Resposta endócrino-metabólica

imunológica ao trauma (REMIT)

Leonisio V. Medrado III

REMIT
O REMIT é o conjunto de alterações hormonais e metabólicas que decorrem após qualquer
situação de trauma. (Cirúrgica, traumática,
infecciosa).
Tem como objetivo: manter/ restaurar a homeostase  Catabolismo: Quando há destruição
interna de matéria para formar energia
 Manter O2 e fluxo sanguíneo  Anabolismo: Quando há síntese de
 Produzir substancia para utilizar como fonte de elementos para guardar energia
 Gliconeogêneses:
energia
 Lipólise:
 Auxiliar no processo de cicatrização  Glicogenólise
Além de que a resposta está diretamente proporcional  Proteólise:
ao estresse do trauma. Esse estresse proveniente da entrada em uma cavidade (tórax,
abdômen) ruptura significativa do tecido (queimaduras graves, fratura de ossos longos,
ferimento por aram de fogo penetrante, pancreatite), perda significativa de sangue (>500mL
ou 7mL/Kg) instabilidade hemodinâmica e sepse.
Fatores de risco: Gravidade, duração, estado nutricional, doenças associadas
1. Fase da resposta ao estresse cirúrgico:
A fase de resposta ao estresse cirúrgico é dividida em 3
fases:
a. Fase EBB: A fase de refluxo hipodinâmico
(Choque), em que o corpo humano tenta limitar a
perda de sangue e manter a perfusão para órgãos vitais.
 Essa fase dura até 24-72h após o trauma, com
predomínio da resposta neuroendócrina;
 Aumento dos hormônios contrarreguladores da insulina
(Catecolaminas, cortisol, glucagon) com aumento da
resistência à insulina;
 Hiperglicemia secundaria a aumento de gliconeogênese e da lipólise;
 Diminuição da taxa metabólica basal e do consumo de O2;
 Vasoconstrição e aumento da resistência vascular periférica, com diminuição do debito
cardíaco;
 Aumento da contratilidade e FC;

b. Fase FLOW: fase de fluxo hiperdinâmico, há um aumento do fluxo de sangue que visa
remover produtos residuais e permitir que os nutrientes cheguem ao local a lesão para
reparo.
 Pode durar até 8 semanas ou mais em traumas grandes;
 Hipermetabólica, com aumento da temperatura corporal basal;
 Balanço nitrogenado negativo, com perda proteica acentuada e baixa síntese de proteínas;
 Os níveis de cortisol, glucagon e catecolaminas mantem-se levados;
 Aumento da relação hídrica pelo efeito do hormônio antidiurético e aldosterona;

c. Fase anabólica: fase de recuperação, que dura meses e tenta fazer o corpo humano
retornar ao nível anterior ao trauma.
 Retorno à normalidade, lenta e gradual, com inversão metabólica;
 Anabolismo proteico, que dura 2-5 semanas;
 Anabolismo lipídico, que tem início de recuperação da gordura após 6 meses

A fase EBB é aumento da produção de combustível, a fase de FLOW é de aumento da

taxa metabólica, do catabolismo e de utilização de combustível.

A Resposta pode ser dividida em 3 tipos: Resposta neuroendócrina; Resposta metabólica;

Resposta imunológica;

2. Resposta neuroendócrina e
Hormonal:
O estimulo nas fibras nevosa aferentes
nociceptivas no local lesado, viaja ao
longo das vias, chegando ao
hipotálamo, que processa os estímulos
e responde por duas vias:
 Pelo sistema nervoso autônomo
simpático (catecolaminas,
principalmente adrenalina e
noradrenalina) e estimulação das
glândulas adrenais (manter o
suprimento sanguíneo para os órgãos vitais) é mais rápida.
 Ativação do hipotálamo-hipófise, que é mais lenta é produzir GH e esteroides, que vai
gerar uma diminuição da secreção de insulina e resistência à insulina.
a. Catecolaminas: Sobe
A Adrenalina, dopamina e noradrenalina em resumo, vão fazer a:
b. ACTH e Cortisol: Sobe
A Concentração de cortisol é diretamente proporcional ao grau de agressão/trauma sofrido e
por levar até 2 semanas para sua normalização.
Quando há um nível elevado de cortisol o eixo HHA faz o feedback, mas o trauma leva a
uma lesão desse feedback, fazendo com que haja uma liberação continua de ACTH para
gerar cortisol (Potente anti-inflamatório).

c. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: Sobe

Esse sistema tem a função de controle da troca de potássio e hidrogênio plasmático por
sódio. Quando há o trauma há uma baixa concentração de sódio, alta concentração de
potássio e ácida, pela excreção de íons hidrogênio. Além disso, pode haver Hipocalemia.
d. Hormônio antidiurético/vasopressina: Sobe
O principal fator para elevação é o estimulo aferente nociceptivo.
O hormônio antidiurético promove a reabsorção de água livre dos túbulos distais e coletores
dos rins. Além disso, casos de hemorragia ou hipovolemia, ele promove a vasoconstrição do
sistema esplâncnico.

e. Hormônio do crescimento (GH): Sobe

No período pós-estresse cirúrgico, o hormônio do crescimento age um hormônio catabólico,
ele estimula a glicogenólise e a lipase. Além disso, inibe a captação e utilização de glicose
pelas células. Com isso, GH tem efeito de promover a hiperglicemia.
Hormônios do crescimento parece ter efeito protetor em relação ao catabolismo proteico,
mediado pela IGF-1, também conhecido com somatomedina-C.

f. Glucagon: Sobe
Sua produção costuma elevar-se 12 horas após o trauma e tender a normalizar-se em até 3
dias.
Glucagon impede a glicogenólise, e promove a lipólise e a glicogenólise hepática.

g. Insulina: desce
É o principal hormônio diminuído na resposta. No período pós estresse, a concentração
sérica de insulina encontra-se diminuída. Isso é devido as catecolaminas cuja a estimulação
de alfa-2-adrenergico inibe a produção da insulina nas células beta-pancreáticas.
Isso leva há aumento da resistência periférica a insulina e leva a uma Hiperglicemia.
A hiperglicemia nesse período causa aumento da morbidade e mortalidade, pois tem risco
aumentado de complicações infeciosas (sepse), resposta infamatória exacerbada, maior
tempo de internação hospitalar, maior dependência de ventilador mecânico e, pelo exposto
maior risco de mortalidade.

f. Hormônios tireoidianos: desce

Essa diminuição nos níveis de T3 ocorre por redução na conversão periférica de T4 em T3,
dimuição da depuração da forma inativa do hormônio t3; falha no mecanismo de feedback, já
que os baixos níveis de T3 não se referem em aumento na produção; e presença de inibidores
da ligação dos hormônios tireoidianos à albumina.

h. Hormônios sexuais (testosterona e estrogênio): desce

Há uma diminuição nas concentrações de testosterona e estrógeno. Devido a resistência à
ação do LH.

3. Resposta metabólica:
A hiperglicemia é um dos maiores marcos do estresse pós cirúrgica
Com uma resposta tão exacerbada, o paciente pode ficar desnutrido no pós-cirúrgico. Isso é
especialmente grave, visto que a desnutrição calórica-proteica compromete a função
imunológica e a cicatrização de feridas.
[Link] dos carboidratos:
A glicose (4 kcal) é a principal forma de energia consumida pelo corpo, por sua velocidade
de absorção. Mas quando não utilizado é transformada em glicogênio que é armazenado no
fígado e músculos.
 Nesse período PO e no jejum, a quebra do glicogênio hepático (Glicogenólise), que
fornece glicose para geração de energia, que estimulada pela adrenalina, glucagon e
cortisol.
 A gliconeogêneses, que é derivado dos carboidratos e aminoácidos derivados da
degradação das proteínas dos músculos esqueléticos (Proteólise), do glicerol
produzido pela degradação dos lipídeos (lipólise) e do lactato a partir da glicose
anaeróbica.

3.2. Metabolismo dos lipídeos:

A lipólise, converte os triglicerídeos em ácidos graxos livres e glicerol, que são estimulados
pelas catecolaminas, cortisol e GH e tem como inibidor a insulina.
Os ácidos graxos são oxidados pelos fígados e vira cetonas ou reesterificados.

3.3. Metabolismo de proteínas:

A proteólise é a quebra de proteínas, que é estimulado pelo cortisol. A reserva de proteínas é
advinda da musculatura esquelética.
 Os principais aminoácidos disponibilizados são alanina e glutamina.
 Albumina, transferrina e pré-albumina estão diminuídas no PO.

4. Resposta imunológica:
Um dos principais medidores da resposta infamatória são as citocinas.
As citocinas são glicoproteínas heterogênese de baixo peso muscular, essenciais para
resposta imune e adaptativa do organismo. Elas podem ser pró e anti-inflamatórias.