CASO CLÍNICO
SEPSE
Marco
Mariana
Maryna
SEPSE
“É uma disfunção orgânica séria, potencialmente fatal, causada por uma
resposta desregulada do hospedeiro como reação a uma infecção”
- The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3):
Em resumo:
É uma síndrome de anormalidades fisiológicas, patológicas e bioquímicas
induzidas por infecção
Palavras-chave: infecção, resposta do hospedeiro, disfunção de órgãos
MECANISMOS DE
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS HOSPEDEIRO
MECANISMOS DE
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS HOSPEDEIRO
MECANISMOS DE CAPACIDADE DE QUEBRA
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS DE BARREIRAS OU
HOSPEDEIRO
DEFICIÊNCIAS IMUNES
DO HOSPEDEIRO
MECANISMOS DE CAPACIDADE DE QUEBRA
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS DE BARREIRAS OU
HOSPEDEIRO
DEFICIÊNCIAS IMUNES
DO HOSPEDEIRO
MECANISMOS DE CAPACIDADE DE QUEBRA
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS DE BARREIRAS OU
HOSPEDEIRO
DEFICIÊNCIAS IMUNES
DO HOSPEDEIRO
DEFESA DO
HOSPEDEIRO
VIRULÊNCIA DOS
MICRORGANISMOS
MECANISMOS DE CAPACIDADE DE QUEBRA
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS DE BARREIRAS OU
HOSPEDEIRO
DEFICIÊNCIAS IMUNES
DO HOSPEDEIRO
DEFESA DO
HOSPEDEIRO
VIRULÊNCIA DOS
MICRORGANISMOS
MECANISMOS DE CAPACIDADE DE QUEBRA
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS DE BARREIRAS OU
HOSPEDEIRO
DEFICIÊNCIAS IMUNES
DO HOSPEDEIRO
DEFESA DO
HOSPEDEIRO
RECONHECIMENTO
DE PATÓGENOS E VIRULÊNCIA DOS
ATIVAÇÃO CELULAR MICRORGANISMOS
(INFLAMAÇÃO)
MECANISMOS DE CAPACIDADE DE QUEBRA
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS DE BARREIRAS OU
HOSPEDEIRO
DEFICIÊNCIAS IMUNES
DO HOSPEDEIRO
DEFESA DO
HOSPEDEIRO
RECONHECIMENTO
DE PATÓGENOS E VIRULÊNCIA DOS
ATIVAÇÃO CELULAR MICRORGANISMOS
(INFLAMAÇÃO)
EFEITO DUAL E PARADOXAL
MECANISMOS DE CAPACIDADE DE QUEBRA
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS DE BARREIRAS OU
HOSPEDEIRO
DEFICIÊNCIAS IMUNES
DO HOSPEDEIRO
FUNDAMENTAL
PARA CONTROLE
DA INFECÇÃO
DEFESA DO
HOSPEDEIRO
RECONHECIMENTO
DE PATÓGENOS E VIRULÊNCIA DOS
ATIVAÇÃO CELULAR MICRORGANISMOS
(INFLAMAÇÃO)
EFEITO DUAL E PARADOXAL
MECANISMOS DE CAPACIDADE DE QUEBRA
VIRULÊNCIA DOS DEFESA DO
MICRORGANISMOS DE BARREIRAS OU
HOSPEDEIRO
DEFICIÊNCIAS IMUNES
DO HOSPEDEIRO
FUNDAMENTAL
PARA CONTROLE
DA INFECÇÃO
DEFESA DO
HOSPEDEIRO
RECONHECIMENTO
DE PATÓGENOS E VIRULÊNCIA DOS
SUBSTRATO DAS ATIVAÇÃO CELULAR MICRORGANISMOS
ALTERAÇÕES QUE
CONSTITUEM
(INFLAMAÇÃO)
QUADRO SÉPTICO
EFEITO DUAL E PARADOXAL
Salomão R. Infectologia - Bases Clínicas e Tratamento. 2017
FISIOPATOLOGIA
Reconhecimento do patógeno ➞
sistema imune inato
(monócitos/macrófagos;
neutrófilos; eosinófilos; basófilos;
células NK) ➞ ↑ mediadores
inflamatórios TNF-α, IL-1 e IL-6
CONSEQUÊNCIAS
↓
• Vasodilatação e PA
• Aumenta interação entre
neutrófilos e células endoteliais
(adesão) ➞ lesão endotelial ➞
aumento da permeabilidade
capilar ➞ tecido perde a função
de barreira
Salomão R. Infectologia - Bases Clínicas e Tratamento. 2017
Acúmulo e extravasamento de EROs,
enzimas e NO ➞ edema intersticial e
disfunção mitocondrial
Redução do fluxo sanguíneo na
microcirculação
Reduz área de troca de oxigênio ➞
isquemia e lesão celular
Reação inflamatória exacerbada ➞ ativação
exacerbada da coagulação e da fibrinólise
(CIVD)
↑
Reação inflamatória + lesão endotelial ➞ fator tecidual na
microcirculação ➞ ATIVA coagulação intravascular ➞ deposição de fibrina
e ativação plaquetária ➞ HIPERCOAGULABILIDADE
Como ↑↑ inflamação ➞ trombos ➞ coagulopatia de consumo ➞ consumo
de fatores de coagulação, plaquetas e fatores ANTIcoagulantes (proteína
C, AT) ➞ SANGRAMENTO
Neviere, R. Patophysiology of sepsis. In: UpToDate, Shefner JM (Ed), UpToDate,
Salomão, R et al. “Sepsis: evolving concepts and challenges.” Brazilian journal of medical and biological
research = Revista brasileira de pesquisas medicas e biologicas vol. 52,4 (2019)
RESPOSTA RESPOSTA
INFLAMATÓRIA ANTI-INFLAMATÓRIA
CONTROLE DA INFECÇÃO E RECUPERAÇÃO DAS
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS
"Os pacientes pareciam
morrer mais da resposta do
organismo do que da
própria infecção" - Osler, W
RESPOSTA
ANTI-INFLAMATÓRIA
RESPOSTA
INFLAMATÓRIA
SDRA, CIVD, IRA E MORTE COM DISFUNÇÃO ORGÂNICA
RESPOSTA
INFLAMATÓRIA
RESPOSTA
ANTI-INFLAMATÓRIA
ESTADO DE IMUNOSSUPRESSÃO DA SEPSE ➞ PERSISTÊNCIA DE
FOCOS DE INFECÇÃO, INFECÇÃO SECUNDARIA E ÓBITO TARDIO
E O CHOQUE SÉPTICO?
"É um subgrupo da sepse; as anormalidades de base
(circulatórias, metabólicas e/ou celulares) são graves o
suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade"
"Hipotensão persistente induzida por sepse apesar de reposição
volêmica adequada" - definição antiga
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). 2016
DIAGNÓSTICO
Resposta inflamatória é sensível e inespecífica ➞ dificuldade
em distinguir se a disfunção do órgão é secundária a uma
infecção
O diagnóstico de sepse e choque séptico é essencialmente
clínico ➞ scores que consideram dados clínicos, laboratoriais,
radiológicos etc
NÃO são escores diagnósticos ➞ identificam o risco de morte
por infecção
Também não são uma ferramenta de auxílio terapêutico!
SOFA (sepsis [related] organ failure assessment) ➞ o aumento
de 2 + pontos representa a extensão da falência dos órgãos
RESPIRATÓRIO ➞ PaO2/FiO2
HEMATOLÓGICO ➞ plaquetas
FÍGADO ➞ bilirrubina
CARDIOVASCULAR ➞ hipotensão
ou DVA
SNC ➞ ECG
RENAL ➞ creatinina ou DU
qSOFA ➞ identificação rápida de pacientes com suspeita de
infecção ➞ representa probabilidade de desfecho crítico quando
pelo menos 2 critérios estão presentes
FR > 22 irpm
Alteração do nível de
consciência
PAS < 100 mmHg
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
APRESENTAÇÃO DO
CASO
IDENTIFICAÇÃO HISTÓRIA
Previamente hígida
Vem ao PS com queixa
L.O.B, 22 anos, de mal estar, odinofagia,
ADMISSÃO:
1. Sou obstetra, ginecologista e mãe
solteira, dispneia e tosse há 2
de dois.
profissional da
15/02/2018 dias,
2. Sou associada
defensora a diarreia
da amamentação.
e vômitos há fáceis
1 dia
saúde - hospitalar 3. Adoro tornar as coisas mais
e amigáveis para todas as mães!
Devido a piora da
dispneia, procurou o PS
EXAME INICIAL
Consciente e orientada.
Boa perfusão periférica
PA 103x62mmHg
FC 150bpm
BRNF em 2T SS
MV+ bilateralmente, com roncos bilaterais
FR 25 irpm
Sat 92% (aa)
Abdome plano e flácido, RHA+
Glic 112mg/dl
Hiperemia de orofaringe sem exsudados
purulentos.
Tax: 35,7°C.
qSOFA: 1 ponto.
D0 - admissão
Ainda no PS, após 3-4 horas, evolui com insuficiência
respiratória progressiva (IOT) e hipotensão refratária
a volume (SF 0,9% 2.000ml) com necessidade de
noradrenalina 0,18mcg/kg/min.
15/02 VR
EVOLUÇÃO LEUCO 12.900
4.000 -
11.000
Dia O PLAQUETAS 253.000
150.000-
450.000
BILIRRUBINA TOTAL 0,56 0,3-1
Cr 0,93 0,5-1,1
INR 1,47 até 1,1
LACTATO 53 6,3-18,9
Hemoculturas admissão
(2 amostras)
Streptococcus
pyogenes
Levoflaxacina S
Clindamicina S
Linezolida S
Vancomicina S
Eritromicina S
Penicilina S
Azitromicina S
Cloranfenicol S
lesão pulmonar progressiva
D0 - evolução SOFA teve aumento > 2 pontos ➞ sepse
SOFA 1 ➞ SOFA 7/8
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg E
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg E
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg E
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
Ainda no PS, após 3-4 horas, evolui com insuficiência respiratória
progressiva (IOT) e hipotensão refratária a volume (SF 0,9%
2.000ml) com necessidade de noradrenalina 0,18mcg/kg/min.
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg E
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
LACTATO 53
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg E
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
LACTATO 53
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
EVOLUÇÃO
NA
INTERNAÇÃO
18/02 (D3) ➞ DEESCALONADO ANTIBIÓTICO
Ceftriaxona e Clindamicina
Streptococcus
pyogenes
Levoflaxacina S
Clindamicina S
Linezolida S
Vancomicina S
Eritromicina S
Penicilina S
Azitromicina S
Cloranfenicol S
19/02 -D4 Piora ventilatória significativa
15/02 19/02 VR
4.000 -
LEUCO 12.900 33.600
11.000
150.000-
PLAQUETAS 253.000 114.00
450.000
BILIRRUBINA TOTAL 0,56 0,37 0,3-1
Cr 0,93 1,3 0,5-1,1
INR 1,47 1,03 até 1,1
LACTATO 53 31 6,3-18,9
PCR - 230 3-10
Piora ventilatória significativa
VM PCV ➞ ventilador controlado a
pressão - realiza todo o trabalho
respiratório
ΔP 15;
PEEP 10 ➞ pressão positiva
expiratória final ➞↑ volume
pulmonar expiratório final ➞
impede atelectasia
VT (volume corrente -
quantidade de ar ofertada
pelo ventilador a cada ciclo
ventilatório) 6ml/kg
FiO2 90% fração de oxigênio
no ar inspirado
SDRA
PaO2/FiO2 = 130 ➞ PaO2 = 117
USG tórax = DP mínimo [Link]
[Link]
D4 - evolução SOFA teve aumento > 2 pontos ➞ sepse
SOFA 7/8 ➞ SOFA 11/12/13
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg E
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg E
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg E
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
Choque séptico
+
Hipotensão persistente,
Sepse com necessidade de
diagnosticada DVA para PAM > 65
clinicamente mmHg E
Lactato > 2 mmol/L
(18mg/dL)
LACTATO 31
A DESPEITO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA
21/02 (D6) 03/03 (D13)
Melhora progressiva de todas as disfunções orgânicas
Desligada DVA
Eco TT: normal, sem disfunções
SDRA resolvida - extubação no dia 02/03
Hemoculturas negativas
Suspenso ATBs dia 01/03
05/03 (D15)- alta da UTI
Resumo do quadro:
Paciente de 22 anos, sexo feminino, profissional da saúde. HPMA: Mal estar,
odinofagia, dispneia e tosse há 2 dias, diarreia e vômitos há 1 dia. EF:
Hipotensa, taquicardica, Roncos bilaterais à ausculta pulmonar, taquipineica,
hipotérmica, hiperemia de garganta sem pus, qSOFA: 1pt. Exame de sangue:
Leucocitose, INR aumentado, plaquetopenia, lactato elevado, PCR elevada.
Exame de imagem: Consolidação em ápices pulmonares e posteriormente
consolidação pulmonar difusa. Evoluiu com insuficiência respiratória
progressiva e hipotensão refratária a volume.
Possibilidades diagnósticas:
Foco: TGI x TR
A presença de sintomas gastrointestinais pode sugerir ITGI porém não explica os sintomas
respiratórios e a imagem de raio-x que mostra opacificação pulmonar.
O quadro clínico + achados laboratorias + achados imagéticos permitem realizar o
diagnóstico de Pneumonia.
Agente:
A etiologia da Pneumonia pode ser (mais comumente) viral ou bacteriana, e a diferenciação
é essencial para tratamento adequado. O quadro clínico e exame sde imagem pode indicar
a presença de um agente ou outro, mas o padrão ouro para a diferenciação é a cultura.
Pneumonias virais tendem a ter MV diminuidos bilateralmente, com radiografia mostrando
acometimendo difuso do pulmão.
A presença de acometimento inicial mais unilateral no raio-x da paciente (acompahado de
sinais de sespse) pode ter sido o indicativo usado pelos médicos no caso para iniciar a
antibiótico terapia.
A cultura de sangue da paciente revelou a bacteria Streptococcus Pyogenes (indicativo de
bacteremia).
Bacteremia subsequente a
Pneumonia por Streptococcus
Pyogenes levando a SDRA e
choque séptico.
Faringite?
Importancia do diagnóstico
precoce de sepse
O Bundle de 1 hora* consiste, imediatamente após reconhecimento de sepse ou choque
séptico, em:
1. Medir níveis de lactato
2. Obter hemocultura antes de adiministrar antibióticos
3. Administrar antibióticos de amplo aspectro
4. Iniciar administração de lactato ou cristalóide
5. Aplicar vasopressores caso hipotensão se mantenha durante ou após ressucitação
com flúidos
E qual a importãncia desse tempo?
*Fonte: Surviving Sepsis Campaign, 2019
Importancia do diagnóstico
precoce de sepse
Cada huma hora de delay em administrar antibióticos para pa
cientes
diagnosticados com sepse significa um aumento na probabilid
ade de morte
(Ferrer et al). O uso do Bundle SEP-1 aumenta comprovadam
ente os desfechos
clínicos dos pacientes, com redução de cerca de 4,3% de mor
talidade (Klaz,
2022). Portanto, quando se trata de sepse, tempo é, literalm
ente, vida!
Administrar antibióticos de modo rápido e empirico é o corre
to.
Diagnóstico de SDRA:
Uso dos critérios de Berlim:
Fonte: Scielo, 2013
ANTIBIOTICOTERAPIA
A antibioticoterapia é fundamental nos casos de sepse ou choque séptico, tendo
sido demonstrado melhorar o prognóstico quando administrado na primeira
hora após o diagnóstico.
© 2021 Society of Critical Care Medicine and
European Society of Intensive Care Medicine. The
Society of Critical Care Medicine and SCCM are
registered trademarks of the Society of Critical
Care Medicine
A recomendação do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) e da Society of
Critical Care Medicine é de que após diagnosticado o quadro de sepse ou choque
séptico se inicie a administração de antimicrobianos de amplo espectro,
visando o foco suspeito, via intravenosa em até uma hora. Caso não for
postergar o início da antibioticoterapia, é recomendado coletar 2
hemoculturas de locais distintos e cultura dos possíveis sítios de infecção, antes
de iniciá-la.
GUIA DE TERAPIA ANTIMICROBIANA
EMPÍRICA PARA SEPSE E CHOQUE
SÉPTICO - ILAS
Nos casos em que a sepse é
considerada apenas possível, é
sugerida uma rápida investigação
de causas infecciosas e não
infecciosas. Assim, caso a
hipótese diagnóstica persista, é
recomendado coletar as
hemoculturas, cultura e se iniciar
a antibioticoterapia em até 3
horas.
© 2021 Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care
Medicine. The Society of Critical Care Medicine and SCCM are registered trademarks
of the Society of Critical Care Medicine
PERFIL DE RESISTÊNCIA
Nos casos de sepse uma anamnese rápida e direcionada, além da coleta de culturas,
quando possível, é fundamental para a adequação dos antimicrobianos, primeiro por
uma questão do perfil de resistência e segundo pela suscetibilidade do agente infeccioso
e seu sítio de infecção.
A questão do perfil de resistência antes da cultura pode ser avaliada por fatores de risco
para multirresistência:
Exposição prévia a antibióticos
Internação hospitalar recente
Presença de dispositivos invasivos
A própria microbiota local
ADMINISTRAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS
A sepse pode alterar a farmacocinética e farmacodinâmica,
podendo levar a uma administração com concentrações sub-
terâpeuticas, levando a emergência de agentes resistentes. Por
isso, alguma das recomendações em pacientes com sepse
grave/choque séptico é a administração eficaz para se atingir
rapidamente níveis terapêuticos na primeira dose, como em
bolus ou infusão rápida.
Bolus - Administração de medicamento diretamente na veia em curto espaço de tempo, geralmente 1 – 3 minutos.
Infusão rápida - Administração de medicamento em intervalo de tempo de 1 a 30 minutos.
ALGUMAS RECOMENDAÇÕES NA ADMINISTRAÇÃO SÃO:
Utilizar dose máxima para o foco suspeito ou confirmado, com dose de
ataque nos casos pertinentes - em pacientes com disfunção renal ou hepática
aguda ou prévia, o reajuste só deve ser feito após as primeiras 24 horas.
Utilizar terapia combinada, com duas ou três drogas, quando existir suspeita de
infecção por agentes multidrogas resistentes.
Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado e a
sensibilidade conhecida; a terapia combinada pode ser de-escalonada
conforme evidência de resposta clínica ou resolução da infecção.
Utilizar a infusão estendida de antibióticos, com exceção da primeira dose, que
deve ser administrada, em bolus, o mais rápido possível.
DE-ESCALONAMENTO ANTIBIÓTICOS
Diretrizes recomendam para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque
séptico e controle adequado do foco, o uso de terapia antimicrobiana de duração
mais curta, com avaliação diária para de-escalonamento de antimicrobianos.
Duração mais prolongada pode ser requerida em pacientes com resposta clínica
protraída. Mais adiante, após obtido o resultado das culturas e do teste de
sensibilidade é recomendada a redução do espectro para cobrir de maneira
específica o patógeno isolado e diminuir a exposição
desnecessária.
Por fim, em relação à suspensão do tratamento, uma
abordagem mais racional inclui o uso de parâmetros de
resposta clínica, como resolução da febre, leucocitose
ou uso de biomarcadores que permitam avaliar a
evolução do paciente grave.
ANTIBIOTICOTERAPIA NO CASO
Na entrada da paciente, ela não apresentava sepse grave ou choque
séptico, o que permitiu mais tempo para uma anamnese direcionada e a
investigação das causas infecciosas e não-infeciosas. Porém, foram
ultrapassada as 3 horas para confirmar a suspeita de sepse e iniciar os
antibióticos.
Foram coletadas as duas hemoculturas antes dos antimicrobianos.
As queixas de dispneia, odinofagia e tosse, além da evolução para uma
insuficiência respiratória progressiva, orientaram a suspeita de o foco ser
pulmonar. Guiando a antibiótico terapia nesse sentido.
A partir dos resultados da hemocultura e do teste de sensibilidade, os
médicos realizaram o correto de-escalonamento.
Com a melhora clínica, recuperando as disfunções orgânicas e com as
hemoculturas negativas, foi feita a correta suspensão dos antibióticos.
Bibliografia:
*Guia_ATM_final.indd ([Link])
[Link]
*[Link] ([Link])
Surviving Sepsis Campaign (SSC) | SCCM
Salomão R. Infectologia - Bases Clínicas e Tratamento. Grupo GEN; 2017.
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-articulares/artrite-reumatoide-ar