 116

b) administre O2, conforme P 704 ;

c) aqueça o paciente e afrouxe suas vestes;

d) não permita que o paciente faça esforço físico;

e) forneça apoio emocional e acalme o paciente, em caso de paciente consciente;

f) se o trânsito flui bem, desloque em código 2 (conforme ITO 01: faróis

ace- sos, luzes de emergência ligadas, sirenes desligadas);
g) monitore constantemente os sinais vitais durante o deslocamento para
o hospital.

7 PÓS ATENDIMENTO

Proceda conforme protocolo P 108 .

Ao preencher o REDS, informe no histórico:

a) se o DEA foi utilizado no atendimento;

b) a quantidade de choques ministrados antes da decisão de transporte;

c) se houve uso dos eletrodos de desfibrilação do DEA;

d) quais ritmos cardíacos do paciente durante o atendimento foram possíveis

verificar, caso o modelo de DEA utilizado possua essa informação;

e) se PCR era traumática ou de origem clínica;

f) se houve deslocamento para hospital;

g) se houve apoio de SAV ou Suporte Aéreo;

h) informe os dados dos componentes da equipe responsável e o prefixo

da ambulância;

i) informe intercorrências na solicitação de apoio, caso se aplique;

j) informe se houve interceptação de equipe de apoio;

k) se o paciente veio a óbito no local, descreva se foi atestado por profis-

sional médico ou foi presumido conforme casos de presunção de óbito,
descritos em P 709 .
 P207 Desfibrilador
Externo
Automático (DEA)

1 DEFINIÇÃO

O Desfibrilador Externo Automático (DEA) é um aparelho que proporciona a

aplicação de uma corrente elétrica no coração de um paciente que está em parada
cardiorrespiratória (PCR). O objetivo do choque é reativar o batimento cardíaco e re-
tomar o ritmo normal de batimentos do coração, evitando que a vítima venha a óbito.

2 INDICAÇÕES

O DEA irá indicar desfibrilação em vítimas com ritmo cardíaco tratável por
choque, nos casos de fibrilação ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular Sem
Pulso (TVSP).

• Pacientes menores de 8 anos ou com menos de 25 Kg -

utilização de pás pediátricas ou atenuadores de carga.
• Pacientes maiores de 8 anos ou com mais de 25 Kg -
utilização de pás adultas.
• Além das recomendações descritas acima, é importante
checar as orientações de utilização de cada fabricante.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 118

O DEA é indicado para as seguintes faixas etárias: lactente, criança e

adultos, exceto Recém-nascido (RN), com a utilização de pás específicas para cada
paciente (checar especificação do fabricante).

3 CONTRAINDICAÇÕES

O uso do DEA não é indicado para pacientes que estejam respirando, com
pulso, ritmo sinusal normal e recém-nascidos.

4 POTENCIAIS EFEITOS ADVERSOS / COMPLICAÇÕES

DO USO

São possíveis efeitos adversos e/ou complicações do uso do DEA:

a) queimaduras na pele do paciente;

b) desativação de marca-passo ou cardiodesfibrilador implantado (CDI);

c) lesões no operador ou pessoas próximas em contato com o paciente.

5 PRECAUÇÕES NA UTILIZAÇÃO DO DEA

É importante adotar alguns cuidados relevantes no momento da utiliza-

ção do DEA:
a) avalie a idade aparente do paciente para a escolha correta das pás ou
para a utilização de atenuadores de carga;
b) afaste o paciente de água e de superfície molhada, caso seja perti-
nente à cena;
c) antes de conectar as pás, sempre seque e limpe todo o tórax do paciente,
permitindo que o adesivo da pá cole perfeitamente;
d) avalie se a vítima possui algum fator que precise de atenção ao usar o

DEA, como por exemplo, a presença de marca-passo ou cardiodesfibrila-

P207 DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) 119

dor implantado (CDI), lesões na pele no local de fixação das pás do DEA

ou adesivo de medicação transcutânea;

e) afaste as pás cerca de 2 a 2,5 cm de distância do marca-passo ou cardio-

desfibrilhador implantado (CDI);

f) afaste as pás de local lesionado na pele;

g) retire adesivo de medicação transcutânea se houver, limpe e seque a su-

perfície onde a pá será instalada;
h) raspe os pelos do tórax do paciente, se necessário, nos locais onde serão
colocadas as pás;
i) retire, quando possível, correntes, adornos e acessórios metálicos do
pes- coço e mamilo do paciente antes de colocar as pás;
j) não use o DEA concomitantemente com oximetria de pulso, aparelhos
de pressão e equipamentos médicos em contato com o paciente sob
monitoramento;
k) não movimente o paciente durante a utilização do DEA, devido aos arte-
fatos de ruídos e à simulação de FV decorrentes do próprio movimento;
l) não toque nem deixe ninguém tocar o paciente durante a análise do ritmo
e na administração do choque;
m) remova fontes de oxigênio e gases anestésicos inflamáveis antes de
exe- cutar a desfibrilação, visto que há risco de incêndio e de explosão.

6 CONDUTA

Após constatada PCR e iniciados os procedimentos de RCP, conforme

P 205 ou P 206 , assim que o DEA estiver disponível na cena:

a) socorrista 3 - liga o DEA e conecte as pás no tórax do paciente enquanto

o socorrista 1 continua realizando as compressões torácicas;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 120

Posicionamento das pás:

• adulto: recomenda-se a utilização da posição anterolateral,

onde uma pá adesiva é colocada no ápice cardíaco e a outra
pá na região infraclavicular direita;
• pediátrico: recomenda-se a utilização da posição
anteroposterior, onde uma pá adesiva é colocada em região
paraesternal esquerda e a outra pá é colocada na região
infraescapular esquerda;
• para a conexão da pá na região infraescapular do paciente
pediátrico, após o término de 15 compressões, suprima as
duas ventilações e realize a lateralização da vítima. Em
seguida, retorne a vítima para a posição em decúbito dorsal e
reinicie as compressões torácicas;
• posições alternativas podem ser consideradas com base
nas características individuais do paciente, aceitando-
se: anteroposterior, infraescapular anteroesquerda e
infraescapular anterodireita;
• alguns fabricantes recomendam a utilização das pás
pediátricas na mesma posição das pás de adulto. Portanto,
siga a orientação recomendada no próprio aparelho.

b) conecte o cabo dos eletrodos ao DEA;

c) quando emitido a mensagem de “analisando o ritmo cardíaco”, não toque

no paciente, pare a RCP e realize o rodízio entre os socorristas;

d) se choque não indicado:

– reinicie RCP pelas compressões torácicas;

P207 DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) 121

e) se choque indicado:

– afaste todas as pessoas de perto do paciente;

– interrompa a ventilação e o fornecimento de oxigênio, afastando e

fechando o cilindro de O2 do paciente;
– pressione o botão de choque quando o DEA emitir a mensagem

“administre o choque agora”;

– reinicie imediatamente a RCP pelas compressões torácicas.

A cada 2 minutos, o DEA realiza, automaticamente, a análise do

ritmo cardíaco, momento no qual os socorristas realizam o próximo

rodízio.

Durante a aplicação do DEA, caso ocorra alguma intercorrência no

funcionamento do desfibrilador, continue a RCP e inicie o deslocamento.

No caso de utilização do DEA HeartStart da marca Philips, a

mesma pá é utilizada para todas as faixas etárias. Entretanto, em

pacientes pediátricos é necessário conectar a chave atenuadora de

carga para que

ocorra a modificação da intensidade da corrente elétrica a ser aplicada.

No caso da utilização do DEA AED Pro da marca Zoll, ao utilizar as

pás reutilizáveis, é necessário aderir as pás ao duragel antes de fixá-

las no tórax do paciente.

Neste aparelho, as pás adultas dispõem de dispositivo de feedback de

profundidade que deve ser conectado às pás e acomodado no local onde

as mãos serão posicionadas para a realização das compressões.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 122

Além disso, o desfibrilador possui metrônomo, auxiliando para que as

compressões sejam realizadas dentro da faixa de frequência ideal.

Este aparelho possui a possibilidade de utilização de um cabo de

eletrocardiograma que realiza o monitoramento em tempo real de

pacientes que ainda não se encontrem em PCR. Caso a vítima evolua

para PCR durante o atendimento e o aparelho indicar, realize a troca para

de eletrodos
os desfibrilação e proceda conforme P 205 ou P 206 .

Se a UR estiver em deslocamento com RCP em andamento,

mantenha as pás conectadas no tórax do paciente, mas não pare a

viatura, nem cesse a RCP para o DEA realizar a análise do ritmo cardíaco

e nem ministre o choque, mesmo se ele for indicado.

Se durante o transporte, o paciente entrar em PCR dentro da UR, pare,

desligue a viatura e adote os passos de RCP e de desfibrilação.

 P208 Parada
Cardiorrespiratória
Traumática

1 DEFINIÇÃO

Parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a cessação súbita da fun-

ção mecânica cardíaca, com consequente colapso hemodinâmico. A PCR de origem
traumática ocorre quando associada a eventos de grande transferência de energia,
que podem produzir perda volêmica importante e/ou lesão de órgãos vitais, tais
even- tos culminam na parada dos batimentos cardíacos. No atendimento pré-
hospitalar, a
PCR é identificada conforme P 205 e P 206 .

2 AVALIAÇÃO DA CENA

Avalie a cena, conforme P 101 .

Infira a idade aparente do paciente e observe a presença de hemorragia ex-

sanguinante.

Se o cenário apresenta indícios de importante transferência de

energia e o paciente é aparentemente irresponsivo, se prepare para

PCR traumática. Leve para a cena:

• rádio de comunicação para solicitações de apoio;

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 124

• materiais para rápido controle de hemorragia, incluindo

torniquete e curativos com agentes hemostáticos;
• materiais para ventilação e liberação de vias aéreas, incluindo
pocket mask e outros para aspiração;
• prancha rígida;

• DEA.

3 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Proceda conforme número de socorristas na cena.

3.1 RCP em trio

Verifique nível de consciência, libere vias aéreas com estabilização da cervi-

cal e controle sangramentos:
a) socorrista 1 - verifique o nível de consciência do paciente (toque na víti-
ma realizando estimulação verbal e física);
b) socorrista 2 - aplique a manobra jaw thrust para liberar vias aéreas sem
desestabilizar a coluna cervical;
c) socorrista 3 - controle hemorragias presentes e, após, insira a cânula
orofaríngea.

Enquanto o procedimento de controle hemorrágico é feito pelo

socorrista 3, o socorrista 2 deve manter a jaw thrust até que a cânula

orofaríngea seja inserida no paciente.

P208 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA TRAUMÁTICA 125

Na PCR traumática, o socorrista deve ser capaz de controlar

hemorragias exsanguinantes ao mesmo tempo que realiza as

compressões torácicas. Na impossibilidade, trate primeiro hemorragia

exsanguinante. A coluna cervical deve ser estabilizada durante todo o

procedimento de RCP. Embora a liberação de vias aéreas seja

importante, na indisponibilidade de mais socorristas para a tarefa, ela

somente deve ser realizada se garantidas a continuidade das

compressões e o controle

da perda sanguínea.

Verifique simultaneamente pulso e respiração.

a) socorrista 1 - exponha o tórax do paciente e verifique se há expansão

visível do tórax e/ou abdômen; ao mesmo tempo, procure pulso
carotídeo em crianças ou pulso braquial em lactentes, por 5 a 10
segundos;
– caso a vítima não respire ou apresente respiração irregular (respiração
anormal ou agônica - gasping) e nenhum pulso definido em 10
segundos, coloque a vítima em superfície rígida, atentando-se para a
necessidade de estabilização da coluna vertebral.

O transporte do paciente para superfície rígida deve ser o mais

breve possível (considere o uso de prancha rígida). A continuidade dos

procedimentos de controle hemorrágico e a inserção de cânula

orofaríngea não devem retardar a transferência da vítima para superfície

rígida, a menos

que as circunstâncias da cena impeçam a rápida transição do paciente.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 126

b) socorrista 3 - acione apoio, conforme P 106 , inclusive do SAV, e

prepare o desfibrilador automático externo (DEA) rapidamente.

Inicie compressões torácicas:

a) socorrista 1 - inicie a RCP com as compressões torácicas (30 no

paciente adulto e 15 na criança ou lactente);
b) socorrista 2 - mantenha estabilização cervical;

c) socorrista 3 - marque o tempo de início das compressões e prepare

dispo- sitivos de feedback disponíveis na cena para a RCP de alta
performance.

Socorrista 3 - prepare dispositivos para a ventilação com BVM, conforme

P 704 .

Ventile o paciente usando a técnica de ventilação a 4 mãos:

a) socorrista 2 - faça a vedação da BVM utilizando as duas mãos, sem mo-

vimentar a cabeça do paciente;
b) socorrista 3 - ao final das 30 compressões, utilizando as duas mãos,
oferte duas ventilações (por 1 segundo cada), com volume suficiente
para a ex- pansão visível do tórax.

Enquanto o socorrista 3 trabalha com outras ações (controle de

hemorragia, inserção de cânula orofaríngea, acionamento de apoio,

preparo do DEA, preparo de BVM e oxigênio), o socorrista 1 acumula as

funções de compressão e ventilação, utilizando-se a pocket mask, caso a

BVM ainda não esteja disponível. A sobrevivência do paciente depende

da

simultaneidade com que as ações de cuidado ocorrerão.

Repita o ciclo de compressões (30 no paciente adulto e 15 na criança ou lac-

tente) e 2 ventilações até o rodízio das funções entre os socorristas.
P208 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA TRAUMÁTICA 127

Utilize o DEA assim que disponível e conectado:

a) socorrista 3 - opera o equipamento até o rodízio das funções entre

os socorristas;
b) se choque indicado, aplique-o e continue a RCP iniciando pelas
compressões;
c) se choque não indicado, continue RCP pelas compressões.

Realize o rodízio da equipe em até 10 segundos:

a) a cada leitura de ritmo cardíaco do DEA, se equipamento está disponível;

b) a cada 2 minutos de RCP;

c) a cada 5 ciclos de 30 compressões e 2 ventilações, APENAS se DEA e

controle do tempo não estejam disponíveis;
d) a cada 10 ciclos de 15 compressões e 2 ventilações, APENAS se DEA e
controle do tempo não estejam disponíveis.

3.2 RCP com 1 socorrista

Realize o controle de hemorragias exsanguinantes.

Verifique o nível de consciência da vítima (toque na vítima realizando

estimu- lação verbal e física, avaliando a responsividade).
Caso a vítima esteja inconsciente, exponha o tórax do paciente e verifique
se há expansão visível do tórax e/ou abdômen. Ao mesmo tempo, procure pulso
caro- tídeo em crianças ou pulso braquial em lactentes, por 5 a 10 segundos.
Caso a vítima não respire ou apresente respiração irregular (respiração anor-

mal ou agônica - gasping) e nenhum pulso definido em 10 segundos, acione apoio,

conforme P 106 , inclusive SAV e Suporte Básico de Vida (SBV), e solicite o

DEA rapidamente.

Posicione o paciente em decúbito dorsal em superfície plana e rígida e prepa-

re dispositivos de feedback disponíveis na cena.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 128

Inicie a RCP com compressões (30 no paciente adulto e 15 na criança ou lac-

tente) e 2 ventilações (por 1 segundo cada) com volume necessário o suficiente para
a expansão visível do tórax, utilizando pocket mask.
Continue o procedimento de 30x2 (adulto) ou 15x2 (criança ou lactente) até
que o apoio chegue na cena.
Utilize o DEA tão logo ele esteja disponível, concluindo-se, para tanto, a série
de compressões administradas no momento.
Com a presença de apoio na cena, assuma procedimentos de RCP em equipe.

Se o paciente estiver com via aérea avançada, não cesse as

compressões para realizar as ventilações. Ministre uma ventilação a

cada 6 seg (10 ventilações/min) assíncronas com a compressão torácica

(cerca de 1 segundo por ventilação). Ventile sempre no sexto segundo.

4 DECISÃO DE TRANSPORTE

Avalie a possibilidade de suporte aéreo, a fim de transferir o paciente para

hospital com capacidade de cirurgia e transfusão de sangue.

Se o SAV não está disponível / a caminho, transporte para o hospital nos se-
guintes casos:
a) o paciente apresenta sinais de retorno espontâneo da circulação, presen-
ça de pulso central palpável, retorno da respiração com expansão visível
do tórax, retorno da consciência com manifestação de movimentos;
b) se a primeira análise do DEA não resultar em indicação de choque, des-
loque imediatamente para unidade de saúde mais próxima, caso o
tempo de transporte seja inferior ao tempo de chegada do SAV, salvo
recomen- dação contrária de regulação médica;
P208 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA TRAUMÁTICA 129

c) se a primeira análise do DEA resultar em indicação de choque, desloque

para unidade de saúde mais próxima, de acordo com os critérios abaixo:

– após a aplicação de 6 a 9 choques, consecutivos ou não, separados

por 2 minutos de RCP;
– o DEA emite 3 mensagens consecutivas, separadas por 2 minutos
de RCP, de que o choque não é indicado.

Em caso de ambiente hostil, mesmo na ausência dos critérios anteriores.

Na ausência do DEA, inicie deslocamento para unidade de saúde

após 15 min de RCP na cena.

Não interrompa a RCP para verificação de pulso, exceto quando o

paciente apresenta expansão visível de tórax, retorno da consciência

ou manifestação de movimentos.

Todos os deslocamentos com vítima em PCR serão realizados com manobras

de RCP. A troca do compressor será a cada dois minutos.
Durante o deslocamento, intercepte com o SAV, se disponível.

5 AVALIAÇÃO CONTINUADA / MONITORAMENTO

Cuidados com o paciente após retorno da circulação espontânea:

a) mantenha o paciente em superfície rígida durante o transporte, caso

ocor- ra outra PCR;
b) administre O2, conforme P 704 ;

c) aqueça o paciente e afrouxe suas vestes;

d) não permita que o paciente faça esforço físico;

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 130

e) se trânsito flui bem, desloque em código 2 (conforme ITO 01: faróis ace-
sos, luzes de emergência ligadas, sirenes desligadas);
f) monitore constantemente os sinais vitais durante o deslocamento para
o hospital;
g) desloque imediatamente para unidade de saúde de referência, salvo
reco- mendação contrária da regulação médica.

6 PÓS ATENDIMENTO

Proceda conforme protocolo P 108 .

Ao preencher o REDS, informe no histórico, sobre o DEA:

a) se o DEA foi utilizado na cena;

b) a quantidade de choques ministrados antes da decisão de transporte;

c) se houve uso dos eletrodos de desfibrilação do DEA;

d) quais ritmos cardíacos do paciente durante o atendimento foram possíveis

verificar (dependendo do modelo do DEA);

e) PCR de origem traumática;

f) se houve deslocamento para hospital.

Se houve apoio de SAV, SBV ou Suporte Aéreo, informe:

a) os dados dos componentes da equipe responsável e o prefixo da ambulância;

b) intercorrências na solicitação de apoio, caso se aplique;

c) se houve interceptação de equipe de apoio.

Se o paciente veio a óbito no local, descreva se:

a) foi atestado por profissional médico;

b) foi presumido conforme casos de presunção de óbito, descritos em

P 709 .
 MÓDULO

500 EMERGÊNCIAS
TRAUMÁTICAS

Módulo 500 - Emergências Traumáticas

 P501 Trauma
Cranioencefálico
(TCE)

1 DEFINIÇÃO

Disfunção encefálica causada por importante transferência de energia. Não

necessariamente será acompanhada de hematomas ou lacerações evidentes, seja
na face, no couro cabeludo ou no crânio, de maneira geral. Pode ocorrer em
decorrência do choque da cabeça contra objeto ou mesmo por movimentos de
aceleração e desa- celeração que causam o choque das estruturas do encéfalo
contra a parede interna e irregular do crânio.

2 TIPOS DE TCE

TCE primário: ocorre no momento da agressão inicial, sendo qualquer lesão

que ocorra devido ao trauma inicial.
TCE secundário: se refere à lesão adicional de estruturas que não foram
lesa- das inicialmente, mas que se desenvolvem horas ou semanas após o trauma
inicial, como consequência de processos fisiopatológicos desencadeados pelo TCE
primário e que continuam a lesionar o sistema nervoso central.

São mecanismos de lesão comuns no TCE, em grau de importância:

quedas, colisões automobilísticas, violência.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 256

Suspeite de TCE em todo paciente traumatizado que apresentar

rebaixamento de nível de consciência. Investigue também outras

condições que podem impactar na avaliação neurológica do paciente

como uso de álcool, drogas, comorbidades e/ou condições prévias.

Analise aspectos relacionados ao mecanismo da lesão que

sugerem TCE:
• para-brisa do veículo do paciente com aspecto de “teia de aranha”;

• pergunte às testemunhas se o paciente bateu a cabeça;

• o impacto lateral na cabeça pode causar fratura do osso

temporal com lesão na artéria meníngea média, ocasionando
hemorragia local;
• lesões de alto impacto ou rápida aceleração/desaceleração,
que podem resultar em uma lesão por golpe/contragolpe
(lesão por golpe no lado do impacto e uma outra por
contragolpe no lado oposto, onde o encéfalo colide com o
lado oposto do crânio;
• outros sinais que indiquem possibilidade de acometimento na
região craniofacial.

3 SINAIS E SINTOMAS

São os seguintes:

• ferimentos, depressões e crepitações na cabeça e/ou na face;

• inconsciência ou redução do nível de consciência (alteração na Escala de

Coma de Glasgow – ECG);
• exposição de massa encefálica;
P501 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 257

• ferimento penetrante na cabeça (arma de fogo, arma branca, objetos

encravados);
• edema, saliências, deformidades ou fragmentos ósseos na superfície craniana;

• sinal de Guaxinim (hematoma periorbitário) ou Sinal de Battle (equimose

retroauricular) que surgem algumas horas após a lesão;
• diâmetros pupilares desiguais (anisocoria);

• pupilas com reação lenta ou nula à luz;

• sangramento pelo nariz (rinorragia) e/ou pelos ouvidos (otorragia) ou

saída de líquor (fluido claro) também pelos ouvidos ou nariz;
• fraqueza (paresias) ou formigamento (parestesias) em um lado do corpo;

• alteração dos sinais vitais;

• náuseas e vômito, quando conjugados com os outros sinais/sintomas

específicos de TCE;
• crise convulsiva quando conjugada com outros sinais/sintomas espe-
cíficos de TCE;
• cefaleia;

• hipóxia.

Complicações TCE: processo de herniação (é a protrusão do

tecido cerebral por meio de uma das barreiras rígidas intracranianas -

incisura tentorial, foice cerebral, forame magno - devido ao aumento da

pressão

intracraniana):
• pupilas assimétricas;

• pupilas dilatadas ou não reativas;

• postura extensora;

• ausência de resposta motora ao exame;

• deterioração neurológica progressiva, redução de dois pontos

ou mais na Escala de Coma de Glasgow em paciente que o
escore inicial era ≤ 8.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 258

4 CONDUTA

Considere a possibilidade de choque circulatório (hipovolêmico ou neurogêni-

co) e TRM associados.
Estabilize a coluna cervical de forma manual/mecânica, mantendo-a
alinhada em posição neutra, sem tração significativa na cabeça e pescoço. A força
exercida deve ser apenas a suficiente para, em vítima sentada ou de pé, remover o
peso no sentido axial e alinhar a cabeça com o eixo longitudinal.
Avalie a presença de hemorragia exsanguinante no couro cabeludo.

Administre oxigênio e ofereça ventilação assistida, conforme P 704 e

P 705 , atentando-se para sinais de processo de herniação.

Aspire orofaringe em caso de vômito e/ou hemorragias nas vias aéreas supe-

riores, conforme P 706 .

Vômitos, hemorragia e edema por trauma facial são causas

comuns de comprometimento da via aérea em pacientes com TCE.

Classifique o TCE como leve, moderado ou grave a partir da pontuação do

paciente na Escala de Coma de Glasgow:

• TCE leve: ECG de 13 a 15;

• TCE moderado: ECG de 9 a 12;

• TCE grave: ECG de 3 a 8.

Se necessário, o curativo deve ser feito por meio de enfaixamento

compressi- vo, desde que não haja exposição de massa encefálica e/ou
afundamento de crânio, devendo nesses casos ser aplicado um curativo oclusivo.
P501 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 259

Esteja atento à perda hemorrágica em decorrência de ferimento

em couro cabeludo, em especial em crianças.

Estabilize objetos encravados com compressas volumosas sem removê-los.

Aqueça a vítima com manta aluminizada, porém, não superaqueça o
paciente.
Reforce condutas de monitoramento de sinais vitais, temperatura, oximetria
e ECG, principalmente a resposta motora e pupilar, para que sejam reconhecidas as
mudanças na condição do paciente.
Verifique a eficácia dos curativos realizados, principalmente no caso de obje-
tos encravados.
Situações específicas relacionadas a conduta:

• durante a imobilização da coluna cervical e ao realizar os curativos no

paciente, não impeça a saída de líquor, secreções e/ou sangue do nariz
(rinorragia) ou ouvidos (otorragia);
• durante o tratamento, o socorrista deve cuidar para que a cabeça do

paciente não fique inclinada para baixo em relação ao corpo;

• em vítimas de TCE moderado ou grave, monitore sinais de elevação de

PIC; se presentes, retire colar cervical e mantenha imobilização manual
da cabeça como técnica alternativa.

Sinais de possível elevação de Pressão Intracraniana (PIC):

• queda de 2 pontos ou mais na ECG, durante o atendimento;

• reação pupilar à luz lenta ou ausente;

• desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia;

• Tríade de Cushing (hipertensão sistólica, bradicardia e padrão

respiratório irregular).
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 260

Mantenha-se atento ao provável TRM associado. Siga as

preconizações de P 104 .

5 TRANSPORTE

Quando o paciente for colocado na maca da viatura, ela deve ter a inclinação
de 30º, de modo a prevenir o aumento da pressão intracraniana (PIC).
Considere o transporte para hospital de referência se paciente apresenta, as-
sociado ao TCE:
• ECG < 15;

• vômito ou náusea em qualquer momento após o TCE;

• crise convulsiva em qualquer momento após o TCE;

• alteração pupilar.

São casos de load and go possíveis:

• TCE com ECG < 10;

• hemorragia externa exsanguinante;

• PAS < 90 mmHg;

• escore na ECG ≤ 13 ou componente motor menor que 6;

• déficit sensorial ou motor.

 P502 Trauma
Raquimedular

1 DEFINIÇÃO

Lesão traumática da medula espinhal que pode provocar alterações neuroló-

gicas, temporárias ou permanentes. No atendimento pré-hospitalar, o TRM é
definido pela presença simultânea de sinais e sintomas de déficit neurológico e
mecanismo de lesão com potencial de lesão à coluna vertebral.

São eventos presumivelmente relacionados ao TRM aqueles que

envolvem mecanismo que cause impacto violento na cabeça, pescoço,

tronco ou pelve; incidentes que produzam aceleração lateral súbita,

desaceleração ou forças de dobramento do pescoço ou tronco; queda de

alturas; ejeção ou queda de qualquer sistema de impulso automotivo ou

outro.

2 SINAIS E SINTOMAS

Sinais e sintomas de TRM:

• perda de movimento, função ou sensibilidade nas extremidades;

• paresia (fraqueza) ou parestesia (formigamento) nos membros;

• paraplegia ou tetraplegia;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 262

• déficit neurológico de outra natureza;

• cervicalgia.

Sinais e sintomas associados:

• choque neurogênico.

• TCE.

• parada respiratória (PR).

• dor à palpação ou à movimentação na região das costas.

• histórico de lesão ou anormalidade na coluna;

• contratura reflexiva ou rigidez dos músculos do pescoço e das costas;

• lesão, dor, sensibilidade alterada, formigamento ou deformidade na linha

média da coluna vertebral;
• disfunções dos sistemas geniturinário (disfunção da bexiga, priapismo)
e digestório.

A lesão dos componentes esqueléticos da coluna pode não resultar

em dano medular. Por outro lado, a medula, vasos sanguíneos e nervos

podem sofrer danos sem fratura nem deslocamento das vértebras.

3 CONDUTA

Tente alinhar calmamente a cabeça em posição neutra, atentando-se para as

situações previstas abaixo:
• imobilize a cabeça na posição encontrada se:

– resistência ao movimento de alinhamento;

– espasmos dos músculos do pescoço;

– aumento da dor;
P502 TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) 263

– parestesia ou paresia durante o posicionamento do pescoço;

– aumento ou início de outro déficit neurológico;

– piora do padrão respiratório.

Procure pelos casos de load and go e, nesse caso, solicite apoio, conforme
P 106 .

São casos de load and go possíveis:

• sinais e sintomas de TRM;

• parada respiratória;

• PAS < 90 mmHg;

• escore na ECG ≤ 13 ou componente motor menor que 6;

• déficit sensorial ou motor.

Adote técnicas de restrição de movimento de coluna (RMC), conforme

P 104 .

A ausência de déficit neurológico não exclui possibilidade de

fratura óssea ou coluna instável. A maioria dos pacientes com fraturas

na coluna não tem déficit neurológico. Por isso, atente-se para o previsto

em P 104 .

• comunique ao COBOM / SOU / SOF ou regulação médica sobre a

suspeita de atendimento a paciente de TRM para que seja realizado, se
possível, contato com o hospital de referência.
• monitore quanto à instalação ou evolução do déficit neurológico;

• mantenha vigilância quanto à permeabilidade de vias aéreas;

• esteja pronto para assistência ventilatória, em caso de parada respiratória;

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 264

Na parada respiratória com TRM como causa presumível, o

transporte do paciente para unidade de saúde deve ocorrer tão logo

o paciente esteja pronto, em atenção às técnicas de RMC. Minimize a

interrupção das ventilações o máximo possível para tal.

• monitore sinais e sintomas de estado de choque;

• monitore temperatura e aqueça o paciente, se necessário;

• informe no histórico quais sinais e sintomas levaram à suspeita de TRM.

Esteja atento aos sinais e sintomas de choque neurogênico,

conforme P 601 .
 P503 Trauma
Torácico

1 DEFINIÇÃO

Qualquer ação com transferência de energia, que vai de encontro à caixa

torácica, podendo causar lesões, alterações na anatomia do tórax ou comprometer
a fisiologia da circulação e respiração, sendo necessária uma intervenção a fim de
evitar agravo à saúde do paciente.

1.1 Tipos mais comuns de traumas torácicos

Fratura de costelas: ocorre em uma ou mais costelas que fraturam, sendo

mais frequente nas costelas de 4 a 8 nas laterais, que são finas e têm menos
muscu- latura sobrepostas.
Tórax instável: ocorre quando duas ou mais costelas adjacentes fraturam
em mais de um local no seu comprimento.
Contusão pulmonar: ocorre quando o tecido pulmonar é lacerado ou ras-
gado por mecanismos contundentes ou penetrantes, causando um sangramento em
espaços alveolares.
Pneumotórax:

• simples - corresponde à presença de ar dentro do espaço pleural;

• aberto - envolve pneumotórax associado a uma abertura na parede torácica;

• hipertensivo - ocorre quando o ar continua a entrar e fica preso no espaço

pleural, com aumento gradual da pressão intratorácica;

• hemotórax - ocorre quando há extravasamento de sangue no espaço pleural.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 266

2 SINAIS E SINTOMAS

Podem ser divididos em sinais e sintomas comuns e sinais e sintomas espe-

cíficos do tipo de lesão produzida pela transferência de energia.

2.1 Sinais e sintomas comuns

• dor localizada em segmento do tórax;

• dor em inspiração profunda;

• edema, saliências, deformidade ou fragmentos ósseos na região torácica;

• dificuldade respiratória (dispneia);

• coloração azulada (cianose) dos lábios e extremidades;

• padrões anormais de ventilação como taquipneia, bradipneia ou respiração

superficial (movimentos respiratórios curtos).

2.2 Sinais e sintomas específicos

• fratura de costela - dor ao respirar, sensibilidade à palpação, crepitação

e/ou rangido;

• tórax instável - múltiplas fraturas de costelas que ocasionam perda da

rigidez do envoltório torácico; a presença de duas ou mais fraturas em
dois ou mais arcos costais é suficiente para determinar a instabilidade;
presença de movimento paradoxal na ventilação;
• contusão pulmonar: aumento de estertores durante a ausculta;

• pneumotórax:

– simples: ruídos respiratórios reduzidos na lateral da lesão e dificuldade

respiratória;

– aberto: presença de ferida no tórax, que pode fazer sons de sucção

audível durante a inspiração, com borbulhar durante a expiração;
P503 TRAUMA TORÁCICO 267

– hipertensivo: desvio da traqueia e dilatação de veias jugulares;

apreensão e desconforto no tórax; dor torácica; redução da expansão
torácica no lado acometido; dificuldade de respirar; agitação; cianose e
apneia.
• hemotórax - o paciente queixa-se de gosto de “ferrugem” na boca
(hemorragia interna), podendo haver a eliminação de sangue por meio da
tosse, além de sinais de estado de choque hipovolêmico.

Casos de load and go:

• IRpA (sinais de insuficiência respiratória aguda, conforme

P 106 );

• suspeita de pneumotórax;

• trauma penetrante.

3 CONDUTA

Gerais:

• se possível em associação às técnicas de RMC, eleve a cabeceira da maca;

• em trauma fechado, não aplique curativos e imobilizações que impeçam

a expansão torácica;
• a administração de oxigênio suplementar e a necessidade de assistência
ventilatória para qualquer paciente com suspeita de trauma torácico
deverá P 705

ser feita, conforme P 704 (oxigenoterapia) e

(assistência ventilatória).

Específicas:

• fratura de costelas - se for mais confortável para o paciente e aliviar a

dor, realize a imobilização do braço;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 268

• pneumotórax:

– simples: o paciente pode ficar mais confortável se colocado na posição

semisentada;

– aberto: o manuseio inicial de um pneumotórax aberto envolve selar o

defeito na parede torácica (curativo com 3 pontos);
– aberto hipertensivo: considere a possibilidade de descompressão,
remoção e recolocação do curativo da ferida periodicamente, caso o
tratamento agrave o estado clínico da vítima.

Investigue IRpA a partir dos achados da avaliação primária.

Atente-se para rápida identificação de pneumotórax (entrada de ar

na cavidade pleural), visto que pode acarretar colapso pulmonar parcial

ou completo.

O alívio da dor em fraturas de costela previne a respiração superficial

que leva à Insuficiência Respiratória Aguda.

O manejo de tórax instável visa alívio da dor. Neste quadro, o suporte

ventilatório e o monitoramento contínuo são importantes para

restabelecer uma eventual deterioração ventilatória.

4 TRANSPORTE

Recomendações de transporte para pacientes de trauma torácico:

• considere necessidade de RMC, em especial em trauma contuso,

conforme P 104 ;

• se possível, transporte o paciente em posição de conforto. Considere a

posição semi sentada para alívio de desconforto respiratório.
 P504 Trauma Abdominal

1 DEFINIÇÃO

Ação súbita e violenta por diversos agentes na região abdominal, cuja gra-
vidade é determinada pela lesão em estruturas vitais do abdome associada a outras
lesões. Pode ser causada por trauma penetrante (ferimento por arma de fogo ou
arma branca, etc.) ou por trauma fechado (quedas, acidentes automobilísticos, etc.).

Se houver indício de violência envolvendo arma de fogo ou arma

branca, solicite apoio policial no local.

É importante determinar a distância em que a vítima foi atingida, o

número de tiros ou facadas e a quantidade aproximada de sangue

perdida pela vítima na cena, se for possível determinar.

Em caso de acidente automobilístico, suspeite de trauma

abdominal e hemorragia interna, levando-se em conta:

• tipo de colisão com estimativa de velocidade do veículo;

• posição da vítima dentro do veículo ou se a mesma foi ejetada;

• intrusão do veículo para o compartimento onde a vítima estava;

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 270

• deformidade do volante, danos no para-brisa;

• uso do dispositivo de segurança, incluindo cintos de

segurança, ativação do air bag e presença de cadeirinhas de
segurança para crianças;
• necessidade de extricação prolongada.

2 AVALIAÇÃO

A avaliação de lesão abdominal pode ser difícil, especialmente com os recur-

sos de diagnósticos limitados no ambiente pré-hospitalar. A suspeição para lesão ab-
dominal deve se dar a partir de várias fontes de informação, incluindo a cinemática do
trauma, os achados do exame físico e as informações da vítima ou das testemunhas.
Quando forem encontradas anormalidades na avaliação primária e enquanto
se prepara o transporte imediato, o abdome deve ser exposto e examinado para a
pesquisa de evidências de trauma, como hematomas ou ferimentos penetrantes.

A defesa involuntária representa rigidez ou espasmos dos

músculos da parede abdominal em resposta à peritonite (inflamação

do peritônio

ou do revestimento da cavidade abdominal), que pode ocorrer devido ao

extravasamento de ácidos, enzimas digestivas e/ou bactérias do trato

gastrintestinal para dentro da cavidade peritoneal. A defesa involuntária

permanece mesmo quando a vítima está distraída ou quando o abdome é

palpado de maneira discreta.

A palpação do abdome é realizada para identificar as áreas de dor. De preferên-

cia, a palpação começa na área em que a vítima não sente dor. Depois, palpa-se cada
P504 TRAUMA ABDOMINAL 271

um dos quadrantes do abdome. Ao palpar uma área dolorosa, o socorrista pode notar
que a vítima tenciona os músculos abdominais naquela região como defesa
involuntária. Para realização da palpação do abdome, o socorrista deve executar tal
pro- cedimento por quadrante, preferencialmente nessa ordem: superior direito,
superior
esquerdo, inferior direito e inferior esquerdo.

O contorno do abdome deve ser observado, avaliando se está plano ou dis-

tendido. A distensão do abdome pode indicar hemorragia interna significativa,
porém, a cavidade peritoneal do adulto pode abrigar até 1,5 litros de líquido antes de
mostrar qualquer sinal de distensão.

Vítimas com alteração do estado mental ou sob influência de drogas

ou álcool, podem não relatar dor ou não responder à palpação mesmo

com lesões internas significativas.

A palpação profunda ou agressiva de um abdome com lesão evidente, como

no caso de encravamento de objetos, deve ser evitada, pois pode agravar o sangra-
mento e a própria extensão da lesão.
Dor significativa à palpação ou quando se pede para a vítima tossir,
represen- ta um achado fundamental para a peritonite.

3 SINAIS E SINTOMAS

Vítimas com choque compensado inicial podem ter discreto aumento em sua
fre- quência respiratória. Já com choque hemorrágico grave, demonstram marcada
taquipneia. A maioria das lesões abdominais graves apresentam anormalidades
identi-
ficadas na avaliação primária, principalmente, na avaliação da respiração e da cir-
culação. A menos que haja lesões associadas, as vítimas com trauma abdominal,
geralmente, apresentam via aérea pérvia.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 272

A ruptura do diafragma, ou uma de suas partes, compromete a função res-

piratória quando o conteúdo abdominal sofre herniação para dentro do tórax no lado
afetado. Nesse caso, ruídos intestinais podem ser ouvidos sobre o tórax, quando se
auscultam os sons respiratórios.
O choque intra-abdominal pode variar desde taquicardia leve até taquicardia
grave, hipotensão e pele pálida, fria e pegajosa.

São casos de load and go:

• hemorragia exsanguinante;

• evisceração;

• choque circulatório;

• hipotensão PAS <90 mmHg.

O indicador mais confiável de sangramento intra-abdominal é a presença de

choque hipovolêmico de origem desconhecida.

Os principais indicadores para estabelecer o índice de suspeição para lesão

abdominal são:
• sinais evidentes de trauma (lesões de tecidos moles, ferimentos
causados por arma de fogo ou arma branca, abrasões, eviscerações,
objetos encravados, sinal do cinto de segurança, tal como equimose ou
abrasão ao longo da parede abdominal contra a faixa de ombro ou
cintura);
• presença de choque hipovolêmico sem outra causa evidente;

• grau de choque maior do que pode ser explicado por outras lesões como
fraturas, hemorragia externa;
• presença de sinais de peritonite: dor abdominal significativa à palpação ou

quando a vítima tosse (localizada ou generalizada); defesa involuntária.

P504 TRAUMA ABDOMINAL 273

A incidência de lesões intra-abdominais em vítimas pediátricas com

sinais do cinto de segurança é maior do que a incidência em adultos.

4 CONDUTA

Os principais aspectos do manejo pré-hospitalar, em vítimas com trauma

abdomi- nal, são o reconhecimento rápido da possível presença de lesão e o início do
transporte. As anormalidades nas funções vitais identificadas na avaliação primária
de-
vem ser tratadas imediatamente. Durante o transporte, deve-se proceder à adminis-
tração de oxigênio suplementar e a ventilação é assistida conforme a necessidade,
de
acordo com o P 704 . A hemorragia externa deve ser controlada com pressão

direta ou curativo compressivo.

Se a vítima sofreu trauma fechado, que também pode ter produzido lesão ver-

tebral ou pélvica, a estabilização é realizada, se necessário, conforme P 104 .

Para vítimas com objetos encravados proceder da seguinte forma:

• a remoção de um objeto encravado é contraindicada, pois, pode causar

trauma adicional, além de aumentar a hemorragia, uma vez que o próprio
objeto está ativamente controlando o sangramento através do efeito
tamponamento;
• realize a estabilização do objeto encravado, de forma manual ou
mecânica, para evitar qualquer movimento adicional na cena e durante o
transporte;
• em algumas situações, será necessário cortar o objeto para liberar a
vítima e permitir o transporte até o hospital, devendo a equipe de
socorristas solicitar apoio, se necessário;
• se ocorrer sangramento adjacente ao objeto, aplique pressão direta no
ferimento ao redor do objeto com a palma da mão e faça curativo
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 274

compressivo;
• o abdome dessas vítimas não deve ser palpado, pois, pode produzir
lesão adicional de órgãos pela extremidade distal do objeto.
P504 TRAUMA ABDOMINAL 275

Em uma evisceração abdominal, uma parte do intestino ou de outro órgão é

deslocada através do ferimento aberto e faz protrusão para fora da cavidade abdomi-
nal. Para vítimas apresentando evisceração, proceder da seguinte forma:
a) não tente recolocar o tecido de volta à cavidade abdominal; a víscera
deve ser deixada na superfície do abdome ou fazendo protrusão, con-
forme foi encontrada;
b) o conteúdo abdominal eviscerado deve ser coberto com compressas lim-
pas ou estéreis umedecidas em soro fisiológico; os curativos devem ser
periodicamente umedecidos para evitar ressecamento; as compressas
úmidas podem ser recobertas por um grande curativo seco ou oclusivo
para manter a vítima aquecida;
c) tente manter a vítima calma, já que qualquer ação que aumente a
pressão intra-abdominal, como choro, gritos ou tosse, pode forçar, ainda
mais, a saída dos órgãos.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 276

P505 Trauma Pélvico

e Genital

1 DEFINIÇÃO

A pelve ou anel pélvico envolvem os ossos do quadril e o sacro, desde a região

posterior, chamada de sacro-ilíaca, até a região anterior, chamada de sínfise púbica.

As fraturas e disjunções da pelve variam desde lesões estáveis, com desvio

mínimo causadas por quedas de baixo impacto, até lesões instáveis, com desvio
drás- tico e que podem causar hemorragia maciça.

São exemplos de eventos presumivelmente relacionados à fratura

de pelve:
• queda em que os pés são a primeira parte a atingir o solo;

• ferimentos penetrantes na área do quadril;

• qualquer queda envolvendo idosos;

• atropelamento, em especial em crianças;

• capotamento;

• colisão de motocicleta/bicicleta que resulte em ejeção do

motociclista/ciclista;
• colisão automobilística de impacto lateral;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 276

• colisão automobilística de impacto frontal, com o paciente

assumindo trajetória por baixo (aquela em que, após o veículo
ter seu movimento cessado abruptamente, a vítima, por sua
vez, continua a sua trajetória, ao mesmo tempo, para baixo
(em direção ao assento) e para a frente (em direção ao
painel).

2 SINAIS E SINTOMAS

O socorrista deverá desconfiar de fratura de pelve se os sinais e sintomas

descritos em 2.1 estiverem presentes. Além, poderá ainda encontrar os sinais e sinto-
mas associados descritos em 2.2.

2.1 Sinais e sintomas de fratura de pelve

• queixa de dor na pelve;

• edema progressivo, escoriações e hematomas na pelve;

• deformidade pélvica;

• rotação do membro inferior (interna ou externa);

• objetos encravados na pelve;

• ferimentos na região da pelve com evidências de fratura;

• crepitação à palpação e movimentação na pelve.

2.2 Sinais e sintomas associados à fratura de pelve

• hipotensão sem causa aparente;

• sinais de insuficiência respiratória;

• rebaixamento do nível de consciência;

• outros sinais e sintomas de choque circulatório sem causa aparente;

• presença de sangue na urina;

P505 TRAUMA PÉLVICO E GENITAL 277

• hemorragia vaginal;

• hemorragia pelo reto;

• trauma torácico, a depender do MDL;

• fratura de fêmur, a depender do MDL.

• Durante a avaliação física, realize pressão suave na pelve

(anteroposterior, látero-lateral e em sínfise púbica). O exame deve
ser feito com palpação suave e realizado somente uma vez,
pois, repetidas manipulações podem agravar a situação da
vítima.
• O balanço ou pressão manual delicada da parte anterior
para a posterior e lateralmente pode indicar crepitação ou
instabilidade. Se constatada instabilidade pélvica ou houver
queixa em qualquer movimento (anteroposterior, látero-lateral
ou sínfise púbica), os outros movimentos avaliatórios devem
ser suprimidos).
• Associe alterações respiratórias e rebaixamento de nível de
consciência à possibilidade de hemorragia desencadeada
pela fratura na pelve.
• Fraturas abertas da pelve podem lacerar o reto ou genitália.

3 CONDUTA

Avalie necessidade de RMC, conforme P 104 .

Prepare-se para a possibilidade de assistência ventilatória, em casos de ta-

quipneia intensa, conforme P 705 .

Posicione a vítima em decúbito dorsal, sempre que possível.

Se suspeita de taquicardia ou bradicardia considere a antecipação da ava-

liação quantitativa de pulso e pressão arterial para rápida detecção de IRpA e cho-
que circulatório.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 278

Procure pelos casos de load and go e, se definido, solicite apoio, conforme

P 106 .

A principal ameaça à vida em fraturas pélvicas refere-se a perda

volêmica intensa, seja por hemorragia externa ou interna. Durante

a avaliação primária, fique atento aos sinais e sintomas de choque

hipovolêmico e se prepare para a estabilização do paciente, conforme

P 601 .

São casos de Load and Go possíveis:

• instabilidade pélvica;

• hemorragia externa exsanguinante ou suspeita de hemorragia

interna;
• choque circulatório;

• insuficiência respiratória;

• PAS < 90 mmHg, não associada a condições clínicas prévias.

Trate conforme MABOM-APH:

– evisceração;

– objetos encravados;

– fraturas na pelve com suspeita de perda hemorrágica;

– hemorragias em cavidades naturais e/ou ferimentos abertos.

Em caso de hemorragia pelo reto ou vaginal, cubra conforme

situação com absorvente higiênico. Não introduza nada nos canais

naturais.
P505 TRAUMA PÉLVICO E GENITAL 279

Estabilize com compressão pélvica usando KED invertido, tala moldável ou

cinta própria.
Remova roupas molhadas (água, sangue, etc.) da vítima, para preve-
nir hipotermia.
Avalie necessidade de aquecer o paciente com manta aluminizada, em pre-
venção à hipotermia e choque circulatório.
Para a movimentação do paciente, priorize, na sequência:

– maca tipo colher;

– elevação (içamento).

Não ofereça nada para a vítima ingerir.

No caso de fraturas na pelve, sem suspeita de perda hemorrágica, estabilize

membros inferiores usando um cobertor entre as pernas do paciente.

Instabilidade pélvica deve ser identificada e tratada ainda na

avaliação primária.

Técnicas de compressão pélvica ou estabilização dos membros

inferiores podem ser usadas concomitantemente.

 P506 Choque Elétrico

1 DEFINIÇÃO

É a passagem de uma corrente elétrica através do corpo, utilizando-o como

condutor. Para que o choque ocorra, deve haver uma diferença de potencial entre
dois pontos distintos do corpo humano, ou seja, quanto maior for a diferença de
potencial, maior será a corrente elétrica. Como consequência, o choque também
será maior. Geralmente, um desses pontos são os pés, que estão em contato com
o solo, e o outro ponto é o que de fato entra em contato com algum aparelho elé-
trico ou fio elétrico.

2 SINAIS E SINTOMAS

Os danos que o corpo humano pode sofrer com o choque elétrico vão
desde pequenos formigamentos, dores, espasmos musculares, alterações no
nível de consciência, alterações nos batimentos cardíacos, hemorragias, quei-
maduras (superficiais, de espessura parcial, espessura completa, subdérmicas)
e parada cardiorrespiratória.
A gravidade das lesões é determinada por diversos fatores, entre eles:

• a voltagem;

• a intensidade;

• o tipo e o padrão da corrente;

• a duração da exposição;
P506 CHOQUE ELÉTRICO 281

• a resistência dos tecidos;

• a superfície de contato;

• a extensão do envolvimento.

3 CONDUTA

Desligue o interruptor ou chave elétrica.

Afaste o fio ou condutor elétrico com um material não condutor bem seco

(cabo de isolamento da viatura ou artefato de madeira ou tecido).

Toque na vítima apenas depois que o circuito elétrico tenha sido interrompido.

Puxe a vítima pelo pé e/ou pela mão, se não estiver com trauma de coluna ou

TCE, sem lhe tocar a pele, usando material não condutor.

Previna o choque circulatório.

Mantenha vias aéreas pérvias.
Monitore o esforço respiratório e esteja preparado para possível assistência

ventilatória, conforme P 705 .

Se necessário, forneça oxigênio, conforme P 704 .

Avalie a queimadura, se houver, e trate-a conforme P 511 .

Se possível, localize o ponto de contato (entrada da corrente) e de aterramen-

to (saída da corrente elétrica) para posterior tratamento da lesão.
Trate as lesões potencialmente associadas ao choque elétrico conforme os

protocolos específicos (fraturas, hemorragias, TCE, TRM, etc.).

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 282

Em se tratando de choques elétricos, nem sempre as queimaduras

são o problema mais grave. Esteja preparado para complicações como

arritmias cardíacas que podem levar a uma parada cardiorrespiratória,

danos ao Sistema Nervoso Central (SNC), lesões a órgão internos e até

mesmo fraturas.

A lesão superficial não é um bom preditor de envolvimento dos

tecidos internos. O grau de lesão externa pode subestimar a lesão

interna, especialmente nos casos de lesões por baixa-voltagem. Nesta

situação, queimaduras superficiais pouco significativas podem coexistir

com coagulação muscular maciça e necrose além de comprometimento

de outros órgãos e vísceras.

 P507 Ferimentos
Específicos

1 DEFINIÇÃO

Amputação: remoção acidental de extremidade do corpo, envolvendo impor-

tante potencial hemorrágico.
Avulsão: ferimento em que parte de tecidos é arrancada do corpo, total ou
parcialmente.
Ferimentos abertos:

• laceração - lesão irregular que produz a ruptura da integridade dos

tecidos, podendo ocorrer em diferentes níveis, com comprometimento ou
não de veias e artérias;
• escoriação - lesão com perda da epiderme provocada por atrito;

• incisão - lesão de borda simétrica, com comprimento maior do que a

largura e profundidade, provocadas por superfícies cortantes, como, por
exemplo, faca;
• punção - perfuração provocada por objetos afiados e/ou pontiagudos, tais

como pregos, facas, agulhas ou projéteis balísticos penetram na pele.

Objetos encravados e empalados:

• objetos encravados: penetram a pele e se fixam criando orifícios não

naturais ao corpo;

• objetos empalados: penetram por orifícios naturais do corpo e nele

permanecem.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 284

2 SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS

São os seguintes:

• hemorragia exsanguinante ou não;

• dor (inclusive no membro amputado - dor fantasma);

• ardência (em especial em escoriações).

A gravidade dos ferimentos específicos se relaciona ao potencial

hemorrágico. Demais sinais e sintomas sistêmicos poderão se

manifestar, a depender da repercussão do ferimento em órgãos vitais. A

lesão em órgão abdominal oco traz ainda o risco de sepse.

3 CONDUTA

Trate conforme MABOM-APH:

• amputação;

• objeto empalado ou encravado;

• hemorragia.

Em caso de avulsão:

• coloque o tecido avulsionado envolto em gaze estéril embebida com soro

fisiológico; na sequência, coloque-o dentro de um recipiente limpo;

• coloque o recipiente, com o tecido avulsionado, dentro de outro recipiente

com gelo; no entanto, não use gelo seco;
• não coloque o tecido avulsionado em contato direto com gelo ou imerso
em solução salina.
P507 FERIMENTOS ESPECÍFICOS 285

Se excesso de sujidade:

• retire objetos sólidos macro, preferencialmente, com pinça;

• não lave a superfície nem faça desbridamento.

Em caso de objeto encravado/empalado estacionário:

• corte, cuidadosamente, o objeto estacionário e o estabilize com curativo

volumoso;
• se o corte não for possível, considere levá-lo junto ao paciente; não o remova.

Transporte o paciente em posição de conforto, caso não exista suspeita de TRM.

Se prepare para aspiração de vias aéreas na presença de ferimentos ou obje-
tos encravados na cabeça, face, tórax ou abdome.

Monitore as intervenções feitas nos ferimentos.

Monitore, especialmente, o sistema circulatório: amputações e avulsões que

envolvam hemorragias exsanguinantes aumentam a probabilidade do paciente de-
senvolver choque circulatório.

Nunca complete uma amputação parcial e/ou uma avulsão parcial.

Em caso de amputação, o transporte do paciente não deve ser

atrasado para procurar a parte amputada. Oriente quem ficou na cena a

como preservar e encaminhar a parte amputada para a unidade

hospitalar que receberá o paciente.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 286

Se ocorrer sangramento adjacente ao objeto encravado/empalado,

aplique, com a palma da mão, pressão direta no ferimento ao redor do objeto.

O abdome não deve ser palpado no caso de objeto encravado

nesta região.

São Casos de Load and Go possíveis:

• amputação ou quase amputação;

• hemorragia externa exsanguinante ou suspeita de hemorragia

interna;
• choque circulatório;

• insuficiência respiratória aguda;

• evisceração;

• estado neurológico anormal, demonstrado por:

– escore na ECG;

– déficit sensorial ou motor.

 P508 Hemorragia

1 DEFINIÇÕES

Hemorragia é o rompimento de um ou mais vasos sanguíneos (artérias, veias

ou capilares) e sua gravidade é determinada pela quantidade de sangue perdido e
pela sua duração, podendo ser externa ou interna.
Classificação anatômica:

• arterial – quando o vaso atingido é uma artéria, caracteriza -se por

hemorragia que faz jorrar sangue pulsátil, na cor vermelho vivo; a perda
de sangue é rápida e abundante;
• venosa – quando o vaso atingido é uma veia, o sangue sai de forma
contínua e lenta, escorrendo pela ferida, na cor vermelho escura; a perda
de sangue pode ser abundante;
• capilar – quando o vaso atingido é um capilar, o sangue escoa
lentamente (goteja) pelo ferimento, apresentando coloração intermediária
entre o vermelho vivo e o escuro; normalmente se estanca com pressão
direta.

Hemorragia externa: perda sanguínea para o exterior do organismo por

meio de ferimentos abertos. A hemorragia externa exsanguinante arterial é
caracterizada por ser incontrolável mesmo após medida de compressão direta e, por
isso, é situação que ameaça a vida e seu controle deve ser considerado prioridade,
assim que detectada.
Hemorragia interna: acúmulo de sangue em uma cavidade do organismo, como
por exemplo o peritônio, a pleura ou o pericárdio, ocasionado por lesão em órgão interno.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 288

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 288

2 SINAIS E SINTOMAS

O estado hemodinâmico pode estar alterado em virtude do volume sanguíneo

diminuído. O choque hipovolêmico nesse caso pode ser comprovado por:
• perfusão cerebral prejudicada, resultando em alteração no nível de
consciência, agitação, ansiedade;
• pele fria, úmida e pálida;

• pulso periférico rápido (acima de 100 BPM em adultos) e filiforme (muito fraco);

• taquicardia;

• hipotensão;

• sonolência, fraqueza;

• sede.

Associados a outros sinais e sintomas, podem indicar hemorragia interna:

• dor, rigidez ou flacidez anormal dos músculos abdominais;

• eliminação de sangue através dos órgãos que se comunicam com o

exterior como: nariz, pavilhão auditivo, vias urinárias, vômito ou tosse
com presença de sangue;
• fratura pélvica ou em ossos longos.

O paciente pode estar deitado sobre sua principal fonte de

hemorragia ou ela pode estar escondida pelas roupas.

O paciente pode perder grande quantidade de sangue com

lacerações no couro cabeludo, devido à alta concentração de vasos

sanguíneos ou com ferimentos que causem dano em vasos sanguíneos

importantes (subclávios, axilares, braquiais, radiais, ulnares, carotídeos,

femorais ou poplíteos).
P508 HEMORRAGIA 289

A suposição de que os pacientes não estão sangrando

internamente apenas “por parecerem estar bem” é errada, pois, eles

podem estar em choque compensado ou não houve tempo suficiente

para que os sinais de

choque se manifestassem.

São casos de load and go possíveis:

• choque circulatório;

• hemorragia externa exsanguinante.

3 CONDUTA

O controle das hemorragias exsanguinantes deve ser prioridade e executado

na primeira etapa (X) da avaliação primária.
No caso de PCR traumática, o controle da hemorragia exsanguinante deve
ocorrer de forma concomitante com os procedimentos de RCP. Na impossibilidade,
trate primeiro a hemorragia exsanguinante.
O controle da hemorragia externa deve ser feito de maneira escalonada, pro-
gredindo se as medidas iniciais não conseguirem controlar o sangramento. As medi-
das podem ser utilizadas de forma conjunta, potencializando a ação de controle. O
MABOM-APH elenca os procedimentos para a aplicação das técnicas:
• pressão direta com o uso de compressas, ataduras e gazes; se houver
saturação com sangue, deverá ser acrescentada mais ataduras e
compressas, não retirando a 1ª atadura sobre o corpo do paciente, para
não prejudicar o processo de coagulação;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 290

• preenchimento de feridas profundas que seja compatível com a aplicação

de tecido (gazes, ataduras) no interior da cavidade da ferida, realizando
pressão mecânica sobre o vaso que está sangrando;
• curativo compressivo realizado como finalização de outras medidas,
utilizando atadura seca sobreposta às compressas ou outros materiais já
utilizados, mantendo pressão sobre o ferimento até estancar o
sangramento;
• torniquete de extremidade (dispositivo específico comercial ou
esfigmomanômetro) utilizado para hemorragias exsanguinantes em
membros inferiores e superiores, que não puderam ser contidas pelas
medidas acima; deve ser aplicado na axila ou virilha suficientemente
apertado para bloquear o fluxo arterial e ocluir o pulso distal; o torniquete
deve ser mantido até que o paciente seja entregue na unidade de saúde;
• torniquete juncional utilizado para contenção de hemorragias
exsanguinantes em articulações do corpo, nos locais onde não há
possibilidade de utilização do torniquete de extremidade, por exemplo,
hemorragias na virilha, axila, ombro ou pescoço.

Agentes hemostáticos presentes em ataduras ou em grânulos

podem ser aplicados em feridas abertas com o intuito de aumentar a

coagulação de hemorragias graves, que não podem ser interrompidas

apenas com a compressão direta ou em áreas do corpo em que não é

possível a aplicação de torniquete.

Não retirar objetos empalados, pois, o próprio objeto pode estar

servindo ao tamponando de parte do sangramento. Estabilize o objeto

conforme técnicas constantes no MABOM – APH.

P508 HEMORRAGIA 291

Se as mãos forem necessárias para a realização de outras tarefas

importantes e a pressão manual tiver que ser paralisada, pode-se criar

um curativo compressivo com a utilização de coxins de gaze e atadura ou

manguito de esfigmomanômetro inflado, até que a hemorragia cesse.

O manuseio descuidado de uma extremidade lesada não apenas

pode converter uma fratura fechada em uma fratura aberta, mas

também pode aumentar o sangramento interno das extremidades

ósseas. A rápida e correta imobilização das fraturas é fundamental para

o controle de hemorragias.

Manter o calor corporal, removendo roupas molhadas (água, sangue etc.),

aquecendo a vítima com manta aluminizada da vítima, prevenindo hipotermia.
Fornecer oxigenoterapia conforme P 704 .

Atentar-se para a necessidade de ventilação assistida conforme P 705 .

Considerar a necessidade de apoio conforme P 106 .

4 MONITORAMENTO

Durante o transporte atentar:

• para evolução do paciente quanto aos sinais e sintomas de choque circulatório;

• manter o ferimento coberto, com atenção especial à reavaliação do local,

dos procedimentos de contenção realizados, monitorando a presença de
novos sangramentos.
 P509 Trauma
Musculoesquelético

1 DEFINIÇÃO

São lesões que afetam ossos, ligamentos, músculos, cápsulas articulares e

que, de forma secundária, podem atingir nervos e vasos sanguíneos presentes na
área afetada.

1.1 Síndrome Compartimental

Lesão traumática muscular que acomete principalmente as extremidades e

podem evoluir com pressões aumentadas no compartimento anatômico.

Um imobilizador de tala aplicado com muita pressão pode levar à

síndrome compartimental por compressão externa, por exemplo.

1.2 Síndrome de Esmagamento

É a manifestação sistêmica de lesão causada por trauma muscular direto ou

por isquemia e reperfusão e são identificadas por circulação comprometida na re-
gião afetada e massa muscular traumática. Geralmente, ocasionada em situações
que a vítima permanece com parte do corpo esmagada por prolongados períodos na
P509 TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO 293

mesma posição, como por exemplo: colapsos de estruturas, colisões de veículos ou

mesmo uma pessoa caída ao solo que não pode se levantar e permanece por horas
ou dias na mesma posição.
A lesão muscular traumática causa liberação de mioglobina e potássio.
Depois que a força de esmagamento é removida, juntamente com o sangue, a
mioglobina e po- tássio são direcionados para todo o corpo. O potássio em elevada
quantidade pode cau- sar arritmia cardíaca com risco de morte e a mioglobina livre
leva à insuficiência renal.

1.3 Luxação

É a separação de dois ossos na articulação, resultado de uma alteração

significativa dos ligamentos, que normalmente constituem sua estrutura de suporte
e estabilidade.

2 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS

Fechadas: são as fraturas em que o osso foi quebrado, mas o paciente não
apresenta perda associada da integridade da pele.
Abertas: ocorrem quando uma extremidade afiada do osso perfura a pele de
dentro para fora ou, menos comumente, quando o trauma ou um objeto causam lace-
ração da pele e dos músculos no local de uma fratura, de fora para dentro.

3 SINAIS E SINTOMAS

Sinais e sintomas de fraturas:

• hemorragia em fraturas abertas;

• dor;

• deformidade;

• hematoma;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 294

• edema;

• crepitação;

• perda da motricidade, da sensibilidade e da perfusão capilar nas extremidades;

• ausência de pulso periférico.

Sinais e sintomas da síndrome compartimental:

• dor contínua e severa;

• ausência de pulso;

• palidez, paresia (fraqueza) e/ou parestesia (formigamento) no membro afetado;

• paralisia do membro;

• hipoestesia (perda ou diminuição da sensibilidade);

• edema e enrijecimento da região acometida.

Alguns ferimentos, embora de aparência perturbadora, podem não

ser potencialmente fatais.

4 CONDUTA

Realize os seguintes procedimentos:

• trate hemorragia, se presente; não faça excessiva compressão;

A hemorragia exsanguinante, mensurada na avaliação primária,

pode ser causada por lesões musculoesqueléticas e deve ser abordada

e tratada conforme P 508 .

• remova ou corte as roupas do membro lesionado;

P509 TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO 295

• remova joias e relógios para que não impeçam a circulação quando

ocorrer um edema adicional;
• avalie pulso distal, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade distais
antes de aplicar talas de imobilização;
• se o osso está angulado, tente alinhar o membro aplicando tração manual
antes de imobilizar com talas; se houver resistência ao movimento ou
presença de dor significativa, imobilize na posição encontrada.

Para membros deformados com ausência de pulso, tente realinhá-los.

O procedimento evita dobras ou compressões de vasos e ajuda

a restaurar a perfusão sanguínea. Se o pulso foi restaurado ou o

preenchimento capilar está adequado, essa é a posição em que o

membro deve ser imobilizado.

Cubra a fratura aberta com um curativo estéril, caso haja exposição óssea
visível, umidifique com soro fisiológico apenas a parte da compressa que estará
sobre o osso exposto, e imobilize na posição encontrada.

Considere todo ferimento aberto (e/ou com sangramento

constante) próximo ao local de lesão musculoesquelética como

possível fratura aberta.

• meça a tala e a aplique, imobilizando o membro e a articulação acima e

abaixo do local lesionado;
• mantenha o pé e a mão em posição neutra;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 296

• reavalie pulso distal, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade depois

de aplicar talas de imobilização.

Pergunte ao paciente se sente dor, fraqueza ou sensação anormal nos

membros. Se a resposta for negativa, considere a possibilidade de TRM.

4.1 Condutas específicas

Proceda conforme abaixo:

a) tala de tração de fêmur;

Aplique a tala de tração de fêmur em fraturas fechadas no terço médio (diáfi-

se) do fêmur.
Contraindicações da tala de tração de fêmur:

• fratura aberta do fêmur;

• esmagamento de músculo da coxa e/ou fêmur;

• fraturas do fêmur associadas a:

– fraturas em extremidades;

– lesões envolvendo joelho;

– lesões envolvendo pelve ou glúteos;

– amputação parcial ou avulsão com separação óssea no membro;

– lesões em pé, perna ou tornozelo.

b) síndrome compartimental;

No caso de síndrome compartimental:

• reavalie a perfusão capilar constantemente; se for necessário, remova

talas ou curativos aplicados com força excessiva;
• não é recomendada a elevação do membro, o ideal é mantê-lo no
nível cardíaco.
P509 TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO 297

c) síndrome do esmagamento;

Acione Suporte Avançado de Vida (SAV) e, caso não esteja disponível, antes
da liberação do membro, aplique o torniquete 5 cm acima do local lesionado,
devendo mantê-lo até a chegada ao hospital.

d) luxações.

Em caso de luxação, a manipulação suave da articulação pode ser realizada

para recuperar a perfusão quando o pulso está ausente ou muito fraco.
Se a luxação for no ombro, proceda à realização de uma tipoia com banda-
gem. Para as demais luxações, utilize talas.

5 CASOS DE LOAD AND GO

Procure por casos de load and go. Se load and go é definido, solicite apoio,

conforme P 106 .

São casos de load and go possíveis:

• hemorragia exsanguinante;

• suspeita de hemorragia interna;

• amputação ou quase amputação;

• fratura de fêmur bilateral;

• instabilidade pélvica;

• suspeita de Síndrome Compartimental ou de Esmagamento.

Caso seja constatada alguma alteração grave durante a avaliação primá-

ria (XABCDE), o tratamento do trauma musculoesquelético deve ser adiado até
sua correção.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 298

Atente-se para a evolução do paciente ao choque circulatório. Monitore o con-

trole de hemorragia e a possibilidade de síndrome compartimental.

Edemas, diminuição da temperatura, palidez ou ausência de pulso

podem ser indicativos de hemorragias internas, comuns em traumas

musculoesqueléticos.
 P510 Lesões na Cabeça
e Pescoço

1 DEFINIÇÃO

Incisão, punção, abrasão, laceração ou avulsão em olhos, face, nariz, orelhas

e/ou pescoço.

2 SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS

São os seguintes:

• TRM;

• TCE;

• hemorragia;

• hemorragia nasal;

• fraturas nos ossos da face;

• desvio de traqueia;

• hematoma, edema e/ou equimose;

• má oclusão dos arcos dentários;

• obstrução de via aérea por:

– hemorragia com extravasamento oral;

– trauma na laringe/palato;

– dentes ou próteses dentárias soltos/quebrados em decorrência de trauma.

ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 300

A língua pode ocluir as vias aéreas, em decorrência do

comprometimento da integridade da estrutura óssea.

A ausência de déficit neurológico não exclui a possibilidade de

lesão instável na coluna cervical ou TCE.

A reavaliação pode revelar a expansão de um hematoma ou desvio de

traqueia previamente não identificado.

Lesões nas carótidas e jugulares podem causar hemorragia severa.

Lesões no couro cabeludo, embora possam não gerar redução do

nível de consciência, possuem grande potencial hemorrágico.

3 CONDUTA

Trate:

• queimadura, conforme P 511 ;

• objeto encravado e/ou empalado, conforme MABOM-APH.

Ao realizar curativos compressivos ou usar colar cervical, atente-se

para não restringir a circulação local e diminuir a perfusão cerebral.

P510 LESÕES NA CABEÇA E PESCOÇO 301

3.1 Lesões nos olhos

Realize os seguintes procedimentos:

• cubra os olhos com curativo oclusivo seco, inclusive o não afetado;

• não lave o ferimento em caso de corte ou objeto encravado;

• estabilize objeto encravado com várias camadas de gazes/compressas

e cubra o objeto com copo plástico, se disponível, para se evitar o toque;

• em vítimas inconscientes ou desorientadas, contenha as mãos do

paciente na prancha ou maca para evitar a remoção do curativo e
agravar a lesão.

Em caso de avulsão do olho:

• não tente recolocá-lo na cavidade orbital;

• envolva o tecido avulsionado em gaze umidificada em soro e, após, em

plástico estéril;

• não faça compressão direta no globo ocular.

3.2 Lesões faciais

Realize os seguintes procedimentos:

• em lesões sem suspeita de TCE ou TRM, mantenha a vítima sentada

com a cabeça levemente inclinada para frente, para facilitar a drenagem
de sangue pela boca;
• utilize o aspirador para garantir uma via aérea pérvia, quando a vítima
estiver na maca ou sobre a prancha longa;
• remova próteses dentárias, caso esteja obstruindo a via aérea;

• em cortes externos, contenha a hemorragia com curativo compressivo no local;

• em cortes internos na boca, estanque a hemorragia com compressa ou

gaze no local e mantenha uma das pontas para fora da boca (facilita a
sua retirada, se necessário);
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 302

Atente-se para o risco de aspiração da compressa ou gaze.

• em caso avulsão (perda de tecido) use gaze/compressa em abundância;

coloque a parte avulsionada em um plástico estéril ou gaze,
preferencialmente, resfriados em gelo;

Proteja o tecido avulsionado do contato direto com o gelo.

• em caso de avulsão de dente em traumas isolados, transporte o dente

avulsionado em copo com leite (preferencialmente) ou soro fisiológico,
sem tocar na raiz do dente, nem o limpar.

3.3 Lesões em nariz

Realize os seguintes procedimentos:

• em lesões sem suspeita de TCE ou TRM, mantenha a vítima sentada

com a cabeça levemente inclinada para frente, para facilitar a drenagem
de sangue pelo nariz ou pela boca;
• se epistaxe, mantenha a compressão das narinas pelo tempo necessário
para controlar a hemorragia;
• utilize o aspirador para garantir as vias aéreas pérvias, estando a vítima
na maca ou sobre a prancha longa;
• não oclua as narinas com curativos;
P510 LESÕES NA CABEÇA E PESCOÇO 303

• em avulsão (perda de tecido) use compressa em abundância; coloque

a parte avulsionada em um plástico estéril ou gaze, preferencialmente
resfriados em gelo.

Proteja o tecido avulsionado do contato direto com o gelo.

3.4 Lesões em orelhas

Realize os seguintes procedimentos:

• em caso de lesão com hemorragia na orelha, faça curativo compressivo

no local;
• em caso de sangramento pelo ouvido (otorragia), faça curativo frouxo
cobrindo toda a orelha, sem impedir a saída de sangue e líquor;
• em caso de avulsão (perda de tecido), use compressa em abundância;
coloque a parte avulsionada em um plástico estéril ou gaze,
preferencialmente, resfriado.

3.5 Lesões no pescoço

Realize os seguintes procedimentos:

• mantenha as vias aéreas pérvias;

• faça compressão direta no local com a mão;

• controle hemorragia com curativo compressivo-oclusivo, conforme

MABOM-APH;
– não permita que a bandagem obstrua as vias aéreas ou impeça a
circulação do pescoço.
• avalie colocação do colar cervical, de acordo com P 104 .
 P511 Queimaduras

1 DEFINIÇÃO

Queimadura é toda lesão cutânea provocada pelo contato direto com alguma
fonte de calor ou frio, produtos químicos, corrente elétrica, radiação ou por inalação
de fumaça.

2 SINAIS E SINTOMAS

Os sinais e sintomas das queimaduras estão relacionados conforme sua clas-

sificação e extensão corporal, conforme abaixo.

2.1 Quanto à classificação

São os abaixo listados:

a) superficiais (1º grau) – pele vermelha, quente e dolorosa, podendo sua-

vizar com frio; as lesões ficam brancas à compressão;

b) de espessura parcial (2º grau) – formação de bolhas, dor, hipersensibili-

dade e lesões com leito brilhante ou úmido;

c) de espessura completa (3º grau) – indolor, edemas, feridas secas,

bran- cas e rígidas (escaras); pode ter aspecto carbonizado;
d) subdérmicas (4º grau) – indolor, edemas, queima todas as camadas da
pele, bem como danos a tecidos profundos como músculos, ossos e ór-
gãos internos.
P511 QUEIMADURAS 305

2.2 Quanto à extensão

A extensão de uma queimadura pode ser estimada através da porcentagem

equivalente da Área da Superfície Corporal (ASC), através dos seguintes métodos:
a) regra dos 9 - para estimativa do percentual da área de superfície do
corpo queimada;

Tabela 21 – Regra dos 9 - queimaduras

IDADE CABEÇA TRONCO MMSS MMII PERÍNEO

(CADA FACE) (CADA MEMBRO) (CADA MEMBRO) REGIÃO GENITAL

ADULTO 9% 18% 9% 18% 1%

CRIANÇA 12% 18% 9% 16,5% 1%

LACTENTE 18% 18% 9% 13,5% 1%

Fonte: Elaborado pela comissão

b) regra da palma da mão - para estimativa de pequenas áreas queimadas,

podemos utilizar a medida de área da palma da mão, mais os dedos
unidos do paciente, que corresponde a 1% da área total da superfície
corporal.

Ao determinar a extensão de uma queimadura, inclua somente

queimaduras de espessuras parcial e total na estimativa.

3 CONDUTA

Afaste o paciente do elemento causador da queimadura (temperatura

quente/ fria, fumaça, eletricidade, agentes químicos ou radiação) para interromper o
processo de queimadura e iniciar o atendimento.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 306

Verifique a presença de queimaduras de vias aéreas por inalação de fumaça

e garanta sua permeabilidade. Acione apoio conforme P 106 , se necessário.

Forneça oxigênio conforme P 704 .

Dimensione a profundidade e a extensão da queimadura.

Exponha o corpo do paciente e remova anéis, relógio, brincos, pulseiras e as

roupas não aderidas ao corpo. Corte em volta das roupas aderidas à superfície
queimada.
Previna o estado de choque circulatório e a hipotermia cobrindo o paciente
com cobertor térmico aluminizado.
Em queimaduras de vias aéreas por inalação de fumaça:

a) trate e conduza rápido, considere a interceptação do Suporte Avançado

de Vida (SAV) para que seja realizada a proteção da via aérea do
paciente o mais precoce possível;
b) no caso de queimaduras de vias aéreas, forneça oxigênio umidificado;

c) mesmo que a via aérea esteja pérvia inicialmente e a oxigenoterapia

este- ja sendo eficiente, pode ocorrer edema que obstrua a passagem de
ar ao longo do transporte.

Em queimaduras térmicas:

a) por calor - resfrie a área afetada com água potável ou soro fisiológico à

temperatura ambiente;

b) por frio - aqueça a região lesionada com água potável morna e identifica-

da a hipotermia ou congelamento, trate conforme P 606 .

Cuidado ao resfriar os pacientes, com mais de 10% de ASC

queimada, principalmente crianças e idosos. O resfriamento por

longo período de tempo pode desencadear ou acelerar o processo de

choque circulatório.
P511 QUEIMADURAS 307

Em queimaduras químicas:

a) avalie a necessidade de EPI/EPR adequados à situação ou acionamento

de equipe especializada;

b) descubra a natureza química, tempo de ação da substância e formas de

neutralização através do Manual da Associação Brasileira da Indústria
Química (ABIQUIM), FISPQ, Ficha de Emergência, aplicativos para celu-
lar e/ou outra fonte de consulta confiável;
c) assim que possível, afaste o paciente para local seguro;

d) remova as roupas contaminadas e descarte-as de modo adequado e seguro;

e) substâncias químicas em pó - antes de lavar (com água potável cor-

rente e abundante) devem ser raspadas/escovadas e retirada a maior
quantidade possível;
f) substâncias químicas líquidas - devem ser lavadas com água potável
corrente e abundante até a constatação de que a substância foi
totalmente retirada da pele;
g) atente para o descarte adequado dos resíduos da limpeza.

Em queimaduras elétricas: Atue conforme P 506 e verifique sem-

pre dois possíveis locais de lesão (ponto de contato e ponto de aterramento). Fre-
quentemente, este tipo de queimadura pode levar a vítima à PCR. Se necessário, atue
conforme M200 .

A extensão aparente da lesão tecidual em uma queimadura elétrica

não reflete com exatidão a gravidade da lesão. Trate sempre como grave.

Em queimaduras por radiação:

a) avalie a necessidade de EPI/EPR adequados à situação ou acionamento

de equipe especializada;
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 308

b) obtenha maiores informações sobre o produto através do Manual da

Asso- ciação Brasileira da Indústria Química (ABIQUIM), FISPQ, Ficha
de Emer- gência, aplicativos para celular ou outra fonte de consulta
confiável;
c) afaste o paciente para local seguro assim que possível;

d) exponha o corpo do paciente; remova as roupas contaminadas e

descarte-as de modo adequado e seguro;
e) proceda à limpeza com água potável cuidadosamente, para remover todo
resíduo ou partícula radioativa das áreas contaminadas sem espalhar o
produto para superfícies do corpo que não foram contaminadas;
f) atente para o descarte adequado dos resíduos da limpeza.

Em queimaduras nos olhos:

a) queimaduras em ambos os olhos (exceção às queimaduras por agen-

tes químicos), cubra-os com compressa de gaze umedecida com soro
fisiológico;
b) queimadura em apenas um dos olhos (exceção às queimaduras por
agentes químicos), cubra os dois olhos ao mesmo tempo com compres-
sa de gaze umedecida com soro fisiológico; em caso de impossibilidade
do tratamento concomitante dos olhos, cubra primeiro o olho não atin-
gido e, logo após, o olho lesionado com compressa de gaze umedecida
com soro fisiológico;
c) queimaduras dos olhos por agentes químicos - irrigar os olhos com
água potável abundante durante todo o transporte, até a chegada na
unidade hospitalar;
d) a área queimada deverá ser protegida do ar e de qualquer elemento
contaminante; cubra as lesões com gaze seca esterilizada e não aderen-
te, utilizando o Kit de Queimaduras.

No ambiente pré-hospitalar não se deve furar bolhas.

Dedos queimados devem ser separados por gaze.
P511 QUEIMADURAS 309

Atenção para queimaduras de vias aéreas que podem prejudicar

a respiração e/ou circulação, bem como para queimaduras

circunferenciais41 que podem produzir condições que ameacem a vida ou

algum membro do paciente.

São casos de load and go:

• queimaduras que comprometem as vias aéreas;

• queimaduras circunferenciais;

• queimaduras combinadas com trauma significativo, conforme

situações elencadas P 106 (casos de load and
no go);
• queimaduras elétricas com alta voltagem (acima de 1.000V).

Atenção para queimaduras em crianças e idosos. Pode haver

indícios de abuso e violência.

Em casos de queimaduras graves, transporte o paciente para o centro de re-

ferência para queimados considerando a interceptação do SAV.
São queimaduras graves que necessitam de atendimento em unidade espe-
cializada em tratamento a queimados:
• queimaduras por inalação de fumaça (condições que sugerem
dificuldade respiratória, queimadura na face ou tórax, escarro com
fuligem, rouquidão, sobrancelhas ou pelos nasais chamuscados);
41 Queimadura circunferencial é aquela cuja extensão envolve de forma circular um membro ou outra
parte do corpo, como forma de bracelete, pulseira ou colar. Podem comprometer a respiração pela
contrição da parede torácica ou pescoço ou comprimir vasos e artérias quando ocorre em membro
superior ou inferior.
ITO 23 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 310

• queimaduras de espessura completa (3º grau) ou subdérmicas (4º grau),

em qualquer faixa etária;
• queimaduras de espessura parcial em mais de 10% da ASC;

• queimaduras circunferenciais no pescoço, ou no tórax, ou em algum dos

membros superiores ou inferiores;
• queimaduras em face, mãos, pés, órgãos genitais, períneo ou
articulações maiores;
• queimaduras químicas;

• queimaduras elétricas, incluindo lesões por raios e choque elétrico;

• queimaduras combinadas com trauma concomitante, em que a lesão

térmica representa maior risco de morbidade ou mortalidade; se o trauma
impuser o maior risco imediato, o paciente deve ser estabilizado em um
centro de trauma antes de ser transferido para uma unidade de
queimados.

Aqueça o paciente durante todo o transporte.

REFERÊNCIAS – MÓDULO 500

ABGUSSEN, C.M.B. Traumatismo do Sistema Nervoso Central. In: SUEOKA, J. S.;

ABGUSSEN, C.M.B. APH Resgate: emergência em trauma. 1. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2019. p. 175 – 196.

AEHLERT, B. ACLS Suporte Avançado de Vida em Cardiologia: Emerências em

Cardiologia. 5. ed. Editora Elsevier, 2017.

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DE GOIÁS. Protocolo de suporte básico de

vida. Goiânia: CBMGO, 2020