GANGRENA:
por Maria Francisca
DEFINIÇÃO:
A gangrena corresponde a uma forma especial de necrose isquêmica em que o tecido necrótico
sofre modificações por agentes do ar ou por bactérias de forma a ocorrerem mudanças morfológicas
que levam à morte de algumas células em um organismo ainda vivo. Esse tipo de necrose pode ser
dividido em três subtipos: o primeiro é a gangrena seca, que ocorre quando a área necrótica perde
água para o ambiente, fica seca, retraída e com aspecto mumificado. Pode ficar negra por sofrer
alterações da hemoglobina. O segundo tipo é a gangrena úmida e acontece, quando o tecido
necrótico é contaminado por bactérias saprófitas, que o digerem e o amolecem, causando aparência
putrefativa, e o último tipo é a gangrena gasosa, que resulta da produção de gases pelas bactérias
causadoras da gangrena úmida.
FATORES DE RISCO:
● obesidade
● cirurgia ou trauma recente
● imunodeficiência
● Diabetes mal controlada de longa data
● tabagismo
● Anticoagulação crônica
CLASSIFICAÇÃO:
● Gangrena seca ou Gangrena isquêmica: Também denominada “mumificação”, a gangrena
seca pode resultar de comprometimento arterial ou venoso e pode ser um processo agudo ou
crônico (ou uma combinação de ambos), possibilitando a perda de líquido através da
insuficiência do fluxo de nutrientes, da drenagem e da evaporação dos mesmos no local
afetado pela isquemia. Comum em extremidades, como dedos, nariz e artelhos. Assumindo
coloração escura, azulada ou enegrecida com uma linha de inflamação nítida circundando-o.
Entre as causas, destaca-se a doença de Raynaud (espasmos vasculares); Frio /
Congelamento; Gesso e bandagens muito apertadas.
● Gangrena úmida ou gangrena infecciosa: A gangrena é úmida, quando a gangrena seca é
complicada com infecção bacteriana local, surgindo necrose liquefativa pela ação enzimática
das bactérias. Consiste em um processo de rápida instalação em que bactérias anaeróbias
invadem tecidos mais profundos ou uma região já necrosada após traumas, úlceras do pé ou
queimaduras. Estes microrganismos anaeróbios são produtores de enzimas que tendem a
liquefazer os tecidos e produzir gases de odor pútrido. Pode ocorrer tanto em extremidades
(pele, membros apendiculares, glândula mamária) quanto em vísceras internas. Nas
extremidades ocorre em consequência de isquemias graves e de rápida instalação, de
maneira que o processo de necrose seja desencadeado sem que haja tempo para se
desidratar o tecido em necrose ou, ainda, na presença de solução de continuidade associado
à necrose isquêmica, favorecendo a infecção bacteriana no tecido necrosado.
● Gangrena gasosa ou Gangrena bolhosa: Trata-se de um grupo de entidades nosológicas
específicas ("Edema maligno" e "Carbúnculo sintomático"). Condição secundária à
contaminação do tecido necrosado com germes do gênero Clostridium, os quais tanto podem
colonizar a ferida sem causar doença como pode causar celulite grave, estender-se para a
musculatura evoluindo para mionecrose e, com frequência, para o óbito. Uma vez que estes
germes produzem enzimas proteolíticas e lipolíticas que degradam os tecidos tornando-os
escuros, tumefeitos e crepitantes, além de grande quantidade de gás (H2, CO2, CH4, NH3,
SH2), de ácido butírico (de onde o odor característico de manteiga rançosa) e de ácido
acético, sendo evidente a formação de bolhas gasosas. A absorção de produtos tóxicos
podem provocar reações sistêmicas induzindo ao choque séptico. Comum em ferimentos
sujos com terra contaminada. Em sua etiologia, destaca-se as bactérias do gênero
Clostridium (Cl. perfringens; Cl. novyi; Cl. norsi; Cl. septicum; Cl. hystoliticum; Cl.
feseri/chauvoei; Cl. bifermentans).
CARACTERÍSTICAS:
● Gangrena seca ou Gangrena isquêmica: Ressecamento, endurecimento, esfriamento e
"apergaminhamento" do órgão, com escurecimento (pode variar de amarelo esverdeado a
pardo enegrecido, em decorrência da decomposição local da Hemoglobina). A reação
inflamatória do tecido vivo adjacente é intensa e delimita uma linha de separação nítida entre
o tecido sadio e a gangrena. Pode ocorrer também separação do tecido sadio do tecido
necrótico por solução de continuidade e queda do segmento gangrenado.
● Gangrena úmida ou gangrena infecciosa: Caracteriza-se pelo aumento de volume (edema) e
amolecimento progressivo (coliquação tecidual) com hemorragias e escurecimento
(decomposição local da hemoglobina) do local. A ação das bactérias saprófitas determina
também um odor extremamente fétido. Quando não tratado com prontidão, pode levar a
complicações graves como a septicemia, secundária a produção de toxinas, sendo
frequente a necessidade de amputação para controle da necrose. A área necrotizante pode
estar suja, edemaciada, com descarga e descamação.
● Gangrena gasosa ou Gangrena bolhosa: O quadro se inicia com edema tecidual no local da
infecção, extremamente doloroso e crepitante, o que revela a presença de gás no tecido
subcutâneo. A área infectada expande-se em poucos minutos e as alterações se fazem
visíveis por meio de vesículas hemorrágicas. Os sintomas sistêmicos incluem sudorese,
febre, ansiedade, dispneia, perda de peso, palidez, enfraquecimento e pele de coloração
amarelada. Há destruição e mau cheiro no tecido acometido, em virtude do gás acumulado e
da putrefação da matéria orgânica. Essa infecção pode estar mais associada com supuração
aquosa e fina do que com exsudato purulento. As toxinas produzidas por algumas espécies
de Clostridium levam o paciente à confusão mental, perturbação respiratória, emagrecimento
rápido, palidez, pulso intermitente e coloração amarelada.
GANGRENA NO PÉ DIABÉTICO:
O pé diabético é um termo atribuído às diversas complicações que ocorrem nos pés e nos membros
inferiores de pessoas portadoras do Diabetes. Os mecanismos fisiopatológicos compreendem
distúrbios ortopédicos, neurológicos, infecciosos e vasculares. Sabe-se que o estado de
hiperglicemia crônica desencadeia modificações vasculares e alterações neuropáticas, as quais
ocorrem, predominantemente, nos membros inferiores. Nesse sentido, ocorrem alterações
isquêmicas no diabético, que prejudicam o fluxo sanguíneo e a disponibilização de nutrientes para
os membros inferiores, contribuindo com o desenvolvimento de lesões isquêmicas, que podem
evoluir para um quadro de necrose e lesões nos pés diabéticos. Os tecidos submetidos à privação
crônica de aporte de sangue oxigenado sofrem alterações características de temperatura e cor, que
culminam, quando ocorre a morte celular, com aspecto mumificado, de coloração negra, situação
descrita como gangrena seca. Nos tecidos que evoluem com o aparecimento de lesões, como as
úlceras (lesões que ocorrem pela exposição do epitélio e em continuidade com exposição do tecido
conjuntivo subjacente), há, ainda, uma dificuldade de cicatrização pela escassez de nutrientes e
oxigênio que chegam ao leito da ferida, o que favorece a infecção e dificulta a ação de antibiótico
devido à isquemia, predispondo o desenvolvimento da gangrena úmida e da gasosa, as quais
ocorrem devido a ação de microrganismos sobre esse tecido desvitalizado característicos da
ulceração ou descontinuidade da pele. No paciente com pé diabético, o desenvolvimento de
gangrena se configura como infecção moderada com sinais de gravidade ou infecção grave, a
depender do quadro clínico. No que se refere à apresentação clínica, deve-se suspeitar de infecção
na presença de exsudato purulento ou sinais de inflamação (rubor, dor, calor ou enduração/edema).
Destaca-se, ainda, o aparecimento de dor severa e queimação no local da ferida, podendo haver
sensação de dormência e de ausência de sensibilidade local, frialdade das extremidades, cianose,
dor à elevação, calafrios, insônia, taquicardia, hipotensão, confusão mental, vômitos, leucocitose,
hiperglicemia grave. É possível ocorrer celulite ou mesmo fasciíte necrotizante na ausência de
úlcera.
MANEJO:
O tecido necrosado não pode ser salvo, nesse caso, precisa ser removido cirurgicamente por meio
do desbridamento. O tratamento clínico tem por objetivo contenção da disseminação da infecção e
da necrose. Nesse sentido, deve-se realizar analgesia e antibioticoterapia. Quanto ao fornecimento
de oxigênio, inclui-se a cirurgia de revascularização do membro e a oxigenoterapia hiperbárica. As
gangrenas úmidas e gasosas se espalham muito rapidamente. Além disso, devido às toxinas
liberadas, a sepse resultante pode ser fatal em um período muito curto. Estes casos geralmente
requerem amputação da parte do corpo.
Avaliação do risco de amputação:
REFERÊNCIAS:
[Link]
[Link]
ena_br.pdf
[Link]
0%C3%A9%20uma%20complica%C3%A7%C3%A3o%20da%20necrose%20caracterizada%20pela
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