Filipe Moura

DPOC
Doença pulmonar obstrutiva crônica ( DPOC), é uma doença progressiva com
limitação ao fluxo aéreo e sintomas persistentes. É uma doença comum em
pacientes com histórico de exposição crônica a agentes como cigarro,
queima de carvão ou predisposição genética. Diferente da asma, aqui, o
corticoide não será nossa primeira opção de tratamento.

 Exposição a agentes
 Sintomático: dispneia + tosse + secreção
 Obstrução diagnosticada por espirometria
 VEEF1/CVF < 0,7

FISIOPATOLOGIA

O pulmão normal possui mecanismos para manter a via aérea aberta; seria
como uma rede de fibras elásticas puxando e evitando que haja
colabamento. Perceba na imagem a seguir, temos a luz da via aérea sendo  Obstrução das vias aéreas por inflamação e muco
mantida devido a ação das fibras elásticas e da musculatura lisa.  Exposição a irritativos como cigarros
 Tosse crônica e produtiva por mais de 3 meses
 Produção de muco

ENFISEMA PULMONAR: As enzimas proteolícas liberadas por

neutrófilos causam destruição dos septos dos alvéolos. O cigarro favorece
essa evolução clínica, pois tem a capacidade de inibir a alfa1antitripcina -
enzima capaz de inibir a destruição dos septos. Isso resulta em áreas com
alvéolos sem funcionalidade, lembrando sacolas.

O paciente com DPOC evolui com lesões nesse mecanismo, fazendo com que
ele deixe de manter a via aérea aberta. Perceba que há uma maior produção
de muco, maior inflamação e fibrose e que as fibras elásticas estão rompidas.
Tudo isso favorece a evolução para um quadro de obstrução do fluxo aéreo.

Por isso, esses pacientes têm aumento da capacidade residual pulmonar as

custas da redução da capacidade vital. Uma coisa interessante é que o
diagnóstico de enfisema pulmonar não é radiológico, mas sim
histopatológico.

FATODE RISCO

 Tabagismo
São pacientes que evoluem com limitação ao fluxo aéreo, o que chamamos  Deficiência alfa 1 antitripsina
de aprisionamento aéreo. A presença de muco por hipersecreção ( tosse  Paciente jovem ( < 40 anos) com sintomas
produtiva), hipertensão pulmonar – cor pulmonale também são achados  Enfisema basal e panacinar
comuns de serem vistos.  Hepatopatia associada na família
 História familiar positiva
BRONQUITE PULMONAR: Paciente com bronquite crônica,
infiltrada por células inflamatórias como macrófagos e neutrófilos, levam a
CLASSIFICAÇÃO CLINICA
respostas como cicatrização e fibrose dos brônquios; fazendo com que a via
aérea fique obstruída. Comum em pacientes com exposição a gatilhos como PADRÃO ENFISEMA PULMONAR: O chamado soprador
cigarros ou carvão. róseo, a hipoxemia sofrida por esses pacientes estimula a produção de
hemácia e ele acaba ficando vermelho por excesso de hemácia ( policitemia
secundária)

PADRÃO BRONQUITE CRÔNICA: A hipoxemia nesse caso

causa constrição do leito pulmonar, sobrecarrega VD e ele evolui com edema
e coloração mais azulada.
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 aumento do diâmetro anteroposterior ( tórax em tonel),

 retificação de cúpula
 aumento do espaço intercostal
 coração relativamente menor – o chamado coração em gota.

CLÍNICA TOMOGRAFIA NO DPOC

. Tosse crônica e produtiva Solicitada mais quando o paciente não conseguir realizar a espirometria. Ela
vai mostrar áreas de aprisionamento aéreo e áreas de enfisemas.
 Dispneia
 Obstrução ao fluxo expiratório:
 Prolonga a expiração para compensar
 Aumenta o espaço Antero – posterior
 Pulmão hiperinsulflado
 Hipoventilação, paciente se adapta com saturação baixa
 Murmúrio vesicular diminuído
 Saturação diminuída, chegando a 88%
 Edema: mas somente nos casos mais graves

EXAMES NO DPOC

Em um estado normal, temos uma área de volume residual fixa nos pulmões
para evitar colabamentos dos alvéolos. A capacidade vital, fica preservada e
utilizamos para manter nosso fluxo expiratório e inspiratório adequado.

É bom lembrar que embora seja possível observar áreas com enfisemas, o
diagnóstico formal de enfisema é feito via biópsia ( mas isso não existe na
prática)

ESPIROMETRIA NA DPOC

Devido às áreas com aprisionamento aéreo, esses pacientes têm dificuldade

para trabalhar o ar contido no pulmão. Por isso, a capacidade vital forçada,
CVF, ( tudo que ele pode por para fora ) do paciente DPOC chega ao limite de
forma rápida ( menos ar trabalhado, menor capacidade vital para usar)

O paciente DPOC, devido às áreas de aprisionamentos aéreo, evolui com

aumento do volume residual ( VR) e diminuição da capacidade vital ( CV)

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Como resposta a diminuição de CV e aumento de VR, o corpo inicia com Perceba que o paciente normal coloca muito ar para fora de forma bem
medidas para aumentar o volume de ar trabalhado – aumento do diâmetro rápida, isso é percebido pela curva mais acentuada do gráfico. Essa linha
anteroposterior, retificação das cúpulas diafragmáticas e aumento dos que corta o gráfico na marcação de 1 segundo, indica onde termina o VEF1;
espaços intercostais seria todo o ar que o paciente conseguiu expirar no primeiro segundo do
exame.
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 VEF1: diminuído, o DPOC não consegue por grandes volumes de
ar para fora no primeiro segundo de realização do exame.
 CVF: diminuído, o DPOC tem menos ar para trablhar
 Relação CVF1/CVF será menor que 0,7 ( 70%) mesmo após uso
de broncodilatador

Classificação VEF1 Gravidade

Gold 1 VEF1 > 80% Leve
Gold 2 VEF1 >50% Moderado
Gold 3 VEF1 >30% Grave
Gold 4 VEF1 <30% Muito grave O hemograma também ajuda; o asmático geralmente possui um aumento de
eosinófilo devido a atopia presente nesses pacientes e o DPOC vai apresentar
Embora VEF1 e CVF diminuam, o VEF1 diminui muito mais. Por isso, a relação aumento de neutrófilos devido a liberação de enzimas proteolíticas no
acaba por ser bem menor. Perceba que até para classificar o DPOC em leve, pulmão.
moderado e grave, o dado que é usado é justamente o mais alterado – VEF1.
CLASSIFICAÇÃO – GOLD
O Resultado da espirometria é emitido em uma tabela, a primeira coluna
indica os valores de referência. A segunda coluna indica os valores antes de Calma, respira! Aqui serão muitas informações importantes. As classificações
usar o broncodilatador. A coluna “ Pós” vai indicar os novos resultados são usadas para que possamos findar o diagnóstico do paciente, estabelecer
depois da aplicação do beta 2 agonistas. o melhor tratamento e descobrir qual será o prognóstico. Todas essas
informações são usadas para montar o “ laudo “ final do paciente.

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

Devemos classifica a gravidade usando o Gold; para isso vamos usar o

resultado da espirometria e observar o VEF1 pós uso de broncodilatador.
Podemos dizer a classificação, de acordo com o VEF1 mostrado no exame.

Classificação VEF1 Gravidade

Gold 1 VEF1 > 80% Leve
Gold 2 VEF1 >50% Moderado
O mais importante é avaliar a relação VEF1/CVF e observar se temos ou não Gold 3 VEF1 >30% Grave
valores < 0,7 mesmo após o uso do broncodilatador. Gold 4 VEF1 <30% Muito grave

DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÃO DA DISPENIA

Paciente comparece a consulta com tosse crônica, dispneia e expectoração. O sistema mais usado para classificar a dispneia do paciente é o MRC que
Além disso, é comum referirem alta carga tabagica ( nº março dia X anos de pontua de 0 a 4 de acordo com a tabela. A dica aqui é tentar diferenciar se o
fumante) alta. O exame da espirometria virá alterado e sem melhora após paciente está entre 0 e 1 ou se o paciente está entre 2 e 4 na escala de MRC.
teste com broncodilatador.

 Espirometria : Relação VEF1 / CVF < 7 MRC nº

 Prova com bronco - dilatador mostrando obstrução fixa e 0 Normal
irreversível 01 Falta ar ao andar rápido no plano, subir escada/ladeira
02 Cansa mais que pessoas da mesma idade ao andar no plano
OUTROS EXAMES : Podemos solicitar outros exames para 03 Para várias vezes ao andar distância < 100m
04 Falta de ar para tudo, até em repouso
complementar o diagnóstico:

 Plestismografia para avaliar a capacidade pulmonar total

 Gasometria para avaliar riscos de acidose respiratória
 dosagem Alfa 1 tripsina para avaliar predisposição genética EXACERBAÇÕES

Questionar o paciente sobre internações ou busca por atendimento médico

ASMA X DPOC
nos últimos 12 meses devido a complicações da DPOC. São pacientes que
Espirometria vai mostrar um padrão obstrutivo, ou seja, uma relação VEF1/ relatam terem sido atendidos e medicados na emergência, muitas vezes com
CVF < 0,7 . ( esse achado é comum tanto para asma como para DPOC). Mas antibióticos ou broncodiladores.
o grande diferencial é que a prova com bronco dilatador mostra
reversibilidade de VEF1 maior que 200ml e em 12% no caso da asma. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

Por último, devemos classificar em relação a clínica; é uma avaliação

combinada: A dispneia vai informar se o paciente é (C, A) ou (B, D). As
exacerbações vão informar se o paciente é ( C, D) ou (A, B). De forma
simples, a dispneia seria a coluna e as exacerbações nos últimos 12 meses
seriam as linhas.
 Filipe Moura
BRONCODILATADORES

 SABA: Agonista B2 de curta duração, exemplo

 Berotec ( feneterol).
 Salbutamol ( Aerolin / Aerogol)
 LABA: Agonista B2 de longa duração
 Formoterol ( Fluir)
 Indacaterol (ongrige) – ultralonga duração
 Alodaterol ( Striverd ) – ultralonga duração

O formoterol é o mais interessante entre os LABA, pois ele tem inicio de ação
rápida e seu efeito dura muitas horas. Então, ele ajuda a diminuir os
sintomas de forma bem acelerada e mantem o paciente em uma zona
Quanto maior a dispneia do paciente (MRC), mais sintomático ele será e mais confortável por um período longo.
reclamações ele terá como tosse, falta de ar e fadiga. As exacerbações estão
mais direcionadas as complicações como internações ou atendimento na
ANTAGONISTA MUSARÍNICO
emergência.
 SAMA – antagonista muscarínico de curta duração
 Ipratrópio ( atrovente) – pode vir associado LABA
 LAMA – antagonista muscarínico de longa duração
De uma forma clínica, veja que o tipo A seria o mais tranquilo, com poucos  Teotrópio ( Espiriva)
sintomas e quase nenhuma exacerbação. Já o tipo B, seria o paciente com  Glicopirrônico ( Seebri)
raros episódios de exacerbações, mas com muito sintomas de dispneia. O
paciente do tipo D, seria o mais sintomático e com maior número de LAMA é outra classe muito interessante, pois foi provado em vários estudos
internações nos últimos 12 meses. que eles diminuem as frequências das exacerbações. Então, pela lógica, dá
para entender que ele será a melhor opção inicial para pacientes do tipo C e
Exemplo, paciente com VEF1 de 60%, dispneia grau MRC 1 e com história de D.
1 internação no último ano é classificado como sendo: Gold II, grupo A.

TRATAMENTO CORTICOIDE

Os medicamentos mais usados nesses pacientes serão os broncodilatadores,

mas existem alguns casos com indicação formal para usarmos corticoides
associado. São casos selecionados de pacientes com exacerbações muito
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO frequentes, eosinófilos altos.

São medidas essenciais para o tratamento, os pacientes precisam evitar os  Paciente com altas exacerbações
gatilhos e iniciar atividades físicas para reestabelecer a atividade pulmonar.  Paciente com eosinofilia elevada
Manter a vacinação em dias é importante para evitar que contraiam  Paciente com DPOC e ASMA
infecções das vias aéreas e entrem em risco de exacerbações.
Podemos usar corticoides orai somente nas exacerbações !
 Parar de fumar
 Reabilitação pulmonar
 Atividade física ROFLUMILASTE
 Atualização das vacinas
Reduz a atividade da fosfodiesterase 4, uma proteína presente naturalmente
 Influenza
nas células corporais. Ele causa elevação do AMPc e queda dos fatores
 Penumocócica ( pneumo 23 e 13)
inflamatório. Pode ser usado nos seguintes casos:
 DTPA
 Covid  Paciente com exacerbações frequentes
 FEV1 < 50%
Oxigênio domiciliar somente para pacientes com indicação. lembrar que é  Bronquite crônica
normal um DPOC apresentar saturação entre 88 e 92%; devido a sua  Sintomático mesmo diante de terapia tripla ( LAMA +LABA+CI)
adaptação fisiológica. Não vá iniciar Oxigênio terapia para todo DPOC, só
vamos iniciar oxigenação se o paciente apresentar pelo menos um dos
achados: MACROLÍDEO

Podemos usar azitromicina para pacientes com exacerbações frequentes.

 Gasometria:
Mas as melhores indicações estão mais associadas aos pacientes não
 Pao2 ≤ 55 mmhg
tabagistas.
 PO2 entre 55 a 59 mmhg acompanhado de
 Cor pulmonale ou policitemia
TRATAMENTO POR GRUPO
 Oxímetro: Sat < 88% em repouso.
Antes de iniciar, devemos sempre ter em mente duas coisas; LAMA reduz as
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – ARSENAL exacerbações e por isso sempre será a primeira opção nos pacientes C e D. A
TERAPÊUTICO outra informação importante, o único grupo com indicação formal para usar
corticoide associado ao brondilatador será o grupo D e isso para quando não
O tratamento farmacológico da DPOC é realizado de forma individualizada. responder bem ao LAMA ou LAMA + LABA.
Cada grupo terá seu perfil de tratamento; paciente do grupo A – com poucos
sintomas de dispneia e quase nenhuma exacerbação - terá um tratamento
diferente do paciente do grupo D ( muitos sintomas e várias exacerbações)
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nenhum dos grupos). Seria ir tentando, misturando o que temos até o
paciente melhorar.

PACIENTE FORA DE CONTROLE, COM ALTAS

EXACERBAÇÕES:

São pacientes que relatam muitos episódios de exacerbações durante os

últimos 12 meses; geralmente já passou por todos os grupos do Gold ( A, B, C
e D). A lógica para tratar esses pacientes e tentar diminuir esses episódios
seria iniciar com o que já sabemos; ministrar LAMA para diminuir as
exacerbações. Não melhorou, então associe um LABA e se não melhorar;
vamos associar um corticoide inalatório.

 1º LAMA
 2º LAMA + LABA
 3º LAMA + LABA + CI ( se eosinofilia > 300)
 4º opção ?
 Eosinófilos alto e VEF1 < 50% : Roflumilaste
 Paciente não é tabagista crônico: Azitromicina

A 4º opção vai depender dos exames e da história do paciente, mas as duas

possibilidades seriam o roflumilaste ou azitromicina.

REDUZ MORTALIDADE

Aqui estão algumas medidas que podem reduzir a

GRUPO A: Paciente com dispneia de MAT < 10 ou mMRC 0-1 e que
mortalidade do paciente. São condutas comprovadas por
tenha sofrido no máximo 1 exacerbação nos últimos 12 meses. É um
paciente com poucos sintomas e nesse caso podemos resolver até com um
estudos, capazes de aumentar a sobrevida !
agonista de curta duração
 Interrupção do tabagismo
 B-2agonista de longa ou curta duração ou anticolinérgico  Vacina para influenza ( importante causa de exacerbação, devido
 EX: Formoterol ( LABA) a gripo que todo ano vem diferente. Para evitar que o paciente
sofra todo ano, vacine contra a gripe)
 EX: Aerolin ( SABA)
 Cirurgia de pnuemorredução: seria retirar um pedacinho do
pulmão não funcionante
GRUPO B : Paciente com dispneia de MAT > 10 ou mMRC >1 com
 Oxigenação domiciliar
histórico de no máximo uma exacerbação nos últimos 12 meses.

 LAMA ou LABA MANEJO EMERGENCIAL DA EXACERBAÇAO.

 EX: formoterol
 EX: Tiotrópio Aqui não vamos tratar o paciente com exacerbações frequentes, aqui
estamos diante de um paciente em plena exacerbação. São pacientes que
Esse paciente tem poucas exacerbações, mas muito sintomas. Caso o surgem com tosse crônica, dispneia e escarro purulento; geralmente
paciente não mostre melhoras, o ideal seria unir o LAMA e LABA. causado após infecção viral ou bacteriana. O foco aqui é tirar o paciente
dessa crise !
GRUPO C : Paciente com dispneia de MAT < 10 ou mMRC 0-1 e que
tenha sofrido > 1 exacerbação nos últimos 12 meses. São pacientes com CAUSAS COMUNS DE EXACERBAÇÕES:
poucos sintomas de dispneia, mas com um histórico de internações mais
florido. Nesse caso, devemos usar medicação que irá prevenir a próxima  Infecção viral: Rinovírus + influenza
exacerbação do paciente.  Por isso é importante vacinar
 Bactérias ( H. influenza, pneumococo, pseudomonas
 LAMA  Outras: IAM, TEP, fibrilação atrial, IC...
 EX: Tiotrópio  Exposição a gatilhos
 Má aderência ao tratamento
GRUPO D: Paciente com dispneia de MAT > 10 ou mMRC >1 e que  DRGE
tenha sofrido > 1 exacerbação. Esse seria o pior dos pacientes, seria o que
vive com sintomas de dispneia e com um histórico de exacerbações SINAIS CARDINAIS:
frequentes. Ele necessita de um medicamento capaz de prevenir a próxima
exacerbação e ao mesmo tempo prevenir os sintomas. Uma coisa interessante, não procure sinais radiológico da exacerbação.
Geralmente os achados serão só os típicos do paciente DPOC. O diagnóstico
 LAMA ( Tiotrópio) para as exacerbações frequentes de um estado de exacerbação é somente clínico ! Se observar presença de
 LABA + LAMA massa ou consolidação em um raio X de um paciente com DPOC durante
 LABA + corticoide uma exacerbação, o mais provável é que seja uma pneumonia associada!
 LABA + LAMA + Corticoide inalatório
 Piora da dispneia
O grupo D pode ser visto como o paciente que terá que experimentar tudo  Aumento no volume do escarro
que temos, exceto o SAMA ( essa classe nem entra de forma direta em  Secreção purulenta
 Radiografia dentro dos parâmetros normais para o DPOC
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TRATAMENTO:

 + Beta 2 agonistas + brometo de ipratrópio ( 3 jatos)

 LAMA + LABA
 Corticoide sistêmico ( devido a inflamação sistêmica)
 Por 5 dias
 Prednisona 40mg por via Oral
 Iniciar antibiótico por 5 a 7 dias ( se sinais de infecção)
 Amoxicilina
 Azitromicina
 Quinolonas
 Suporte ventilatório: sPO2 alvo de 88 a 92 %
 Inicia com máscara ou cateter nasal
 Intubar se piora progressiva

OXIGENAÇÃO NO DPOC

O DPOC já é adaptado a manter uma CO2 elevada devido à doença, ou seja,

a alta de CO2 em um DPOC não é suficiente para estimular eficientemente
seu driver respiratório. Esses pacientes alteram seu Driver para não
responder ao CO2, ele passa a responder ao O2 para manter a respiração
mais adequada – seria trocar o gatilho para respirar

Por isso, devemos ter cuidado ao administrarmos muito O2 para esse

paciente. Podemos estar estimulando o centro respiratório a entender que
não precisa respirar, pois já há muito oxigênio disponível.

A outra explicação seria a maior afinidade do oxigênio pelas hemácias,

fazendo com que elas se soltem do CO2 e se liguem ao O2; deixando o CO2
livre e o meio mais ácido. Esse fenômeno é chamado de efeito Haldane

Só para lembrar, não é necessário manter a saturação em 100%; podemos

deixar o paciente com saturação entre 88 e 92.

Indicações de ventilação não invasivas: Paciente com acidose metabólica

paciente com dispneia grave por cansaço respiratória e hipoxemia.

Indicações de ventilação invasiva ( IOT): instabilidade hemodinâmica,

alteração do nível de consciência

ELETROCARDIOGRAMA NO DPOC

Pacientes portadores da DPOC avançada podem cursar com sobrecarga de

câmaras direitas, secundária à vasoconstrição por falta de oxigênio e
desenvolvimento de o Cor Pulmonale. Nesses casos, observamos onda P
apiculada (onda P Pulmonale) com desvio do eixo cardíaco para a direita.

Só para saber, a taquicardia atrial multifocal é a principal arritmia observada

em um paciente com DPOC.
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