RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 03/05/2023
Nome: Dr.(a) LUCIANA VASCONCELOS BORGES Data de Validade: 02/06/2023
PSIQUIATRIA - RQE nº 45503 1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CPF: 95148582634 CRM: 30867 - MG
Endereço: Avenida Raulino Cotta Pacheco, 178, Osvaldo Rezende,
Uberlândia - MG
Telefone: (34) 99636-0244
Cidade: Uberlândia UF: MG
Paciente: HENRIQUE ANTONIO GUALHARDO GOES
Endereço: Rua Atlantis, 58, Maresias, São Sebastião - SP
1. DIVALCON ER 250MG -------------------------------------------------------- CONTINUO
TOMAR 1 CP DE 12/12H
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por Dr.(a) LUCIANA VASCONCELOS BORGES
em 03/05/2023 17:02, conforme MP nº 2.200-2/2001 e Resolução CFM nº 2.299/2021.
A assinatura digital deste documento poderá ser verificada em [Link]
Farmacêutico, realize a dispensação em [Link]
Acesse o documento digital em:[Link]
Código: CFMGzXeeUR
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 03/05/2023
Nome: Dr.(a) LUCIANA VASCONCELOS BORGES Data de Validade: 02/06/2023
PSIQUIATRIA - RQE nº 45503 1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CPF: 95148582634 CRM: 30867 - MG
Endereço: Avenida Raulino Cotta Pacheco, 178, Osvaldo Rezende,
Uberlândia - MG
Telefone: (34) 99636-0244
Cidade: Uberlândia UF: MG
Paciente: HENRIQUE ANTONIO GUALHARDO GOES
Endereço: Rua Atlantis, 58, Maresias, São Sebastião - SP
1. DIVALCON ER 250MG -------------------------------------------------------- CONTINUO
TOMAR 1 CP DE 12/12H
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por Dr.(a) LUCIANA VASCONCELOS BORGES
em 03/05/2023 17:02, conforme MP nº 2.200-2/2001 e Resolução CFM nº 2.299/2021.
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Código: CFMGzXeeUR